6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Перевод монографии J. G. Travell и D. G. Simons на русский язык следует считать значительным и неординарным событием. Мы впервые знакомимся с достаточно полным и глубоким описанием такой области патологии человека, как миофасциальные триггерные точки. Можно теперь лишь удивляться тому, что врачи, постоянно имеющие дело с патологией висцеральных органов, нервной системы, костных образований и кожи, так непростительно мало внимания обращали на патологию мышц. Ведь почти 700 мышц человека, составляющие 40% его массы, являются наиболее крупным органом тела. Будущий врач

знакомится с мышцами в курсе анатомии на раннем этапе обучения и достаточно плохо представляет себе, как этот багаж он может использовать в дальнейшем.

Интерес к мышечной системе поддерживается в клинике внутренних болезней вовлечением ее в картину системных заболеваний (полимиозиты, дерматомиозиты), а в неврологической клинике относительно нечастыми нервно-

мышечными формами патологии и фокальными экстрапирамидными нарушениями их регуляции. В последние десятилетия интерес к патологии мышц

обострился в связи с развитием учения о неврологических осложнениях остеохондроза, одним из важнейших проявлений которого являются рефлекторные мышечно-тонические синдромы. В настоящее время мы сталкиваемся с еще одной формой мышечных расстройств, которую авторы обозначили как миофасциальный болевой синдром. Встречается он крайне часто, и будущий читатель этой книги будет постоянно ловить себя на мысли о том, что описываемые синдромы ему знакомы, что подобных больных он постоянно встречал в своей практике. Параллельно будут всплывать огорчение и досада на свою прошлую неосведомленность. Это нормальные чувства для любознательного, думающего и ответственного врача. Бурное развитие научной медицины обещает нам пересмотр и углубление многих разделов в ее теории и практике.

Учение о миофасциальных болевых синдромах усилиями авторов монографии приобрело достаточно очерченный характер. Это, естественно, не исключает возможности и перспективы его дальнейшего развития. Однако, как это обычно и бывает, наблюдательные врачи и прежде уделяли большое внимание болевым мышечным синдромам, описывали их под различными названиями и давали этому феномену то или иное патогенетическое объяснение. Нам приятно отметить, что среди этой плеяды прозорливых исследователей почетное место занимает проф. Я. Ю. Попелянский. Он и его ученики ряд лет успешно разрабатывают эту проблему, и его работы охотно и заслуженно приводятся в данной книге. Не могу сказать, что эти работы сразу встретили и встречают до сих пор достаточное понимание. Однако у нас есть полная уверенность, что клиническая реальность, какую представляет миофасциальный болевой синдром, будет адекватно оценена врачами различных специальностей и, прежде всего клиническими неврологами.

В книге показана природа местных изменений в различных мышцах, появление в этих зонах триггерных точек, характер местной и отраженной боли (последняя имеет свои топографические закономерности), методы диагностики и способы лечения. Помимо болевых феноменов, возникают функциональные ограничения деятельности мышц, вегетативные и висцеральные расстройства. Недостаточные

успехи лечения хронических болей отчасти обусловлены игнорированием анализа состояния мышц.

Монография J. G. Travell и D. G. Simons, написанная с предельной ясностью и в то же время на высоком научном уровне, может быть использована любым врачом для достаточно полного овладения и методами диагностики, и методами

1

лечения этого малознакомого врачам синдрома. В первой части (1 - 4-я главы)

даются общие представления о всех аспектах миофасциального болевого синдрома, специально обсуждается используемая терминология. В последующих главах излагаются особенности патологии различных мышц головы, шеи, лица, туловища, рук. Пониманию предмета способствуют информативные рисунки, квалифицированный перевод на русский язык и серьезная редакторская работа. Выражая полное удовлетворение появлению очень нужной монографии, надеюсь,

что она будет стимулировать практических врачей к широкому использованию новых методов диагностики и лечения, а исследователей — к дальнейшему углубленному изучению патологии мышечной системы.

