6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Круговая мышца глаза. При пальпации верхних волокон глазничной части мышцы, направленной на выявление ТТ, врач перемещает кончик пальца поперек этих волокон, прижимая их к подлежащей кости.

Большая скуловая мышца. Больной сидит или лежит на спине в расслабленной позе; рот фиксирован в широко открытом положении, не вызывающем у больного дискомфорта. Большую часть мышцы удается обследовать с помощью клещевой пальпации, когда один палец находится в ротовой полости, а другой снаружи (см. рис.72, а). Тугой тяж определяется главным образом пальцем, находящимся снаружи. Локализация ТТ в этой мышце показана на рис. 69, б.

Подкожная мышца шеи (рис. 71). В предыдущих двух мышцах локальные судорожные ответы (ЛСО) не наблюдаются. По-видимому, это связано с тем, что их трудно растянуть на необходимую для ЛСО длину. При обследовании же подкожной мышцы шеи ЛСО тугих тяжей наблюдается довольно часто. Больной отклоняет голову назад, натягивая тем самым мышцу, а врач последовательно

щиплет участки кожи в поперечном рас положению мышечных волокон направлении примерно на 2 см выше ключицы. Прокатывание кожи и подкожной

мышцы шеи между пальцами обычно сопровождается ощущением покалывания на лице (см. рис. 69, в).

10. СДАВЛЕНИЯ

При поражении описываемых мышц миофасциальными Т1 не было случаев сдавления нервов.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

ТТ в подкожной мышце шеи встречаются крайне редко (если вообще встречаются) при отсутствии активных ТТ в грудино-ключично-сосцевидной, лестничных или жевательных мышцах.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Круговая мышца глаза. Процедура растяжения и обезболивания быстроиспаряющейся жидкостью для этой мышцы не пригодна, поскольку

затруднено само растяжение мышцы и существует опасность попадания жидкости в глаз. Поскольку мышца расположена достаточно поверхностно, то ТТ, локализованные в ней, могут быть инактивированы неоднократным наложением на участки кожи, покрывающие их, местных анестезирующих средств, которые проникают через кожу, например Quotane ointment (dimethisoquin). Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США не имеет ни положительного, ни отрицательного мнения

относительно описанного способа использования этого препарата для устранения миофасциальной боли.

Большая скуловая мышца (см. рис. 72, а). Больной сидит или лежит в расслабленной позе, нижняя челюсть фиксирована в максимально опущенном положении, не вызывающем у больного дискомфорта. Врач пальцами оттягивает угол рта вниз и вперед от скуловой кости. Удерживая волокна мышцы в натянутом состоянии, врач орошает кожную поверхность, значительно перекрывающую мышцу, и зоны отраженной боли. Глаз должен быть защищен от

101

попадания в него вещества. Во время процедуры больной задерживает дыхание или производит выдох. Процедура может оказаться неэффективной, так как трудно добиться адекватного растяжения мышцы.

Подкожная мышца шеи (см. рис. 72, б). Больной сидит на стуле, ухватившись рукой со стороны пораженной мышцы за сиденье; шея его разогнута, голова слегка запрокинута назад.

Врач наклоняет голову и шею больного в противоположную пораженной мышце сторону и орошает кожную поверхность над и в направлении снизу вверх по ходу мышечных волокон, включая зоны отраженной боли. Если при повторном обследовании ТТ сохраняет признаки активности, ее захватывают двумя мышцами и производят ишемическую компрессию в течение 10 мин до полной инактивации.

Рис. 71. Прокатывание кожного валика между пальцами для выявления активных триггерных точек в подкожной мышце шеи

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ

Круговая мышца глаза. ТТ в этой мышце определяется по локальной болезненности в тугом тяже, пальпируемом в верхней глазничной части мышцы (см. рис. 69, а). Физиологический раствор, содержащий 0,5 % ново каина, вводят через инъекционную иглу 25-26-го калибра и длиной 16 мм. Больного следует предупреждать, что после инъекции может развиться экхимоз.

Большая скуловая мышца (рис. 73). Из] всех процедур, направленных на инактивацию ТТ в этой мышце, инъекция обычно оказывается более эффективной. При введении инъекционной иглы в ТТ ее фиксируют двумя пальцами.

