6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

Некоторые авторы рекомендуют проводить блокаду надлопаточного нерва, для

того чтобы снять трудно устраняемую и не нашедшую объяснения боль в надплечье, которая сопровождается болезненностью надостной и подостной мышц при их пальпации. Такие симптомы, как показывает наша практика, обычно характерны для локализации активных ТТ в этих двух мышцах лопатки. Было бы неправильно считать, что эффективная блокада надлопаточного нерва

не может временно прервать самоподдерживающийся механизм ТТ и обеспечить восстановление нормальной функции мышц. Но следует отметить, что прямые инъекции местноанестезирующего средства в ТТ, ответственные за боль, оказываются равноценными, если не более эффективными, для излечения мышц.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис.120)

Больной сидит в удобной позе или лежит на противоположном от пораженной мышцы боку, рука с пораженной стороны прижата к туловищу, мышцы расслаблены. Надостная мышца пальпируется через волокна трапециевидной мышцы; локализация медиальной и латеральнй ТТ показана на рис. 118,а и описана другими авторами. Обе ТТ лежат глубоко в надостной ямке лопатки, под относительно толстым слоем волокон трапециевидной мышцы, поэтому вызвать локальный судорожный ответ в этой мышце удается довольно редко. Медиальная ТТ выявляется с помощью глубокой пальпации (см. рис. 120) непосредственно над остью лопатки и латеральнее ее медиального края на 2—3 см. Латеральная ТТ

пальпируется в пространстве между лопаткой и ключицей у медиального края акромиона.

Выраженность и распространенность отраженной боли при уколе ТТ часто значительно превосходит слабую болезненность при глубокой пальпации мышцы.

В этих случаях ТТ инактивируют обычно с помощью инъекции в нее местноанестезирующего средства.

Третья ТТ может локализоваться в сухожилии мышцы в области его прикрепления к суставной капсуле и большому бугорку суставной головки плечевой кости под акромиальным отростком (рис. 118, б). Эта сухожильная ТТ отвечает на стимуляцию подобно ТТ, локализованной в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча, и может быть связана с местной кальцификацией.

10. СДАВЛЕНИЕ

Для поражения надостной мышцы миофасциальными ТТ сдавление нервов не характерно.

Рис. 120. Сдавление пальцем медиальной триггерной точки, локализованной в надостной мышце. Длительное сдавление активной

медиальной ТТ вызывает появление паттерна отраженной боли, но такая боль редко появляется

при сдавлении латеральной ТТ

11.АССОЦИАТИВНЫЕТРИГГЕРНЫЕТОЧКИ

Наша практика показывает, что надостная и подостная мышцы, входящей вместе

с лопаточными мышцами в миопатический процесс иногда средние и верхние

171

пучки трапециевидной мышцы, входящей вместе с лопаточными мышцами в миопатическую единицу.

Сателлитные ТТ могут сформироваться в дельтовидной мышце, лежащей в зоне отраженной боли, вызванной ТТ, локализованными в надостной мышце.

Если сателлитные ТТ сформировались в широчайшей мышце спины, являющейся антагонистом надостной мышцы, то инактивация этих ТТ приводит к увеличению объема отведения плеча.

12.РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 121)

Руку больного, сидящего на стуле, отводят за поясницу. После аппликации

нескольких полос хладагента кисть этой руки поднимают как можно выше к лопатке. Больной расслабляет мышцы и отклоняется назад, прижимая предплечье к спинке стула. При такой позе происходит растяжение надостной мышцы. Хладагент апплицируют в виде полос, идущих над мышцей в латеральном направлении параллельно ее волокнам. Далее эти полосы продолжаются через акромион и дельтовидную область на плечо, локоть и предплечье. Поскольку вместе с надостной мышцей бывает поражена и трапециевидная мышца, то для

снятия ее напряжения голову и шею больного наклоняют в противоположную от пораженной мышцы сторону и струю хладагента направляют вверх по ходу ее верхних волокон. Процедура завершается накладыванием влажных горячих

компрессов и активными движениями леченых мышц в полном их объеме Если ТТ, локализованные в надостной и подостной мышцах, крайне чувствительны и больному трудно завести руку за поясницу, то ее можно завести вперед перед грудью, как это проводится для растяжения задних волокон дельтовидной мышцы

(см. рис. 161, а).

Рис. 121. Процедура растяжения и обезболивания надостной мышцы.

Стрелка на руке врача показывает направление, по которому он тянет плечо больного.

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 122)

Рис. 122. Инъекция в триперные точки, локализованные в правой надостной мышце и в ее сухожилии.

Больной лежит на левом боку а — инъекция в латеральную ТТ, б — инъекцияв медиальную ТТ, в — инъекция в сухожильную Т.Е.

