3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

(спиртом) кожных покровов в области инъекции левой рукой натягивают кожу, охватывая предплечье (плечо) снизу. Не меняя положения шприца в руке и держа иглу срезом вверх, ее осторожно вводят в верхние слои

кожи и продвигают парал- Рис. 3.2. Внутрикожная инъекция лельно поверхности кожи на 3–4 мм. Иглу фиксируют, поместив большой палец ле-

вой руки на канюлю, и плавно вводят 0,1–0,2 мл препарата. На коже при этом появляется бугорок, а при дальнейшем продвижении иглы и введении раствора – «лимонная корочка» (рис. 3.2). Затем извлекают иглу, не меняя положения шприца, и место инъекции прикрывают на 2–3 мин сухим стерильным шариком.

3.3. Подкожные инъекции

Подкожные инъекции применяют преимущественно с лечебной цеью. Показаниями являются необходимость обеспечения относительно быстрого терапевтического эффекта лекарственного средства; введение масляных растворов; введение препарата при неотложных состояниях в походных условиях; объем препарата до 5 мл.

Необходимо учитывать противопоказания, существующие к применению подкожных инъекций: выраженная отечность подкожной жировой клетчатки; нельзя производить введение препарата в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций; непереносимость лекарственного вещества; нельзя вводить препараты, вызывающие некроз и оказывающие сильное раздражающее действие (кальция хлорид, магния сульфат и др.).

Подкожные инъекции производят в подкожно-жировой слой, в те места тела, где он наиболее выражен. Самыми удобными участками являются наружная поверхность пле- ча (используется чаще всего вследствие наилучшей доступности); подлопаточное пространство; передненаружная поверхность бедра; боковая поверхность брюшной стенки;

51

нижняя часть подмышечной области. В этих местах легко создается кожная складка и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.

Для подкожных инъекций используют шприц емкостью 1–10 мл и иглу малого диаметра длиной до 9 см.

Место инъекции дважды обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в антисептике, осуществляя штриховые движения в одну сторону. Зажав ватный шарик между пальцами, левой рукой собирают в складку треугольной формы кожу и подкожную клетчатку. Шприц берут в правую руку. Придерживая 2-м пальцем канюлю иглы, а 5-м – поршень, быстрым движением вводят иглу в основание складки снизу вверх под углом 45° на глубину 1–2 см до ощущения «провала» ее в пустоту (рис. 3.3) и перекладывают шприц в левую руку. Зажав 2-м и 3-м пальцами правой руки ободок цилиндра, 1-м пальцем надавливают на поршень шприца и медленно вводят содержимое. После введения препарата иглу извлекают быстрым движением, а место инъекции протирают ватным тампоном с антисептиком, слегка массируя для лучшего распределения лекарства. При необходимости введения большого объема лекарства иглу не извлекают, а только отсоединяют от шприца, после чего шприц вновь наполняют и продолжают введение препарата.

Рис. 3.3. Подкожная инъекция:

а – прокол кожи; б – введение лекарства

52

3.4. Внутримышечные инъекции

Внутримышечные инъекции являются самыми распространенными в медицинской практике, так как мышцы имеют широкую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания препарата. Кроме того, при внутримышечной инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, что длительно поддерживает необходимую его концентрацию в организме.

Для внутримышечных инъекций применяют шприцы объемом 2–5 мл и иглу с просветом 0,8–1,5 мм. Длина ее зависит от толщины подкожной жировой клетчатки. Так, при чрезмерном подкожно-жировом слое длина иглы должна быть около 60–80 мм, а при умеренном – 40 мм.

Внутримышечные инъекции выполняют в те места тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и нет расположенных рядом крупных сосудов и нервных стволов. Наиболее подходящими участками являются мышцы ягодиц – средняя и малая ягодичные мышцы; мышцы плеча; мышцы бедра – латеральная широкая мышца (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Места для выполнения внутримышечных инъекций (заштрихованы)

53

Определяют место инъекции и помогают пациенту занять удобное положение: при введении в ягодицу – лежа на животе или на боку; в бедро – лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой или сидя; в плечо – лежа или сидя. Место инъекции последовательно обрабатывают двумя ватными шариками с антисептиком: внача- ле большую зону, затем непосредственно место инъекции. Третий шарик с антисептиком подкладывают под 5-й палец левой руки. При инъекции в ягодицу шприц держат правой рукой так, чтобы 2-й палец придерживал шток поршня, 5-й палец – иглу, а остальные – цилиндр (рис. 3.5). 1-м и 2-м пальцами левой кисти растягивают кожу в месте инъекции и вводят иглу в мышцу под прямым углом, оставив не введенными 2–3 мм стержня иглы (рис. 3.6). Потянув на себя поршень, убеждаются, что игла не попала в кровеносный сосуд, после чего поршнем медленно вытесняют из шприца лекарственное средство, максимальный объем которого при внутримышечном введении не должен превышать 10 мл. Быстрым движением удаляют иглу из мышцы и прижимают место инъекции ватным шариком с антисептиком, делая легкий массаж.

