6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

Чем сильнее поражение мышцы, тем выраженнее ограниченность поворота шеи в сторону этой мышцы. Если поражены обе мышцы, что бывает чаще всего, то поворот шеи ограничен в обе стороны. Сгибание шеи блокируется только в конце движения; разгибание шеи не нарушено. Имеет место небольшое ограничение движения плеча; за счет некоторого ограничения поворота лопатки ограничено полное отведение руки. Проба на доставание лопатки из-за спины не изменена (см. рис126). Проба на доставание рта перекинутой за голову рукой (см. рис. 125) изменена восновном из-за ограниченности поворота головы.

Рис. 100. Первичная активация триггерных точек в правой мышце, под питающей лопатку, и

вторичная активация триггерных точек в мышцах на левой стороне, при ходьбе с чрезмерно длин ной тростью в правой руке (красным показано распределение боли)

Если поворот шеи не ограничен, то наличие активных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, маловероятно. Если голова больного сильно наклонена в сторону (кривая шея), то причиной этого, вероятнее всего, являются активные ТТ, локализованные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, а не в мышце, поднимающей лопатку.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ формируются в двух областях мышцы, поднимающей лопатку: основная область находится в углу шеи, где мышца выходит из-под переднего края верхних пучков трапециевидной мышцы, второстепенная область находится несколько выше прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки. Топография мышцы представлена на рис. 111. Sola и Williams сообщили о выявлении нижней ТТ с помощью электрической стимуляции, которая вызывала отраженную боль в шее и в задней части головы. Michele и соавт. сначала подробно описали, как определить локализацию нижней ТТ, но они не идентифицировали мышцу, в которой эта ТТ локализовалась. Позднее Michele и Eisenbergидентифицировали в мышце, поднимающей лопатку, верхнюю и нижнюю ТТ и проиллюстрировали метод пальпации верхней ТТ, как основного источника лопаточно-реберного синдрома.

Верхняя ТТ лучше всего пальпируется у больного, если он удобно сидит в кресле на переднем крае сиденья, опираясь верхней частью туловища о спинку. При опоре локтями о подлокотники кресла мышца, поднимающая лопатку, и верхние пучки трапециевидной мышцы слегка расслабляются, что позволяет врачу отслоить пальцем волокна трапециевидной мышцы с тем, чтобы открыть и захватить мышцу, поднимающую лопатку (рис. 101, а). Больной осторожно

141

поворачивает шею и голову лицом в противоположную сторону, тем самым, натягивая и поднимая эту мышцу к пальцам врача, производящего пальпацию.

Повышенное напряжение мышцы может усилить чувствительность ТТ до такой степени, что длительное давление на нее вызовет характерный для нее паттерн отраженной боли. Успешность пальпации зависит от степени расслабления верхних пучков трапециевидной мышцы, позволяющей достичь верхнюю ТТ в брюшке натянутой мышцы, поднимающей лопатку.

При пальпации нижней ТТ больной может сидеть или лежать на противоположном боку (см рис. 101,6). Пальпацию проводят путем скольжения пальцев поперек волокон на участке, находящемся примерно на 1,3 см выше верхнего угла лопатки Напряженные тяжи, содержащие ТТ, чрезмерно болезненны при пальпации, но она не вызывает локальных судорожных ответов и отраженной боли, поскольку область локализации нижних ТТ покрыта трапециевидной мышцей.

Рис. 101. Обследование мышцы, поднимающей лопатку, у больного в положении лежа

а — отведение указательным пальцем свободного

края верхней части трапециевидной мышцы в сторону позволяет захватить в «вилку»

напряженную мышцу и фиксировать верхнюю ТТ между двумя пальцами,

б — фиксация нижней ТТ непосредственно над местом

прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки

10. СДАВЛЕНИЯ

Случаев сдавления нервов или сосудов при поражении мышцы, поднимающей лопатку, миофасциальными ТТ не обнаружено.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

При синдроме «скованной шеи» часто бывает поражена и ременная мышца шеи. Если ТТ в мышце, поднимающей лопатку, очень активны, то нужно обследовать заднюю лестничную мышцу и подвздошно-реберную мышцу шеи на предмет локализации в них ТТ. Вопреки ожиданиям активность ТТ в ромбовидных мышцах редко ассоциирует с поражением мышцы, поднимающей лопатку.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 102, 103)

Прежде чем начать лечение, необходимо провести рентгенографическое обследование шейного отдела позвоночника, чтобы исключить возможные

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

патологические изменения, которые могут препятствовать сильному сгибанию и повороту шеи.

