3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Рис. 8.10. Виды травматических вывихов бедра:

а– задненижний (седалищный); б – задневерхний (подвздошный);

в– передненижний (запирательный); г – передневерхний (лонный)

Рис. 8.11. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе: а,б – этапы

Вправление вывиха бедра по Кохеру. Пострадавшего укладывают на спину на стол. Помощник прижимает таз пациента к столу и прочно его удерживает. При отсутствии помощника таз пациента фиксируют к столу с помощью простыни. Врач, вправляющий вывих, сгибает поврежденную нижнюю конечность под углом в 90° в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит тягу вверх по оси бедра с одновремен-

291

Рис. 8.12. Вправление вывиха бедра по Кохеру

ной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри (рис. 8.12).

Вправление вывиха надколенника

Вывихи надколенника происходят преимущественно в наружно-боковую сторону. Реже встречается вертикальное смещение по отношению к мыщелкам бедра – оставаясь на своем обычном месте, надколенник поворачивается вокруг своей продольной оси и становится на ребро.

Вправление вывиха надколенника производят при расслабленной четырехглавой мышце, для чего конечность сгибают в тазобедренном суставе и разгибают в коленном (рис. 8.13).

Рис. 8.13. Вправление вывиха надколенника

292

Попытки вправления вертикального вывиха надколенника во многих случаях безуспешны, поэтому рекомендуется оперативное лечение.

Вправление вывиха костей голени

Вывихи голени принято делить на вывихи и подвывихи. Вывихи чаще бывают кпереди и кзади, а подвывихи – кнаружи и кнутри.

При вправлении вывиха костей голени помощник захватывает обеими руками нижнюю треть бедра пострадавшего и удерживает его, осуществляя противотягу. Врач, вправляющий вывих, захватывает поврежденную голень и производит плавное, без грубых рывков вытяжение. По- чувствовав, что голень достаточно смещена в дистальном направлении, он прижимает проксимальный конец голени кзади, а помощник в это же время смещает суставной конец бедра кпереди.

Вправление вывихов стопы

Изолированно вывихи стопы в голеностопном суставе встречаются крайне редко. Обычно они сочетаются с переломами лодыжек. В зависимости от того, куда смещается стопа, различаются вывихи стопы вперед, назад, кнутри и кнаружи.

Вправление вывихов стопы производят путем вытяжения за стопу и проталкивания ее в направлении, обратном вывиху. Вправление удается легко, но удержать кости стопы в достигнутом положении трудно. Поэтому оконча- тельную коррекцию производят после наложения гипсовой повязки, в процессе ее отвердевания.

Вправление вывихов пальцев стопы

Наиболее часто встречаются вывихи большого пальца. Механизм вывиха и клиническая картина аналогичны вывиху большого пальца кисти, поэтому вправление его производят по тем же правилам.

293

Вправление двустороннего вывиха нижней челюсти

Пациента усаживают в стоматологическое кресло, фиксируют голову на подголовнике и выполняют обезболивание 1% раствором новокаина, который вводят в область височно-нижнечелюстных суставов. Обернув большие пальцы марлевыми салфетками и надавив ими на жевательную поверхность моляров, остальными пальцами охватывают нижнюю челюсть снизу и смещают ее вниз и вперед. Затем движением назад и вверх направляют суставные головки в ямки (рис. 8.14).

Рис. 8.14. Вправление двустороннего вывиха нижней челюсти

При вправлении заднего вывиха нижней челюсти большие пальцы располагают за зубами мудрости, а остальными пальцами захватывают нижнюю челюсть и прикладывают к ней усилие, направленное вниз и кпереди.

8.3. Транспортная иммобилизация

Иммобилизация (от лат. immobilis – неподвижный) – создание неподвижности при различных повреждениях и заболеваниях. Иммобилизация, которая осуществляется на период транспортировки пострадавшего или больного в лечебное учреждение, называется транспортной.

294

Транспортная иммобилизация, обеспечивающая неподвижность фрагментов сломанных костей и покой поврежденному участку тела, предупреждает дополнительную травматизацию тканей, уменьшает опасность развития травматического шока, значительной кровопотери и инфекционных осложнений. «Не испытав, нельзя поверить, как благотворно действует совершенная неподвижность поврежденной части на травматическую боль», – писал Н.И. Пирогов.

Правильная иммобилизация во многих случаях устраняет сдавление кровеносных сосудов, снимает их спазм, улучшает кровоснабжение зоны повреждения и тем самым повышает сопротивляемость травмированных тканей инфекции. Кроме того, неподвижность мышечных пластов, костных отломков и других тканей предупреждает распространение микробного загрязнения. Большую роль играет покой в профилактике тромбоэмболии и ранних вторичных кровотечений. Поэтому несомненно, что ранняя и правильно выполненная иммобилизация имеет колоссальное значе- ние в благоприятном клиническом течении травм, предупреждении осложнений, в выздоровлении в кратчайшие сроки и более полном восстановлении функции.