Профессор А. М. Вейн В предлагаемой читателю монографии, как это нередко встречается в книгах зарубежных авторов, не нашли отражения работы отечественных исследователей, посвященные отдельным аспектам обсуждаемой патологии. Это работы М. И. Аствацатурова, М. Р. Могендовича, Я. Ю. Попелянского, В. П. Веселовского, А. М. Вейна, Д. А. Тикк и Т. Э. Вирро, Е. С. Засловского, В. С. Марсовой, А. Я. Креймера.

Профессор Я. Ю. Попелянский

2

ПРЕДИСЛОВИЕ

Rene Cailliet

Наконец вышла книга о боли и дисфункции миофасциальных тканей — патологии, с которой врачи сталкиваются ежедневно, но которая остается не совсем понятной и нередко игнорируется врачами. До сих пор пациенты с симптомами, характерными для патофизиологии миофасциальных триггерных точек, остаются наедине со своим недугом, поскольку часто его не удается правильно диагностировать и, следовательно, назначить соответствующее лечение.

«Триггерные точки» были случайно открыты самими больными, их родственниками, терапевтами и практиками без медицинского образования, и тем не менее врачам, обследовавшим этих больных, не удавалось выяснить этиологию этого заболевания. Неэффективность назначенного лечения врачи обычно объясняли невыполнением больными прописанных им процедур, а не неправильностью самих процедур.

За десятилетия своей работы Janet G. Travell разработала научную основу миофасциальной боли и дисфункции. Ее статьи, основанные на клиническом материале, одни врачи осмеивали и игнорировали, другие же, а их было большинство, верили ее исследованиям и подтверждали их. До появления этой книги только при непосредственных встречах с неутомимой J. Travell можно было познакомиться с ее многочисленными концепциями и методами, а это удалось сделать лишь небольшому числу врачей.

David Simons, активный последователь концепций J. Travell, проводил обзоры

научной мировой литературы и обеспечивал нейрофизиологическую верификацию клинических и лабораторных исследований. Он также был неутомим в обучении медицинского персонала, находящегося под его опекой,

техническим приемам исследования и освидетельствования миофасциальной боли.

Вместе они создали труд, который с годами станет классическим. Форма изложения материала является идеальной в том плане, что авторы пользуются ясной по смыслу терминологией, а также четко и научно определяют анатомическую основу боли и дисфункции.

Современное медицинское образование, которое, хотя и обогащается постоянно новыми достижениями, не дает врачам существенных представлений о функциональной анатомии, пластической анатомии, кинезиологии и технике оценивания этого скелетно-мышечного аспекта тела человека. Травма обычно рассматривается как результат внешнего воздействия на тело человека, но не как результат позной нагрузки, профессиональной нефизиологической позы или постоянно неправильно совершаемого движения. Тем не менее эти факторы

играют важную роль в полной оценке и лечении миофасциальных болевых синдромов.

Кроме того, обследование больного в наши дни настолько связано с использованием ЭВМ и других технических средств, что пальпаторное и мануальное обследование суставов, мышц и связок становится забытым искусством. Это искусство воскрешают в своей книге Travell и Simons.

Клинические аспекты боли описываются в книге всегда с учетом анатомических прикреплений и иннервации пораженной нервно-мышечной единицы. Это сделано прекрасно, и по существу книга является классическим пособием по кинезиологии. В книге очень ясно описаны симптомы и признаки и само обследование пациента. Предлагаемое авторами лечение логически

последовательно и исходит из анатомического диагноза и выявленного паттерна

3

отраженной боли. С целью полного устранения боли, восстановления двигательной

функции и профилактики рецидива заболевания авторы предлагают пациентам курс корригирующих (реабилитационных) мероприятий.

Знакомство с ранее игнорировавшейся патологией и нейрофизиологической концепцией боли в скелетных мышцах окажется весьма полезным для специалистов в области физиотерапии и реабилитационной медицины, а также для ортопедов и невропатологов. Выражаю сердечную благодарность авторам за их тщательно выполненную, читабельную, понятную и полезную для практики книгу по этой часто встречающейся патологии.

Rene Cailliet,

доктор медицины, заведующий отделением реабилитационной медицины больницы в г. Санта Моника, Калифорния

4

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРОВ

Миофасциальные триггерные точки часто бывают незамеченным и непонятным источником поразительно вездесущих скелетных мышечных болей у человека. В

настоящем руководстве впервые в англоязычной научной литературе собрана воедино информация, необходимая студентам и врачам для распознавания и лечения миофасциальных болевых синдромов; для того чтобы правильно лечить, нужно поставить правильный диагноз. Настоящая книга является первым томом, в котором дана общая информация по данному предмету и описаны синдромы, характерные для каждой мышцы верхней половины тела.