Внутримышечная инъекция может быть выполнена также в дельтовидную мышцу. Так как вдоль плеча проходят плечевая артерия, вены и нервы, эта область используется лишь в тех случаях, когда другие места недоступны для инъекций или когда ежедневно выполняется несколь-

54

ко внутримышечных инъекций. После освобождения пле- ча и лопатки пациента просят расслабить верхнюю конеч- ность и согнуть ее в локтевом суставе. Пальпаторно определяют край акромиального отростка лопатки, представляющего собой основание треугольника с вершиной в центре плеча. Место инъекции находится в центре треугольника, приблизительно на 2,5–5 см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить иначе, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка.

При повторных внутримышечных инъекциях для уменьшения болезненности процедур и профилактики осложнений чередуют правую и левую стороны, а также меняют места инъекций. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных пациентов кожу и мышцу берут в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу.

3.5. Постинъекционные осложнения

При внутрикожных, подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекциях возможны различные осложнения, вызванные рядом причин.

Постинъекционные осложнения могут быть обусловлены:

●нарушениями правил асептики:

– инфильтрат;

– абсцесс;

– сепсис;

– сывороточный гепатит;

– ÑÏÈÄ;

●неправильным выбором места инъекции:

– плохо рассасывающиеся инфильтраты;

– повреждения надкостницы (периостит);

– повреждения сосудов (некроз, эмболия);

– повреждения нервов (паралич, неврит);

●неправильной техникой выполнения инъекции:

– поломка иглы;

– воздушная или медикаментозная эмболия;

– аллергические реакции;

– некроз тканей;

– гематома.

55

Инфильтрат – наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. При- чинами его развития являются неправильный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, повышенная чувствительность тканей пациента к вводимому препарату (масляные растворы, некоторые антибиотики и др.) и нарушения правил асептики. Однако чаще всего он возникает после инъекций, выполненных тупой иглой, или после внутримышечных инъекций при использовании короткой иглы.

Абсцесс – это гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины его образования аналогичны причинам, вызывающим инфильтраты. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Поломка иглы во время инъекции возможна при резком сокращении мышц во время внутримышечной инъекции, если перед ее выполнением с пациентом не проведена предварительная беседа или инъекция сделана пациенту в положении стоя.

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно и случайном попадании иглы в просвет сосуда. Масляный раствор, оказавшись в артерии, вызывает ее эмболию, что приводит к нарушению питания окружающих тканей и их некрозу. Клинически это проявляется усиливающимися болями в области инъекции, отеком, гиперемией или багрово-цианотичным окрашиванием кожи, повышением местной и общей температуры. Если масляный раствор попадает в вену, он током крови заносится в малый круг кровообращения и может вызвать эмболию легочных артерий: внезапный приступ удушья, кашель, цианоз верхней половины туловища, чувство стеснения в груди. Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Клинические признаки ее схожи с признаками масляной эмболии, но появляются значительно быстрее, чаще всего в течение одной минуты.

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях либо механически, при неправильном выборе места инъекции, либо химически, когда депо лекарственного средства оказыва-

56

Глава 4. Пункция, обнажение

èкатетеризация сосудов

4.1.Венепункция и внутривенная инъекция

Внутривенные пункции применяют для забора крови, введения лекарственных и диагностических препаратов, переливания донорской крови, препаратов крови и кровезаменителей, введения катетеров, баллонов-расширите- лей, спиралей и т.д. Чаще всего их выполняют в вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также в поверхностные вены кисти и предплечья, реже – в вены нижних конечностей. У детей пункцию производят в поверхностные вены свода черепа.

