Глава 6. Проблема речи в нейропсихологи и

мание готовых сложных речевых конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается, но в спонтанной речи могут встречаться аграмматиз-мы, особенно в тех случаях, когда очаг поражения приближается к зоне Брока.

В легких случаях динамической афазии речь, реализующаяся в основном в диалоге, состоит из коротких, бедных, стереотипных по структуре и смыслу фраз. Экспериментально несостоятельность больного выявляется при просьбе назвать несколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например, красное). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия, — не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их (нарушается предикативность). Письмо под диктовку страдает меньше, чем самостоятельное. Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

При анализе характера нарушений речи установлено, что семантическая и динамическая афазии встречаются чаще других форм, причем семантическая афазия всегда сопровождается динамической и каждая из этих двух форм может быть как ведущей, так и возникающей вторично (В. М. Шкловский). Это, по-видимому, может быть объяснено тесными связями между передней и задней ассоциативными зонами, взаимно страдающими при соответствующих локализациях очагов поражения.

Проводниковая афазия — возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Часто она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами — Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов (рис. 97). Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются, и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда данный вариант речевой патологии рассматривается либо как разновидность слабовыражен-ной сенсорной, либо афферентной моторной афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при поражении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневи-сочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие транскортикальной афазии, позаимствованное из классификации К. Вернике — Л. Лихтгейма.

173

Рис. 97. Проводниковая афазия

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

В классической интерпретации этот вид расстройства характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии). Обычно в ее рамках описываются те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова (устная речь не понимается, но существует понимание читаемого текста, сохраняется запись слов под диктовку без анализа значения слова). А. Р. Лурия, анализируя эту форму афазии, указывал на то, что представленный синдром в чистом виде не существует и во многом зависит от особенностей постановки диагностического эксперимента. При увеличении объема повторяемого материала становится очевидной патологическая инертность нервных процессов, стоящих за механизмами речи. Это обнаруживается не только в понимании и в спонтанной речи, но и при повторении и назывании. Поэтому данный тип афазии, по мнению А. Р. Лурия, принадлежит к большому классу передних, или эфферентных, афазий (типичная локализация поражения — участки фронтальной коры вокруг зоны Брока) (рис. 98). По-видимому, транскортикальная афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством.

Разнообразие и равноценность речевой симптоматики будет свидетельствовать о смешанной афазии. Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболеваний.

Спереди от роландовой (центральной) борозды находится область, ответственная за ритм речи и грамматику, — так называемая дополнительная (или верхняя речевая) моторная область (рис. 86), обнаруженная Пенфилдом и Робертсом [L. Roberts] при оперативных исследованиях эпилепсии. Некоторые исследователи не считают наличие этой зоны строго установленным фактом. Больные с ее поражением утрачивают интонационные характеристики речи, делают большие паузы между словами, путаются в грамматике, пропускают союзы, местоимения, нарушают естественный порядок слов, им легче пользоваться существительными, чем глаголами. Поражение данной области нарушает грамматическую обработку как произносимой, так и слышимой речи. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие

174

Рис. 98. Транскортикальная афазия