1.7.1. Атеросклероз

1.7.1.1. Из упомянутых выше патологических состояний пожилого возраста наиболее распространённым и относительно изученным считается атеросклероз. Как полагают (Обухова, Эмануэль, 1984), «он относится к числу тех заболеваний, для которых инициирующим событием может служить поломка защитных систем клетки вследствие естественной убыли или плохого усвоения антиоксидантов». Однако более реальным инициирующим атеросклероз фактором нам представляется не снижение антиоксидантной составляющей дисбаланса Δ (ПО – АО), а исходно повышенный уровень его прооксидантной части в тканях стареющего организма, особенно в ткани кровеносных сосудов и, прежде всего, артерий. Особенность последних состоит в том, что их стенка непосредственно соприкасается с артериальной кровью, в которой рО₂ сравни-тельно высокое: у людей среднего возраста оно составляет порядка 80-90 мм рт. ст., а у пожилых – до 75 мм рт. ст. (Лауэр, Середенко, 1982).

Указанное обстоятельство не может не оказывать влияния на установление в клетках эндотелия и эластических волокнах артериальной ткани устойчиво поддерживаемых повышенных значений рО₂. Отметим также и реакцию клеток гладких мышц кровеносных сосудов на окислительный стресс. Например, такие клетки аорты крысы после обработки Н₂О₂ усиливали независимую от актива-ции PKC экспрессию генов фибронектина, коактиватора р105 и некоторых других. Полагают, что, регулируя экспрессию этих генов, АФК могут играть существенную роль в развитии атеросклероза (Sakamoto K. et al., 1999). Антиоксидантная система клеток эндотелия артерий, несмотря на естес-твенный в условиях гипероксии высокий уровень адаптации к ней (Colgreave et al., 1992), постепенно всё же деградирует, снижая свою эффективность.

Важно отметить здесь, что истощение защитной антиоксидантной системы – вторичный процесс, усиливающий и ускоряющий нарушение липид-ного обмена и развитие уже начавшегося атеросклероза, но никак не инициирующий его. Вторичный характер процесса срыва антиоксидантной защиты складывается из различных «подпроцессов». Одним из них, в частности, может быть возникающий при атеросклерозе дефицит тиреоидных гормонов, обладающих свойствами антиоксидантов (Das, Fischer, 1988). Более того, если дефицит этих гормонов увеличивается и с возрастом, то способность их ингибировать свободнорадикальные атаки, репарировать повреждения генетических структур и, предположительно, выполнять протекторную роль в старении и канцерогенезе (Антипенко и др., 1996), естественно, постепенно утрачивается. Отмечают также, что снижение активности антиоксидантных ферментов, ответственных за утилизацию перекисных соединений, происходит параллельно с активацией процессов, продуцирующих свободные радикалы и гидроперекиси в поражённой стенке сосудов (Абрамова, Оксегендлер, 1989).

По указанным выше причинам стенки артерий и артериол сравнительно рано претерпевают изменения, в том числе склеротические, обусловленные непрерывно протекающей в них избыточной пероксигенацией. Следствием последней является, в частности, увеличение в атеросклеротических участках, выделенных из стенки различных артерий, количества изопростанов – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, отражающих неферментативные процессы ПОЛ (Gniwotta et al., 1997). Изопростаны рассматриваются даже как потенциальные маркёры окислительного стресса при атеротромботических заболеваниях. Выявлена, например, связь между изопростаном F₂ (8-изопроста-гландином F_2α) и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), причём присутствие изопростанов в моче может использоваться как показатель к применению ингибиторов ПОЛ (Patrono, Fitzgerald, 1997). На патофизиологическую роль изопростанов в развитии ишемической болезни указывает резкое увеличение их концентрации в сыворотке при стенокардии и после перенесённого инфаркта миокарда (Kromer et al., 1998).

Существенны данные о том, что антиоксидантная защита неклеточного вещества менее надёжна, чем клеток эндотелия сосудов. «Особенно уязвимы эластические волокна артериальной стенки, содержащие во внутреннем гидрофобном пространстве легкоокисляемые фосфолипиды и контактирующие с высокими концентрациями О₂. Это демонстрируется ранним развитием дес-трукции эластических волокон» (Ляйфер, Солун, 1993). Интенсификация ПОЛ и повышение концентрации его продуктов могут увеличивать содержание липидов, ковалентно связанных с эластином – соединительнотканным белком стенки сосуда (Титеева, Коровина, 1996). Более того, в модельных опытах показаны возможность свободнорадикальной деструкции самого эластина и накопление в нём старческих («желтых») пигментов как продуктов свободно-радикального окисления (Бобырев и др., 1992). При этих неферментативных процессах в стенке артерий появляются также окисленные и «сшитые» попе-речно формы коллагена (Ляйфер, Солун, 1993).

О том, что в сформированных атеросклеротических бляшках сосудов наряду с высокой концентрацией окисленных липидов присутствуют также модифицированные окислением белки сообщили и другие исследователи. Так, в атеросклеротических бляшках интимы сонных артерий было выявлено повышенное содержание окисленных дериватов белков (о-тирозина, дитирозина, оксилейцина и др.), которые образуются под действием свободных радикалов с участием ионов переходных металлов. При этом соотношение продуктов окисления в белках бляшек соответствовало таковому в сывороточном альбумине, подвергнутом свободнорадикальному окислению in vitro (Fu Sh. et al., 1998). А по мнению Аткинсона (Atkinson, 1998), увеличивающийся с возрастом окислительный стресс в артериальной стенке приводит к повышению продук-ции цитокинов, которые стимулируют активность эластазы и соответственно гидролиз эластина. С изменениями в составе эластических волокон связывается также большая склонность к кальцификации. В результате артерии становятся менее эластичными и упругими, резко уменьшается способность их изменять свой просвет в старости.

Таким образом, предполагается, что в развитии атеросклеротического процесса ведущую роль играет нарушение метаболизма прежде всего в самой стенке сосуда. При этом в соответствии с «митохондриальной» концепцией старения (см. п. 1.3) важное значение придаётся расстройству энергетического обмена в клетках сосудистой стенки, которое предшествует накоплению липи-дов, липопротеидов и мукополисахаридов во внутренней оболочке сосудов, представляя вместе с естественной в артериях гипероксией необходимое усло-вие и, возможно, пусковую стадию атеросклероза.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования с при-менением антиоксидантов и без них привели в конечном счёте к разработке перекисной теории патогенеза атеросклероза (Воскресенский, Туманов, 1982), обосновывающей применение антиоксидантных препаратов в качестве ангио-протекторов. Продолжается активное накопление материалов о замедлении различными антиоксидантами перекисного окисления, появления морфологи-ческих и биохимических признаков атеросклероза, о защите ими эластических волокон артерий от окислительного разрушения (см., например, Самсонов и др., 1996; Оганов, Киселева, 1997). С помощью антиоксидантов удаётся даже корректировать патологические изменения в нейроэндокрийных органах на ранних стадиях атерогенеза. Такая коррекция сопровождается восстановлением липидного гомеостаза и снижением активности ПОЛ. Предупреждалось также прогрессирование атеросклеротических изменений в магистральных артериях (Поздняков и др., 1997). В общем, роль свободнорадикального ПОЛ в дисфун-кции и повреждении клеток эндотелия, в накоплении пероксидов в артериях в процессе атерогенеза можно считать теперь общепризнанной (Henning, Chow, 1988; Абрамова, Оксегендлер, 1989; Перова и др., 1995; Титеева, Коровина, 1996; Gniwotta et al., 1997; Плавинский, 1999; Ланкин и др., 2000).

Повышенные уровни АФК и пероксидов, причастные к развитию атеро- склероза, необходимы также для создания обязательного при воспалительных процессах окислительного стресса. В этой связи логично и понятно утверж- дение о том, что клеточное воспаление является важнейшей частью общего атеросклеротического процесса и что вообще атеросклероз – воспалительное заболевание (Ross, 1996). Данное положение недавно нашло подтверждение в ряде исследований, вовсе не связанных со старением. Как оказалось, у детей в возрасте от 2 до 8 лет с острыми респираторными заболеваниями происходит атерогенная модификация липопротеидов крови и развивается гиперхолестеринемия. Эти изменения – результат активации циркулирующих моноцитов, повышения уровня ПОЛ, истощения возможностей антиоксидантной системы крови. Поэтому острый воспалительный процесс и рассматривают как фактор риска атеросклероза (Талаева и др., 1997).

Нагорнев и Рабинович (1997) обобщили собственные и литературные данные по изучению механизмов адгезии негранулярных лейкоцитов на эндотелии, роли макрофагов и Т-клеток в модификации некоторых липопротеидов, продукции и секреции клетками интимы провоспалительных цитокинов при атерогенезе. Ими рассмотрена концепция, позволяющая оценить атерогенез, как местный очаг иммунного воспаления в стенке артерий. Одним из указанных цитокинов считается TNF-α. Под действием нативных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) он экспрессируется в аорте и больших артериях крыс. Предварительная, до введения животным, инкубация ЛПНП с антиоксидантом (пробуколом) снижала экспрессию TNF-α в сосудах. Авторы данного исследования (Niemann-Jönsson et al., 2000) обсуждают роль этих эффектов в воспалительном процессе на ранней стадии атеросклероза.

