3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

дения здравоохранения ежегодно планирует обсуждение данного вопроса на медицинском совете.

Перечень требований безопасности при переливании крови и ее компонентов.

1.Определить групповую принадлежность крови реципиента в структурном подразделении и клинико-диагнос- тической лаборатории организации здравоохранения по системе АВО Всемирной организации здравоохранения.

2.В случае расхождения результатов провести повторное определение групповой принадлежности крови реципиента по системе АВО из вновь полученного образца крови реципиента в структурном подразделении и клини- ко-диагностической лаборатории.

3.Определить групповую принадлежность крови реципиента по системе Rh Всемирной организации здравоохранения в клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения.

4.В случае затруднительного определения групповой принадлежности крови реципиента по системам АВО и Rh в клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения образец крови пациента направляется в специализированную лабораторию ГУ РНПЦ ГТ.

5.В структурном подразделении организации здравоохранения непосредственно перед переливанием определить групповую принадлежность крови по системе АВО из образца крови реципиента и переливаемых эритроцитов.

6.Перед каждым переливанием крови и ее компонентов определить в клинико-диагностической лаборатории организации здравоохранения наличие антиэритроцитарных аллоиммунных антител в крови реципиента. Исследование по выявлению антиэритроцитарных аллоиммунных антител в крови реципиента показано проводить также в случае повторного назначения эритроцитсодержащих сред через несколько дней после первой трансфузии, равно как

èпоследующих с интервалами в 3–5 дней. После применения свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов, криопреципитата определение антиэритроцитарных антител не проводят.

7.Провести пробы на совместимость сыворотки крови реципиента и эритроцитов донора по системам АВО и Rh в структурном подразделении организации здравоохранения.

121

Методы гемотрансфузий

Прямое переливание. Предусматривает трансфузию цельной крови непосредственно от донора пациенту. Основным достоинством метода является поступление в организм реципиента неизмененной крови без консерванта, имеющей полноценные клеточные элементы, биологиче- ски активные компоненты и факторы свертывающей системы. Однако вследствие большой вероятности попадания в кровеносное русло пациента мелких тромбов, переливания недостаточно проверенной донорской крови, риска инфицирования донора классическое прямое переливание крови в настоящее время не применяют. Лишь по строгим показаниям допустимо переливание свежей теплой донорской крови, которую заготавливают от донора резерва во флакон со стабилизатором и сразу же переливают реципиенту, что полностью исключает риск заражения донора.

Непрямое переливание. Является основным методом гемотрансфузии, так как позволяет заготовить большие объемы проверенной донорской крови, отличается простотой выполнения, несложностью технического оснащения и исключает опасность инфицирования донора. Заготовленная во флаконы или пакеты с консервантом донорская кровь и ее компоненты составляет так называемые банки крови и используется по мере необходимости. Однако метод имеет недостатки: в процессе хранения кровь и ее компоненты теряют некоторые свои лечебные свойства, а консервант может вызвать побочные реакции у пациента.

Обменное переливание. Представляет собой частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основной целью обменного переливания является удаление вместе с кровью различных ядов, токсических веществ, продуктов распада тканей и гемолиза, антител и т.д. Метод сочетает в себе заместительный и дезинтоксикационный эффекты, поэтому применяется при гемолитической болезни новорожденных, массивном внутрисосудистом гемолизе и тяжелых отравлениях. Для обменного переливания предпоч- тительна свежезаготовленная кровь, однако допустимо также использование консервированной донорской крови

122

малых сроков хранения (до 5 суток). Переливание производят в любую поверхностную вену, а кровопускание – из крупных венозных стволов или артерий. Существует два способа обменного переливания крови:

●непрерывно-одномоментный (скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии);

●прерывисто-последовательный (удаление и введение крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно через одну и ту же вену).

Аутогемотрансфузия. Это переливание заранее заготовленной собственной крови пациента. Она показана больным с редкими группами крови, которые подвержены опасности развития тяжелых постгемотрансфузионных реакций и осложнений и которым невозможно подобрать донорскую кровь или ее компоненты при оперативных вмешательствах с предполагаемой значительной кровопотерей. Аутогемотрансфузия противопоказана при исходной анемии, выраженной лейко- и тромбоцитопении, гипопротеинемии, воспалительных процессах, глубоких поражениях печени и почек, злокачественных новообразованиях. Широкое применение ее ограничено сроком годности крови и ее компонентов при консервировании стандартными растворами. Перспективно криоконсервирование, позволяющее задолго до операции заготовить и длительно хранить необходимое количество аутокрови.