У некоторых больных миофасциальную боль вызывают триггерные точки, локализованные только в одной мышце. Такие синдромы, связанные с поражением одной мышцы, легко диагностируются и хорошо поддаются лечению.

Значительно чаще боль бывает представлена в виде сложного болевого паттерна (комбинации болевых зон), вызванного триггерными точками, локализованными в нескольких мышцах. Чтобы распознать компоненты этого паттерна, врач должен стать «сыщиком». Большая часть «детективной» работы связана с выяснением не только того, какая специфическая нагрузка или какие нагрузки дают начало триггерным точкам у данного пациента, но и того, какие еще факторы способствуют развитию этих точек. В главе 4 данной книги впервые детально рассмотрены многие провоцирующие факторы, которые могут вызвать рецидив

боли после первоначального снятия ее с помощью специфической миофасциальной терапии. Выявление этих факторов требует искусной врачебной «детективной» работы в области, которая часто игнорируется ввиду своей неактуальности.

Вкниге описаны по отдельности части миофасциальной «составной картинки- загадки». Читатель должен соединять эти части так, чтобы всегда получалась клиническая картина конкретного больного, при этом он должен помнить, что нет двух одинаковых субъектов.

Поскольку большинство миофасциальных триггерных точек вызывают боль в отдаленных от них областях, врач нуждается в указателе мышц, триггерные точки которых вызывают боль в конкретной области. Каждая часть книги начинается с указателя болевых зон и мышц, боль от которых проецируется в одну или несколько этих зон.

Все главы, в которых описываются конкретные мышцы, построены по единому плану и состоят из 14 разделов. Вводная глава 3, в которой даются общие сведения о мышцах, миофасциальных триггерных точках и их лечении, состоит из таких же 14 разделов, причем каждый этот раздел служит общим введением к соответствующему разделу любой главы, посвященной той или иной мышце. В этой главе дается информация, применимая к любой мышце. Некоторые вопросы этой главы, связанные с лечением миофасциального болевого синдрома, не повторяются при описании отдельных мышц в последующих главах.

Взнак признания широкой заинтересованности стоматологов миофасциальными болевыми синдромами в главе 5 даны подробное введение в жевательную мускулатуру и ее связь с височнонижнечелюстным суставом. Отдельные жевательные мышцы описаны в главах 8—12.

Эта книга является результатом тесного, почти двадцатилетнего сотрудничества двух соавторов. Они свели вместе две очень разные специальности, которые являются совместимыми и взаимодополняющими. Свои разногласия по тому или иному вопросу они научились разрешать, выясняя, что есть правильно, а что — ошибочно.

Д-р J. Travell детально описала свое знакомство с миофасциальными триггерными точками в автобиографии «Office Hours: Day and Night». Хотя она и была

5

воспитана на принципах унитарной концепции болезни, согласно которой все симптомы больного должны объясняться одним диагнозом, она вскоре поняла, что в действительности все происходит иначе. Человек с больным сердцем и с туберкулезом легких может неожиданно умереть от рака легких. Больной может жаловаться на скелетно-мышечную систему, в основе патологии которой обычно лежит множество причин.

Вначале своей врачебной деятельности J. G. Travell работала одновременно пульмонологом, кардиологом и врачом общей практики. Основной жалобой ее пациентов была боль. Больной может умирать от серьезной болезни, но на вопрос «Как вы себя чувствуете?» он иногда отвечает: «Хорошо, но только у меня сильно болит плечо. Я не могу спать. Я не могу лежать на этом боку». На вопрос, что является причиной боли, врач-пульмонолог может ответить, что это рефлекс от легких. В кардиологическом отделении другого госпиталя пациент жалуется на такую же боль в плече, и врач, конечно, считает, что это рефлекс от сердца. В больнице общего типа секретарша, которая весь день печатает на пишущей машинке, выдвигает тяжелые регистрационные ящики, жалуется на точно такую же боль в плече, но ей говорят, что боль носит «психосоматический» характер. При обследовании этих пациентов д-р J. G. Travell во всех трех случаях обнаружила в мышцах изолированные болезненные точки, сдавление которых вызывало у пациентов боль в надплечье, в плече или в грудной клетке. У всех трех пациентов был нераспознанный синдром миофасциальных триггерных точек.