Подкожная мышца шеи. В редких случаях для инактивации ТТ в этой мышце бывает необходима инъекция.

Иногда при проведении инъекции в грудино-ключично-сосцевидную мышцу игла затрагивает ТТ в подкожной мышце шеи. Появившееся в результате этого

неожиданное для больного ощущение покалывания в области лица может встревожить его. Врач должен объяснить причину появления данного ощущения.

После проведения инъекции в любую из мышц она должна быть подвергнута пассивному растяжению, после которого на нее накладывают влажный горячий компресс.

102

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Любые ТТ, локализованные в таких мышцах, как жевательные, грудино- ключично-сосцевидная и верхняя часть трапециевид ной мышцы и вызывающие боль на ипсилатеральной стороне лица, должны быть инактивированы.

Рис. 72. Процедура растяжения и обезболивания большой скуловой мышцы (а) и подкожной мышцы шеи (б).

Рис. 73. Техника инъекции в триггерную точку правой большой скуловой мышцы.

Симптом «прыгания букв» при поражении круговой мышцы глаза устраняется при накладывании на страницу с текстом пластинки из прозрачного пластика, снижающего его контрастность, и при инъекции ТТ раствора новокаина.

С целью предотвращения рецидива ТТ в подкожной мышце шеи после ее излечения и инактивации ассоциативных ТТ в мышцах головы и шеи нужно регулярно проводить пассивное растяжение этой мышцы и в полной мере использовать ее в активных движениях.

103

КОЖНЫЕ МЫШЦЫ — ЗАТЫЛОЧНО-ЛОБНАЯ МЫШЦА («МЫШЦЫ, НАПРЯГАЮЩИЕ СКАЛЬП»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 74)

Лобное брюшко (см. рис. 74, а). При поражении триггерными точками (ТТ) лобного брюшка вызванная ими боль локализуется посредственно в области этой мышцы.

Рис. 74. Локализация триггерных точек в надчерепной мышце и распределение вызванных ими болей

а — правое лобное брюшко б — левое затылочное брюшко

ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 75)

Лобное и затылочное брюшки затылочно-лобной мышцы сверху прикрепляются к широкой сухожильной пластине — апоневротическому шлему, который покрывает череп между лобной и затылочной костями. Апоневротический шлем плотно сращен с волосистой частью кожи головы и рыхло — с надкостницей костей черепа.

Снизу волокна лобного брюшка вплетаются в кожу лба на уровне надбровных дуг, где они объединяются с круговой мышцей глаз. Волокна затылочного брюшка

опускаются назад и прикрепляются к самой верхней выйной линии затылочной кости.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Затылочно-лобная мышца иннервируется лицевым нервом.

4. ДЕЙСТВИЯ

Сокращаясь, лобное брюшко поднимает бровь и сморщивает лоб, двустороннее

сокращение этой мышцы вызывает появление выражения удивления или внимания Сокращение затылочного и лобного брюшек еще выше смещает кожу лба и расширяет глазную щель при выражении ужаса. Происходящее при этом смещение скальпа в сторону затылка поднимает волосы, поскольку их луковицы в передней части скальпа расположены косо спереди назад. Затылочное брюшко фиксирует и тянет назад апоневротический шлем, что позволяет переднему брюшку более эффективно выполнять свою функцию.

Во время беспокойства напряженность переднего брюшка (как многих других мышц) усиливается, поэтому эту мышцу, как правильно используют в качестве контроля в процедурах с обратной биотической связью. С другой стороны, по

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

данным некоторых авторов, при полном покое у здоровых людей электрическая активность в этой мышце прекращается.

Рис 75 Прикрепления надчерепной мышцы.

Надчерепную мышцу составляют прикрепляющиеся верхним концом к апоневротическо му шлему лобное и затылочное брюшко а также височно теменная мышпа (окрашены в темно красный цвет).

