3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

введения антисептика, а широкий – для удаления жидкости из полости. Если в ране имеются карманы или затеки, то каждый из них дренируют отдельно.

Проточно-промывное дренирование предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению раневого отделяемого, создает благоприятные условия для заживления, позволяя в ряде случаев зашивать даже инфицированные раны. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной.

Основные принципы дренирования:

●выведение дренажей через контрапертуру;

●установка дренажей в отлогих местах дренируемой раневой полости;

●фиксация дренажа;

●обеспечение герметичности;

●исключение соприкасания дренажа с сосудами, нервами, сухожилиями и другими анатомическими и функционально значимыми образованиями.

Осложнения при дренировании:

●обтурация дренажа;

●выпадение дренажа;

●нарушение герметичности дренируемой раневой полости;

●сдавление или повреждение органов и тканей;

●микробная контаминация через дренажные трубки.

7.5. Хирургические швы

Хирургическую обработку раны завершают наложением швов, которые восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают благоприятные условия для заживления.

В зависимости от срока с момента ранения различают первичный, первично-отсроченный и вторичный швы.

Первичный шов. Накладывают на случайную рану, которую подвергли первичной хирургической обработке в течение 24 ч после ранения. Им, как правило, заканчивают

181

оперативное вмешательство, выполненное в асептических условиях. Иногда первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов и флегмон, иссечения некротизированных тканей, если созданы хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов. Широкое применение первичного шва даже при обработке ран в поздние сроки (12–24 ч) стало возможным благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за пострадавшими. Однако при первых признаках развития инфекции в ране швы частично или полностью снимают.

Первично-отсроченный шов. Применяют при угрозе развития в ране гнойного воспаления. В этой ситуации после операции или первичной хирургической обработки рану не зашивают, а накладывают на нее повязку, динами- чески наблюдая за течением раневого процесса. Убедившись, что признаки воспаления исчезли или не появились вообще, на рану до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 суток (в среднем на 5–7-å сутки) после вмешательства накладывают первично-отсроченный шов. Разновидностью первично-отсроченного шва является провизорный шов, нити которого проводят во время операции, а завязывают при благоприятном течении раневого процесса спустя 2–3 äíÿ (ðèñ. 7.15).

Рис. 7.15. Первично-отсроченные швы

182

Вторичный шов. Накладывают на гранулирующую рану, очистившуюся от гноя и некротических тканей. Ранний вторичный шов накладывают в сроки от 8 до 21 суток. Так как края раны в эти сроки обычно подвижные, их не иссекают, что упрощает вмешательство и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, которая препятствует распространению инфекции в окружающие ткани. Поздний вторичный шов накладывают после 21-х суток, когда в краях и стенках раны уже произошли рубцовые изменения. Поэтому перед наложением поздних вторич- ных швов для свободного сближения тканей производят мобилизацию краев раны и иссекают рубцовую ткань. В случае большого дефекта кожи выполняют аутодермопластику (рис. 7.16).

Рис. 7.16. Аутодермопластика «сетчатым» лоскутом

При наложении вторичных швов ликвидируют все замкнутые полости и карманы, максимально адаптируют края и стенки раны и используют съемные швы, чтобы в зашитой ране не оставалось инородных тел, которые могут создать в последующем условия для нагноения. Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, называют заживлением по типу первичного натяжения, так как в отличие от истинного первичного натяжения здесь происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

183

Швы могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь и инкапсулируясь, или прорезаются в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными èëè пристеночными, т.е. не проникающими в просвет органа.

Взависимости от техники выполнения различают ручной è механический швы. В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные хирургические швы подразделяют на узловые è непрерывные. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматиче- ские иглы, а в качестве шовного материала – рассасывающиеся è нерассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения.

Взависимости от соединяемой ткани различают кожный шов, шов подкожной жировой клетчатки, шов апоневроза, шов сухожилия, сосудистый и другие швы.

Кожный шов. При наложении швов на кожу учитывают глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев.

Непрерывный внутрикожный шов по Шассеньяку – Холстеду дает оптимальный косметический эффект, так как хорошо адаптирует края раны и в минимальной степени нарушает микроциркуляцию. Монофиламентную нерассасывающуюся шовную нить проводят в слое собственно кожи в параллельной к ее поверхности плоскости, фиксируя оба конца нити специальными клипсами (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Внутрикожный шов по Шассеньяку (Chassaignac) – Холстеду (Halsted) с применением нерассасывающегося шовного материала

184

Фиксирующие клипсы после заживания раны используют для удаления шовного материала. При использовании полифиламентной нити через каждые 6–8 см шва выкалываются на кожу. В этом случае нить удаляют частями между этими выколами. Если применяют рассасывающийся шовный материал, то вначале его фиксируют с помощью узла в подкожной клетчатке у одного из полюсов раны и делают стежок к углу раны, после чего нить проводят внутрикожно, зашивая рану. В подкожной зоне в области последней петли затягивают узел, утапливают его и делают последний стежок по направлению к углу раны, выкалываясь на поверхности кожи и обрезая нить на ее уровне (рис. 7.18).

