6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

приподнятых до среднего уровня или опущенных рук о косяки открытой двери (см. рис. 257) или проводит упражнение для растяжения двуглавой мышцы плеча, передней части дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц, показанное на рис. 174.

Для самостоятельного растяжения задней части дельтовидной мышцы больной кладет кисть больной руки, как это показано на рис. 160, б, захватывает локоть этой руки другой рукой и тянет его поперек грудной клетки. Упражнение следует проводить сидя под горячим душем, струи которого должны в основном попадать на область растягиваемой мышцы.

Рис. 162. Инъекция в триггерные точки, локализованные в правой дельтовидной мышце а — инъекция в переднюю часть мышцы Больной лежит на часть Больной лежит почти на спине спине, б — инъекция в заднюю часть мышцы Больной лежит на боку; в — инъекция в среднюю

231

КЛЮВОВИДНО-ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА («ИГРА В ПРЯТКИ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 163)

Триггерные точки (ТТ), локализованные в клювовидно-плечевой мышце, вызывают боль в передней дельтовидной области, в задней части плеча над трехглавой мышцей плеча, на задней поверхности предплечья и кисти и иногда на тыльной поверхности среднего пальца. Боль крайне редко локализуется в области локтевого и запястного суставов, и прерывистость ее распределения как бы подчеркивает сегменты руки. Чем активнее ТТ, тем более обширное распределение отраженной боли и более выраженный ее характер.

2.ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 164)

Сверху клювовидно-плечевая мышца присоединяется к сухожилию короткой

головки двуглавой мышцы плеча и вместе с ним она прикрепляется к верхушке клювовидного отростка лопатки. Снизу мышца прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости, несколько выше ее середины, между прикреплениями трехглавой и плечевой мышц.

Плечевой сосудисто-нервный пучок проходит под сухожилием малой грудной мышцы, прикрепляющимся к клювовидному отростку и затем, опускаясь вниз, проходит рядом с клювовидноплечевой мышцей.

3.ИННЕРВАЦИЯ

Клювовидно-плечевая мышца иннервируется мышечно-кожным нервом, который ответвляется от латеральной части плечевого сплетения, образованного верхним и средним стволом, отходящими от спинномозговых корешков Суп и GVIПри прохождении через мышцу мышечно-кожный нерв иногда разделяется в ее

средней части на поверхностную и глубокую ветви

4.ДЕЙСТВИЯ

Клювовидно-плечевая мышца способствует сгибанию и отведению плеча в плечевом суставе [1, 4, 5, 6, 9] и удерживанию головки плечевой кости в суставной впадине. При отведенном плече

вызванное электрической стимуляцией сокращение мышцы приводит к сильному втягиванию плеча в сторону суставной полости.

рис. 163. Локализация триггерной точки в клювовидно-плечевой мышце и распределение

вызванной ею боли ТТ могут локализоваться в середине мышцыВ некоторых случаях боль может распространяться только на локоть

232

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мышца участвует в приведении плеча в нейтральное положение из наружного или внутреннегоего поворота Хотя некоторые авторы считают, что мышца играет главную роль в горизонтальном сгибании плеча , она, как показали эксперименты со стимуляцией, способна лишь слабо тянуть плечо впереди внутрь

Клювовидно-плечевая мышца усиливает максимальное отведение.

5.МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Клювовидно-плечевая мышца действует синергично с передней частью

дельтовидной мышцы и короткой головкой двуглавой мышцы плеча при движении плеча вперед и при его горизонтальном сгибании. Вместе с большой грудной, подлопаточной, надлопаточной, малой и большой круглыми мышцами, а также с длинной головкой трехглавой мышы плеча клювовидно-плечевая мышца участвует в приведении плеча. Эта мышца может участвовать вместе со средней

частью дельтовидной мышцы и с надостной мышцей в максимальном отведении плеча.

6.СИМПТОМЫ

Больные с поражением клювовидно-плечевой мышцы жалуются в основном на боль в передней дельтовидной области и в задней области плеча. Боль появляется, когда больной заводит руку за спину, как, например, в пробе «растирания спины»

(рис. 165).

При поражении только клювовидно-плечевой мышцы подъем руки при расчесывании или подаче мяча в теннисе боли не вызывает. Однако отведение и

сгибание руки в плечевом суставе может вызвать болезненное сокращение клювовидноплечевой мышцы при ее укороченном состоянии

Рис.164. Прикрепленияклювовидно плечевой мышцы Верхний конец короткой головки двуглавой мышцы плеча загнут

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активные ТТ в клювовидно-плечевой мышце развиваются как вторичные по отношению к активным ТТ, локализованным в мышцах, составляющим вместе с данной мышцей миотатическую единицу.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 165)

При поражении клювовидно-плечевой мышцы в пробе «расти рание спины» наблюдается болевое ограничение движения плеча (см рис 165)

233

Больной может согнуть руку в плечевом суставе не более чем на 180°.