Более того, судя по тому, что в атеросклеротических бляшках наряду с макрофагами и лимфоцитами скапливаются и другие агенты острой фазы (TNF-α, γ-интерферон, интерлейкины-1 и –6), с воспалительной реакцией связаны все этапы образования указанных бляшек. Другими словами, воспа-лительная реакция может служить даже основным фактором, определяющим судьбу формирующейся атеросклеротической бляшки (Chew, 2000), а систем-ное воспаление у человека считают важным фактором риска острых коронар-ных синдромов (Tedgui, Mallat, 2001). Усилению воспаления в сосудистой стен-ке могут в принципе способствовать и оказавшиеся в ней окисленные ЛПНП (см. ниже), учитывая, что они в опытах in vitro показывают себя хемотаксинами для провоспалительных нейтрофилов и эозинофилов (Hwang et al., 2000). О важной роли воспалительных и инфекционных факторов в развитии атеросклероза свидетельствуют также материалы ХХ конгресса Европейского общества кардиологов (Крылов и др., 1999).

Среди работ, посвящённых механизму атеросклероза и роли в нём ПОЛ, полнотой информации в недавнем прошлом выделялся обзор Владимирова и соавт. (1991). Некоторые из указанных в нём публикаций подтверждают уже известный и упомянутый выше факт: повышение уровня перекисей липидов и MDA в плазме крови больных атеросклерозом (Давиденкова и др., 1989; Stringer et al., 1989). Однако более интересны и важны материалы, касающиеся определённых корреляционных связей. Например, с увеличением количества MDA в плазме линейно растут его содержание в стенке артерий и уровень общего холестерина в плазме. С другой стороны, с ростом количества того же MDA в ЛПНП и липопротеидах очень низкой плотности (ЛПОНП) увеличивается степень атеросклеротического поражения артерий, причём содержание этих продуктов повышается как в крови, так и в стенке сосудов больных атеросклерозом животных и людей (Ledwoyw et al., 1986).

Существенно, что в поражённых атеросклерозом сосудах присутствуют упоминавшиеся выше окисленные ЛПНП (оЛПНП), которые усиливают пере-нос свободного холестерина на клеточные мембраны. «Транспортные способ-ности» оЛПНП реализуются при взаимодействии их с клетками сосудистой стенки и представляют один из возможных путей накопления холестерина в этих клетках. Механизмы образования оЛПНП (в том числе за счёт моди-фикации их в плазме MDA), массированного переноса холестерина из липо-протеидов плазмы и отложения его в стенке сосудов, а также этапы развития атеросклероза обсуждались в уже цитированной нами работе (см. Владими-ров и др., 1991).

Многие важные подробности о механизме свободнорадикальной модифи-кации липопротеидов как основной транспортной формы липидов в крови в связи с атеросклерозом были приведены также в высокоинформативной работе Панасенко и Сергиенко (1993). Объясняя, каким образом связаны два патологи-ческих признака атеросклероза – накопление холестерина в клетках крови и сосудистой стенки, с одной стороны, и активация процессов ПОЛ, с другой – авторы приводят убедительные доводы о причинах коррелированности этих признаков. Коротко аргументация их сводится к следующим положениям. 1) Процессы ПОЛ происходят в крови не только в присутствии, но и с участием липопротеидов, в том числе ЛПНП, т.е. главной транспортной формы свобод-ного и эстерифицированного холестерина. 2) Источниками появления оЛПНП в крови являются: поступление их с пищей; синтез и секреция их гепатоцитами в результате активации ПОЛ в печени при гиперхолестеринемии; окислительная модификация липопротеидов при взаимодействии их с АФК, генериру-емыми клетками сосудистой стенки (эндотелиальными, гладкомышечными), нейтрофилами и макрофагами, активация которых предполагается при воспри-ятии ими модифицированных липопротеидов как инородных тел. Активиро-ванные фагоциты, следовательно, должны усугублять процесс ПОЛ и модифи-кацию липопротеидов в крови. 3) ПОЛ приводит к нарушениям структуры липопротеидов и физико-химических свойств их поверхностного протеолипид-ного монослоя, в результате чего изменяется характер их взаимодействия с мембранами клеток крови и сосудистой стенки. 4) оЛПНП более интенсивно транспортируют холестерин в клетки крови и сосудистой стенки или поглоща-ются фагоцитами через рецепторы-«мусорщики» (специфические рецепторы для модифицированных липопротеидов). Одновременно ПОЛ угнетает способ-ность липопротеидов высокой плотности акцептировать холестерин с поверх-ности клеток периферийных тканей и транспортировать его в печень. 5) Ука-занные процессы создают условия для усиленной аккумуляции холестерина в клетках и атерогенного их перерождения.

Важная роль окислительной модификации ЛПНП в развитии атеросклероза и ишемической болезни сердца находит поддержку всё в большем числе работ (Bowry et al., 1995; Maxwell, Lip, 1997; Selwyn et al., 1997; Jialal, 1998; Reaven et al., 1999; Steinbrecher, 1999). При этом к свободнорадикальным интермедиатам, возникающим при перекисном окислении входящих в состав ЛПНП ненасыщенных липидов, относят не только липидные радикалы LОО˙, LО˙ и L˙, но и свободнорадикальные формы участвующих в этом процессе антиоксидантов (Шумаев и др., 1997). В числе последних указывают содержащиеся в ЛПНП α- и γ-токоферолы, убихинол-10 и различные каротиноиды (Motchnik et al., 1994), которые защищают ЛПНП от окислительной модификации и ингибируют раз-витие атеросклероза (Shaish et al., 1995; Панасенко и др., 1999). Кстати, введение коэнзима Q₁₀ (3 мк/кг в день в течение 24 нед.) кроликам действительно уменьшало размеры, частоту распространения атеросклеротических бляшек и показатели атерогенности в аорте и коронарных артериях, и эти эффекты коррелировали со значительным снижением в плазме крови уровней веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, диеновых конъюгатов, MDA и повышением содержания витамина Е (Singh et al., 1999). Небезынтересна также информация о том, что водные экстракты сигаретного дыма стимулируют катализируемое пероксидазой окисление ЛПНП и что, следовательно, курение может способствовать развитию атеросклероза (Santanam et al., 1997).

Таким образом, не просто повышение содержания продуктов ПОЛ в крови, а именно свободнорадикальная модификация циркулирующих липопротеидов при взаимодействии их с активированными клетками крови и эндотелиоцита-ми, является основной причиной накопления холестерина в клетках артериаль-ной стенки (Панасенко, Сергиенко, 1993) и, вообще, универсальным патогене-тическим фактором атеросклероза (Братусь, Талаева, 1998). Подробный анализ факторов, обусловливающих аккумуляцию оЛПНП и липопротеина(а) в интиме артерий, и специфических свойств этих соединений, которые объясняют их высокий атерогенный потенциал, дан в обзоре Ниелсена (Nielsen, 1999). Что касается механизма антиатеросклерозного действия различных антиоксидантов, например тех же токоферолов, то наиболее вероятным считают ингибирование ими окисления ЛПНП (Оганов, Киселёва, 1997). В какой-то мере эту точку зрения подтверждает любопытная статистика, полученная при исследовании антиоксидантного статуса у населения Восточной и Западной Европы. Оказа-лось, например, что в Литве у людей снижение резистентности ЛПНП к дейст-вию оксидантов происходило чаще, чем в Швеции; соответственно за послед-нее десятилетие смертность в Литве от ишемической болезни сердца в 4 раза превышает таковую в Швеции. Между частотой этой болезни и уровнем анти-оксидантных ферментов отмечается корреляция (Kristenson et al., 1997).

Подтверждая статистику смертности от ССЗ, эти же авторы (Ziegen et al., 1999) установили: у мужчин Литвы резистентность ЛПНП к окислению ниже, а содержание оксистерола (продукта окисления холестерина и хорошего маркёра окисления ЛПНП) в плазме крови выше, чем у мужчин Швеции; у первых окисление ЛПНП протекает быстрее, чем у вторых; высокая концентрация 7β-гидроксихолестерина у мужчин Литвы есть показатель более интенсивного ПОЛ. Существует, однако, мнение, что целесообразность применения препаратов антиоксидантного действия для профилактики окисления ЛПНП in vivo пока под вопросом. Единственный реальный в настоящее время способ предот-вращения накопления оЛПНП в организме – это понижение в нём общего содержания ЛПНП (Picard, 1996). Как бы там ни было, перекисная теория пато-генеза атеросклероза подтверждается многочисленными фактами. А специаль-ные наблюдения позволили соотнести накопление продуктов ПОЛ с увеличе-нием заболеваемости и смертности, связанных с атеросклерозом. Повышение указанных продуктов в плазме крови является сильным фактором риска смерти при указанной патологии (Плавинский, Плавинская, 2002).

1.7.1.2. По очевидным причинам исследования механизма образования оЛПНП стали в последние годы одними из наиболее актуальных. Особенно активно обсуждается представление о причастности к окислительной моди-фикации ЛПНП макрофагов и, более того, о непосредственном участии пос-ледних в формирвании ранних атеросклеротических поражений. Например, Айтбаев (1996) и авторы цитируемых им работ, соглашаясь с мнением об ате-рогенности лишь модифицированных ЛПНП, считают, что окисление ЛПНП происходит в стенке сосудов, причём этому процессу предшествуют следую-щие. Экспрессия в эндотелиальных клетках гена хемотаксиса для моноцитов принуждает последние встраиваться прежде всего в артериальную стенку. Здесь моноциты дифференцируются в макрофаги, которые секретируют АФК и (или) продукты ПОЛ, превращая ЛПНП в сильно окисленные их формы. Затем такие ЛПНП захватываются специальными рецепторами макрофагов. В результате этой акции макрофаги становятся пенистыми клетками – ранним морфоло-гическим субстратом атеросклеротических поражений артерий.