Аутогемотрансфузия может быть однократной и сту- пенчато-поэтапной. Однократная показана при операциях

ñнебольшой кровопотерей. Аутокровь заготавливают за 72 ч до операции или же непосредственно перед операцией в объеме 400–500 мл, возмещая эксфузию кровезамещающими растворами. Переливают ее пациенту в конце операции после завершения травматичного этапа или в раннем послеоперационном периоде. Ступенчато-поэтапный метод позволяет накопить значительные объемы крови путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови (метод «прыгающей лягушки»). У пациента берут и консервируют 400 мл крови, возмещая кровопотерю кровезаменителем. Через несколько дней берут уже 600 мл крови, возмещая кровопотерю ранее заготовленными 400 мл крови и кровезаменителями. Еще через несколько дней аналогичным образом заготавливают 800 мл аутокрови с возвращением консервированных ра-

123

нее 600 мл и введением кровезаменителей. Таким образом, к моменту операции можно создать достаточный запас собственной крови пациента.

Реинфузия. Является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании пациенту его собственной крови, излившейся в полости или операционную рану. Чаще всего метод используют при нарушенной трубной беременности, разрывах яичников и селезенки, кровотечениях в плевральную полость, оперативных вмешательствах на костях таза, бедренной кости и позвоночнике. В асептических условиях излившуюся кровь собирают во флаконы, смешивают с гемоконсервантом, фильтруют че- рез 8 слоев марли и внутривенно переливают через систему для гемотрансфузии. В настоящее время созданы специальные аппараты для реинфузии крови, теряемой во время операции (Cell Saver, Haemolyte и др.). Реинфузию можно сочетать с переливанием донорской крови или любого кровезаменителя. Она противопоказана при времени нахождения излившейся крови в полости более 12 часов, а также при сопутствующем повреждении желудка и кишечника.

По способу введения гемотрансфузии могут быть:

●внутривенные;

●внутриартериальные;

●внутрикостные.

В клинической практике переливание крови и ее компонентов выполняют в основном внутривенно в подкожные вены конечностей, а при инфузии в течение 2–3 и более суток – в магистральные вены (подключичную, яремную). Внутриартериальное переливание производят в бедренную или плечевую артерию при массивной кровопотере и тяжелом травматическом шоке с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления. Внутрикостные гемотрансфузии в гребень подвздошной кости, пяточную кость или эпифиз большеберцовой кости применяют при невозможности использовать внутривенный путь. Очень редко используют другие методы переливания: в пещеристые тела полового члена, роднички новорожденных и др.

В зависимости от скорости введения различают гемотрансфузии:

● капельные;

124

●струйные;

●струйно-капельные.

Скорость трансфузии зависит от состояния пациента и определяется врачом. Переливание крови и ее компонентов со скоростью 1–5 мл в минуту считают капельным, 10 мл и более – струйным, а 5–10 мл – струйно-капельным.

Плазмоферез. Представляет собой удаление 50–90% объема циркулирующей плазмы из крови пациента и замещение ее донорской свежезамороженной плазмой, растворами альбумина, кристаллоидов и коллоидов. Метод способствует улучшению центральной и периферической гемодинамики и усилению бактерицидной активности нейтрофилов. Наибольший эффект наступает после удаления не менее 2500 мл плазмы. Лечебный плазмоферез в клинической практике используют для удаления из организма экзо- и эндотоксинов, иммунных комплексов, иммуноглобулина и нормализации функционального состояния печени и почек.

Механизм действия перелитой крови

Биологический эффект гемотрансфузии обусловлен воздействием перелитой крови на элементы нервной рецепции, ферментные и гормональные системы организма.

Гемозаместительное действие. Переливание крови оказывает гемозаместительное действие, которое заключа- ется в возмещении утраченной организмом части крови. Введенные в организм эритроциты живут в кровеносном русле реципиента 30–35 суток, выполняя кислороднотранспортную функцию, лейкоциты повышают иммунные способности, а тромбоциты корригируют систему свертывания. Донорские белки, циркулирующие в сосудистом русле реципиента до 18–36 суток, восстанавливают гемодинамику, создают пассивный иммунитет, вместе с жирами и углеводами включаются в цепь биохимических реакций, нормализуют кислотно-щелочное равновесие, а факторы свертывающей системы регулируют агрегатное состояние крови больного. Однако клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания.