Больной лежит на боку. Медиальная ТТ определяется пальпаторно. Инъекционную иглу (длина 3,2—3,8 см) направляют вниз в сторону надостной ямки лопатки через трапециевидную мышцу (рис. 122, б). Если врач вводит иглу латеральнее этой ТТ с тем, чтобы затем направить ее медиально, то кончик иглы может попасть в активную ТТ2, локализованную в верхних пучках трапециевидной мышцы (см рис. 22). Пенетрация этой ТТ вызывает визуально наблюдаемый локальный судорожный ответ и отраженную боль в шее. При попадании кончика иглы в ТТ, лежащую в надостной мышце, появляется отраженная боль в руке. Для

выявления дополнительных ТТ в надостной мышце врач делает несколько пробных проколов ее Если после этой инъекции с последующей процедурой растяжения и обезболивания и наложения влажных горячих компрессов движение плеча не восстановилось в полном объеме, то мышцу обследуют на

предмет локализации в ней латеральной ТТ Пальпаторно эту точку очень трудно выявить, поскольку она лежит глубоко в мышце и, кроме того, покрыта трапециевидной мышцей. На существование этой ТТ указывает устойчивый паттерн отраженной боли. Для выявления латеральной ТТ в область ее возможной локализации делают пробные уколы. Иглу длиной до 5 см направляют вниз глубоко в надключичную ямку, параллельно заднелатеральной поверхности грудной клетки (см. рис 122, а). Укол этой точки обычно вызывает вспышку отраженной боли в дельтовидной области и ниже в руке.

После проведения инъекции мышцу подвергают пассивному растяжению и затем согревают горячим компрессом. Иногда непосредственно под акромиальным отростком сохраняется болезненность, причиной которой является надостный тендинит. Тендинит поддается лечению инъекциями местноанестезирующих средств и/или кортикостероидных препаратов (рис. 122, в).

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больной должен избегать переноски тяжелых предметов в одной руке, например чемоданов; ему не следует поднимать тяжести над головой. Чтобы избежать длительного сокращения мышцы, больной не должен удерживать более нескольких минут отведенную или согнутую в плечевом суставе руку, например, при завивании волос или подвешивании портьер.

173

Больной должен уметь медленно растягивать надостную мышцу. Для этого он

заносит предплечье руки с пораженной стороны за поясницу и другой рукой приводит кисть этой руки к лопатке, как это показано на рис. 121. Такое растяжение можно проводить сидя на стуле и подставив мышцу под горячий душ. Больной может растягивать надостную мышцу и другим способом. Для этого он

заводит локоть перед грудной клеткой и другой рукой поднимает его по грудной клетке вверх (см. рис. 160, б и 161, а).

174

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПОДОСТНАЯ МЫШЦА («БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 123)

Согласно нашим наблюдениям, если больной чувствует отраженную от миофасциальных точек (ТТ) глубокую интенсивную боль в передней области плечевого сустава, то скорее всего поражена подостная мышца.

Рис. 123. Паттерны отраженных болей и

локализация соответствующих им триерных точек (показаны крестиками) в правой подостной мышце.

Зоны основной боли обозначены сплошным красным цветом; зоны разлитой боли — красными точками, а — локализациянаиболее частовстречающихся ТТ; б — локализация редко встречающейся ТТ.

Большинство авторов считают, что при поражении подостной (мышцы основной

мишенью для отраженной боли является передняя область плечевого сустава (см. рис. 123). Боль проецируется также вниз в передне-боковую область плеча, в радиальную часть пясти и иногда в пальцы. Некоторые авторы считают, что боль иррадиирует в заднюю (область плечевого сустава, но причиной боли в этой области могут быть(ТТ), локализованные в малой круглой мышце, лежащей рядом с надостной мышцей.

Зоны разлитой боли значительно варьируют. Среди 193 обследованных с поражением подостной мышцы 46 % ощущали боль в дельтовидной области и в области двуглавой мышцы плеча, ни один больной не сообщил о боли в локте, 21 % сообщили о боли в радиальной области предплечья, 13 % — в радиальной области пясти и 14 % — в подзатылочной области шеи. Медиальная ТТ, показанная на рис. 123, а, встречается наиболее часто. Различий в болевых паттернах, вызванных медиальной и латеральной ТТ, показанных на рис. 123, а, не обнаружено.

Редко встречающаяся ТТ, которая лежит ниже этих двух точек и ближе к медиальному краю лопатки (см рис 123, б), вызывает боль в непосредственной близости от своей локализации — в межлопаточных ромбовидных мышцах Этот паттерн трудно отличить от болевого паттерна, характерного для активной ТТ, локализованной в трапециевидной мышце (см рис 23).

