3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Рис. 7.27. Шов сухожилия:

а – Ланге; б – Кюнео; в – Блохина – Бонне; г – Казакова; д – Розова

швами через все слои, накладывая их через каждые 1,5– 2 мм. При продолжающемся кровотечении между швами линию швов герметизируют лоскутом фасции или вены.

При сшивании поврежденных сосудов или вшивании сосудистого протеза, особенно при полном повреждении сосуда, идеальным является соединение «конец в конец», поэтому накладывают непрерывный обвивной или матрацный шов. Последний более надежный, но вместе с тем более сложный. Недостаток таких швов – возможное гофрирование стенки сосуда при затягивании нити.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю (рис. 7.28) является разновидностью сосудистого шва. После выделения поврежденного ствола артерии, наложения сосудистых зажимов и иссечения поврежденных участков сшиваемые концы соединяют тремя П-образными швами-дер- жалками. Растягивая два шва-держалки, в промежутке

191

Рис. 7.28. Циркулярный обвивной шов по Каррелю

между ними накладывают непрерывный обвивной шов, который фиксируют к держалке. Затем накладывают непрерывный обвивной шов в другом промежутке между держалками и так до тех пор, пока он не будет наложен по всему периметру сосуда. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают на несколько минут тампоном. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные швы.

Циркулярный шов по Морозовой технически накладывают так же, как и шов по Каррелю, но используют только два шва-держалки, а роль третьей держалки отводят лигатуре, которой сшивают сосуд.

При микрохирургическом восстановлении сосудов небольшого диаметра применяют однорядный узловой шов.

Шов брюшины. В настоящее время вопрос о необходимости ушивания брюшины дискутируется, ибо она прекрасно заживает и без точной адаптации краев, а использование для шва кетгута вызывает выраженную воспалительную реакцию. Однако при необходимости ее ушивания используют непрерывный шов, который выполняют рассасывающимся шовным материалом.

Гемостатические швы. Гемостатические швы являются средством окончательной остановки кровотечения при хи-

192

рургической операции, так как они сдавливают кровеносные сосуды, расположенные в прошиваемых тканях.

Непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну è узловой цепочный шов по Гейденгайну – Гаккеру накладывают вокруг области предстоящего разреза на волосистой части головы (рис. 7.29).

а

б

Рис. 7.29. Гемостатические швы:

а – непрерывный цепочный (обкалывающий) по Гейденгайну; б – узловой цепочный по Гейденгайну – Гаккеру

193

ми и так продолжают до тех пор, пока шов не будет наложен на всем протяжении.

При повреждениях печени для профилактики послеоперационного кровеили желчеистечения применяют различные П- и 8-образные швы, которые накладывают большими атравматическими тупоконечными иглами с использованием толстого рассасывающегося шовного материала (викрил, дексон).

Шов Оппеля является вариантом узлового цепочного шва и состоит из отдельных матрацных швов, нити кото-

194

Рис. 7.33. Шов Кузнецова – Пенского

чени прошивают отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени (рис. 7.34).

Рис. 7.34. Шов Джиардано

Для предупреждения прорезания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской (рис. 7.35), выкроенной из сальника, фасции или синтетического материала (капрон, лавсан и др.).

Кишечные швы. Несмотря на то что кишечные швы очень разнообразны, широко используют только несколько их видов.

Шов Ламбера – однорядный серо-серозный узловой кишечный шов, создающий плотное соприкосновение краев серозного покрова кишечной стенки с погружением ее более глубоких слоев.

195

Шов Ламбера – Венгловского – модификация кишечного шва Ламбера, при которой захватывают также поверхностный слой мышечной оболочки кишки.

Шов Альберта – это сочетание двух видов кишечных швов. Внутренний ряд – это непрерывный, иногда узловой, шов, который проводят через все слои стенки кишки так, чтобы узлы были обращены в ее просвет. Вторым рядом накладывают уз-

ловые либо непрерывные серо-серозные или серозномышечные швы (рис. 7.36).

Рис. 7.36. Шов Альберта

Шов Шмидена – непрерывный обвивной шов через все слои кишечной стенки, при котором иглу вкалывают только со стороны слизистой оболочки, вследствие чего после затягивания шва слизистая оболочка полностью погружается в просвет кишки. Для того чтобы она легче погружалась, иглу проводят в косом направлении, вкалывая ее со стороны слизистой оболочки у самого края раны и выкалывая со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,6–0,8 см

îò åå êðàÿ (ðèñ. 7.37).

Шов Черни – двухрядный се- розно-мышечный шов. Вначале

196

мышечно-подслизистые швы (первый ряд), а затем – се- розно-мышечные швы Ламбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками.

Шов Пирогова – Матешука – вворачивающий шов, узлы которого располагают со стороны просвета кишки (рис. 7.38).

Рис. 7.38. Шов Пирогова – Матешука:

1 – слизистая оболочка и мышечный слой стенки кишки; 2 – серозная оболочка кишки; 3 – шовную нить проводят через серозную и мышечную оболочки; 4 – узел завязывают со стороны слизистой оболочки

Простой кисетный, S-образный кисетный по Русанову è Z-образный кисетный по Салтену швы (рис. 7.39) применяют для ушивания культи кишки, по-

Рис. 7.39. Круговые швы:

а – кисетный; б – S-образный кисетный по Русанову; в – Z-образный кисетный по Салтену

197

гружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и т.д.

Швы на сложные раны. Техника наложения хирургических швов зависит от оперативных приемов. Например, при грыжесечении и в других случаях, когда требуется получить прочный

рубец, прибегают к удвоению (дубликатуре) апоневроза

П-образными швами èëè швами по Жирару – Зику

(ðèñ. 7.40).

При ушивании эвентрации или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы Спасокукоцкого

(ðèñ. 7.41).

Рис. 7.41. Съемный 8-образный шов Спасокукоцкого

При больших ранах в области грудной клетки разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами (ðèñ. 7.42).

Для зашивания ран сложной формы используют ситуационные (направляющие) швы, сближающие края раны в местах наибольшего натяжения, которые после наложения постоянных швов снимают (рис. 7.43). При закрытии больших дефектов кожи накладывают матрацный шов, который при затягивании приподнимает подкожные части раны и сдвигает ее края, позволяя выполнить закрытие дефекта без натяжения (рис. 7.44).

Если швы на ране завязывают с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезания применяют так называемые

198

Рис. 7.42. Блоковый полиспастный шов для сближения ребер

Рис. 7.43. Соединение краев раны разной длины

Рис. 7.44. Закрытие больших раневых дефектов

199

пластинчатые П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 7.45). С этой же целью используют вторич- но-провизорные швы. На кожную рану накладывают более частые узловые швы и завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными. Когда затянутые швы начинают прорезаться, завязывают провизорные, а первые снимают (см. рис. 7.15).

Рис. 7.45. Пластинчатые П-образные швы:

а– на пуговицах; б – на марлевых шариках

7.6.Бесшовное соединение тканей

Бесшовное соединение тканей производят с помощью лейкопластыря, органических и синтетических клеевых композиций, лазерной и ультразвукой сварки. Такое соединение обеспечивает герметичность раны, отсутствие сдавления тканей швами и краевого некроза, заживление раны без грубого рубца.

С помощью лейкопластыря обычно сопоставляют края небольших поверхностных или гранулирующих ран. Различными клеевыми композициями соединяют мягкие ткани и кости. Первоначально выполняют тщательный гемостаз и просушивание соединяемых поверхностей. Затем

200