Нижним концом лобное брюшко вплетается в кожу лба на уровне надбровных дуг затылочное брюшко прикрепляется к верхней выиной линии и височно-теменная вплетается в

кожу надушной области

5. МИОТЛТИЧЕСКЛЯ ЕДИНИЦА

Лобное и затылочное брюшки функционируют, как синергисты. Лобное брюшко может сокращаться вместе с перпендикулярно расположенной к нему мышцей, сморщивающей бровь, которая сводит кожу бровей при нахмуривании к срединной линии.

Антагонистом лобного брюшка является мышца гордецов, которая тянет медиальный конец брови вниз.

6. СИМПТОМЫ

Основной симптом — боль — описан в разделе 1. Больной с поражением

миофасциальными ТТ затылочного брюшка не может лежать затылком на подушке, поскольку такое положение головы вызывает боль, и поэтому он вынужден лежать на боку.

Глубокую и тупую боль в затылке, вызванную ТТ, локализованными в затылочном брюшке, следует отличать от более поверхностной боли в скальпе в виде пощипываний и жгучих покалываний, которые имеют место при сдавливании большого затылочного нерва задними шейными мышцами. Больные с миофасциальными ТТ, как правило, обнаруживают, что влажный жар устраняет вызванную этими ТТ боль. Больные, страдающие головной болью в результате сдавливания нерва, не переносят жар, а предпочитают холод и ледяные компрессы.

АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В лобном брюшке ТТ, вероятно, формируются как сателлиты обаециальных ТТ, локализованных в латеральной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы и

иррадиирующих боль в лобную область ТТ в лобном брюшке могут быть также активированы при перегрузке этой мышцы, особенно у эмоциональных людей с живой мимикой, у людей, длительно сохраняющих на хмуренное выражение в состоянии беспокойства или поднятые брови и сморщенный лоб при внимании.

ТТ в затылочном брюшке, по-видимому, чаще всего имеют место у лиц с пониженной остротой зрения и/или глаукомой, которые вынуждены постоянно

105

напрягать мышцы лба и скальпа При наличии в задних шейных мышцах активных ТТ, вызывающих боль и болезненность в затылочной области, в затылочном брюшке могут сформироваться активные ТТ.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При обследовании больных с данным миофасциальным синдромом не было выявлено каких-либо специфических симптомов, однако они часто хмурятся.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При пальпации активная ТТ в лобном брюшке проявляется в виде точечной болезненности над медиальным концом брови (см рис 74, а)

Активная ТТ, локализованная в затылочном брюшке, лежит в маленьком углублении непосредственно над самой верхней вый ной мышцей, примерно на 4 см латеральнее средней линии (см рис 74, б), при пальпации в этой области выявляется точечная болезненность.

10. СДАВЛЕНИЯ

Активность ТТ, локализованных в медиальной половине лобного брюшка, явно может привести к сдавливанию надглазничного нерва и, следовательно, появлению односторонней лобной «боли» больше невритного, чем миофасциального характера. При инактивации этих ТТ все эти симптомы исчезают.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Часто активные ТТ, локализованные в лобном брюшке, являются сателлитами ТТ, локализованных в латеральной головке Грудино-ключично-сосцевидной мышцы на ипсилатеральной стороне и длительное время сохраняющих свою активность.

У больных с тупой затылочной болью, вызванной миофасциалными ТТ, локализованными в шейных мышцах или в заднем брюшке двубрюшной мышцы, необходимо обследовать затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы на наличие в ней отраженно" боли и локальной (ТТ) болезненности.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Поскольку лобное брюшко растянуть очень трудно, процедура растяжения и обезболивания чаще всего оказывается неэффективной. Локализованные в этой

мышце ТТ довольно легко можно инактивировать с помощью ишемической компрессии или аппликации на кожную поверхность местноанестезирующего средства Quotane ointment (dimethisoquin). Поскольку Quotane ointment хорошо растворяется в жирах и воде, то в отличие от других поверхностно

апплицируемых местноанестезирующих средств он довольно глубоко проникает в ткани. Аппликация этого вещества на кожу в области локализации ТТ может устранить боль в течение 5 мин. При повторных аппликациях вещества активность ТТ возникает реже и с меньшей интенсивностью, а боли в области лба постепенно исчезают. Больные, применяющие эту мазь, не нуждаются в приеме обезболивающих таблеток.

