3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Глава 2. Гемостаз

Кровотечение из мелких артерий и вен, а также капилляров может остановиться самостоятельно, однако это не уменьшает опасности для жизни, особенно в случаях, когда количество крови, излившейся в полости или ткани, слишком велико. В то же время при патологии свертывающей системы, повреждении средних и крупных артериальных стволов самостоятельная остановка кровотечения может не наступить, так как вытекающая под давлением струя крови смывает кровяные сгустки и препятствует образованию тромба. В таких случаях необходимо принятие срочных мер по предотвращению невосполнимой кровопотери. Остановка кровотечения может быть временной è окончательной.

2.1. Временная остановка кровотечения

Временную остановку кровотечения выполняют в порядке оказания неотложной помощи. При кровотечениях из небольших артерий и вен, а также капилляров временная остановка кровотечения в некоторых случаях приводит к окончательному гемостазу.

Простым, быстрым и самым щадящим методом временной остановки кровотечения является прижатие сосуда пальцем в ране. Данный метод применяют чаще всего во время операции. Классическим примером может служить прием Pringle – пальцевое пережатие общей печеночной артерии в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Недостаток приема заключается в невозможности длительного применения. При оказании первой помощи используют разновидность этого метода – на рану накладывают стерильную марлевую салфетку и через нее ладонью придавливают рану и кровоточащий сосуд (рис. 2.1).

Еще одним простым методом гемостаза является пальцевое прижатие сосуда на протяжении (рис. 2.2). При артериальном кровотечении сосуд прижимают до полного перекрытия его просвета к костям скелета проксимальнее места повреждения, при венозном – дистальнее. Удобнее

21

Рис. 2.1. Остановка кровотечения наложением салфетки на рану и прижатием

всего сосуд пережимать большими пальцами обеих рук, кладя один палец на другой, а также ладонью или кулаком. При кровотечении из височной артерии ее пережимают на 2 см выше и кпереди от наружного слухового прохода (рис. 2.2, а). Лицевую артерию придавливают к горизонтальной ветви нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы (рис. 2.2, б), сонную – к сонному бугорку поперечного отростка шестого шейного позвонка (рис. 2.2, в). Подключичную артерию прижимают к первому ребру после отведения руки пострадавшего книзу и назад, надавливая пальцем позади ключицы на уровне ее середины (рис. 2.2, г). Подмышечную артерию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной ямке, разместив палец по передней границе роста волос (рис. 2.2, д), плечевую артерию – к плече- вой кости по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 2.2, е), аорту – к поясничному отделу позвоноч- ника, надавливая кулаком в области пупка, бедренную – к горизонтальной ветви лонной кости на середине паховой складки (рис. 2.2, ж), а подколенную – к бедренной кости в области вершины подколенной ямки (рис. 2.2, з).

Несмотря на то что пальцевое прижатие сосуда на протяжении практически исключает возможность транспортировки пострадавшего, способ удобен при экстренной остановке кровотечения, так как не инфицирует рану, позволяет прекратить кровотечение и приготовить все необходимое для использования более удобного метода.

Кровотечение из небольших вен и артерий, а также капилляров останавливают наложением давящей повязки на рану, предварительно положив на нее стерильную марлевую салфетку.

22

Рис. 2.2. Пальцевое прижатие артерий для временной остановки кровотечения:

а– височной; б – лицевой; в – сонной; г – подключичной; д – подмышечной;

е– плечевой; ж – бедренной; з – подколенной

Максимальное поднятие конечности вверх при повреждении на ней артерий уменьшает кровопотерю за счет снижения кровенаполнения сосудов и способствует более

23

быстрому образованию тромба. Однако этот метод не следует применять при изолированном повреждении вен конечности, так как поднятие ее вверх усиливает отток крови по венозному руслу и соответственно кровотечение.