Сгибательное движение в плечевом суставе может быть слегка ослабленным Для определения силы клювовидно-плече вой мышцы больной сгибает и отводит плечо примерно на 45° Рука в локтевом суставе должна быть частично согнута, и кисть полностью пронирована, чтобы снизить активность двуглавой мышцы плеча.

Врач давит на локоть вниз и слегка назадНеспособность больного сопротивляться этому действию врача указывает на слабость клювовидно-плечевой мышцы Если в этой мышце локализованы ТТ, то максимальное сопротивление чаще всего

вызывает боль

Растяжение мышцы при пассивном разгибании плеча, так же как и нагрузка на нее при силовом сгибании плеча, вызывает боль

Рис. 165 Проба «растирания спины» До лечения

клювовидно плечевой мышцы больной обычно достает рукой только часть спины После успешной инактивации ТТ он может перемещать кисть по всей ширине спины

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 166)

Обычно поражелие клювовидно-плечевой мышцы обнаруживается после успешной инактивации множественных ТТ в мышцах плеча, особенно в передней части дельтовидной мышцы Несмотря на инактивацию этих ТТ, устранение болезненности и локальных судорожных ответов, больной жалуется на сильную боль и глубокую болезненность, сохраняющуюся в области передней части

дельтовидной мышцы При тщательном анализе под дельтовидной мышцей выявляется болезненная точка, стимуляция которой может привести к

ощущаемому пальпаторно локальному судорожному ответу

Эта ТТ, локализованная в клювовидно-плечевой мышце, выявляется при

пальпации мышцы около плечевой кости со стороны подмышечной ямки под дельтовидной и большой грудной мышцами (см рис 116) Клювовидно-плечевая мышца пальпируется на уровне плеча, где почти половина волокон двуглавой

мышцы плеча прикрепилась к общему сухожилию Вдоль клювовидноплечевой мышцы проходит сосудисто-нервный пучок, который следует сместить назад, чтобы было удобно исследовать мышечные волокна, прокатывая их между

пальцем и плечевой костью ТТ можно обнаружить в проксимальной половине мышцы, обычно в области, показанной на рис 163

10. СДАВЛЕНИЯ

Можно было предполагать, что поражение клювовидно-плечевой мышцы приведет к сдавлению мышечно-кожного нерва в том месте, где он переходит из

этой мышцы в двуглавую мышцу плеча и в плечевую мышцуКлинические симптомы этого сдавления еще не описаны, но они должны характеризоваться значительным снижением силы сгибания руки в локте (моторные волокна нерва иннервируют двуглавую мышцу плеча и плечевую мышцу) и нарушением кожной

чувствительности на лучевой сто Роне предплечья

234

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 166. Анатомия мышц правого плеча(вид спереди) Клювовидно-плечевая мышца (темно- красная) проходит перед прикреплениями подлопаточной мышцы,

широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, но позади большой

грудной мышцы Передняя зубчатая мышца удалена Клювовидно-плечевая

мышца лежит медиальнее короткой головки двуглавой мышцы и пальпируется на плечевой кости в передней части подмышечной ямки под большой грудной мышцей

11.АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

По-видимому, ТТ в клювовидно-плечевой мышце формируются в связи с активностью ТТ, локализованных в функционально связанных с нею мышцах, таких как передняя и задняя части дельтовидной мышцы, двуглавая мышца плеча (короткая головка), надостная мышца и трехглавая мышца плеча (длинная го ловка).

12.РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Процедура растяжения и обезболивания клювовидно-плечевой мышцы

аналогична таковой при инактивации ТТ в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 160, а) с той лишь разницей, что полосы хладагента наносятся ближе к подмышечной ямке, которые затем продолжают на заднюю поверхность плеча и предплечья, на тыльную поверхность пясти и среднего пальца.