К тому же, рецепторы-«мусорщики» макрофагов участвуют не только в поглощении модифицированных ЛПНП, но и в адгезии других активированных макрофагов. Адгезия зависит от типа и состояния активности этих клеток. В результате последние могут скапливаться в участках их активации, т.е. в зоне атеросклеротических поражений. Поглощая модифицированные ЛПНП, макрофаги выполняют, вообще говоря, защитную функцию, вначале достаточно эффективную, но постепенно ослабевающую. В итоге этот процесс из физио-логического становится патологическим, связанным, в частности, с высво-бождением из гибнущих пенистых клеток кристаллов холестерина, которые скапливаются на внутренней поверхности стенки артерий (Bhakdi, 1998).

По иным данным (Picard, 1996), макрофаги трансформируются в пенистые клетки, поглощая уже находящиеся в циркуляции оЛПНП. Однако в решении вопроса о роли таких ЛПНП в возникновении атеросклероза имеются, как полагает этот автор, затруднения, связанные с отсутствием методов количественного определения их в плазме крови. В основном же указанные представления, похоже, находят всё большее понимание и подтверждение в работах исследователей. Это касается, прежде всего, самых ранних морфологических изменений при атеросклерозе – адгезии моноцитов к эндотелиальным клеткам и миграции их в субэндотелий, а также аккумуляции моноцитами-макрофагами липидов и модифицированных ЛПНП и превращения их в пенистые клетки (Cesarini, Tedgui, 1997). В данной совокупности патологических процессов особая значимость придаётся начальной стадии – взаимодействию моноцитов с клетками сосудистого эндотелия. Индуцируемая при этом повышенная экспрессия адгезионных молекул, цитокинов, факторов гемостаза, металлопротеиназ и вазоактивных соединений прямо связывается с развитием атеросклероза и коронарного тромбоза (Ikeda et al., 1998).

Интересно, что оЛПНП могут стимулировать адгезию моноцитов к эндоте-лиальным клеткам пропорционально длительности воздействия и концентра-ции ЛПНП, т.е. способстовать атерогенезу уже на этапе, предшествующем поглощению ЛПНП макрофагами и превращению последних в пенистые клетки. Такой эффект показан при добавлении к культуре эндотелия бычьей аорты и моноцитов периферической крови человека окисленных в присутствии CuSО₄ ЛПНП из плазмы здоровых людей (Niu et al., 1997). Примечательны также факты связывания оЛПНП внеклеточным матриксом макрофагов, в частности глюкозаминогликанами – компонентами матрикса. Эти данные по-служили основанием для важного вывода о том, что внеклеточный матрикс макрофагов участвует в специфической и локальной доставке к ним атерогенных ЛПНП, приводя к накоплению холестерина внутри макрофагов и образованию пенистых клеток (Kaplan, Aviran, 1997).

Дополнением к сказанному служит сообщение: окисление связанного с эндотелиальным внеклеточным матриксом ЛПНП в сосудах ведёт к усилению диссоциации его с этим матриксом; оЛПНП становится более доступным связыванию с макрофагами, поглощению ими и соответственно превращению их в пенистые клетки (Savion et al., 1998). Правда, имеется и несколько иное наблюдение: интенсивность связывания оЛПНП макрофагами и эндотелиоцитами возрастает с увеличением степени окислительной модификации ЛПНП. Такой факт выявлен, например, в опытах с изолированными перитонеальными макрофагами мыши и эндотелиоцитами пупочной вены человека (Zhou et al., 1998). Интересно, что в отношении рассматриваемых отдельно энзиматически дег-радированных ЛПНП человека наибольшую активность в их связывании про-являли моноциты периферической крови на стадии предифференцировки в макрофаги. Такие ЛПНП вызывали быстрое образование пенистых клеток, что сопровождалось активацией рецепторов-сборщиков CD36 класса В. Антитела против последних противодействовали связыванию и поглощению моноцитами энзиматически деградированных ЛПНП (Kapinsky et al., 2001).

Вообще же, когда речь идёт о механизме связывания ЛПНП с внеклеточным матриксом артериальной стенки следует учитывать и роль других участников этого процесса, в частности, макрофагальной липопротеидлипазы (ЛПЛ). Экспрессия ЛПЛ способствует образованию пенистых клеток и развитию атеросклероза на стадии возникновения в стенке артерий липидных пятен, максимальных по площади у мышей ЛПЛ^+/+ и с дефектным рецептором ЛПНП (Babaev et al., 2000). Основными детерминантами начальной фиксации ЛПНП на артериальной стенке служат протеогликаны. Затем, однако, к фиксирующей их функции присоединяется макрофагальная ЛПЛ, которая способствует более экстенсивному накоплению ЛПНП в сосудистой стенке с проникновением липидов во внеклеточное пространство интимы. Информация о взаимодействии ЛПЛ с нативными и модифицированными ЛПНП, с различными компонентами артериальной стенки и о проатерогенной роли ЛПЛ приведена в недавнем обзоре (см. Pentikäinen et al., 2002).

Не менее существенны факты повышения жизнеспособности макрофагов, происходящих из костного мозга мышей, увеличения скорости синтеза ДНК и активности колониестимулирующих факторов макрофагов низкими дозами оЛПНП. Все эти эффекты также зависели от степени окисления ЛПНП и не вызывались нативными ЛПНП. Авторы данной работы (Hamilton et al., 1999) поэтому полагают, что оЛПНП способствуют возрастанию размеров атеро-склеротических бляшек в сосудах. Такое расширение негативного действия оЛПНП отчасти, возможно, связано с инактивацией ими катепсина В – про-теолитического фермента из группы лизосомных эндопептидаз, осуществляющих внутриклеточное переваривание белков. Инактивацию катепсина В объясняют взаимодействием альдегидных групп в оЛПНП с тиолами фермента, причём степень образования комплекса между этими соединениями особенно высока в кислой среде (O′Neil et al., 1997), которая характерна для клеток с недостаточным митохондриальным дыханием и в состоянии пероксидации. Практически это означает, что оЛПНП защищают поглотившие их макрофаги и клетки артериальной стенки от действия лизосомных ферментов, т.е. в какой-то мере поддерживают жизнеспособность порождённых ими же пенистых клеток и атеросклеротических бляшек, препятствуя их разрушению.

К поражению сосудов причастны и нейтрофилы. Об этом свидетельствуют некоторые их проявления, подробно описанные в обзоре Беловой (1997). К ним, в частности, отнесены хемотаксис и адгезия нейтрофилов на эндотелии и их взаимное влияние друг на друга. Считают, что повреждающий эффект нейтрофилов в местах воспаления обусловлен синергизмом действия продуцируемых ими метаболитов О₂ и протеиназ. На причастность к окислению ЛПНП различных фагоцитов косвенно указывают и факты об индукции этого окисления in vivo инфекцией и воспалением (Memon et al., 2000), при которых, как известно, мобилизуются и активируются эффекторные клетки. Последние, продуцируя АФК, скорее всего, и участвуют в образовании оЛПНП. С этих позиций понятно мнение авторов данного исследования о том, что повышение уровня оЛПНП у больных с хроническими инфекциями и воспалительными процессами может объяснить увеличение у них же частоты ишемической болезни сердца. В генерации АФК активированными моноцитами человека и последующем окислении ЛПНП показана роль изоферментов РКС, особенно РКС-α. Подавление экспрессии последней ингибирует как продукцию О , так и окисление ЛПНП моноцитами (Li Q. et al., 1999). Очевидно, РКС-α регулирует образование О , активируя NADPH-оксидазу.

По результате исследований последних лет, перечень сильных окислителей, модифицирующих ЛПНП, стал расширяться, указывая на ещё более сложный механизм возникновения атеросклероза. К числу таких окислителей отнесены сейчас хлорноватистая кислота (HOCl) и её диссоциированная форма – гипо-хлорит-анион (OClˉ), которые также продуцируются in vivo активированными моноцитами-макрофагами и нейтрофилами (см. Панасенко и др., 1997). Синтезируемая последними миелопероксидаза способствует образованию хлорноватистой кислоты, хлораминов, диоксида азота – соединений, окисляющих липиды и белки, а также антиоксидантные компоненты в составе ЛПНП (Carr et al., 2000). Полученные обработкой HOCl оЛПНП способны, в свою очередь, индуцировать через свой белковый компонент респираторный взрыв у макрофагов человека путём усиленной активации NADPH-оксидазы, и с этим фактом связывается возможность нового пути атерогенеза (Nguyen-Khoa et al., 1999). Кстати, использование специфично реагирующих с ЛПНП моноклональных антител позволило выявить присутствие белков, модифицированных HOCl, и миелопероксидазы в атеросклеротических бляшках (Malle et al., 2000). Среди агентов, индуцирующих образование оЛПНП, указывается и Fe . По данным экспериментальных и эпидемиологических исследований, существует связь между возможностью окисления ЛПНП железом и атеросклерозом. Показано отложение Fe в местах атеросклеротических поражений сосудов у человека (Chau, 2000). В этой же работе рассмотрены материалы о корреляции запасов Fe в организме с частотой ишемической болезни сердца.

При взаимодействии NО c О , синтезируемых в эндотелиальных клетках и макрофагах, образуется пероксинитрит (ОNOOˉ). Последний, взаимодействуя с присутствующими в липофильной фазе ЛПНП антиоксидантами – каротино-идами и токоферолами, разрушает их (Pannala et al., 1998) и тем самым, очеви-дно, облегчает окисление ЛПНП. Действительно, деструкция каротиноидов в ЛПНП под действием гипохлорита и пероксинитрита, снижая их резистентно-сть к окислительной модификации, способствует развитию ранних стадий ате-росклероза (Панасенко и др., 1999; Panasenko et al., 2000). Одним из специфи-ческих продуктов модификации ЛПНП пероксинитритом является 3-нитроти-розин. Показано, что содержание его в ЛПНП из плазмы крови здоровых людей составляет всего 9 ± 7 мкмоль/моль тирозина, а в ЛПНП из атеросклеротичес-ких участков аорты человека – 840 ± 140 мкмоль/моль. В этой связи роль NO в атерогенезе человека может оказаться существенной (Leeuwenburgh et al., 1997).