К счастью, эти наблюдения проводились в условиях с хорошей экспериментальной базой. J. G. Travell регулярно обучала студентов фармакологии. Если у студентов возникал какой-то научный вопрос, она вдохновляла их решить его самостоятельно, поставив соответствующий эксперимент. Любознательные

студенты и профессорско преподавательский состав медицинского колледжа Корнельского университета помогли автору в трактовке ее исследований природы и функционирования триггерных точек

J. G. Travell воодушевляла обмен идеями и дискуссии с ведущими специалистами фундаментальных и клинических исследований Нью-Йорского госпиталя, Корнелльского медицинского колледжа. Наиболее известные из них — это доктора

Harry Gold, McKeen Cattell, Vincent du Vigneaud, Ephrain Shorr, Harold G. Wolff, Eugene F. Dubois и знаменитый невропатолог Frank Fremont-Smith. Особенно многим она обязана коллеге-кардиологу Seymour H. Rinzler, с которым проработала много лет.

После успешного лечения сенатора Кеннеди за 5 лет до выборов его в президенты J. G. Travell занимала должность врача Белого дома при президентах Дж. Ф. Кеннеди и Л. Б. Джонсоне. За исключением этого промежутка времени, ее

врачебная деятельность была посвящена диагностике и лечению миофасциальных болевых синдромов, вызванных триггерными точками.

D. G. Simons встретил J. G. Travell в то время, когда она читала лекции в школе авиационной и космической медицины на военно-воздушной базе в Сан-Антонио, штат Техас, незадолго до того как он закончил свою военную карьеру хирурга военно-воздушных сил США, возглавляя исследования в области авиационной и космической медицины. В 1947—1951 гг. он под руководством James P. Henry разрабатывал технику для регистрации физиологических ответов у животных, находящихся в невесомости во время суборбитального полета на ракете.

Позднее на военно-воздушной базе в Холломан он исследовал стрессовые факторы и воздействие радиации в условиях высотных полетов на аэростатах. В 1957 г. он установил мировой рекорд высоты подъема на аэростате.

Вконце своей карьеры в военно-воздушных силах D. G. Simons возглавлял лабораторию, которая разрабатывала телемет рические методы регистрации физиологических показателей (в том числе и электроэнцефалограмму) у членов

6

экипажа при воздействии на них стрессовых факторов во время полета. Анализируя с помощью ЭВМ многочисленные физиологические показатели, он изучал связи между рефлекторными ответами.

После увольнения из военно-воздушных сил в 1985 г. D. G. Simons стал

руководить физиометрической исследовательской лабораторией в госпитале ветеранов войны (г. Хьюстон).

Авторы выражают благодарность всем, кто помогал подготовить к публикации эту книгу.

Janet G. Travell, David G. Simons

7

Глава 1

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

Основная задача терминологического словаря заключается в том, чтобы читатель убедился, что он знает значения терминов, используемые в данном руководстве, а также чтобы ознакомить его с новыми терминами. Определение выделено жирным шрифтом.

Агонисты. Мышцы или пучки мышц, имеющие такие анатомические прикрепления, которые позволяют им при сокращении дополнять усилия друг друга.

Активная миофасциальная триггерная точка. Фокус повышеной раздражимости в мышце или ее фасции, проявляющийся в виде боли; боль отражается в характерные для данной мышцы области в покое и/или при движении. Активная триггерная точка всегда является очень чувствительной, препятствует полному растяжению мышцы, ослабляет мышечную силу, обычно дает отраженную боль в ответ на прямое сдавление, опосредует локальный

судорожный ответ мышечных волокон на адекватную стимуляцию и часто вызывает вегетативные явления, обычно проявляющиеся в зоне отраженной боли. Следует отличать от латентной миофасциальной триггерной точки.