Âзависимости от того, насколько четко вены просматриваются под кожей и пальпируются, выделяют три их типа:

I тип – хорошо контурированная вена (выступает над кожей, объемна, пальпаторно определяется почти вся ее окружность);

II тип – слабо контурированная вена (не выступает над кожей, хорошо просматривается, пальпируется только ее передняя стенка);

III тип – не контурированная вена (не просматривается, но может быть пропальпирована в глубине подкожной клетчатки опытной рукой или же не просматривается и не пальпируется).

Âзависимости от того, насколько свободно вена смещается по плоскости в подкожной клетчатке, выделяют следующие варианты:

● фиксированная вена (смещается по плоскости незна- чительно, переместить вену на расстояние, равное ее диаметру, практически невозможно);

● скользящая вена (нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксирована, легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости на расстояние, превышающее ее диаметр).

Âзависимости от выраженности стенки выделяют следующие типы:

58

●толстостенная вена (толстая, плотная стенка);

●тонкостенная вена (тонкая и легко ранимая стенка). Хорошо контурированная, фиксированная и толсто-

стенная вена встречается в 35% случаев, хорошо контурированная, скользящая и толстостенная вена – в 14%, слабо контурированная, фиксированная и толстостенная вена – в 21%, слабо контурированная и скользящая вена – в 12%, не контурированная и фиксированная вена – в 18% случа- ев. Наиболее удобны для пункции вены первых двух клинических вариантов, так как они имеют хорошие контуры и толстую стенку. Менее удобны вены третьего и четвертого вариантов, для пункции которых используют тонкую иглу. При пункции скользящей вены необходимо фиксировать ее пальцем свободной руки. Наиболее неудобны для пункции вены пятого варианта. При работе с ними следует помнить, что их надо сначала хорошо пропальпировать (прощупать), так как пунктировать вслепую нельзя.

Одной из наиболее распространенных анатомических особенностей является так называемая ломкость вен, которая встречается все чаще и чаще. Визуально и пальпаторно ломкие вены ничем не отличаются от обычных. Пункция их, как правило, также не вызывает затруднений, но иногда буквально на глазах в месте прокола появляется гематома, которая, несмотря на то что все приемы контроля говорят о расположении иглы в вене, продолжает нарастать. При такой патологии на область гематомы накладывают тугую повязку, а для введения лекарственного препарата выполняют пункцию другой вены, обратив особое внимание на фиксацию иглы.

Перед венепункцией необходимо психологически подготовить пациента, удобно усадить или уложить его, вымыть и просушить руки, надеть маску, очки или пластиковый экран, передник и перчатки, которые обрабатывают антисептиком.

Затем берут стерильный шприц, заполняют лекарственным средством, меняют иглу на инъекционную и, не снимая колпачка, проверяют ее проходимость и отсутствие воздуха в шприце. Верхней конечности пациента придают положение максимального разгибания, подложив под локоть клеенчатую подушечку. На среднюю треть плеча поверх одежды или салфетки накладывают резиновый жгут или манжетку, которые не должны нарушить артериаль-

59

ный кровоток в конечности, о чем говорит сохранившийся пульс на лучевой артерии. Жгут завязывают одним узлом таким образом, чтобы его концы были направлены вверх, а петля – вниз (рис. 4.1). Для лучшего наполнения вены пациенту предлагают поработать кулаком и зажать его. В локтевой ямке пальпаторно находят наиболее наполненную вену, массируют ее снизу вверх и ватным шариком с антисептиком широко протирают кожу над ней в направлении от периферии к центру. Убедившись в отсутствии воздуха в шприце, последний берут в правую руку таким образом, чтобы срез иглы был направлен вверх, указательный палец фиксировал канюлю иглы, а остальные охватывали сверху цилиндр. Локтевую ямку вновь обрабатывают ватным шариком с антисептиком и 1-м пальцем левой руки, положив его на 2–3 см ниже места пункции, натягивают кожу в дистальном направлении и фиксируют вену. При сжатом кулаке пациента, не меняя положения шприца в правой руке и держа его почти параллельно предплечью, прокалывают кожу и проводят иглу на 1/3 длины вдоль вены. Затем, продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменяют направление иглы и осторожно пунктируют ее. При этом возникает ощущение попадания в «пустоту». Продвигают иглу по ходу вены и, потянув на себя поршень шприца, по появлению крови убеждаются в том, что игла находится в вене. Левой рукой, потянув за один из свободных концов, развязывают жгут, просят пациента разжать кулак и, не меняя положение шприца, ле-

Рис. 4.1. Пункция вены в локтевой ямке

60