3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

ми ножницами. Под неокрашенную часть лигатуры подводят острый конец ножниц, пересекают ее и пинцетом извлекают (рис. 7.52). Такая последовательность предупреждает попадание инфекции в рану, так как участок шва, находившийся на коже, не проходит через лигатурный канал. После

снятия швов кожный рубец смазывают раствором антисептика, особенно в тех местах, где в коже остались отверстия от швов, и накладывают асептическую повязку.

При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а остальные – в последующие дни.

7.10. Перевязочный материал

Перевязочный материал – это средство, которое применяют во время операций и перевязок для осушения ран

èполостей, дренирования, защиты от вторичного инфицирования, а также тампонады с целью остановки кровотече- ния. Перевязочный материал (марля, вата, лигнин, полимерные пленки и сетки, вискозное полотно и др.) изготавливают из несинтетических и синтетических, тканых и нетканых материалов. Он может быть асептическим, антисептическим и гемостатическим. Изготовленные из перевязочного материала тампоны, турунды, салфетки, бинты

èдругие изделия называются перевязочными средствами. Перевязочные материалы и средства должны хорошо впитывать и испарять влагу, не замедлять регенераторные процессы в ране, не вызывать аллергических реакций, не оказывать токсического воздействия на организм, обладать достаточной прочностью и эластичностью, не изменять своих свойств при стерилизации, контакте с лекарственными препаратами и раневым отделяемым.

Марля представляет собой редкую сетчатую ткань, изготавливаемую из льняного, хлопчатобумажного и вискозного волокна. Она легко впитывает воду, обладает достаточной прочностью и эластичностью. Отбеленная вискоз-

211

ная марля отличается шелковистостью, но имеет худшие гигроскопические и тепловые свойства, меньшую стойкость к некоторым лекарственным средствам и более высокую воспламеняемость по сравнению с хлопчатобумажной. Помимо того, во влажном состоянии она теряет проч- ность и может разрушаться после автоклавирования. При контакте с вязким фибринозно-гнойным экссудатом марля через 8 ч утрачивает гигроскопичность, что является существенным недостатком при лечении гнойных ран. Для повышения дренирующих свойств ее смачивают гипертоническим раствором натрия хлорида или пропитывают гидрофильными мазями на основе полиэтиленгликоля. Это способствует созданию высокого осмотического давления, которое увеличивает отток жидкости из раны в повязку. Высокая адгезия (прилипание) марли к стенкам раны замедляет регенераторные процессы. Перевязки с использованием ее болезненны. При этом травмируются грануляции, что может привести к возникновению вторичного кровотечения. Отбеленную марлю выпускают в рулонах шириной 64, 84 и 90 см, длиной не менее 100 м и комплектуют в кипы массой не более 80 кг.

Изготавливают также гигроскопическую антисептиче- скую и гемостатическую марлю. Антисептическую марлю импрегнируют стрептомицином, фурацилином или пропитывают перед употреблением йодопироном, хлоргексидином и другими антисептиками. Гемостатическую марлю пропитывают треххлористым или полуторахлористым железом. С гемостатической целью также применяют марлю из оксицеллюлозы и гемостатическую фибринную пленку. Из гигроскопической марли делают бинты, салфетки, тампоны, турунды и шарики.

Бинты – это скатанные в виде валика различной ширины длинные полосы марли, обладающей хорошей эластич- ностью и гигроскопичностью, которые используют для укрепления повязок. Их выпускают стерильными и нестерильными. Скатанный с одного конца и свободный с другого бинт называется одноглавым, а скатанный с двух концов – двуглавым. Последний применяется редко и в основном для повязок на голову. В скатанном бинте различают две поверхности: внутреннюю, или брюшко (сторону, обращенную к центру валика), и наружную, или спинку (сторону, обращенную к периферии валика). Стандартные

212

бинты имеют ширину от 5 до 16 см и длину до 5–10 м. Чтобы повязка лежала прочно и правильно, ширину бинта выбирают в зависимости от размеров бинтуемой анатоми- ческой области. Так, для туловища рекомендуют бинт шириной 10–16 см, для конечностей – 10–14 см, для головы – 5–7 см, для пальцев и кисти – 5 см. Используют также эластичные трикотажные, эластичные клеевые, эластич- ные самоклеящиеся бинты и резиновые ленты. При необходимости бинт может быть изготовлен из любой ткани, разрезанной на длинные узкие полосы.