В то же время известны данные о способности оЛПНП ингибировать индуцибельную NO-синтетазу в макрофагах. Этот механизм может ограничивать продукцию NO пенистыми клетками в участках атеросклеротического поражения. Поэтому пока нет ясности в том, оказывает ли синтезируемый макрофагами NO при атеросклерозе защитное или повреждающее действие (Стокле и др., 1998). Во всяком случае, в условиях истощения антиоксидантных соединений NO может проявлять проатерогенный эффект, способствуя вторичному образованию окисляющих агентов, повышая окисление мембран и образование пенистых клеток (Bloodsworth et al., 2000).

Пероксинитрит, образуемый эндотелиальными и иммуностимулированными макрофагами, индуцирует окисление многих митохондриальных и ядерных белков, а ингибитор NO-синтетазы ослабляет этот процесс (Szabo et al., 1997). Каким образом усиленное окисление указанных белков влияет на атеро-генез, не сообщается. Во всяком случае ясно, что окислительная модификация белков митохондрий пероксинитритом не может не отразиться на снижении дыхания и целостности этих органелл, т.е. приводить к внутриклеточной и, в частности, внутримакрофагальной гипероксии и неферментативному ПОЛ с соответствующими последствиями. Более того, имеются прямые доказатель-ства ингибирования пероксинитритом митохондриального дыхания, причём обратимое подавление NO этого дыхания в тканях становится необратимым в случае воздействия пероксинитритом (Xie, Wolin, 1996; Sharpe, Cooper, 1998).

В нормальных тканях, как утверждают (Turrens, 1995), пероксинитрит, не менее реакционноспособный, чем радикал ОН˙, может образовываться на матриксе митохондрий как продукт взаимодействия митохондриального О с NO цитозоля, диффундирующем в митохондриальные компартменты. Пероксинитрит способен путём нитрования и окисления остатков тирозина инактиви-ровать марганецсодержащую SOD (McMillan-Crow et al., 1998; Quijano, Radi, 1998), локализованную преимущественно в митохондриях. Этот путь повы- шения уровня АФК (О ) можно рассматривать как дополнительный к тому, который связан с ингибированием дыхания и, следовательно, с возрастанием рО₂ в клетке. По-видимому, любые типы клеток, где устойчиво возникают повышенные по АФК и пероксинитриту состояния, можно считать очагами развития в последующем «кислородно-перекисных» патологий.

Небезынтересно, что один из главных продуктов окислительного стресса 4-гидрокси-2-ноненаль, взаимодействуя с остатками Lys ЛПНП, образует 2-пен-тилпироллы. Эти соединения, генерируемые в процессе такого окисления ЛПНП, содержатся в повышенных количествах в плазме крови пациентов при атеросклерозе и с заболеваниями почек, а также присутствуют в атеросклеротических бляшках (Salomon et al., 2000). Наконец, известны окисление ЛПНП и сшивка его белка апо-В, катализируемые гемоглобином, который при старении организма и возрастных патологиях выделяется из деградирующих эритроцитов (см. п. 1.5.1 и 1.7.1.4). Полагают, что окисление липидов ЛПНП происходит радикалом глобина, образуемом в окисленном гемоглобине при участии гема (Miller et al., 1997), а гемопексин – гем-связывающий белок плазмы защищает ЛПНП против индуцируемого гемоглобином окисления (Miller et al., 1996).

Заслуживают внимания также исследования, направленные на выяснение того, влияет ли и как на атеросклероз индуцируемый различными соединени- ями, в том числе оЛПНП, апоптоз моноцитов-макрофагов и эндотелиальных клеток. Несмотря на отсутствие убедительной информации о механизме такого влияния, отдельные факты весьма любопытны. Нпример, в одной из работ (Kubo et al., 1997) в опытах на культуре моноцитов периферической крови человека установлено, что агрегированные ЛПНП путём инактивации определённых протеаз полностью подавляют апоптоз моноцитов, индуцированный форболовым эфиром, и стимулируют аккумулирование в них холестерина. Эти эффекты модифицированных ЛПНП, по мнению авторов, стимулируют образование пенистых клеток из моноцитов. Косвенным подтверждением тому они считают антиатерогенное действие колониестимулирующего фактора моноцитов, который активирует апоптоз и снижает накопление липидов в моноцитах, каким-то образом подавляя противоположный эффект агрегированных ЛПНП. Но как бы там ни было, в атеросклеротических бляшках регулярно обнаруживаются подвергающиеся апоптозу макрофаги. Последние являются активированными, содержат антигены и находятся в состоянии окислительного стресса (Kinscherf et al., 1999). Следовательно, в макрофагах и, возможно, в образованных из них пенистых клетках, локализованных в стенках атеросклеротических сосудов, значения дисбаланса ∆ (ПО – АО) могут достигать одного из апоптозных диапазонов (см. п. 7.1), но это происходит, очевидно, лишь в части таких клеток и мало отражается на общем состоянии атеросклеротических бляшек.

Инкубация эндотелиальных клеток аорты крупного рогатого скота или пупочной вены человека с оЛПНП в присутствии Cu²⁺ индуцирует в клетках морфологические изменения и фрагментацию хроматина с расщеплением межнуклеосомных участков, что характерно для апоптоза клеток (Seelos et al., 1997). С другой стороны, известно (Alvarez et al., 1997), что эндотелиальные клетки стенки нормальных артерий находятся преимущественно в состоянии покоя, а обновление их путём стимуляции апоптоза является физиологическим механизмом поддержания гомеостаза и элиминации повреждённых клеток из стенки сосуда. При избыточности этого процесса функция эндотелия наруша-ется, что способствует развитию атеросклероза. В подтверждение сказанному авторы исследования установили: антиатерогенные препараты эстрогенов ингибируют апоптоз эндотелиальных клеток в культуре. Из этого факта сделан вывод о том, что антиапоптогенный эффект эстрогенов может быть механизмом их антиатерогенного действия.

1.7.1.3. Окисленные ЛПНП, воздействуя на фибробласты, эндотелиальные и гладкомышечные клетки, индуцируют в них активность транскрипционного фактора NF-kB, выраженность которой коррелирует со степенью окисления ЛПНП. Активацию этого фактора вызывает также липидный экстракт оЛПНП, а витамин Е частично предотвращает указанные эффекты (Maziere et al., 1996). Имеет ли вызванная таким путём экспрессия NF-kB какое-либо отношение к атеросклерозу, пока не известно. Определённое мнение на этот счёт, возможно, сложится после понимания смысла и места связи «активация NF-kB – анти-апоптотический эффект», обнаруженной при воздействии различных агентов (Beg, Baltimore, 1996; Wang C.-Y. et al., 1996), применительно к клеткам стенки сосудов. Между прочим, одним из таких агентов, влияющих на активность NF-kB, является упомянутый выше NO, который, связываясь с тиоловыми группами NF-kB, снижает сродство его к ДНК-мишени (Dela Torre et al, 1997). В качестве последней показан, в частности, промотор гена NO-синтетазы. Это означает, что NO регулирует собственную продукцию, демонстрируя эффект отрицательной обратной связи путём ограничения синтеза NO in vivo (Park et al., 1997) и, следовательно, многих NO-зависимых проявлений в клетке.

При старении указанные патологические процессы должны протекать активнее, если учесть сказанное выше об избыточной с возрастом свободнорадикальной пероксигенации в тканях, особенно в сосудистой стенке. При этом общий уровень секретируемых ими различных АФК и продуктов ПОЛ должен быть повышенным, а определяемый последними путь образования окисленных липопротеидов – основным. В этой связи ещё раз отметим и уточним негативную роль самих эндотелиальных клеток, которые, по данным ряда исследований, продуцируют О и способствуют тем самым атерогенной модификации ЛПНП. Известна, в частности, гипотеза о перекисной модификации липопротеидов при взаимодействии их с эндотелиальными клетками, поскольку в ходе этого процесса образуются перекиси липидов, изменяются липидный состав липопротеидов и их биологические свойства (Hinsbergh, 1987). Впоследствии в пользу данной точки зрения были представлены определённые аргументы.

Показано, например, что в окисление ЛПНП, опосредованного культивируемыми клетками эндотелия человека, вовлечены их митохондрии. Повреждение последних разными способами снижает образование ими О и окис-ление ЛПНП. К такому же результату приводит инкубация эндотелиальных клеток с ротеноном или циклоспорином А (Mabile et al., 1997). Обогащение клеток эндотелия сосудов человека витамином С угнетает атерогенную модификацию ими ЛПНП, зависимую от ионов металлов (Martin, Frei, 1997). Способность эндотелиальных клеток вызывать окисление ЛПНП связывается с пристеночным окислением этих липопротеидов и избирательным атеросклеротическим повреждением сосудистой стенки (Биленко и др., 1998). Любопытно также, что окисление ЛПНП индуцируют эластические пептиды, образующиеся при старении и атеросклерозе вследствие деградации эластических волокон – основных компонентов артериальной стенки. В свою очередь, оЛПНП индуцируют хемотаксис моноцитов и цитолиз эндотелиоцитов. Следовательно, указанные пептиды существенны для атерогенеза (Fulop et al., 1998). Следует иметь в виду и данные о трёхступенчатом образовании в стенке аорты человека умеренно окисленных ЛПНП и участии в этом процессе 12-LOX, содержащейся в клетках аорты (Navab et al., 2000).