Гемодинамическое действие. Перелитая донорская кровь восстанавливает объем циркулирующей крови, сти-

125

мулирует приток межтканевой жидкости в сосудистое русло, что способствует увеличению венозного притока к правым отделам сердца и повышению минутного объема крови. Расширяются капилляры, артериолы и венулы, сокращаются артериовенозные шунты, вследствие чего восстанавливается микроциркуляция, повышается потребление кислорода тканями и нормализуются показатели кис- лотно-щелочного равновесия.

Гемостатическое действие. Перелитая донорская кровь вызывает умеренную гиперкоагуляцию за счет увеличения тромбопластической и снижения антикоагулянтной функции крови. Предполагается, что с перелитой кровью в организм реципиента поступают вещества, активизирующие процессы образования протромбина и понижающие проницаемость сосудистой стенки (ферменты, белки, кальций, аскорбиновая кислота). Переливание небольших доз (около 250 мл) теплой крови или крови с малым сроком хранения (до 3 суток) оказывает существенный гемостатический эффект благодаря вводимым тромбоцитам и прокоагулянтам – факторам свертывающей системы. В то же время переливание массивных доз донорской крови в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Иммунобиологическое действие. Переливание крови стимулирует факторы естественного иммунитета за счет повышения фагоцитарной активности гранулоцитов и увеличения выработки антител. Вместе с тем поступающие в организм пациента донорские гранулоциты, макрофаги, лимфоциты, комплементы, иммуноглобулины, цитокины и различные антитела повышают его резистентность. Особенно высокими иммунобиологическими свойствами обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, – антистафилококковая, антисинегнойная плазма, антистафилококковый, противостолбнячный иммуноглобулины и т.д.

Стимулирующее действие. Переливание крови оказывает стимулирующее действие, проявляющееся начиная с третьих суток после переливания малых и средних доз крови. Вероятно, механизм его обусловлен типичной стрессовой реакцией, которая повышает основной обмен, газообмен, фагоцитарную активность гранулоцитов, сти-

126

мулирует углеводный и белковый обмены, выработку антител. При угнетении костного мозга повторное переливание крови или эритроцитарной взвеси значительно улуч- шает кроветворение.

Дезинтоксикационное действие. Переливание крови значительно снижает явления интоксикации вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы, уменьшения концентрации токсинов и ядов, активации функции пече- ни и почек, улучшения кровоснабжения тканей и восстановления окислительных процессов.

Гемотрансфузионные осложнения

Выделяют механические, реактивные и инфекционные гемотрансфузионные осложнения.

Осложнения механического характера связаны с погрешностями при проведении гемотрансфузии.

Острое расширение сердца (острая кардиоваскулярная недостаточность) является следствием перегрузки сердца большим объемом быстро влитой в венозную систему крови. Клинически проявляется болями в области сердца, стеснением в груди, затруднением дыхания, цианозом, резким падением артериального давления, повышением ЦВД, тахикардией, аритмией. Острое расширение сердца может привести к смерти пациента. Лечение заключается в немедленном прекращении гемотрансфузии, внутривенном введении кардиотонических средств и вазопрессоров, придании пациенту возвышенного положения, согревании ног, введении диуретических средств, ингаляции увлажненного кислорода. По показаниям проводят закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Профилактика – уменьшение скорости и объема инфузионной терапии, контроль ЦВД и диуреза.

Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении трансфузионно-инфузионной системы. Клинически проявляется внезапным ухудшением общего состояния, появлением возбуждения, затруднением дыхания, цианозом, частым нитевидным пульсом, снижением артериального давления. При оказании первой помощи опускают головной и поднимают ножной конец кровати, вводят сердечные средства, а при клинической смерти проводят полный объем реанимационных мероприятий.

127

Тромбозы и эмболии обусловлены попаданием в вену пациента сгустков крови, образовавшихся вследствие неправильной стабилизации донорской крови, переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения или нарушения техники гемотрансфузии. Клинически проявляется тромбоэмболией ветвей легочной артерии: внезапные боли в груди, одышка, кашель, возможно кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз. Лечение заключается в проведении тромболитической терапии активаторами фибринолиза, антикоагулянтной, сосудорасширяющей и инфузионной терапии с применением препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий встречается редко. Травматизация стенки артерии при гемотрансфузии может привести к тромбозу или эмболии периферических сосудов сгустками крови, вследствие чего развивается клиническая картина острого нарушения артериального кровообращения. Лечение оперативное – тромбэмболэктомия.