Недопустимы перенос и транспортировка, даже на короткое расстояние, пострадавших без иммобилизации, особенно с переломами, так как это может привести к увеличению смещения костных отломков, повреждению нервов и сосудов, расположенных рядом с подвижными отломками кости, развитию травматического шока.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

●все действия должны быть целесообразными, обдуманными, решительными, быстрыми и спокойными;

●прежде всего оценить обстановку и принять меры к прекращению воздействия повреждающих факторов;

●быстро и правильно оценить состояние пострадавшего, определить вид и тяжесть травмы, наличие кровотечения;

●оказать помощь и подготовить пострадавшего к транспортировке;

●организовать транспортировку пострадавшего в ле- чебное учреждение.

Транспортная иммобилизация предусматривает:

●обезболивание и профилактику травматического шока;

295

●исключение возможности превращения закрытого перелома в открытый;

●предупреждение развития инфекции в ране и ее распространения;

●профилактику первичного и вторичного кровоте- чения;

●предупреждение дополнительной травматизации окружающих тканей;

●улучшение кровоснабжения в поврежденных тканях;

●создание условий для более благоприятного клини- ческого течения травмы или патологического процесса и более полного восстановления функции.

Показания к транспортной иммобилизации:

●переломы костей;

●повреждения суставов;

●повреждения крупных сосудов и нервов;

●обширные повреждения мягких тканей;

●синдром длительного сдавления;

●раны, зараженные токсическими и радиоактивными веществами;

●обширные воспалительные процессы;

●обширные ожоги и отморожения;

●близость раневого канала к крупным суставам и со- судисто-нервным пучкам.

Основные правила транспортной иммобилизации

1.При наличии показаний транспортная иммобилизация должна быть как можно более ранней.

2.Перед транспортной иммобилизацией необходимо произвести обезболивание.

3.При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины.

4.При необходимости применения кровоостанавливающего жгута его накладывают на конечность до осуществления обездвиживания и таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая иммобилизации.

5.При фиксации шины нельзя закрывать место наложения жгута. Необходимо, чтобы была возможность в любой момент ослабить его или переложить. Наличие у пострадавшего на конечности жгута должно быть четко и

296

ярко обозначено с указанием даты и времени его наложения.

6.Шина для транспортной иммобилизации должна соответствовать поврежденному участку, обладать достаточ- ной прочностью, по возможности быть легкой и удобной при наложении.

7.Транспортная шина должна быть удобной для пострадавшего и не вызывать у него дополнительных болевых ощущений.

8.Для предупреждения сильного давления на костные выступы, мягкие ткани, крупные кровеносные сосуды и нервные стволы поверхность стандартной транспортной шины, обращенную к поверхности тела, кроме пневмати- ческой и пластмассовой, покрывают слоем ваты, которую укрепляют с помощью бинтов. В места соприкосновения стандартной транспортной шины с костными выступами помещают ватные или ватно-марлевые прокладки.

9.Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации и служат мягкой прокладкой под шину. Одежду и обувь при необходимости снимают сначала с неповрежденной конечности.

10.Перед наложением транспортной шины осуществляют ее моделирование под размер и форму поврежденной конечности, используя для этого здоровую конечность пострадавшего или конечность оказывающего помощь. Моделирование можно выполнить путем измерения участка повреждения сантиметровой лентой и откладывания этих размеров на шине.

11.При переломах длинных трубчатых костей обязательна фиксация не менее двух суставов выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра – не менее трех. Наилучшая иммобилизация получается при включе- нии в фиксирующую повязку частей тела, приведенных в таблице Лефлера (табл. 8.1), где точкой указан поврежденный участок тела, сплошной линией – участки тела, подлежащие обязательному обездвиживанию, а пунктиром – желательные.

12.Конечность необходимо иммобилизовать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы-анта- гонисты расслаблены в одинаковой степени. В процессе филогенеза мышцы-сгибатели сформировались более мощными, поэтому среднее физиологическое положение

297

Òàç

Тазобедренный сустав

Бедро

Коленный сустав

Голень

Голеностопный сустав

Стопа

Пальцы ноги

299

достигается полусгибанием в суставах. Величина углов полусгибания суставов приведена на рис. 8.15–8.17. При этом плечо отводят от туловища на 60–70° и ротируют его кнутри на 45°, предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией, выполняют ладонное сгибание кисти на 10° и отведение ее на 15°, а бедро отводят на 10–15°. От среднего физиологического положения следует отличать функционально выгодное, которое позволяет пострадавшему в случае возникновения анкилозов и контрактур пользоваться конечностью наиболее эффективно. Его обычно придают конечности при лечебной иммобилизации. Например, среднее физиологическое положение для локтевого сустава – сгибание до угла 90–110°, а функционально выгодное – 150–170°. В то же время при повреждении кисти анкилозы и контрактуры развиваются в сравнительно ранние сроки и трудно поддаются лече- нию. Поэтому при повреждении пальцев и кисти при выполнении транспортной иммобилизации им придают функционально выгодное положение: 2, 3, 4 и 5-й пальцы несколько разведены и согнуты во всех суставах до угла 60°; 1-й палец отведен, полусогнут в межфаланговом суставе, противопоставлен 2-му и 3-му пальцам; кисти придается положение тыльного сгибания на 30–40° без приведения.

13. Надежная иммобилизация достигается преодолением физиологического и эластического сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Физиологическое мышечное сокращение в норме ведет к движениям в су-

300