С другой стороны, такие факторы риска, как повышенная концентрация ЛПНП и продуктов их окисления, избыток АФК и некоторых иных соединений могут активировать эндотелиальные клетки, играя важную роль в патогенезе атеросклероза, коронаросклероза и ишемической болезни сердца (Selwyn et al., 1997). Более того, при иммуноцитохимическом анализе стенки аорты кроликов с применением специально полученной антисыворотки в эндотелиоцитах обнаружены рецепторы-«сборщики» модифицированных ЛПНП (Daugherty et al., 1997). Это в принципе означает, что окисленные уже ЛПНП могут поглощаться также самими клетками эндотелия, которые затем, возможно, трансформируются в «пенистые», подобные образующимся из привлекаемых в стенки сосудов моноцитов-макрофагов (см. выше). Такой исход возможен в дополнение к тому, что оЛПНП нарушают нормальную регуляцию состояния кровеносных сосудов (Noel et al., 1996), поскольку способны ингибировать NO-синтетазу в клетках эндотелия (Cox, 1996) и, следовательно, генерацию ими NO, вызывающего вазодилатацию сосудов.

К сказанному важно приобщить информацию об интенсивном поглощении нативных и окисленных ЛПНП стенками артерий не только в период форми-рования атеросклеротических бляшек человека, но и уже образовавшимися та-кими бляшками. Причём количество последних, поглощавших оЛПНП, почти вдвое превышало число бляшек, которые поглощали нативные ЛПНП (Iuliano et al., 1997a). Этот интересный факт свидетельствует о том, что поражённые атеросклерозом стенки сосудов усугубляют своё патологическое состояние, всё ещё продолжая интенсивно аккумулировать преимущественно оЛПНП. Кроме того, обратим внимание на ещё один существенный аспект проблемы, связанной с оЛПНП. Как оказалось, культивируемые клетки эндотелия аорты круп-ного рогатого скота экспрессируют рецепторы оЛПНП, которые связывают стареющие эритроциты и апоптотические клетки с последующим их фагоци-тозом. Однако эта полезная функция эндотелиальных клеток подавляется оЛПНП, ацетилированным ЛПНП и другими лигандами рецепторов оЛПНП (Oka et al., 1998). Выходит, что негативное действие оЛПНП проявляется не только в атерогенезе, но и, по-видимому, в торможении устранения стареющих и апоптотических клеток. Наконец, представляет интерес факт получения эндотелиальных клеток, экспрессирующих в избытке внеклеточную SOD человека. Как оказалось, у таких SOD-секретирующих клеток снижена продукция О , и они существенно теряют способность индуцировать окисление ЛПНП (Takatsu et al., 2001).

Наряду с оЛПНП, факторами роста и цитокинами провоспалительного действия в жировых полосках и бляшках на внутренней поверхности крове-носных сосудов находится большое количество лактозилцерамида, одного из сфинголипидов, причём удивительной здесь представляется следующая связь событий (Chatterjee, 1998). Окисленные ЛПНП способны стимулировать биосинтез лактозилцерамида, который, в свою очередь, активирует NADPH-окси-дазу и генерацию ею О , участвует в экспрессии молекул межклеточной адгезии. Таким образом, лактозилцерамид оказывается причастным к патоге-незу атеросклеротического поражения как агент, с одной стороны, поддер-живающий и, возможно, усиливающий окислительный стресс и, с другой, способствующий адгезии на поверхности эндотелиоцитов «проатерогенных» нейтрофилов или моноцитов (см. выше).

В атеросклеротических бляшках присутствуют оксистеролы, которые, по многим данным литературы (см. обзор: Brown, Jessup, 1999), способствуют развитию атеросклероза у животных и человека. Оксистеролы образуются неферментативно из продуктов питания при окислении in vivo, а также при распаде холестерина с участием ферментов. Увеличенное количество оксисте-ролов в субфракции ЛПНП считают признаком повышенного риска атероскле-роза. Особенно большая роль в атерогенезе приписывается специфическому оксистеролу 7β-гидроксихолестерину. Наконец, по данным иммуногистохими-ческих исследований, в очагах атеросклеротического поражения кровеносных сосудов человека происходит диффузное внеклеточное скопление конечных продуктов полного гликирования белков. Эти же продукты плотно отлагаются также в пенистых клетках при участии макрофагальных рецепторов-«сборщи-ков» типа А, которые обнаружены, в частности, и в миоцитах артериальной стенки кроликов (Sano et al., 1999).

Все указанные выше негативные процессы, ведущие к старению сосудов и атеросклерозу, протекают в разных сосудах, по-видимому, дифференцированно. Это подтверждается тем фактом, что сосудистое старение и атеросклероз анатомически гетерогенны (Bartob et al., 1997).

Интересное доказательство как бы «от противного» о важной роли пероксигеназных процессов в атерогенезе изложили Китаев с соавт. (2000). Суть их эксперимента сводилась к тому, что опытных кроликов вскармливали холестерином в дозе 250 мг/кг массы тела и одновременно с помощью барокамеры имитировали их подъём на высоту 6000 м на 6 ч в день в течение 3-х мес. Кролики же контрольной группы получали только холестерин. Результатом прерывистых гипоксических тренировок были: активация антиоксидантной системы организма; менее выраженное повышение холестерина ЛПНП и липидных включений в моноцитах; проявление атеросклероза только форми-рованием липидных пятен небольшого размера. В сумме эти эффекты препятствовали образованию пенистых клеток и атеросклеротических бляшек, что, по мнению авторов, свидетельствовало об антиатерогенном действии гипоксии. Однако, как представляется нам, здесь возможно несколько иное объяснение. Действующим позитивным началом, скорее всего, является не сама гипоксия, а резкие систематические переходы от неё к нормоксии, при которых организм вынужденно адаптируется к искусственно создаваемым повышенным перепадам рО₂, активируя все ступени антиоксидантной системы. По этой причине тормозятся существенные для атерогенеза пероксигеназные процессы, в том числе окисление ЛПНП и участие оЛПНП в образовании пенистых клеток.

Учитывая важную роль оЛПНП в развитии атеросклероза, естественны попытки его лечения путём ингибирования процесса модификации ЛПНП. В этом плане можно, например, сослаться на пробукол (структурный аналог антиоксиданта бутилгидрокситолуола), использующийся как противоатеросклерозный препарат. При встраивании в ЛПНП он предотвращает ПОЛ, а сам переходит в радикальную форму (Bowry et al., 1995; Noguchi, Niki, 1995). Известное противодействие витамина Е окислению и агрегации ЛПНП, развитию атеросклероза (см. выше) особенно заметно в случае введения его мышам с дефицитом аполипопротеина Е (апоЕ). Оказалось, что при недостатке этого соединения с возрастом усиливаются окисление и агрегация ЛПНП плазмы крови и накапливаются связанные с ними гидропероксиды холестеридов, конъ-югированные диены и реагирующие с тиобарбитуровой кислотой метаболиты. У обычных же мышей названные эффекты не проявлялись (Maor et al., 1997). Следовательно, нормальный уровень апоЕ в организме каким-то образом способствует торможению процессов, определяющих атерогенез. Между прочим, кроме этого протекторного действия, апоЕ может проявлять защитный эффект в отношении ещё одной возрастной патологии – болезни Альцгеймера (см. п. 1.7.3). Образование атеросклеротических поражений подавляет антиок-сидант 2,3-дигидро-5-гидрокси-2,2-дипентил-4,6-ди-терт-бутилбензофуран. Это доказано на атеросклеротических моделях кроликов и мышей, причём данное соединение действует без каких-либо неблагоприятных побочных явлений (Cynshi et al., 1998).

Удивительные результаты дало изучение in vitro антиоксидантной активности ряда гидроксикоричных кислот из некоторых плодов. На примере окисления ЛПНП человека было, в частности, показано, что эта активность наиболее высока у о-диоксикислот: кофейной, кафтаровой, хлорогеновой и неохлорогеновой. В концентрации 5 мкМ они ингибировали окисление ЛПНП на 86-97 % (Meyer et al., 1998). Значительный антиоксидантный эффект против пероксидации ЛПНП оказывали 1-метилксантин и 1-метилмочевая кислота – главные метаболиты кофеина у человека. Для сравнения, относительные показатели способности поглощать кислородные радикалы были для тролокса, аскорбиновой кислоты, мочевой кислоты, 1-метилксантина и 1-метилмочевой кислоты равными 1 : 0.47 : 0.86 : 0.58 : 0.81 соответственно. Эти же соединения существенно снижали уровень перекисей липидов и конъюгированных диенов, образующихся при пероксидации ЛПНП (Lee C., 2000). Отмечают и способность флавоноидов чая защищать ЛПНП от окислительной мдификации. Они делают это, подавляя процесс генерации О и связывая ионы Fe в хелатные комплексы (Yoshida et al., 1999).

Любопытно, что по данным ряда исследований естественными атеропротекторами признаются липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Например, ЛПВП₃ ингибирует Cu-катализируемое перекисное окисление ЛПНП, а в сочетании с аскорбиновой кислотой антиокислительное действие его проявляется сильнее (Yoshikawa et al., 1998). Антиатерогенная роль нативных ЛПВП заключается в том, что они содержат 2 фермента (параоксаназу и ацетилгидролазу), которые детоксифицируют окисленные фосфолипиды, образующиеся при ПОЛ. Однако эта защитная функция нативных ЛПВП теряется при их окислении, и окисленные ЛПВП могут стать теперь атерогенными, способствуя аккумуляции холестерина в макрофагах (Donnefont-Rousselot et al., 1998) и превращению последних в пенистые клетки. Небезынтересен и следующий факт. Аполипопротеин А-I (апоА-I), считающийся основным белковым компонентом ЛПВП, ингибирует инициацию и развитие атеросклероза и даже способствует регрессии уже существующих атеросклеротических повреждений. Такое действие апоА-I, как предполагают (Cao J. et al., 2001), вызвано участием его в обратном транспорте холестерина.