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таким же способом лечат и затылочное брюшко. Кроме того, при лечении затылочно-лобной мышцы некоторые авторы рекомендуют применять массаж и назначать больным большие дозы никотиновой кислоты.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ

Поскольку лобное брюшко довольно тонкое и лежит очень поверхностно, то это создает определенные трудности для проведения инъекции в ТТ, локализованные в нем. Иглу (2,5 см, 24-го или 25-го калибра) направляют поперек мышечных волокон (параллельно брови) почти тангенциально к поверхности кожи. Затылочное брюшко толще лобного брюшка, поэтому для инъекции в него можно использовать иглу 22-го калибра и длиной 2,5 см. Техника инъекции в поразившие заднее брюшко ТТ более простая, поскольку эти ТТ локализуются в области небольшого углубления, где мышечная масса достаточна, чтобы удерживать их во время введения иглы. Для попадания кончиком иглы в ТТ иногда приходится несколько раз менять направление иглы.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

При поражении затылочно-лобной мышцы больной должен избегать длительного нахмуривания бровей и сильного сморшивания лба. Кроме того, чтобы предотвратить реакцию ТТ, больной.

ЛРТЬ проводить ишемическую компрессию этих точек, должен уметь. Должны быть ПОДВергнуты все ТТ, локализованные Инактивация грудино-ключично- сосцевидной мышцы и в латеральных мышцах, Которые могут способствовать формированию задних шейных ТТ в затылочно-лобной мышце, формированию ассииметрии.

107

РЕМЕННЫЕ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ («ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ БОЛЬ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 76)

Триггерная точка (ТТ), локализованная в ременной мышце головы, вызывает боль в верхней части темени с ипсилатеральной стороны (см. рис. 76, а) [4, 12, 21—23].

Триггерная точка (ТТ), локализованная в верхнем конце ременной мышцы шеи (см. рис. 76, б — левая часть), вызывает Диффузную боль внутри головы, на ипсилатеральной стороне, которая максимально концентрируется за глазным яблоком; иногда эта боль распространяется на скальп в затылочной части головы [19). ТТ, локализованная в нижней части ременной мышцы шеи (на уровне основания шеи), вызывает боль в основании шеи и выше с ипсилатеральной стороны.

Больные с поражением миофасциальной ТТ верхнего конца ременной мышцы шеи,

кроме боли, могут еще жаловаться на то, что они плохо видят вблизи ипсилатеральным глазом При этом У них не наблюдается ни конъюнктивита, ни каких-либо других заболеваний глаза Инактивация ТТ, ответственной за этот симптом, тотчас же восстанавливает зрение.

Рис. 76. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в ременных мышцах головы и шеи и

распределение вызванных ими болей а — триггерная точка, локализованная в правой

ременной мышце головы, вызывает боль в темени на ипсилатеральной стороне, б — триггерная точка локализованная в верхней

части ременной мышцы шеи, вызывает боль в глазнице (рисунок слева)

Боль носит стреляющий характер и направлена сквозь голов) на заднюю поверхность глазного яблока (показано пунктирной линией со стрелкой) Тиггерная точка, локализованная в нижней части ременной мышцы шеи, отражает боль в нижнюю часть задней области шеи (рисунок справа)

3. ИННЕРВАЦИЯ

Обе мышцы иннервируются латеральными веточками задних первичных ответвлений от шейных нервов СII–CIV, часто также и от СI, иногда от СV и редко от СVI.

4. ДЕЙСТВИЯ

Ременная мышца головы. Изящные эксперименты на 15 испытуемых, которым в мышцы вводились тонкие проволочные электроды, выявили выраженную

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

двустороннюю активность ременной мышцы головы при выпрямлении шеи и подъеме головы и ее одностороннюю активность при повороте шеи и головы в сторону, соответствующую активной мышце. Ременная мышца головы не

проявляла активности в состоянии покоя при прямой осанке испытуемого и не активировалась при наклоне головы и шеи набок.