Активация на укорочение. Активация латентных миофасциальных триггерных точек в результате необычного укорочения мышцы за счет растяжения ее антагониста. Активированные латентные триггерные точки усиливают

напряженность антагонистической мышцы и могут привести к сильной отраженной боли.

Амплитуда активного движения. Мера подвижности (обычно выражается в градусах) анатомического органа в сочленении при произвольном движении его во время тестирования.

Амплитуда пассивного движения. Размах движения (обычно в определенной плоскости) анатомического органа в суставе при приложении к нему внешнего силового воздействия. Мышцы, фиксирующие данный орган в суставе, должны быть расслаблены.

Антагонисты. Мышцы или пучки мышц, имеющие такие анатомические прикрепления, за счет которых они имеют противоположные действия.

Ассоциативная миофасциальная триггерная точка. Фокус повышенной раздражимости в мышце или в ее фасции, возникающий при перегрузке этой мышцы в результате ее излишней активности, направленной на компенсацию недостаточной активности другой мышцы, или вызванный активностью триггерной точки в другой мышце. Типичными представителями ассоциативных триггерных точек являются сателлитные и вторичные триггерные точки.

Болевой паттерн. Зоны локализации отраженных от мышцы болей. Бруксизм. Скрежетание зубами без жевания или глотания.

Вторичная миофасциальная триггерная точка. Гиперраздражимый участок,

возникающий в мышце (или ее фасции) при ее перегрузке, когда она как синергист выполняет функцию мышцы, имеющей первичную триггерную точку, или как антагонист противодействует образованию в ней уплотнений.

ВЧС. Височно-нижнечелюстной сустав Горизонтальное разгибание. Движение отведенной на 90° в плечевом суставе руки назад в направлении к спине.

Горизонтальное сгибание. Движение отведенной на 90° в плечевом суставе руки вперед в направлении к груди.

8

Грудное отверстие. Треугольный проем, ограниченный спереди передней лестничной мышей, сзади — средней лестничной мышцей и снизу — I ребром.

Дифференцирующая пальпация. Обследование мышцы на предмет наличия или отсутствия уплотненных тяжей и чувствительных триггерных точек путем проникающей и/или клещевой пальпации.

Зона отраженных проявлений (рефферентная зона). Специфическая,

отдаленная от триггерной точки область на теле, в которой наблюдаются чувствительные, двигательные и вегетативные проявления, вызванные активностью триггерных точек.

Интерферирующий окклюзионный контакт. Исходный контакт зубов,

который препятствует или отклоняет движение нижней челюсти между центральным отношением и центральной окклюзией.

Ишемическая компрессия (также акупрессура, миотерапия). Сильное болевое давление на триггерную точку, устраняющее в ней болевую чувствительность. Во время процедуры сдавливаемые ткани бледнеют, после прекращения сдавления они становятся гиперемичными.

Исходная позиция (миоцентрическое отношение). Отношение нижней челюсти к верхней при полном расслаблении мышц нижней челюсти.

Клещевая пальпация. Обследование мышц путем клещеобразного захвата их между большим и другими пальцами. Группу мышечных волокон «прокатывают» между кончиками пальцев для выявления уплотненных тяжей, определения чувствительных точек мышцы и для провокации локального судорожного ответа. Следует отличать от глубокой и щипковой пальпации.

Контрактура. Устойчивая внутренняя активация сократительного механизма мышечных волокон. При контрактуре сокращение мышечных волокон происходит при отсутствии потенциалов действия в мотонейронах. Используемое в данном

руководстве физиологическое определение следует отличать от клинического определения, согласно которому контрактура — стойкое сокращение мышц в результате фиброза. Контрактуру следует также отличать от спазма.

Латентная миофасциальная триггерная точка. Фокус повышенной раздражимости мышцы или ее фасции, который проявляет болезненность только при пальпации. Латентная триггерная точка может быть сходной по клиническим характеристикам с активной триггерной точкой, от которой ее следует отличать.

Локальный судорожный ответ. Преходящее сокращение группы мышечных волокон (обычно пальпируются в виде уплотнения), в которых находится триггерная точка. Мышечные волокна сокращаются в ответ на стимуляцию (сжатие или укалывание) триггерной точки.

