3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / M_V_Melnikov_Narushenia_krovoobraschenia
.pdfМЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
М.В. Мельников
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Учебное пособие
Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2013
УДК 616.12/.14-005 ББК 44.10 М 10
М.В. Мельников Нарушениякровообращения: Учебноепособие.— СПб.: Изда-
тельство СЗГМУ, 2013.— 40 с.
Рецензент: д-р мед. наук доцент кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова М.А. Иванов.
Учебное пособие по теме «Нарушения кровообращения» со- ставлено в соответствии с программой подготовки студентов на кафедре общей хирургии. В данном пособии изложены основные вопросы этиологии и патогенеза нарушений кровообращения, из- ложены принципы диагностики, лечения больных при острых и хронических заболеваниях аорты, артерий и вен.
Учебное пособие предназначено для студентов 3-го курса ле- чебного, медико-профилактического факультетов и факультета иностранных учащихся.
Утверждено в качестве учебного пособия ученым советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Протокол № 11 от 29 июня 2012 г.
© М.В. Мельников, 2013 © Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Введение ............................................................................................................. |
4 |
Острая артериальная непроходимость........................................................ |
5 |
Тромбозы и эмболии бифуркации аорты |
|
и магистральных артерий конечностей................................................ |
6 |
Тромбозы и эмболии печеночной артерий. ......................................... |
8 |
Тромбозы и эмболии селезеночной артерии. ...................................... |
8 |
Тромбозы и эмболии почечных артерий .............................................. |
9 |
Тромбозы и эмболии мезентериальных артерий.............................. |
10 |
Тромбозы и эмболии артерий головного мозга................................. |
11 |
Тромбозы и эмболии коронарных артерий........................................ |
12 |
Хронические заболевания аорты и артерий............................................ |
12 |
Врожденные аномалии и пороки развития аорты и артерий........ |
15 |
Приобретенные заболевания невоспалительного генеза................ |
16 |
Приобретенные заболевания воспалительного генеза.................... |
20 |
Острая венозная недостаточность.............................................................. |
22 |
Хроническая венозная недостаточность................................................... |
25 |
Некрозы............................................................................................................ |
30 |
Заключение...................................................................................................... |
32 |
Дидактический аппарат................................................................................ |
34 |
Ответы............................................................................................................... |
38 |
Список рекомендуемой литературы.......................................................... |
39 |
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют ведущую роль в смертности и инвалидизации населения Земли. Основными причинами смерти человечества стали инфаркт ми- окарда, инсульт, эмболия легочной артерии, разрывы аневризм и т. п., то есть состояния, в возникновении которых приоритетная роль отводится изменениям в сосудах и связанными с этим нару- шениями кровообращения.
Нарушения кровообращения в органах и тканях могут быть обусловлены прекращением или уменьшением артериального притока по магистральным сосудам; затруднением венозного оттока. Они могут развиваться остро или по медленно прогрес- сирующему хроническому варианту. В связи чем, выделяют че- тыре основных вида нарушений магистрального кровообраще- ния:
•острая артериальная непроходимость;
•хроническая артериальная недостаточность;
•острая венозная недостаточность;
•хроническая венозная недостаточность.
Этиология, патогенез, клиническая картина, методы лечения и последствия различных видов нарушений кровообращения имеют свои особенности. В связи с чем, в настоящем пособии каждомувидунарушенийкровообращенияпосвященотдельный раздел.
5
ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Остраяартериальнаянепроходимость— этогруппавторичных состояний, при которых вследствие внезапного прекращения или значительного ухудшения артериального кровообращения раз- вивается острый ишемический синдром. Различают три основных вида острой артериальной непроходимости: эмболии, тромбоз и спазм артерий.
Эмболия — внутрисосудистый процесс, обусловленный пере- носом током крови различных субстратов (эмболов), не встреча- ющихся в норме и способных вызывать острую окклюзию сосуда. Наиболеечастойпричинойартериальныхэмболийявляютсятром- бы, которые встречаются в 99,5% наблюдений, редко встречаются эмболииучасткоматеросклеротическойбляшкиилиинородными телами (фрагменты медицинских имплантатов, пули и т.п.). Ха- рактерна триада последовательно наступающих действий: фраг- ментация тромба, его миграция, фиксация эмбола, чаще в зоне де- ления сосуда. Эмболии аорты и магистральных артерий являются вторичными заболеваниями, они всегда следствие (осложнения) эмбологенных заболеваний, к каковым относится большая группа патологических процессов, предопределяющих условия для при- жизненного тромбообразования в полостях сердца и магистраль- ных сосудов. Наиболее частым источником эмболий большого круга кровообращения является левая половина сердца (93–95%): внутрисердечный тромб может сформироваться в результате на- рушенийсердечногоритма, инфарктамиокарда, аневризмысерд- ца, порока клапана, травмы, эндокардита, сердечной слабости лю- бой этиологии, опухоли, травма. Вторым источником артериаль- ных эмболий являются аорта и ее крупные ветви, пристеночные тромбы в этих сосудах формируются при атеросклерозе, аортитах или артериитах, аневризмах, травме. При определенных условиях источником эмболий могут быть легочные вены, которые могут быть вовлечены в воспалительный процесс с последующим при- стеночным тромбообразованием при деструктивных заболевани- ях паренхимы легких (абсцесс, гангрена, туберкулез, рак и т. п.).