Для временной остановки кровотечения из глубокой раны применяют тампонаду раны – стерильным марлевым тампоном туго заполняют рану и накладывают фиксирующую давящую повязку. Однако следует с осторожностью относиться к тугой тампонаде раны в подколенной области, так как это может привести к развитию ишемии конечности с трансформацией в гангрену вследствие сдавления магистральных сосудов. В тех случаях, когда имеется большой поток пострадавших, а время окончательной остановки кровотечения по тем или иным причинам откладывается, кожную рану над тампонами ушивают.

Рис. 2.3. Временная остановка кровотечения из сосудов предплечья (а), голени (б), подключичной (в) и бедренной (г) артерий методом максимального сгибания конечности в суставе

24

Эффективным способом временной остановки кровоте- чения из поврежденного сосуда конечности является максимальное сгибание ее в соответствующем суставе с фиксацией в таком положении. При ранении сосудов предплечья выполняют максимальное сгибание локтевого сустава, а при кровотечении из сосудов голени – коленного сустава (рис. 2.3, а, б). Перед этим в локтевую или подколенную ямку помещают валик из марли или ваты. При кровотечении из подмышечной или подключичной артерии оба плеча максимально отводят кзади и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов (рис. 2.3, в). Бедренную артерию пережимают максимальным приведением бедра к животу (рис. 2.3, г).

Надежным способом временной остановки артериального кровотечения из конечностей является наложение жгута. С этой целью используют жгут Эсмарха, предложенный в 1873 г. и представляющий собой резиновую трубку или ленту длиной до 1,5 м с крючком на одном конце и цепочкой на другом (рис. 2.4) а также устройства, обеспечивающие дозированную компрессию тканей (рис. 2.5). Применение их противопоказано при острой хирургической инфекции конечности, особенно при подозрении на ее анаэробный характер. Не следует накладывать жгут при заболеваниях сосудов, например при тромбофлебите и выраженном атеросклерозе. Достоинством жгута является возможность быстрой и полной остановки кровотечения, а недостатками – сдавление мягких тканей, сосудов и нервных стволов, что может привести к невриту, парезу или параличу, развитию гангрены или турникетного шока. Кроме того прекращение кровотока в конечности снижает регенеративные способности и сопротивляемость тканей к возбудителям инфекции, что создает почву для анаэробной инфекции.

Рис. 2.4. Жгут Эсмарха

25

Рис. 2.5. Устройство, обеспечивающее дозированное сдавливание тканей

Для предупреждения побочного воздействия при наложении жгута необходимо соблюдать следующие правила:

●применение жгута недопустимо при венозном и капиллярном кровотечении;

●жгут надо накладывать на мягкую подкладку и как можно ближе к ране;

●под жгут необходимо подложить записку с указанием даты и времени его наложения;

●поверх жгута нельзя накладывать повязки;

●необходимо обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела с помощью шин или подручного материала;

●пострадавшего с наложенным жгутом нужно эвакуировать в первую очередь;

●периодически следует проверять целесообразность дальнейшего оставления жгута и в случае прекращения кровотечения его снять, а на рану наложить давящую повязку;

●в холодное время года после наложения жгута конеч- ность необходимо тепло укутать.

Наложение жгута осуществляют в несколько этапов. Конечность приподнимают и предполагаемое место наложения жгута обертывают мягким материалом. Первый тур накладывают растянутым жгутом. Последующие два-три фиксирующих тура выполняют по типу спиральной повязки при легком растяжении жгута, прикрывая предыду-

26

щий тур на 2/3. Оставшуюся часть жгута накладывают по типу спиральной повязки, но без растяжения, с последующей фиксацией крючка к цепочке (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Этапы наложения жгута Эсмарха

При кровотечении из сосудов верхних отделов конеч- ности жгут накладывают максимально высоко, поэтому для предупреждения соскальзывания его фиксируют к туловищу одним-двумя турами бинта или ремнем (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Методика наложения жгута у проксимальной части конеч- ности:

а – при повреждении левой плечевой артерии в верхней трети или подмышечной артерии; б – при повреждении левой бедренной артерии в верхней трети

27

При кровотечениях из сонной артерии жгут применяют только в критической ситуации, защищая от сдавления сонную артерию здоровой стороны шиной Крамера (рис. 2.8). При отсутствии шины для защиты сонной артерии используют руку здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.

Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение прекращается, пульс на периферических артериях ис-

чезает, чувствительность снижается, а конечность становится бледной и холодной. Оставление жгута на продолжительное время и чрезмерное затягивание его могут вызвать нарушение функции конечности вплоть до развития паралича вследствие вторичной травмы нервных стволов, поэтому жгут накладывают с такой силой, чтобы только прекратить истечение крови. В то же время при слабом затягивании жгута просвет магистральной артерии не перекрывается и кровотечение будет продолжаться. Кроме того слабо затянутый жгут, сдавливая вену, приводит к развитию венозного застоя, который в случае артериовенозного повреждения усилит венозное кровотечение.

Для предупреждения омертвения тканей и развития гангрены жгут в летний период можно оставлять на нижней конечности не более чем на 2 ч, а на верхней – 1,5 ч.

Âзимний период максимально допустимое время нахождения жгута на конечности меньше и равно соответственно 1,5 и 1 ч. Если время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение превышает 1,5–2 ч, то для восстановления коллатерального артериального кровообращения жгут снимают на 10–15 мин, придавив поврежденный сосуд в ране тупфером или производя пальцевое прижатие его на протяжении. Затем жгут накладывают вновь, но несколько выше или ниже того места, где он находился.

Âпоследующем, при необходимости, процедуру снятия жгута повторяют: зимой через каждые 30 мин, а летом че- рез 50–60 мин. При использовании жгута для остановки

28

кровотечения из крупных вен его накладывают дистальнее места повреждения с силой, достаточной для сдавления поверхностных вен, на срок до 6 ч.

Ранее широко использовались матерчатые жгуты, которые представляли собой ленту из плотной ткани шириной 3 см с металлической пряжкой и деревянной закруткой (рис. 2.9). Этот вид жгута не потерял своего зна- чения и в настоящее время. Его накладывают выше кровоточащей раны, продевают свободный конец в пряжку и затягивают, как поясной ремень. Вращением закрутки обеспечивают необходимую силу сжатия тканей до полного прекращения кровотечения. Затем закрутку фиксируют в специальных пазах жгута бинтом. Существенным недостатком матерчатого жгута является отсутствие эластич- ности, что приводит к более тяжелому дополнительному травмированию тканей.

Рис. 2.9. Жгут-закрутка

При отсутствии специальных жгутов используют подручные средства: косынку, салфетку, пояс, галстук или ремень. Ни в коем случае нельзя применять тонкие и жесткие предметы (проволоку, веревку), так как они могут вызвать глубокое повреждение мягких тканей. Косынкой обвязывают конечность выше места ранения (рис. 2.10) и образуют петлю, которую закручивают палоч- кой до момента прекращения кровотечения. Для предупреждения раскручивания палочку надежно фиксируют куском бинта, марли или носовым платком. Такую импровизированную закрутку накладывают на одежду или на мягкую подкладку, контролируя ее по тем же правилам, которые используют при наложении жгута.

29

Рис. 2.10. Временная остановка кровотечения импровизированным жгутом-закруткой

Следует отметить, что лучшими способами временной остановки кровотечения являются те, которые производятся в самой ране.

Во время оперативных вмешательств для временной остановки кровотечения на кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы (рис. 2.11). С этой же целью их используют и при оказании первой медицинской помощи. Однако в этом случае следует помнить, что при транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение возможен рецидив кровотечения вследствие выскальзывания поврежденного сосуда из браншей зажима (рис. 2.12).

Временное шунтирование сосуда является способом временной остановки кровотечения и восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов (рис. 2.13). Для этого в оба конца поврежденной артерии вводят эластическую трубку, которую фиксируют лигатурами, что создает временный шунт, способный функционировать от нескольких часов до нескольких суток.

30