При повороте головы с поднятым вверх подбородком имеет место двусторонняя выраженная активность ременной мышцы головы, причем, по-видимому, мышца, в сторону которой поворачивается лицо, поворачивает голову и шею, тогда как мышца на противоположной стороне тянет голову и шею назад.

При экспериментальной стимуляции неидентифицированной ременной мышцы наблюдался боковой наклон и запрокидывание головы с поворотом в сторону стимулируемой мышцы. Было предположено, что подъем головы с разгибанием и наклоном шеи в сторону вызван сокращением одной ременной мышцы головы, а

подъем головы и разгибание шеи вызваны двусторонним сокращением этой мышцы. Вопрос об участии мышцы в выраженном боковом наклоне головы и шеи является довольно дискутабельным.

Ременная мышца шеи. Электромиографических данных, характерных для ременной мышцы шеи, не обнаружено. Большинство авторов считают, что при одностороннем сокращении эта мышца поворачивает и наклоняет шею в «свою» сторону, а при двустороннем сокращении она выпрямляет шею. Другие авторы на

ходят у этой мышцы только вращательную и разгибательную функции

Рис. 77. Прикрепления ременной мышцы головы и ременной мышцы шеи (окрашены темно красным цветом).

Светло красным цветом окрашены прилегающие к ним мышцы.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Синергистами ременной мышцы головы и ременной мышцы шеи при подъеме головы и разгибании шеи является вся группа зад них шейных мышц, особенно

полуостистые мышцы головы и шеи Антагонистами ременных мышц в выполнении этих функций является группа передних шейных мышц и грудино- ключично-сосцевидная мышца. К синергистам вращательной функции ременных мышц относятся на ипсилатеральной стороне мышца, поднимающая лопатку, а также верхние пучки трапециевидной мышцы, полуостистая мышца головы,

109

глубокие околопозвоночные мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца на контралатеральной стороны.

Антагонистами данной функции ременных мышц головы и являются одноименные с перечисленными синергистами мышцами с противоположной стороны

6. СИМПТОМЫ

Больные с активными ТТ, локализованными в ременной мышце головы, обычно в первую очередь жалуются на боли в верхней части темени (см рис 76, а).

Больные с активными ТТ, локализованными в ременной мышце шеи, в первую очередь жалуются на боль в шее, черепе и глазе, иногда они жалуются на «скованную шею», поскольку боль ограничивает поворот головы и шеи. Следует отметить, что больной испытывает меньшие ограничения поворота головы и шеи

при поражении только ременной мышцы шеи по сравнению с ограничением этих движений при поражении только мышцы, поднимающей лопатку Наличие

одновременно активных ТТ в обеих этих мышцах с одной стороны может полностью блокировать поворот головы в эту сторону Поражение ременной мышцы шеи становится более очевидным, если после инактивации активной ТТ в мышце, поднимающей лопатку, сохраняется резидуальная боль и «скованность» шеи.

Боль в глазнице и нарушение зрения симптоматичны для локализации активной ТТ в верхней части ременной мышцы шеи на ипсилатеральной стороне.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 78)

Позное напряжение

Позные напряжения, которые перегружают подъем головы, разгибание шеи и поворот головы и шеи, вероятнее всего, инициируют и пролонгируют активность ТТ в ременной мышце шеи. К клиническим примерам поз, вызывающих напряжение этой мышцы, относятся поза человека, наблюдающего за птицами через бинокль — для компенсации выраженного грудного кифоза в положении сидя он напрягает мышцы, разгибающие шею (см. рис. 78), поза с откинутой назад головой при игре на аккордеоне, поза при работе за столом, когда голова

повернута в сторону и на клонена вперед ТТ могут быть активированы в ременной мышце головы или временной мышце шеи или в обеих этих мышцах во время сна При сильно нагнутой голове и согнутой шее, например, в случае когда голова лежит на подлокотнике софы, не предназначенном для выполнения функции подушки Вероятность активации 1 в этих мышцах значительно увеличивается, если они утомлены, а шея подвергается действию холодного

воздуха от кондиционера или сквозняка

Рис. 78. Поза «наблюдателя за птицами» вызывающая

напряжение ременной мышцы

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/