Крометого, придефектахмежжелудочковойилимежпредсерд- ной перегородок сердца встречаются так называемые парадок- сальные эмболии. В этом случае источником фрагментированных тромбов могут стать магистральные вены или полости правых от-
6
делов сердца, а дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородок сердца обусловливает возможность миграции эмбола в артерии большого круга кровообращения.
Острый тромбоз — внезапное прекращение кровотока вслед- ствие развития обтурирующего тромба на месте измененной в ре- зультате заболевания или травмы сосудистой стенки. Артериаль- ные тромбозы являются вторичными состояниями, определяющи- ми становятся местные процессы, создающие условия для тромбо- образованиявпросветесосудов. Наиболеечастотромбозыаортыи артерий являются осложнением атеросклеротического поражения сосудов (стенозы, аневризмы), но могут быть следствие их воспа- ления (аортиты, артерииты) или травмы. Способствует развитию тромбов гиперкоагуляция крови, встречающаяся при целом ряде состояний: заболевания крови (полицитемия, лейкозы); заболева- ния внутренних органов (атеросклероз, злокачественные опухоли и др.); обезвоживание; воздействие некоторых химических и фар- макологических средств.
Спазм— функциональноесостояние, развивающеесявартери- ях мышечногои смешанноготипа в ответ на экзогенные или эндо- генные воздействия. Обычно, это состояние обратимое, длящееся непродолжительное время и не приводящее к тяжелой ишемии тканей.
Острая артериальная непроходимость встречается во всех сосу- дистых бассейнах.
Клиническая картина тромбозов и эмболий аорты и маги- стральных артерий достаточно вариабельна и зависит от локали- зации острой окклюзии сосуда, а значит пораженного органа или тканей, их функции, значимости для организма и толерантности к гипоксии.
Тромбозы и эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей
Клиническая картина: характерно внезапное начало заболе- вания. На пораженной конечности ниже места острой окклюзии артерии отсутствует периферический пульс. Основными симпто- мами являются онемение, похолодание, парестезии и боли в по- раженной конечности, изменение окраски кожи от мертвенной бледности до пятнистого цианоза (мраморности), снижение тем- пературы кожи, расстройства чувствительности, нарушения ак-
7
тивных движений в суставах конечности, болезненность при паль- пации ишемизированных мышц, субфасциальный отек мышц, и, наконец, наличие ишемической мышечной контрактуры. Эта по- следовательностьразвитияклиническихсимптомовлеглавоснову классификации острой ишемии конечности.
Классификация острой ишемии конечности по И.И. Затевахи-
ну (2002):
•1 степень(онемение, болии(или) парестезиивпокое, либопри малейшей физической нагрузке).
•2 степень (появление двигательных расстройств):
2А (парез конечности);
2Б (паралич конечности);
2В (субфасциальный мышечный отек).
• 3 степень (тяжелые ишемические повреждения тканей): 3А (ограниченная, дистальная контрактура); 3Б (тотальная контрактура конечности).
Диагностика
1.В большинстве случаев подробный расспрос больного и тща- тельноеобъективноеобследованиепозволяютпоставитьпра- вильный диагноз.
2.Исследование системы гемостаза.
3.Ультразвуковая доплерография.
4.Ангиография.
Лечение: острая ишемия конечности является абсолютным по- казанием к оперативному лечению. Противопоказанием к опера- ции являются агональное (терминальное) состояние больных или крайне тяжелое состояние больных при легкой степени ишемии конечности (I степень). При эмболиях аорты и артерий произво- дится прямая эмболэктомия или с помощью баллонного катетера Фогарти. Главной особенностью оперативных вмешательств на со- судах при острых артериальных тромбозах, в отличие от эмболий, является необходимость одновременного с тромбэктомией устра- нения причины их возникновения (реконструктивно-пластиче- ские операции на артериях: эндартертромбэктомия с пластикой или шунтирование). При ишемии IIIБ степени по жизненным по- казаниям выполняется ампутация конечности в пределах хорошо кровоснабжаемых тканей.
8
Консервативная терапия в послеоперационном периоде вклю- чает в себя применение антикоагулянтных и дезагрегационных средств, проведение дезинтоксикационной терапии, коррекцию метаболических нарушений, лечение основного заболевания.
Тромбозы и эмболии печеночной артерий
Клиническая картина острой артериальной непроходимости печеночной артерии характеризуется приступом боли в правом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, лихорадкой и уме- ренной желтухой. При пальпации живота в правом подреберье определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, что, нарядусвышеперечисленнымисимптомами, можетсимулировать острый холецистит. Возможно увеличение размеров печени и вы- явление при аускультации шума трения брюшины.