Среди сотен обследованных больных с поражением миофасциальными ТТ подостной мышцы у одного была выявлена необычная локализация боли, а

именно боль распределялась поверхностно по передней стенке грудной клетки После первой инъекции появилась боль, характерная по локализации для поражения надостной мышцы Дополнительные инъекции в ТТ сняли эту боль.

175

Как показали экспериментальные исследования, сдавление активной ТТ,

локализованной в подостной мышце и отражающей боль в переднюю дельтовидную область, вызывало усиление возбудимости альфа-мотонейрона, иннервирующего передние волок на дельтовидной мышцы. Пациент был не в

состоянии устранить эту активность мотонейрона с помощью расслабления мышцы, хотя окружающие болевую зону мышцы были электрически неактивны

Инъекция в здоровую подостную мышцу 6 % физиологического раствора вызывала отраженную боль, которая ощущалась глубоко в задней и в латеральной

дельтовидных областях и в переднелатеральной области плеча

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 124)

Медиально мышца прикрепляется к 2/з поверхности подостной ямки лопатки и к

прилегающей фасции Латерально мышца прикрепляется к задней поверхности большого бугорка плечевой кости.

Верхнемедиальная часть мышцы покрыта нижними пучками трапециевидной мышцы

Рис 124. Прикрепления подостной мышцы

В ЭМГ исследованиях показано, что активность подостной мышцы линейно возрастает с увеличением амплитуды отведения, при сгибании руки в плечевом суставе в мышце появляется дополнительный пик активности. Basmajian достаточно четко описал, как ангуляция суставной впадины и горизонтальные

волокна нескольких мышц предотвращают смещение вниз головки плечевой кости. Он показал, что активность подостной мышцы и задних волокон

дельтовидной мышцы предотвращают это смещение даже при значительной нагрузке на приведенную руку. При других положениях плеча в эту функцию, помимо подостной мышцы, включаются вращатели плеча.

Наличие электрической активности в подостной мышце при приведении плеча не обнаружено, a Duchenne на основании данных стимуляции отрицает наличие у этой мышцы приводящей функции.

3.ИННЕРВАЦИЯ

Надостная мышца иннервируется надлопаточным нервом, отходящим через верхний ствол от 5-го и 6-го шейных нервов.

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4. ДЕЙСТВИЯ

Подостная мышца вращает плечо кнаружи, при любом его положениии участвует

в стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине при подъеме руки вверх. Кроме того, верхние волокна мышцы участвуют в отведении, а нижние – в приведении плеча.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Подостная мышца вместе с малой круглой мышцей и задними волокнами дельтовидной мышцы вращает плечо кнаружи. Подостная и малая круглая мышцы осуществляют почти одинаковые Действия, но имеют разную иннервацию. Подостная мышца помогает надостной мышце и другим вращателям

плеча стабилизировать головку плечевой кости в суставной впадине при отведении и разгибании плеча.

При вращении плеча большая грудная мышца и передние волокна дельтовидной мышцы действуют как антагонисты подостной мышцы и задних волокон дельтовидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Мы согласны со многими авторами, утверждающими, что когда миофасциальная боль отражена в плечевой сустав, то источник этой боли локализован, вероятнее всего, в подостной или надостной мышцах и реже в мышце, поднимающей лопатку.

Больные с такой локализацией ТТ обычно жалуются на то, что они не могут достать рукой заднего кармана на брюках, не могут застегнуть на спине бюстгальтер и платье, не могут засунуть в рукав пальто больную руку во вторую очередь и должны засовывать ее в рукав в первую очередь, не могут движением руки назад достать до ночного столика около кровати. Невозможность больного

повернуть плечо внутрь и одновременно отвести его указывает на наличие активной ТТ в подостной мышце. Игроки в теннис жалуются на то, что боль в плече не дает им совершить сильный удар.

Как считают Sola и Williams при активности ТТ в подостной мышце появляются такие симптомы, как быстрое утомление мышц плечевого пояса, слабое пожатие кистью, утрата подвижности в плечевом суставе и гипергидроз в зоне отраженной боли. Отраженная боль не дает возможности больным спать на пораженной стороне (а иногда и на спине) поскольку грудная клетка сдавливает и стимулирует ТТ в подостной мышце. Если больной лежит на противоположном боку, то рука со стороны пораженной мышцы обычно сползает

стуловища вниз перед грудной клеткой, вызывая болезненное натяжение пораженной мышцы и тем самым нарушая сон больного. Таким образом, больные

сочень активными ТТ в полостной мышце иногда вынуждены спать сидя.

При гемиплегии боль в плечевом поясе в основном, как правило, вызвана активностью миофасциальных ТТ, локализованных в трапециевидной, лестничных, надостной, подостной и подлопаточной мышцах. При отсутствии

спастичности этих мышц в состоянии покоя локализованные в них ТТ легко поддаются локальному лечению.