Миалгия. Боль в мышце или мышцах проявляется в виде: 1) диффузных тупых болей при таких заболеваниях, как вирусная инфекция; 2) точек повышенной болевой чувствительности, подобных миофасциальным триггерным точкам.

Миогелёз. Образование в мышцах болезненных очагов уплотнения, обусловленное переходом коллоидов миофибрилл в фазу геля, их гомогенизацией и восковидным некрозом. При диагностике следует дифференцировать с миофасциальными триггерными точками.

Миотатическая единица. Группа мышц — агонистов и антагонистов, которые функционируют совместно как целое в спинальных рефлексах. Мышцы-агонисты могут действовать поочередно или параллельно.

Миофасциальный болевой синдром. Синоним миофасциального синдрома и миофасцита.

Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром. Термин, широко

используемый в стоматологической практике для обозначения лицевой (краниомандибулярной) боли с выраженным миофасциальным компонентом. Проявляется в виде околоушной боли, повышенной чувствительности мышц, а

9

также щелканьем (обычно односторонним) в суставе и ограничением или нарушением движений нижней челюсти.

Миофасциальный синдром. Боль и/или вегетативные симптомы, отраженные из активных миофасциальных триггерных точек, с проявлением дисфункции. Является специфичным для той или иной мышцы или группы мышц.

Миофасциальная триггерная точка. Участок повышенной раздражимости — обычно в пределах напряженных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Болезненна при сдавлении и может отражать в характерные для нее зоны боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления. Следует отличать от кожных, сухожильных, периостальных и немышечных фасциальных триггерных точек. Миофасциальныетриггерные точки подразделяются на активные, латентные, первичные, ассоциативные, сателлитные и вторичные.

Миофасцит. Характеризуется болью, повышенной чувствительностью и дисфункцией, свойственными миофасциальным триггерным точкам.

Мышечный ревматизм. Мышечная боль и повышенная чувствительность «ревматического» происхождения. Следует отличать от суставного ревматизма. Часто используется как синоним миофасциальных триггерных точек.

Окклюзионная дисгармония. Окклюзионные контакты, препятствующие

центральной окклюзии зубов или функциональной экскурсии нижней челюсти из позиции центральной окклюзии. Включает интерцептивные и отклоняющие окклюзионные контакты.

Окклюзионная интерференция. Преждевременный окклюзионный контакт, который предотвращает полную (сбалансированную и стабильную) центральную окклюзию. Синонимична с окклюзионной дисгармонией.

Основная болевая зона (область). Область отраженной боли (на рисунках, иллюстрирующих болевой паттерн, она обозначена сплошной красной зоной), которая всегда имеет место при активности триггерной точки. Следует отличать от разлитой зоны отраженной боли.

Острый процесс. Патологический процесс, начавшийся несколько часов или дней назад.

Отведение. Движение конечностей или глаза, направленное от средней линии тела. Для пальцев это движение, направленное от средней линии среднего пальца. Для большого пальца это движение в плоскости, перпендикулярной плоскости ладони, и в сторону от нее. Для кисти это ее радиальное вращение в запястном суставе, направленное от средней линии тела при анатомической позиции руки.

При отведении руки в плечевом суставе локоть движется в сторону от тела до положения его над головой. Для лопатки это вращение, приводящее суставную впадину в горизонтальную плоскость поверхностью вверх, при этом сама лопатка смещается по стенке грудной клетки в сторону от средней линии.

Отраженная (от триггерной точки) боль. Боль, которая распространяется от триггерной точки, но ощущается на расстоянии от нее. Паттерн отраженной боли (т. е. рисунок болевых зон) всегда указывает на локализацию триггерной точки.

Участки распределения отраженной от триггерной точки боли редко совпадают с распределением периферического нерва.

Отраженные вегетативные проявления. Сужение сосудов, охлаждение,

потливость, пиломоторный ответ, птоз и/или гиперсекреция в отдаленных от триггерной точки областях, которые вызваны активностью этой точки. Обычно в эти области отражается боль.

Отраженный (триггерной точкой) феномен. Сенсорные, чувствительные или двигательные проявления, такие как боль, повышенная чувствительность, усиленная активность моторной единицы (спазм), сужение или расширение

10