Во многом проявления инфаркта печени и судьба больного за- висит от объема пораженных тканей.
Диагностика
1.При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
2.Показатели функциональных проб печени: гипербилиру- бинемия, повышение активности трансфераз (АлАТ, АсАТ), снижение содержания факторов свертываемости крови и ак- тивности холинэстеразы в сыворотке крови.
3.Ультразвуковые методы исследования.
4.Радинуклидное сканирование печени.
5.Компьютерная томография.
6.Селективная ангиография.
Лечение, как правило, консервативное, направлено на кор- рекциюосновногозаболевания; борьбуспеченочнойнедостаточ- ностью, эндогенной интоксикацией, профилактику вторичной инфекции, улучшение микроциркуляции. При данной локали- зацииостройартериальнойнепроходимостииз-зафункциональ- ного состояния печени противопоказано применение антикоагу- лянтов.
Тромбозы и эмболии селезеночной артерии
Клиническая картина: боли в левом подреберье, интенсив- ность которых определяется величиной участка ишемии, боли имеют ноющий характер, усиливаются при кашле, форсирован-
9
ном дыхании, движениях, иррадиируют в левую подмышечную область или левое плечо. При объективном исследовании опреде- ляется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутиеживотабездиспепсическихрасстройствиперитонеальных симптомов. Слева определяется френикус-симптом. При перкус- сии определяется заметное ограничение подвижности края левого легкого. Спустя сутки от начала заболевания аускультативно мож- но услышать преспленический шум трения в левом подреберье, типичный симптом инфаркта селезенки. Возможно повышение температуры тела до 38° С.
Диагностика
1.При исследовании крови отмечается лейкопения со значи- тельным тромбоцитозом, увеличение СОЭ.
2.Ведущую роль в диагностике инфаркта селезенки играет
УЗИ.
Лечение: хирургическое вмешательство — спленэктомия, про- изводится при инфицировании инфаркта селезенки и формиро- вании абсцессов. В остальных случаях — консервативное лечение: антикоагулянты, дезагреганты, антибиотики, средства, улучшаю- щие микроциркуляцию, коррекция основного заболевания.
Тромбозы и эмболии почечных артерий
Клиническая картина складывается из трех основных симпто- мов: болевого, гипертензивного и мочевого.
1.Боль является самым ранним симптомом, развивается вне- запно, резко, носит интенсивный характер (вплоть до шокового состояния) и локализуется в области живота или поясницы. Од- новременно с болью может быть тошнота рвота, задержка стула или понос.
2.Стойкая артериальная гипертензия, которая развивается быстро, характеризуется значительным повышением артериаль- ного давления и толерантностью к медицинской коррекции.
3.Мочевой симптомокомплекс заключается в выраженной проте- инурии(свыше3 г/л), умереннойгематурии(чащемикрогематурия).
Диагностика
1.При лабораторных исследованиях крови определяется лей- коцитозсосдвигомформулывсторонуюныхформ, увеличе- ниеСОЭ, увеличениесодержанияостаточногоазота, мочеви- ны, креатинина, АсАТ, ЛДГ, калия.
10
2.При исследовании мочи: макро и микрогематурия, лейкоци- турия.
3.О нарушении функции почек при острой окклюзии почеч- ных артерий позволяет судить радионуклидная ренография и сцинтиграфия.
4.Топически установить диагноз и дифференцировать вид острой артериальной непроходимости позволяет ангиогра- фическое исследование.
Лечение: в первые 8–12 часов может быть предпринята попыт- ка выполнения хирургического вмешательства, цель которого ре- васкуляризация почки (эмболэктомия или тромбэмболэктомия). При гибели почки вследствие окклюзии основного ствола почеч- ной артерии производится нефрэктомия. При поражении ветвей почечной артерии развивается инфаркт почки, который в после- дующем рубцуется, приводя к развитию вторично сморщенной почки, в этом случае в остром периоде целесообразно назначение обезболивающих средств, спазмолитиков, средств улучшающих микроциркуляцию.
Тромбозы и эмболии мезентериальных артерий
Клиническая картина во многом зависит от локализации ок- клюзии и объема ишемизированных тканей. В течение острых на- рушений кровообращения в мезентериальных артериях можно выделить 3 стадии:
1.Стадия ишемии начинается сразу же после обтурации верхней брыжечной артерии и продолжается 6 –12 ч. Интенсив- ные боли в животе без четкой локализации, одно-, двукратная рвота, многократный жидкий стул с примесью крови («малиновое желе»), прогрессивное ухудшение общего состояния, ослабление перистальтики.
2.Стадия инфаркта кишечника — боли в животе несколько стихают, нарастает одышка, тахикардия, снижение АД, ярко вы- раженные признаки пареза кишечника.
3.Стадия перитонита развивается к концу первых суток от началазаболевания. Состояниебольногорезкоухудшается: инток- сикация, обезвоживание, перитонит.
Диагностика
1.При исследовании крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.