177

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ в подостной мышце обычно активируются в результате самых разных перегрузок, таких как: частое доставание чего-либо с ночного столика в положении лежа, особенно во время острого заболевания, когда мышцы не вполне здоровы; ухватывание рукой за опору, находящуюся сзади для сохранения равновесия, например ухватывание за перила во время поскальзывания на лестнице; закручивание руки, держащей лыжную палку, во время падения; усиленное отталкивание палками при ходьбе на лыжах; сильное движение руки во время игры в теннис, когда игрок теряет равновесие и упускает мяч. Обычно эти пациенты указывают на травмирующие воздействия, которые имели место за несколько часов до появления боли в плечевом суставе.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 125, 126)

Неоценимое значение для выявления поражения мышц плечевого пояса имеют пробы на доставание рта перекинутой за голову рукой и на доставание лопатки из-за спины.

Выполнение пробы на доставание рта перекинутой за голову рукой требует полного отведения плеча и поворота его кнаружи. Больной заносит руку за голову (но не кладет на голову) и скользит кистью по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть ею рот (см. рис. 125). Голова может быть повернута в сторону движущейся кисти не более чем на 45°, но не наклонена. В норме у большинства людей кончики пальцев в этой пробе достигают почти средней линии рта; у лиц с коротким плечом кончики пальцев достигают уголка рта, а люди с повышенной подвижностью в суставах могут перекрыть пальцами весь рот.

Удерживание руки в этой позиции сопровождается сильным сокращением мышц, отводящих плечо, и мышц, вращающих плечо. При поражении одной из этих мышц движение кисти ко рту несколько ограничивается из-за появляющейся боли. При поражении только подостной мышцы пальцы обычно достигают только уха, если больной выполняет эту пробу активно, и немного дальше уха — при пассивном движении руки. При сильных ограничениях подвижности подостной мышцы больной не в состоянии достать пальцами даже задней области шеи.

Проба на доставание лопатки из-за спины в противоположность предыдущей пробе требует полного приведения плеча и его поворота внутрь. Больной заносит руку за спину (см. рис. 126) и поднимает ее по позвоночнику вверх как можно выше. В норме кончики пальцев должны достигать, по крайней мере, гребня лопатки, т. е. выше, чем показано на рисунке. При таком положении руки происходит растяжение мышц, отводящих плечо, и мышц, вращающих плечо кнаружи. При поражении одной из этих мышц, например подостной, миофасциальными ТТ, приводящими к напряжению и укорочению мышечных волокон, больной не в состоянии достать пальцами даже заднего кармана на брюках. Ограничение этого движения одинаково как для активного, так и для пассивного его выполнения. С другой стороны, при поражении антагониста подостной мышцы, подлопаточной мышцы, пальцы во время пассивного выполнения этой пробы могут достичь позвоночника и даже подняться выше.

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подостная мышца довольно часто поражается миофасциальными ТТ. Из 126 обследованных пациентов 31% испытывали боль в области плеча, вызванную миофасциальными ТТ, локализованными в подостной мышце, и у 55% эта боль возникала при поражении мышцы, поднимающей лопатку . Сходные результаты описаны и другими авторами. Среди молодых людей, не жалующихся на боли, латентные ТТ были у 18% обнаружены в подостной мышце, и лишь в мышце, поднимающей лопатку, и в верхних пучках трапециевидной мышцы эти ТТ встречались чаще — соответственно у 20 и 35% обследованных.

Для выявления ТТ мышцу можно осторожно растянуть как в положении сидя, так и лежа (см. рис. 128). Для растяжения мышцы больной в положении сидя

перекрещивает перед собой опущенные руки и ухватывается ими за подлокотники кресла (см. рис. 28, растяжение мышцы при ТТ4). При глубокой пальпации медиальная ТТ (см. рис. 123, а) ощущается как болезненная точка, лежащая ниже латеральной границы медиальной '/з ости и равноудаленная от ости и медиального края лопатки.

Латеральная ТТ (см. рис. 123, а) обычно локализуется ниже середины ости лопатки, но иногда может локализоваться около латерального края лопатки. Эта точка определяется с помощью глубокой пальпации.

Реже встречается ТТ локализующаяся приблизительно в середине мышцы вдоль медиального края лопатки (см. рис. 123, б).

Тугие тяжи в этой мышце легко пальпируются. При щипковой пальпации

появляется сильная глубокая болезненность и развивается локальной судорожный ответ. При длительном сдавливании активных ТТ в подостной мышце обычно появляется или усиливается отраженная боль.

10. СДАВЛЕНИЯ

При поражении подостной мышцы сдавления нервов не происходит.

Рис. 127. Процедура растяжения и обезболивания подостной мышцы. рука за спиной в положении сидя, б

— рука перед грудью в положении сидя; в рука за

спиной в положении лежа

180

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/