Рис. 167. Инъекциявверхнюютиггер ную точку, локализованную в клювовидно

плечевой мышце. Игла проходит через переднюю часть дельто видной

мышцы на уровне большого бугорка плечевойкости

а — техникаинъекции, б — схематическое изображение инъекции

235

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 167)

Больной лежит на спине, его рука повернута кнаружи в пле чевом суставе. Для

определения локализации ТТ в клювовидноплечевой мышце врач вводит палец глубоко в подмышечную впадину под большую грудную мышцу и пальпирует около плечевой кости заднюю сторону мышечного конгломерата, состоящего из короткой головки двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевой мышцы (см. рис. 166). При пальпации мышечного конгло мерата ощущается пульсация плечевой артерии, которая лежит Дорсальнее и медиальнее клювовидно-плечевой мышцы, между этой мышцей и прикреплением латеральной головки трехглавой мышцы к плечевой кости. Инъекционная игла вводится через большую грудную

мышцу или переднюю часть дельтовидной мышцы и направляется в сторону болезненной области, которую врач фиксирует пальцами (см. рис. 167). Когда игла попадает в ТТ, больной ощущает вспышку сильной отраженной боли. Инъекция местноанестезирующего средства может вызвать слабость в мышцах, иннервируемых двигательными волокнами, и анестезию кожной поверхности, иннервируемой чувствительными волокнами мышечно-кожного нерва. Однако эти эффекты проходят через 15—20 мин, если в качестве анестезирующего средства вводили 0,5 % раствор новокаина.

После инъекции проводят процедуру растяжения и обезболивания и на область мышцы накладывают влажный горячий компресс.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больному не следует поднимать тяжелые предметы на вытянутых перед собой руках. Локти при подъеме должны быть прижаты к туловищу, кисти рук должны быть супинированы, и плечи повернуты назад кнаружи. При такой позиции рук нагрузка приходится на более сильную двуглавую мышцу плеча.

Больному следует ежедневно выполнять упражнение по растяжению мышцы, показанное на рис. 174. В качестве дополнительного упражнения, направленного на восстановление нормальной длины мышцы, можно проводить растяжение мышц при опоре опущенных рук о косяки открытой двери (см. рис. 257).

Для уменьшения болезненности, вызванной растяжением мышцы, до или после упражнения на область мышцы следует наложить горячий компресс. Если после упражнения появляется болезненность, то упражнение следует проводить через день.

236

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА («ДВИГАТЕЛЬ ТРЕХ СУСТАВОВ»)

1.ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 168)

При поражении двуглавой мышцы плеча триггерные точки (ТТ) обычно локализуются в ее дистальной части. Боль, вызванная этими ТТ, носит

поверхностный характер и распределяется в области верхней части двуглавой мышцы плеча, в передней дельтовидной областии иногда в надлопаточной области (см. рис. 168). Кроме того, ТТ могут инициировать умеренную боль в передней области локтя. Глубокая болезненность при пальпации сухожилия

двуглавой мышцы плеча в области отраженной от этих ТТ боли может привести к ошибочному диагнозу тендинита двуглавой мышцы плеча или субдельтовидного бурсита.

Экспериментальное введение 6 % раствора хлористого натрия в дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча 10 здоровым испытуемым вызывало у них боль в области проксимального конца этой мышцы (включая область плечевого отростка в одном случае), а также глубокую болезненность, эритему, парестезию и чувство слабости в ладонной области предплечья и кисти.

2.ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 169)

Проксимально длинная головка мышцы прикрепляется к надсуставному бугорку верхнего края суставной впадины лопатки. Сухожилие длинной головки лежит в

межбугорковой борозде плечевой кости и проходит над головкой плечевой кости через полость плечевого сустава. Короткая головка мышцы проксимально

прикрепляется к клювовидному отростку лопатки и проходит вне полости плечевого сустава.

Дистально общее сухожилие обеих головок прикрепляется к бугристости лучевой кости. Когда кисть супинирована, это прикрепление обращено в сторону локтевой кости, но при пронированной кисти сухожилие обматывает более чем половину окружности лучевой кости.

Рис. 168. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в дистальной части правой двуглавой

237

появляется на завершающих этапах движения руки при подаче мяча во время игры в теннис, а также при блоке мяча и при броске его одной рукой в корзину во время игры в баскетбол.

Двуглавая мышца плеча умеренно активируется во время письма и печатания на пишущей машинке, причем с нарастанием скорости печатания амплитуда электрической активности в мышЦе значительно увеличивается.

При работе на тренажере, имитирующем вождение автомобиля по местным дорогам, оказалось, что в правой двуглавой мышце плеча электрическая активность появляется в основном при повороте рулевого колеса направо. При

имитационном вож дении автомобиля по крупной автомагистрали в двуглавой мышце наблюдаются редкие кратковременные вспышки электрической активности.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Двуглавая мышца плеча функционирует синергично с плечевой и плечелучевой мышцами при сгибании предплечья в локтевом суставе, с супинатором при супинации пронированной кисти, с передней частью дельтовидной мышцы и с надостной мышцей при отведении плеча в плечевом суставе. Клювовидно-

плечевая мышца помогает короткой головке двуглавой мышцы плеча в приведении плеча.