а б в

Рис. 7.18. Внутрикожный шов по Шассеньяку (Chassaignac) – Холстеду (Halsted) с применением рассасывающегося шовного материала:

а – в – этапы

При наложении узлового шва вколы и выколы располагают на одной линии, строго перпендикулярно к ране, на расстоянии 0,5–1 см от ее края (рис. 7.19). Оптимальное расстояние между стежками составляет 1,5–2 см, так как более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в

185

Рис. 7.20. Сопоставление краев кожной раны при наложении узлового шва

При затруднениях в сопоставлении краев кожной раны используют петлистые узловые швы: П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие, 8-об- разные (рис. 7.21).

При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости, в которой может скапливаться раневое отделяемое, что приводит к нагноению раны. Чтобы избежать этого, используют поэтажное ушивание раны.

Рис. 7.21. Варианты петлистых узловых швов:

а – П-образный выворачивающий шов; б – П-образный вворачивающий шов; в – 8-образный шов

186

Для лучшего сопоставления краев кожной раны применяют узловые вертикальные матрацные швы по Донати и Мак-Миллену или по Allgower (рис. 7.22), нити которых завязывают после наложения всех швов, что облегчает манипуляции в глубине раны.

Рис. 7.22. Вертикальный матрацный шов:

а – по Донати (Donati) и Мак-Миллену (McMillen); б – в модификации Allgower

Механический шов, который обеспечивает косметиче- ский результат, сравнимый с косметическим швом, выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки (рис. 7.23).

Шов подкожной жировой клетчатки. Существуют разные мнения о необходимости ушивания подкожной жировой клетчатки, так как швы могут нарушить кровоснабжение и тем самым увеличить вероятность нагноения. Поэтому при невыраженной клетчатке ее не сшивают, а выполняют лишь аспирационное дренирование остаточной полости. При выраженной жировой клетчатке швы накладывают, используя рассасывающийся шовный материал. Чтобы избежать образования полости при затягивании швов, их накладывают с захватом самой нижней точки раны, не прокалывая собственную фасцию, и затягивают лишь настолько, насколько это необходимо для предотвращения образования в подкожной клетчатке полостей (рис. 7.24, 7.25).

187

Рис. 7.23. Механический шов:

а – г – этапы наложения металлических скобок

Рис. 7.24. Ушивание подкожной клетчатки с использованием узловых швов:

а, б – этапы

Шов апоневроза. Для ушивания апоневроза наиболее широко применяют непрерывные обвивные швы, которые выполняют синтетическими рассасывающимися нитями (рис. 7.26). При наложении их нить каждого стежка дер-

188

Рис. 7.25. Ушивание подкожной клетчатки с использованием непрерывного шва

жат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие, а при завершении шва двойную нить последнего стежка связывают со свободным ее концом после дополнительного выкалывания. Такие швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, и вворачивают, если их накладывают изнутри.

При непрерывном обвивном шве двойной нитью (loop) после первоначального прошивания иглу продевают в петлю и образовавшийся узел затягивают. Наложив шов, в конце одну из нитей срезают, вновь прошивают апоневроз,

Рис. 7.26. Непрерывные обвивные швы:

а – простой; б – матрацный

189

но в обратном направлении, и обе нити связывают. Не менее часто используют узловые швы, выполненные нерассасывающимся шовным материалом.

Общим требованием для всех швов на апоневроз является тщательное сопоставление краев, чтобы исключить интерпозицию жировой ткани.

Шов сухожилия. Шов сухожилия представляет значи- тельные трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокняя их. При захвате в шов большого количества сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение. В зависимости от сроков наложения различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный шов, выполняемый в сроки до 24 ч после травмы, противопоказано накладывать в сильно загрязненной ране и при значительном дефекте сухожилия. Вторичный ранний шов накладывают через 2–3 недели после первичного заживления раны, а вторичный поздний – после вторичного заживления раны. Для сшивания используют прочные нити на атравматических иглах круглого сечения.

При первичной хирургической обработке концы сухожилия, расположенные вне синовиальных влагалищ, захватывают тонкими пинцетами, экономно иссекают до появления нормальной волокнистой структуры, подтягивают друг к другу и сшивают боковыми швами, не давая сухожилию разволокниться. Можно также оба конца соединить толстой лигатурой, а затем наложить боковые швы.

Из множества методик наиболее часто для шва сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище, применяют способы Ланге и Кюнео (рис. 7.27). При этом края сухожилия адаптируют отдельными швами с применением рассасывающихся нитей диаметром 6/0–8/0. Для предупреждения расхождения швов выполняют иммобилизацию конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

Сосудистый шов. При боковом ранении стенки сосуд выделяют из окружающей клетчатки и накладывают на него выше и ниже места повреждения сосудистые зажимы. После иссечения поврежденной ткани в краях рану ушивают в поперечном направлении отдельными узловыми

190