Кстати, позитивная роль нативных ЛПВП может состоять также в том, что они стимулируют синтез и освобождение, в частности, из клеток гладких мышц аорты кроликов простациклина (Vinals et al., 1997), недостаток которого связывают с развитием атеросклероза (Sekiguchi et al., 1997) и его тромбоцитарных осложнений (см. ниже). Отметим здесь и данные о том, что полифенолы винограда, красного вина и чая как модуляторы атеросклероза не только снижают уровень ЛПНП и скорость их окисления, но и повышают концентрацию ЛПВП (Dubick, Omage, 2001). Материалы о роли ЛПВП в утилизации продуктов ПОЛ достаточно подробно обобщены в работе Плавинского (1999).

По механизму участия ЛПНП в атерогенезе недавно обсуждался ещё один его аспект. Было показано, что откладывающиеся в субэндотелии ЛПНП модифицируются ферментативным (неокислительным) путём в соединение, способным активировать комплемент и макрофаги, которые в норме должны удалять указанные ЛПНП из тканей. Если, однако, ЛПНП откладываются в явно избыточном количестве, то неизбежны длительная чрезмерная активация комплемента и макрофагов и соответственно хроническое воспаление, инициация и поддержание им атеросклеротической патологии. Речь, таким образом, идёт об атеросклерозе как особой формы иммунопатологического заболевания на базе чрезмерной активации эффекторных компонентов иммунной системы (Bhakdi, 2000). В этом варианте механизма атерогенеза наиболее существенной нам представляется АФК-продуцирующая роль активированных макрофагов и создание ими через окислительный стресс состояния хронического воспаления – непосредственного предшественника «кислородно-перекисных» патологий, в данном случае атеросклероза. Заметим, что на таком же принципе базируется и обоснованный нами «макрофаговый» канцерогенез, индуцируемый инородными телами в организме (см. главу 5).

До сих пор нами обсуждалась в основном роль в атерогенезе оЛПНП и образующихся из поглощающих их макрофагов пенистых клеток. Однако известно, что в составе атеросклеротических бляшек находится значительное количество, по существу, плохо контролируемых в отношении пролиферации гладкомышечных клеток. Это стало даже поводом для представления об общей стратегии в профилактике рака и сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку характеризуются в одном случае неконтролируемой пролиферацией клеток опухоли, а в другом – клеток гладких мышц (Argiles et al., 1998). Эти и другие подобные им наблюдения свидетельствуют, что злокачественные новообразования, атеросклероз и, по-видимому, другие возрастные патологии могут иметь общие фундаментальные биологические механизмы. К тому же, общим для атеросклероза и рака является ангиогенез в атеросклеротической бляшке и опухоли (Ткачук, 2001), что, естественно, способствует их росту.

По данному вопросу у нас сложилось определённое, в частности, «кислородно-перекисное» мнение. Под влиянием АФК и, вероятно, оЛПНП в принципе возможны трансформация гладкомышечных клеток сосудов и приоб-ретение ими признака, близкого к неконтролируемому росту, по тому же механизму, что и для опухолевых клеток (см. главу 2). Макрофаги пытаются ликвидировать ставшие атипичными клетки гладких мышц, однако их активность в этом направлении существенно снижается, поскольку одновременно им приходится взаимодействовать с оЛПНП и несколько терять при этом фагоцитарные функции. В итоге атеросклеротические бляшки представляют собой образование, в котором присутствуют причастные к нему оЛПНП, пенистые клетки и трансформированные гладкомышечные клетки. Нормализация последних антипролиферативными средствами может в какой-то степени ограничить скорость разрастания атеросклеротических бляшек. Лучшими из таких средств опять-таки должны быть антиоксиданты, снижающие как окисление ЛПНП, так и окислительный митогенез мышечных клеток сосудов.

1.7.1.4. Относительно высокая насыщенность артериальной крови кислородом представляет потенциально опасный фактор и для её форменных элементов, ввиду его способности трансформировать эти элементы при наличии инициирующих процессов. Таковыми же могут быть различные кислородно-перекисные патологии старения, протекающие с выделением в кровь и лимфу АФК и перекисей. К подобным патологиям, как видно из предыдущего рассмотрения, относится и атеросклероз. Например, изучение архитектоники эрит-роцитов у больных с распространённым атеросклерозом нижних конечностей выявило тенденцию к уменьшению количества дискоцитов и увеличению дегенеративно изменённых эритроцитов и сфероидов (Новицкий и др., 2000). Более же частым исходом атеросклероза являются тромбозы. Общепризнанного механизма патологического тромбообразования, по-видимому, ещё нет, однако имеющаяся в литературе информация свидетельствует преимущественно о том, что в образовании тромбов при болезнях старения первостепенную роль играют опять-таки АФК и пероксигеназные процессы. Подробная характеристика последних и современные данные о протромботическом их действии представлены в ряде обзоров (см., например, Ambrosio et al., 1997).

Рассмотрение природного механизма тромбоза следует, вероятно, начинать с понимания его как специально приспособленной защитной реакции орга-низма, предотвращающей, в частности, потерю крови при ранениях, которыми изобиловала жизнь древних предков животных и человека в жестоких условиях борьбы за существование. При этом «типовое» объяснение образования гемостатической пробки, препятствующей кровотечению, сводится к тому, что активацию и агрегацию тромбоцитов инициирует сам акт повреждения кровеносных сосудов, вовлекая затем в этот процесс не менее 10 белков плазмы (протромбин, факторы V, VII, VIIa, VIII, IX, X, XI, XII, фибронектин) и один тканевый фактор (см. Бутенас, Манн, 2002; Офозу, 2002 и др.). В таком изложении неясным остаётся главное: какой конкретно первичный физический или химический агент (фактор) является непосредственным инициатором процесса образования тромбов при повреждении сосудов.

Как представляется нам, наиболее реальным внешним фактором, запускающим процесс тромбообразования, логично считать высокое рО₂ в атмосферном воздухе, достаточное, по всей вероятности, для непосредственной, в основном неферментативной, активации ПОЛ в жидкой части крови повреждённых сосудов, её форменных элементах и на поверхности раненных тканей. При ранении в кровь поступает значительное количество тканевого фактора, локализованного в мембранных структурах эндотелиальных и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, в тканях различных органов и, по-видимому, в самих клетках крови. Он вызывает активацию фактора VII и образование соответствующей протеиназы VIIa, а совместное действие тканевого фактора и фактора VIIa приводит к инициации основного звена процесса свёртывания крови: X → Xa → и т. д.

На заключительных этапах каскада протромбин (фактор II) превращается в тромбин. Это происходит на фосфолипидных мембранах тромбоцитов, скапливающихся в месте повреждения ткани стенки сосуда, под действием протеиназы Xa и ещё одного сывороточного белка – акселерина (фактора V). Тромбин, в свою очередь, участвует в превращении фибриногена в фибрин-мономер. Поли-меризуясь, он образует сгусток, составляющий основу тромба (Овчинников, 1987). Существенно, что активность протромбиназы в образовании тромбина значительно увеличивается под влиянием окисленных арахидонат-содержащих фосфолипидов, чего не наблюдается в присутствии α- и γ-токоферолов и аскорбиновой кислоты. Как полагают (Weinstein et al., 2000), повышение протромбиназной активности вызывают один или несколько продуктов неферментатив-ного окисления липидов.

Итак, адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов при ранении с кровотечением связана с интенсификацией в них процессов ПОЛ, поврежде-нием мембранных и цитоскелетных структур. Наступлению такого состояния способствуют, скорее всего, инициация внешней гипероксией ПОЛ в плазматической мембране эндотелиальных клеток кровеносных сосудов и тромбоцитов, создание в них внутренней гипероксии, в том числе путём снижения сАМР-зависимого митохондриального дыхания. Один из возможных путей достижения этого эффекта состоит в ингибировании перекисями липидов простациклинсинтетазы и соответственно синтеза простациклина эндотелием кровеносных сосудов (Demopoulos et al., 1980; Мищенко и др., 1981). Тогда стимулиру-емая простациклином активность аденилатциклазы тромбоцитов (Андреенко, Суворова, 1986) и, следовательно, синтез сАМР в них снижаются. К тому же, опосредуемая простациклином десенсибилизация рецептора тромбоксана А₂ (Walsh et al., 2000) при низком уровне простациклина фактически отменяет ука-занную десенсибилизацию, что также способствует падению содержания сАМР вследствие ингибирования тромбоксаном А₂ аденилатциклазы (см. рис. 8).

Активированные указанным способом тромбоциты, оказавшись в состо-янии гипероксии, и должны секретировать образующийся в избытке. MDA (Smith et al., 1976) и свободные радикалы О₂ (Iuliano et al., 1997). Кроме того, агрегация активированных тромбоцитов усиливается выделяемыми ими же фосфолипидами – фосфатидилсерином, фосфатидной кислотой и лизофосфатидилэтаноламином (Xiao et al., 2001). С названными изменениями связано нарушение сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев гомеостаза.