Салфетки – это прямоугольные стерильные куски марли размерами 14×16 è 33×45 см, сложенные в 3–4 слоя таким образом, чтобы их края были завернуты внутрь для предупреждения осыпания и попадания нитей в рану. Их применяют для осушения раны или полости, для отгораживания операционного поля и дополнительного изолирования его при вскрытии различных полостей (абсцессов, флегмон, полых органов и др.).

Тампоны представляют собой полосы марли длиной до 50 см и шириной до 10 см, сложенные в 3–4 слоя с завернутыми внутрь краями. Их используют для ограничения операционного поля, тампонады и дренирования ран. Полоски марли шириной 2 см и длиной до 10–15 см называют турундами. Их делают так же, как и тампоны, и применяют для просушивания и дренирования небольших гнойных полостей и узких ран.

Марлевые шарики – это небольшие кусочки марли (5×5, 10×10 см), сложенные в несколько слоев в виде треугольника или четырехугольника. Их применяют для осушивания ран и полостей, обработки рук хирурга и операционного поля. Иногда для этих же целей делают ватномарлевые шарики, заворачивая комочки гигроскопической ваты в небольшие кусочки марли.

Вата – нетканый материал для медицинских целей, который делают из хлопка, из хлопка с добавлением вискозного волокна или из 100% вискозного штапеля. Она состоит из беспорядочно переплетающихся между собой волокон. Синтетическая вата имеет более низкую гигроскопичность и термостойкость, поэтому редко применяется в качестве перевязочного материала. Медицинская вата бывает двух видов: простая – необезжиренная, или серая, и гигроскопическая – белая. Серая вата не гигроскопична,

213

плохо пропускает пар, поэтому при стерилизации в автоклаве в глубине такого ватного рулона могут сохраниться патогенные микроорганизмы. В клинической практике ее применяют в основном в качестве мягкой подкладки при наложении гипсовых повязок или шин, а также как теплоизолирующий материал при наложении согревающих компрессов. Для перевязок используют только стерильную гигроскопическую вату, которая обладает высокой всасывающей способностью и увеличивает поглощающие свойства повязок. В повязке ее кладут между слоями марли. Гигроскопическую вату используют также для приготовления ватно-марлевых тампонов, шариков для обработки кожи растворами антисептиков. Вата из нейтрализованной солями кальция и натрия оксицеллюлозы обладает гемостатическими свойствами.

7.11. Лечебные повязки

Лечебная повязка – это средство местного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма пациента с использованием различных перевязочных материалов и лекарственных средств. Являясь одним из основных компонентов местного лечения ран, язв, некрозов и свищей, она в значительной степени способствует заживлению и повышает качество жизни пациента.

Функции лечебной повязки:

●защита от механических воздействий (давление, трение, удар), загрязнения;

●профилактика вторичного инфицирования;

●защита раны от высыхания, потери жидкости и электролитов;

●сохранение в ране адекватного микроклимата и температурного баланса;

●сохранение в ране благоприятных условий для клеточных взаимоотношений в процессе заживления;

●стимуляция процессов очищения и заживления раны.

Задачи повязки в первую фазу раневого процесса:

●удаление избыточного экссудата;

●необратимая элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита и инородных тел;

214

●стимуляция регидратации некрозов и ускорение некролиза;

●поглощение и прочное удержание экссудата.

Задачи повязки во вторую фазу раневого процесса:

●поддержание и регулирование влажной среды в ране;

●обеспечение адекватного кондиционирования раны;

●защита грануляционной ткани от механического повреждения;

●защита раны от вторичной инфекции.

Задачи повязки в третью фазу раневого процесса:

●поддержание раны в умеренно влажном состоянии;

●защита эпителия и формирующегося рубца от механического повреждения;

●стимуляция регенерации.

Функциональные возможности повязки и ее специфи- ческое воздействие на рану в значительной степени зависят от используемого перевязочного материала.

Стерильные салфетки из марли и других текстильных материалов обладают высокой поглотительной способностью, но плохо связывают экссудат, поэтому быстро пропитываются раневым отделяемым. К их недостаткам относятся также необходимость в дополнительной фиксации и значительная адгезия к раневой поверхности, что приводит к ухудшению условий для заживления, частым и болезненным перевязкам, травматизации тканей. Достаточ- но часто они нарушают адекватное дренирование ран, вследствие чего формируются вторичные инфицированные полости и существенно задерживается заживление.