Основным антагонистом двуглавой мышцы плеча является трехглавая мышца плеча.

6. СИМПТОМЫ

При поражении двуглавой мышцы плеча активными ТТ больные в основном жалуются на поверхностную боль в передней дельтовидной области, но не на глубокую боль в плечевом суставе или в средней дельтовидной области. Боль

появляется во время поднятия плеча за счет его сгибания и отведения выше надплечья. К другим симптомам относятся: болезненность в области сухожилия мышцы, диффузная боль передней поверхности плеча и очень редко диффузная боль в передней области локтя; слабость и боль в руке при поднятии кисти выше головы; потрескивание или поскрипывание в натянутом сухожилии длинной головки мышцы при отведении плеча; ассоциативная боль и болезненность в верхней части трапециевидной мышцы.

В отличие от больных с поражением надостной мышцы больные с поражением двуглавой мышцы плеча могут удобно лежать на пораженной стороне и безболезненно заносить руку за талию.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подъем рукой с супинированной кистью тяжелых предметов может привести к перегрузке двуглавой мышцы плеча. К другим физическим нагрузкам, активирующим ТТ в двуглавой мышце плеча, относятся: резкий подъем прямой руки (подъем капота у автомобиля или подъем коробок на вытянутых руках); длительная нагрузка руки, согнутой в локте (игра на скрипке или гитаре, подравнивание кустарников секатором); необычно сильная или периодическая супинация (заворачивание шурупа отверткой) ; перенапряжение (сильная подача в теннисе, уборка снега лопатой); неожиданное перерастяжение мышцы

239

(ухватывание рукой за перила выпрямленной в локте и разогнутой в плечевом суставе рукой при падени с лестницы).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 170)

Ограниченность движения в плечевом или локтевом суставах при локализации ТТ в двуглавой мышце плеча не выражена, поскольку мышца перебрасывается через три сустава. Для выявления патологически напряженных волокон в этой мышце она должна быть растянута за счет всех трех суставов одновременно.

Ограниченность растяжения длинной головки определяется в пробе на растяжение двуглавой мышцы плеча (см. рис. 170). При выполнении пробы больной сидит на стуле с низкой спинкой, откинувшись назад, чтобы фиксировать лопатку верхним краем спинки, рука его полностью разогнута в локтевом суставе, что приводит к растяжению мышцы. Пассивное растяжение

мышцы за счет плечевого сустава осуществляется при повороте плеча кнаружи и отведении его на 45 °. Наконец, проводится пронация кисти (без поворота плеча), и рука отводится вверх и назад (см. рис. 170, а). В норме рука разгибается до положения, которое показано на рис. 170, б (ретушированная рука). Если мышца укорочена из-за активности локализованных в ней ТТ, то при усилении

растяжения мышцы за счет плечевого сустава рука начинает сгибаться в локтевом суставе, уменьшая тем самым чрез мерное натяжение мышцы (позиция руки показана красным пун ктиром на рис. 170, б). Это компенсаторное сгибание руки в лок тевом суставе говорит об укорочении двуглавой мышцы плеча. Как показывает наша практика и опыт других исследователей, растяжение

пораженной мышцы при пассивном разгибании предплечья в локтевом суставе вызывает боль, как и нагрузка на мышцы при активном сопротивлении сгибанию предплечья.

Ошибки в диагностике

Отраженную боль в предплечье, которую больной испытывает при согнутом в локтевом суставе предплечье и супинированной, но не пронированной, кисти,

обычно относят к бурситу сухожильной сумки в области дистального прикрепления мышцы. По нашим наблюдениям, эта боль более вероятно вызвана активными ТТ, локализованными в двуглавой мышце плеча или в супинаторе. Однако мы не исключаем и возможность бурсита.

Поскольку ТТ, локализованные в двуглавой мышце плеча, вызывают боль и болезненность в области плечевого сустава, то иногда врачи относят эти симптомы к ревматическому заболеванию сустава, пока не обследуют двуглавую мышцу плеча. Следует отметить, что эти две патологии могут сосуществовать

Рис. 170. Проба на разгибание руки

а — исходнаяпозиция, б —

нормальнаятестоваяпозиция(ретушировано)

Красным пунктирным контуром показано сгибание руки в локте по мере полного разгибания ее в плечевом суставе и отведения примерно на 45°

240

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/