Попутно обратим внимание на определённые защитные меры природы против окислительного повреждения тканей, оказывающихся при ранении под влиянием высокого рО₂ атмосферного воздуха. На это указывают, в частности, данные о том, что при повреждениях кожи и их репарации в кератиноцитах резко индуцируется экспрессия гена GPX и что в кератиноцитах гиперпролиферативного эпителия по краям ран обнаруживаются высокие концентрации мРНК GPX (Munz et al., 1997). Экспрессия после ранения и в процессе заживления ран именно гена GPX вызывает особый интерес в связи с другим сообщением: в 5′-фланкирующей области гена Se-зависимой GPX человека содержится элемент реакции на О₂ – ORE1 (Jornot, Junot, 1997). Опосредованная этим элементом индукция гена GPX в условиях гипероксии (до 95 % О₂) приводила к увеличению скорости транскрипции гена GPX и концентрации мРНК GPX (опыты проводились на культуре эндотелиальных клеток из пуповинной вены человека). Принципиальная важность этих фактов очевидна: чувствительный к

Внешний фактор тромбоза (воздушная гипероксическая среда)

Внутренние факторы тромбоза (АФК, перекиси в крови и клетках различных тканей)

Уменьшение содержания простациклина

Активация неферментативного и ферментативного ПОЛ в форменных элементах крови, клетках кровеносных сосудов и тканях различных органов

Ингибирование перекисями липидов простациклинсинтетазы

Синтез тромбоксанов, в т. ч. тромбоксана А₂

Повышение инактивирующего аденилатциклазу действия тромбоксана А₂

Активация продуктами липооксигенации тромбопластина

Образование тромбина из протромбина

Превращение фибриногена в фибрин-мономер

Полимеризация фибрина в сгусток - основу тромба, агрегация тромбоцитов и других клеток крови

Снижение активирующего аденилатциклазу действия простациклина

Снижение концентрации cAMP в тромбоцитах

Падение уровня cAMP-стимулируемого митохондриального дыхания

Установление в тромбоцитах гипероксии, секреция ими продуктов ПОЛ

Повышение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов

Рис.8. Упрощенная схема «пероксидативного» образования тромбов и коагуляции крови

гипероксии элемент ORE1, опережая возникновение опасной перекисной ситуации, заранее индуцирует экспрессию GPX. По кибернетическим понятиям, здесь задействован более точный принцип регуляции по возмущению, а не более распространённая в природе регуляция по отклонению.

Кроме тромбоцитов в процесс тромбообразования вовлекаются эритро-циты и лимфоциты, поскольку в условиях обсуждаемой гипероксии в них развиваются те же мембраноповреждающие реакции ПОЛ, способствующие расстройству функций, изменению формы этих клеток и их агглютинации. Более того, считают, что генерируемые различными клетками крови свободные радикалы О₂ и высвобождаемый при повреждении мембраны эритроцитов гемог-лобин даже в физиологически низких концентрациях играют важную роль в механизме активации и агрегации тромбоцитов (Iuliano et al., 1997). К тромбогенезу причастны и сосудистые стенки, при повреждении которых увеличива-ется синтез, в частности, интерлейкина-6 (IL-6) эндотелиальными клетками. Под действием IL-6 усиливаются активация тромбоцитов и коагуляция крови (Kerr et al., 2001). К тому же, продукция IL-6 возрастает при окислительном стрессе (Yoshida et al., 1999), стимуляции каскада арахидоновой кислоты (Miwa et al., 2000) и с возрастом (Ersheler, Keller, 2000).

Тромботический процесс при болезнях старения и в других случаях, не связанных с кровоточащим ранением, принципиально не должен отличаться от изложенного выше. Скорее всего, патологический вариант тромбоза реализуется в организме, в котором по тем или иным причинам возникают различные воспалительные процессы и болезни с повышенным уровнем ПОЛ, в том числе кислородно-перекисные патологии старения (атеросклероз и др.). Во всех этих ситуациях в артериальную и венозную кровь, где рО₂ 90-60 мм рт. ст., т.е. ещё относительно высокое, но, по-видимому, уже недостаточное для самостоятельного возбуждения ПОЛ в тромбопластине, в форменных элементах и клетках кровеносных сосудов, выделяются АФК и продукты свободнорадикальной пероксигенации. Они-то, поддерживая высокий уровень ПОЛ в крови при сердечно-сосудистых и других возрастных болезнях (Vlad et al., 1998), и могут быть фактическими инициаторами развития как непосредственно неферментативного, так и ферментативного ПОЛ в указанных структурах и, следовательно, активаторами свёртывания крови.

Естественными катализаторами здесь выступают также гемоглобин и ионы Fe²⁺ (см. п. 1.7.2.4), определённое количество которых всегда присутствует в сыворотке крови. Кроме того, и сами клетки крови (лейкоциты, тромбоциты), продуцируя в этих условиях свободные радикалы О₂, усугубляют пероксиге-назную ситуацию, развитие атеросклероза и его тромбоцитарные осложнения (Iuliano et al., 1997). Полагают, в частности, что полиморфно-ядерные лейкоциты могут путём выделения АФК играть важную роль в патогенезе тромбоза и атеросклероза, оказывая концентрационно-зависимое влияние на выработку тканевого фактора мононуклеарными клетками (Cadroy et al., 2000). Факты же усиления коагуляционных свойств крови перекисями липидов хорошо извес-тны. Например, у больных ишемической болезнью сердца в возрасте 40-60 лет продукты ПОЛ оказывают дестабилизирующее действие на структурно-функ-циональное состояние тромбоцитов и эритроцитов, снижая их электрофоретическую подвижность и повышая агрегационную активность (Закирова, 1996). Изопростан 8-изопростагландин F_2α как продукт неферментативного перекисного окисления арахидоновой кислоты повышает адгезию и агрегацию тромбоцитов (Minuz et al., 1998). Напротив, различные антиоксиданты и, в частности, мусорщик свободных радикалов О₂ стобадин оказывают прямое антиагрегационное действие на тромбоциты человека, что и объясняет их антитромботический эффект (Jancinova et al., 1998).

В основе ферментативного ПОЛ, вовлекаемого в развитие тромботического процесса при наличии в организме очагов патологии, – реакции метаболизма арахидоновой кислоты по липооксигеназному и циклооксигеназному путям. В этих реакциях синтезируются простагландины и тромбоксаны, в частности, тромбоксан А₂, считающийся естественным индуктором агрегации тромбоцитов. Позднее на примере тромбоцитов, извлечённых из плазмы крови человека, показано, что тромбоксан А₂ образуется как метаболит циклооксигеназы (COX) при инициации агрегации тромбоцитов физиологическими концентрациями гидропероксиэйкозатетраеновых кислот и подавляется аспирином. Это указывает на активацию COX указанными гидроперекисями, и стимуляция именно этого окислительного пути считается необходимой для агрегации тромбоцитов (Calzada et al., 1997).

В аспекте сказанного понятно, почему ингибитор фосфолипазы А₂ и инги-биторы COXs (COX-1 и COX-2), проникая в сгусток, блокируют образование тромбоксана А₂ тромбоцитами (Wolf, Glusa, 2000). Интересны также данные о том, что докозапентаеновая и в меньшей степени докозагексаеновая и эйкоза-пентаеновая кислоты затормаживали в инкубационной среде агрегацию тром-боцитов, вызываемую коллагеном или арахидоновой кислотой. Причиной тому считают проявление указанными кислотами свойств ингибитора СОХ-1, при-водившее в присутствии коллагена или арахидоновой кислоты к подавлению образования тромбоксана А₂ тромбоцитами (Akiba et al., 2000). Тромбоксан А₂ является ингибитором аденилатциклазы (Андреенко, Суворова, 1986) и в этом качестве запускает второй (наряду с рассмотренным уже «простациклиновым») канал уменьшения содержания сАМР и интенсивность сАМР-зависимого дыхания в тромбоцитах. Возникающую при этом внутритромбоцитарную гипер-оксию можно, вероятно, считать действительной и главной причиной повышения адгезивно-агрегационной активности данных клеток крови. Этот фрагмент механизма также отражён на рис. 8.

1.7.1.5. Агрегации тромбоцитов у больных атеросклерозом способствует также увеличение в плазме их крови содержания холестерина и ЛПНП, которые каким-то образом причастны и к образованию тромбоксана А₂ (см. Перова и др., 1995). ЛПНП действительно воздействуют на тромбоциты, но результаты его зависят от того, являются ли эти соединения нативными или окисленными (Naseem et al., 1997). Нативные ЛПНП не активировали тромбоциты, подав-ляли связывание с ними фибриногена и их агрегацию, вызываемую ADP или тромбином. Все эти эффекты индуцировались лишь минимально окисленными ЛПНП, но не полностью окисленными. Добавление к нативным ЛПНП 15-гид-ропероксиэйкозатетраеновой кислоты частично воспроизводило негативное действие минимально модифицированных ЛПНП. Небезынтересно мнение, сог-ласно которому связывающие оЛПНП рецепторы на тромбоцитах предлагается рассматривать как рецепторы-«мусорщики» (Volf et al., 1999). Вероятно, по ана-логии с макрофагами, поглощающими оЛПНП с помощью своих таких рецепторов, здесь предполагается защитная функция тромбоцитов, но для последних её реализация связана с их активацией.

Механизм стимуляции оЛПНП агрегации тромбоцитов точно пока не установлен. Параметры ADP-индуцированной агрегации этих клеток зависели от времени инкубации их с оЛПНП и степени окисления последних. Однако изменение агрегируемости тромбоцитов в результате такой инкубации не было связано с накоплением избыточного холестерина в мембранах (Власова и др., 1998). Более того, Зулани и соавт. (Zulani et al., 1998) считают, что оЛПНП не оказывают прямого действия на тромбоциты, поскольку не вызывали усиления индуцированной тромбином агрегации тромбоцитов. Этому мнению противоречат данные о существенном повышении протромбиназной активности тромбоцитов окисленными ЛПНП, причём избирательное удаление из ЛПНП окисленного фосфатидилэтаноламина ослабляло зависимое от тромбоцитов образование тромбина. Везикулы же, обогащённые окисленным фосфатидилэтаноламином, усиливали синтез тромбина (Engelmann et al.,, 2002).