В настоящее время широко используют интерактивные повязки (табл. 7.1), которые обеспечивают очищение раны, за счет своих механических и физических свойств создают оптимальные условия для репаративно-регенера- торных процессов, просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела и обеспечивают комфорт для пациента. В отличие от марлевой повязки, основные свойства которой зависят от применяемого местно лечебного средства, а продолжительность действия редко превышает одни сутки, они атравматичны, гипоаллергенны, обладают универсальностью действия и способны в течение продолжительного времени создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. Интерактивные повязки имеют контактный,

215

217

сорбционный и верхний изолирующий слой, или мембрану, способную поддерживать необходимый газообмен с окружающей средой и защищать рану от неблагоприятных воздействий внешней среды, т.е. создают раневую окклюзию. Контактный слой в процессе взаимодействия с раневой поверхностью снижает адгезию к раневой поверхности. Задачей среднего – сорбционного – слоя является необратимая сорбция, удержание и инактивация раневого отделяемого.

Гидрогелевые повязки. Представляют собой прозрач- ную полупроницаемую полиуретановую мембрану, на которой фиксирован трехмерной структуры сорбционный гель. Вследствие того что он имеет слои с выраженными сорбционными свойствами и высоким (до 80%) содержанием влаги, повязки могут находиться на раневой поверхности до 14 и более суток, обеспечивая оптимальный для заживления раны уровень влажности, что ускоряет образование грануляций и эпителизацию. Повязки не приклеиваются к раневой поверхности и не вызывают раздражения. Их наружная поверхность непроницаема для микроорганизмов и воды, а прозрачная структура в любое время позволяет визуально контролировать состояние раны (рис. 7.53).

Гидрогелевые повязки применяют при сформированном сосудистом раневом ложе с целью регидратации и отторжения плотного некротического струпа, а также для стимуляции эпителизации плоских гранулирующих ран. Смену повязки производят при утрате ею прозрачности,

Рис. 7.53. Гидрогелевые повязки

218

что указывает на полное насыщение сорбционного слоя геля. Для стимуляции образования грануляционной ткани и отторжения некрозов в глубоких ранах используют аморфный гель «Гидросорб», содержащий в своем составе глицерин, раствор Рингера, частицы гидрокси- и карбоксиметилцеллюлозы (СМС-частицы), которые повышают сорбционные свойства. Сочетание увлажняющих, стимулирующих и сорбционных свойств позволяет применять аморфный гель уже с первой фазы раневого процесса. Изза относительно низкой сорбционной способности применение гидрогелевых повязок противопоказано при выраженных экссудативных процессах.

Гидроколлоидные повязки. Представляют собой непрозрачную, эластичную, фиксирующуюся к коже полиуретановую мембрану, частично проницаемую для кислорода и непроницаемую для жидкости и бактерий. На внутренней ее поверхности находится слой коллоида, способный абсорбировать раневое отделяемое. Благодаря этому повязки обладают хорошими защитными свойствами, предупреждают вторичное инфицирование и механиче- ское раздражение, поддерживают влажную раневую среду с умеренной гипоксией, обеспечивают рост сосудов и формирование полноценной грануляционной ткани по принципу обратной биологической связи. Водонепроницаемый верхний слой повязки облегчает ежедневный уход за телом и позволяет пациенту принимать водные процедуры без смены повязки.

Гидроколлоидные повязки применяют для лечения ран во второй и третьей фазе раневого процесса при полном отсутствии раневого детрита, инородных тел и уровне микробной обсемененности раны ниже 10·104 микробных тел на 1 г ткани. Повязки сменяют при среднем уровне экссудации раны 1 раз в 5–8 суток. Показанием к смене повязки служит ее выраженная деформация в виде напряженного «пузыря», указывающая на полное насыщение коллоидного слоя раневым отделяемым (рис. 7.54, 7.55).

Атравматические сетчатые повязки. Содержат нейтральную гипоаллергенную гидрофобную мазевую массу, перуанский бальзам или соли серебра. Используются при лечении инфицированных ран и ожогов, а также для покрытия донорских участков и кожных трансплантатов

219

Рис. 7.54. Принцип действия гидроколлоидной повязки

Рис. 7.55. Деформация гидроколлоидной повязки в виде «пузыря» при полном насыщении коллоидного слоя

при аутодермопластике (рис. 7.56). Они подавляют жизнедеятельность микроорганизмов, атравматичны, защищают рану от высыхания, не препятствуют оттоку избыточного раневого отделяемого, не прилипают к раневой поверхности и предотвращают образование рубцовых контрактур.

Для обеспечения лечения во влажной среде, ускорения очищения раны, бактериальной деконтаминации и стимуляции репаративных процессов в первой фазе раневого

Рис. 7.56. Нейтральная мазевая повязка «Атрауман»

220