Осложнения реактивного характера встречаются наиболее часто и развиваются вследствие несовместимости переливаемой крови или ее компонентов, а также реакции организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера выделяют гемотрансфузионные реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения.

Гемотрансфузионные реакции

Пирогенные реакции возникают при воздействии на организм реципиента неспецифических протеинов, которые являются продуктами распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов. Клинически проявляются повышением температуры тела, ознобом, чувством жара.

Антигенные (негемолитические) реакции обусловлены сенсибилизацией организма реципиента антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы предыдущими беременностями или ранее проведенными гемотрансфузиями. В 50% случаев их возникновение связано с антилейкоцитарными антителами. Клиническая картина чаще всего развивается через 20–30 мин после окончания гемотрансфузии: озноб, повышение температуры тела, брадикардия, головная боль, боль в пояснице.

128

Аллергические реакции связаны с сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам и по тяжести могут быть от легкой степени до анафилактического шока. Клинически проявляются крапивницей, отеком Квинке, бронхоспазмом. При анафилактическом шоке, в патогенезе которого главную роль играет реакция «антиген – антитело», пациенты беспокойны, покрыты холодным и липким потом, жалуются на затрудненное дыхание. Отмеча- ются гиперемия кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, шумное дыхание, глухость сердечных тонов, падение артериального давления, отек легких.

Различают реакции легкой, средней и тяжелой степени:

●реакции легкой степени сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 °С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием;

●реакции средней степени проявляются подъемом температуры тела на 1,5–2 °С, нарастающим ознобом, учащением пульса и снижением давления, иногда крапивницей;

●реакции тяжелой степени характеризуются сильной головной болью, болями в пояснице и костях, возбужде-

нием или спутанным сознанием, подъемом температуры тела более чем на 2 °С, потрясающим ознобом, одышкой, тахикардией, падением артериального давления, крапивницей или отеком Квинке.

При реакциях легкой степени тяжести достаточно прекратить гемотрансфузию, укутать пациента, к ногам положить грелки и дать обильное, горячее и сладкое питье. При реакциях средней и тяжелой степени по показаниям назначают адреналин, кордиамин, строфантин, аналгетики, антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Пациентам в состоянии анафилактического шока показана комплексная противошоковая терапия.

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионный шок возникает при переливании несовместимых по системе АВО и резус-фактору крови или эритроцитарной массы, что приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу эритроцитов донора агглютининами реципиента. В крови пациента появляется большое количество продуктов гемолиза (свободного гемоглобина, биогенных аминов, тромбопластина), под влиянием которых возникает спазм периферических сосудов, быстро

129

сменяющийся их паретическим расширением, происходит повышение вязкости крови и проницаемости сосудистой стенки, а также нарушение микроциркуляции, что приводит к развитию ДВС-синдрома, функциональных и морфологических изменений в различных органах и системах. В почечных канальцах накапливаются солянокислый гематин, фрагменты разрушенных эритроцитов и белков плазмы, что на фоне спазма почечных сосудов и недостаточного почечного кровотока снижает клубочковую фильтрацию.

В течении гемотрансфузионного шока выделяют три периода:

●гемотрансфузионный шок – во время гемотрансфузии или через 20–30 мин после нее у пациента появляются беспокойство, чувство стеснения в груди, сильный озноб, резкие боли в пояснице и животе, тошнота, рвота, а затем симптомы шока (потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия, нарушения сердечного ритма, явления сердечно-сосудистой недостаточности, паралич сфинктеров), острого внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, желтуха, моча бурого цвета)

èДВС-синдрома (повышенная кровоточивость);

●острая почечная недостаточность – протекает в виде сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия

èвосстановление функции почек;

●реконвалесценция.

Ïðè лечении гемотрансфузионного шока необходимо прекратить гемотрансфузию, провести адекватную инфузионную терапию (противошоковые кровезаменители, полиионные растворы, растворы глюкозы под контролем диуреза и ЦВД), ввести медикаментозные средства первой очереди (преднизолон, эуфиллин и лазикс, которые являются классической противошоковой триадой, сердечно-со- судистые и антигистаминные препараты, наркотические анальгетики), выполнить плазмоферез, гемосорбцию или гемодиализ, коррекцию функции органов и систем.

Цитратная интоксикация (гипокальциемия) первоначально клинически проявляется снижением артериального давления, повышением ЦВД, судорожными подергиваниями мышц голени и лица, нарушениями ритма дыхания с затруднением вдоха, металлическим привкусом во рту. При дальнейшем нарастании гипокальциемии разви-

130