В указанной ситуации нельзя не считаться с существенным фактом: ПОЛ в ЛПНП приводит к образованию липидов, подобных фактору активации тромбоцитов (ФАТ) – уникального фосфолипида со свойствами сильного индуктора активации и агрегации тромбоцитов (Tokumura et al., 1996). Такие ФАТ-подоб-ные липиды непосредственно или путём стимуляции образования О нейтрофилами человека (см. Куликов, Музя, 1998) также, по-видимому, способствуют повышению адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов. Возможен и ещё один путь непрямой стимуляции агрегации тромбоцитов оЛПНП. Оказалось, что последние значительно увеличивают (в 12 раз больше, чем нативные) образование тромбина – индуктора агрегации тромбоцитов, а витамин Е заметно подавляет этот процесс (Rota et al., 1998).

Запуск процессов метаболизма арахидоновой кислоты, приводящих к об-разованию тромбоксана А₂, требует, естественно, активации фосфолипазы А₂ (PLA₂). Эту функцию способны выполнять различные прооксиданты, например, свободнорадикальные формы О₂ и гидропероксиды (Садовникова, 1987; Sakamoto et al., 1999), источником которых в начальной фазе тромботического процесса, как отмечалось выше, могут быть различные патологии. Напротив, ингибиторы PLA₂ блокируют освобождение арахидоновой кислоты, образова-ние тромбоксана А₂ и агрегацию тромбоцитов, вызванных тромбином, топсига-рином и коллагеном (Helmskerk et al., 1997). Существенно, что PLA₂ секретируется тромбоцитами и при стимуляции их непосредственно тромбином (Emadi et al., 1998). Таким образом, физиологический баланс между системой тромбоксанов, тромбоцитов и простациклинов, определяющий способность тромбоцитов к агрегации, при болезнях старения (атеросклероз, сахарный диабет и др.) нару-шается в сторону уменьшения продукции простациклина и увеличения продукции тромбоксана (Писарская, 1987).

Кстати, пероксинитрит как звено, объединяющее активные низкомолекулярные агенты NO и АФК (см. п.1.7.1.2), подобно перекисям липидов ингибирует простациклинсинтетазу (Zou, Ullrich, 1996). В любом случае эти изменения и, следовательно, адгезия и агрегация тромбоцитов имеют «пероксигеназную» основу, о чём свидетельствуют данные по ингибированию названных эффектов антиоксидантами (Оганов, Киселева, 1997), снижению окислительного стресса в тромбоцитах и атеротромботических тенденций у старых людей при малом потреблении ими n-3 полиненасыщенных жирных кислот (Véricel et al., 1999). Небезынтересно также, что лизофосфатидная кислота, активирующая моно-циты и макрофаги в местах атеросклеротических поражений, индуцирует агре-гацию тромбоцитов и запускает в местах разрыва бляшек процесс тромбооб-разования (Siess et al., 2002).

В связи с учащением тромбоза при атеросклерозе и тромбофлебите привлекают внимание, прежде всего, пристеночные тромбы в кровеносных сосудах. Поскольку стенки этих сосудов, особенно крупных артерий и вен, являются местом, где в период развития атеросклероза или воспаления интенсивно протекают процессы ПОЛ (см. выше), то неудивительно, что эти процессы индуцируют тромбоз непосредственно в пристеночной области. Локальная концентрация АФК и перекисей, секретируемых тканью поражённых сосудов, здесь дос-таточно высока, поэтому и создаются благоприятные условия для образования пристеночных тромбов. Последние, разрастаясь, могут становиться закупорива-ющими. В этой связи обратимся вновь к роли оЛПНП в агрегации тромбоцитов. На примере эндотелиальных клеток пупочной вены человека было установлено, что оЛПНП изменяют их структуру и, в частности, вызывают сокращение, увеличивая межклеточное пространство. Как показала электронная микроскопия, вызванные таким путём структурные изменения эндотелиальных клеток облегчают адгезию на них тромбоцитов и способствуют формированию микротромбов, т.е. в этом смысле оЛПНП действительно участвуют в развитии тромбоэмболических осложнений (Liu et al., 1998). Отметим здесь и совсем другой эффект оЛПНП. Стимулируя экспрессию матриксной металлопротеиназы-1, дестабилизирующей атеросклеротические бляшки, оЛПНП ведут тем самым к инфаркту миокарда. А потребление кверцетина (флавоноидного антиоксиданта) угнетает эти процессы и вообще снижает смертность от ишемической болезни сердца (Song et al., 2001).

Недавно к числу факторов риска развития атеротромботических и серде-чно-сосудистых заболеваний добавился ещё один, как считают, независимый. Речь идёт, по эпидемиологическим и клиническим данным, о гомоцистеине, присутствующим в кровотоке чаще всего в виде свободного тиола (Aleman et al., 2001). Например, согласно материалам обзора (Сидоренко и др., 2001), у людей с гипергомоцистеинемией венозные тромбозы обнаруживаются в 2.8-2.95 раза чаще. Причастность высокого уровня гомоцистеина, оказывающего прооксидантное действие, к усилению агрегации тромбоцитов и ингибированию роста клеток эндотелия стало даже поводом для постановки задачи создания гомоцистеиновой теории атеросклероза.

Способствующий атерогенезу эффект гипергомоцистеинемии может быть обусловлен тем, что последняя сопровождается возникновением воспалитель-ных процессов, накоплением TNF-α в плазме крови, интенсивным окислением ЛПНП, нарушением обмена холестерина и триглицеридов (Lentz, 2001). Было также сообщено, что гомоцистеин вызывал освобождение арахидоновой кис-лоты из тромбоцитов. Инкубация последних с гомоцистеином существенно повышала базальное содержание тромбоксана В₂ и АФК. Эффект гомоцистеина зависел от дозы и времени инкубации (Signorello et al., 2002). Основным лечением считают приём препаратов фолиевой кислоты одной или в сочетании с витаминами В₁₂ и В₆. Механизмы воздействия последних на снижение уровня гомоцистеина в плазме не выяснены, но, по статистическим данным, они умень-шают риск сосудистых заболеваний (Cattaneo, 2000).

Таким образом, важная роль окислительного стресса в агрегации тром-боцитов несомненна. В дополнение к сказанному выше приведём лишь одно интересное, на наш взгляд, косвенное свидетельство с «обратной» стороны. Речь идёт о таксоле – растительном препарате, стабилизирующем микротрубочки цитоскелета. Если таксол – действительно эффективный антиагрегант тромбоцитов (Canizares et al., 1997), то один из возможных механизмов этого его проявления состоит, вероятно, в следующем. Стабилизация таксолом микротрубочек обеспечивает нормальное исполнение ими своих транспортных функций и упорядоченную локализацию на них, в частности, пероксисом и митохондрий. Последние, имея точное место своей «прописки», адресно и бесперебойно снабжаются О₂, что способствует эффективной его утилизации и, следовательно, установлению низкого уровня рО₂ в тромбоцитах. В этих антиоксистрессовых условиях агрегация их должна быть затруднена. Идея зависимости внутриклеточного уровня рО₂ от состояния цитоскелета (микротрубочек) и интенсивности работы, прежде всего, митохондрий в дальнейшем привлекается нами и при объяснении некоторых других функциональных сдвигов, име-ющих место в ряде типов клеток (Лю, Исмаилов, 2000; см. также п. 1.7.3.2, 2.1.13, 2.3.5, 4.2.4 и 7.1.8).

Завершая рассмотрение подтемы «Старение и атеросклероз», обратим внимание на гипотезу (Simanonok, 1996), которая по сути своей прямо противоположна изложенным выше взглядам. Автор её первичной причиной атеросклероза считает неишемическую гипоксию артериальной стенки. Дефицит поступающего в неё О₂ на уровне микроциркуляции стимулирует высвобождение ростовых факторов в сосудистой стенке, которые индуцируют пролиферацию клеток в интиме и формирование атероматозных бляшек. Напротив, данные о том, что в культивируемых эндотелиальных клетках сосудов (аорты крупного рогатого скота, вены человека) факторы роста сосудистого эндотелия и фибробластов в 5-10 раз повышают устойчивость клеток к окислительному стрессу (Yang et al., 1997), должны, с нашей точки зрения, препятствовать развитию атеросклероза по кислородно-перекисному механизму.

Кроме того, против «гипоксической» версии атеросклероза показывает гипокситерапия пожилых больных с распространённым атеросклеротическим поражением сосудов. У всех больных, получивших курс гипокситерапии (15 сеансов по 45 мин каждый) с помощью гипоксикатора Стрелкова или аппарата ГСС-10, через 2-3 недели наступило отчётливое клиническое улучшение; в частности, стали редкими и менее выраженными стенокардитические проявления, снизилась интенсивность головных болей. Достоверное изменение ряда других показателей свидетельствовало также о «снижении темпа и напряжённости процесса старения в связи с гипокситерапией» (Мякотных, Боровкова, 1998). Как уже отмечалось выше, менее выраженными были атеросклеротические изменения и у животных (кроликов), адаптированных к прерывистой барокамерной гипоксии (Китаев и др., 2000).

Наконец, незльзя не отметить, что действие окисленных жирных кислот и окисленных в умеренной степени ЛПНП клетки воспринимают негативно, и это выражается в ответной экспрессии в них нейтрализующих окислительный стресс агентов. Например, в культивируемых клетках (гладкомышечных, эндотелиальных) сосудов кроликов и человека оЛПНП и Н₂О₂ резко увеличивали активность и количество каталазы, которую считают ключевым защитным фер-ментом (Meilhac et al., 2000). Подобные меры, если они проявляются и в условиях in vivo, гагантируют, по-видимому, от массовых заболеваний атеросклерозом. Однако по ходу старения у части людей указанная защита по разным причинам становится неэффективной, и число больных атеросклерозом на сегодня внушает опасение.