Глава 6. Проблема речи в нейропсихологии

кой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передается верно. Нарушается как самостоятельное письмо, так и письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В более легких случаях трудности появляются лишь при восприятии развернутых текстов, требующих логических операций и внимания. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики применения специальных проб, например связанных с предложением оценить правильность заведомо искаженных по смыслу предложений. При этом принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного остаются сохранными, но самоконтроль фонематической стороны речи практически отсутствует.

2, Эфферентная моторная афазия (нарушение экспрессивной речи по 10 МКБ) — возникает при поражении нижних отделов коры пре-моторной области (44-го и частично 45-го полей — это зона Брока) (рис. 88).

При полном ее разрушении больные могут издавать только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, свободно повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести программно организованный комплекс звуков, которым является слово. Не обеспечивается сук-цессивное слияние преобразований поз губ и языка в необходимую последовательность, распадаются те прочно автоматизированные в норме серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют ар-тикуляторную схему слова. Письмо и чтение практически отсутствуют.

При менее грубых поражениях речь более сохранна, но страдает общая организация речевого акта — не обеспечиваются его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая мелодия» — А. Р. Лурия). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений — кинетической апраксии. В подобных случаях основные признаки афазии сводятся к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций, — больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и в письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами, междометиями и словами-паразитами, возникают парафазии.

Расстройства орально-артикуляционного праксиса проявляются в виде псевдоскандированной речи, то есть произнесении слов по слогам, что можно рассматривать и как попытку больного преодолеть свой дефект. Стиль речи становится телеграфным — используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагатель-

165

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

ные, возникают ошибки в ударении. Навыки автоматизированной речи, например прямой счет, сохранны в большей степени.

На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Довольно грубо протекает и распад грамматической структуры предложений. Поэтому другим (помимо слияния артикулем) содержательным фактором эфферентной моторной афазии предположительно являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа.

Речевой код (код — система условных знаков для передачи, обработки и хранения информации) может быть сложным и сокращенным. Сложный речевой код означает, что говорящий использует все возможности выражения смысла, которые существуют в языке. Этот тип речи характеризуется большим словарным запасом, богатством форм, более сложными грамматическими и синтаксическими конструкциями. Сокращенный код характеризуется неполным ее развертыванием, небольшим словарным запасом и бедностью форм. Сокращенного кода достаточно для понимания речи в хорошо знакомых, часто повторяющихся повседневных ситуациях, однако он затрудняет выражение и восприятие более сложных абстрактных мыслей. Сложный речевой код способствует проведению более тонких различий между понятиями (Г. Клаус [Marshall H. Klaus]).

Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и работает с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи, особенно в случаях, когда от правильности восприятия грамматики начинает зависеть понимание смысла предложения.

3. Амнестическая афазия — неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухо-речевой памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Возникает акустико-мнестическая дезориентированность, больной с трудом способен поддерживать разговор с двумя-тремя собеседниками, оказывается несостоятельным в сложной речевой ситуации, не может продуктивно слушать лекции, быстро утомляется при восприятии музыки и средств массовой информации. Грубо нарушается понимание сложносочиненных предложений и предложений, насыщенных причастными и деепричастными оборотами.

Вторично нарушается собственная повествовательная речь — человек не может и сам воспроизвести длинное, развернутое или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

166