Больной сидит в кресле в расслабленной позе, уцепившись пальцами руки за край

сиденья или перекладину и тем самым фиксировав лопатку в опущенном положении(см.рис.102). Врач поворачивает голову больного примерно на 30°

лицом в сторону от пораженной мышцы и наносит хладагент сверху вниз в виде параллельных полос над мышечными волокнами, которые на рис. 102, а

обозначены медиальными линиями нанесенного на кожу хладагента и которые были описаны ранее. Продолжая орошение поверхности кожи хладагентом, врач наклоняет голову больного вперед, чтобы растянуть более вертикальные волокна мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 102, а). Затем врач наклоняет голову и

шею больного в контралатеральную сторону и растягивает диагональные скрученные волокна (рис. 102,6).

При отсутствии ассистента можно использовать процедуру растяжения и обезболивания, предложенную Nielsen . Упираясь локтем в переднюю акромиальную область, врач ладонью этой же руки наклоняет голову больного вперед и в контралатеральную сторону (см. рис. 103). Процедура растяжения и обезболивания проводится отдельно для всех групп мышечных во локон, как это описано выше. Без растяжения и обезболивания наиболее горизонтальных волокон полной инактивации ТТ, как правило, не происходит.

Область залегания мышцы, поднимающей лопатку, часто является довольно плотной и поэтому трудно поддается процедуре растяжения и обезболивания. Для того чтобы провести полное Растяжение мышцы, поднимающей лопатку, нужно хорошо рас слабить мышцы миотатической единицы, такие как ременная мышца шеи, средняя и задняя лестничные мышцы и задние шейные мышцы. Если лестничные мышцы нуждаются в процедуре растяжения и обезболивания, то этой же процедуре следует подвергнуть и верхние волокна большой грудной мышцы,

поскольку при поражении лестничных мышц миофасциальными ТТ в них часто формируются вторичные ТТ, которые вызывают неприятную боль в груди.

Рис. 102. Процедура растяжения и обезболивания правой мышцы, поднимающей лопатку у больного в

положении сидя а — растяжение диагональных волокон,

б — растяжение наиболее вертикально направленных

волокон

143

Рис. 103. Процедура растяжения и обезболивания правой мышцы, поднимающей лопатку.

Иногда для полного растяжения мышцы, поднимающей лопатку, необходимо

подвергнуть процедуре растяжения и обезболивания ее антагонисты При растяжении и обезболивании мышцы, поднимающей лопатку, передняя зубчатая мышца на ипсилатеральной стороне может укоротиться больше обычного, что

активирует находящиеся в ней латентные ТТ и вызывает у нее болезненный реактивный спазм с болями в груди. Чтобы предотвратить эти осложнения,

переднюю зубчатую мышцу следует предварительно подвергнуть процедуре растяжения и обезболивания (см. главу 46).

Если после процедуры боль сместилась на другую сторону шеи, то, следовательно и в контралатеральной мышце, поднимающей лопатку, локализованы хотя и менее выраженные, но достаточно активные ТТ, которые также необходимо инактивировать.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 104)

Нижняя ТТ, локализованная в области прикрепления мышцы к лопатке, выявляется довольно легко, однако верхняя ТТ является более критической точкой и она, как правило, более активна и гиперчувствительна. Инъекция анестетика в верхнюю ТТ может привести к инактивации и нижней ТТ, но не наоборот. Инъекция анестетика только в нижнюю ТТ может вызвать усиление боли, вызванной верхней ТТ.

Для проведения инъекции в верхнюю ТТ больной ложится на противоположный от пораженной мышцы бок, спиной к врачу, причем верхняя часть туловища должна быть расположена ближе к краю стола, где стоит врач, а бедра располагаются ближе к противоположному краю. Под голову больного подкладывают подушку, край которой должен находиться между подбородком и плечом. Верхняя рука, согнутая для равновесия в локте, должна лежать на торсе Врач смещает в сторону свободный верхний край трапециевидной мышцы и пальпирует мышцу, поднимающую лопатку (см. также рис. 89 и 111). Для проведения инъекции ТТ (точка максимальной болезненности в натянутых мышечных волокнах) прижимают (фиксируют) к шейному позвонку (см. рис. 104) Иглу направляют

вверх и медиально в сторону поперечного отростка этого позвонка под довольно ост рым углом, чтобы избежать ее проникновения в грудную полость. Инъекцию в эту ТТ можно провести и спереди, как это можно предположить из рисунка 101, а.

Если в области нижней ТТ сохраняется болезненность, то эту ТТ также инактивируют с помощью инъекции. Больной, как и при инактивации верхней ТТ, лежит на противоположном боку в сгорбленной позе, растягивающей и утончающей трапециевидную мышцу.

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 104. Инъекция в верхнюю триггерную точку, локализованную в правой мышце, поднимающей

лопатку

ТТ выявляется при скольжении пальцев поперек мышечных волокон, непосредственно над верхним углом лопатки. Пальпируемый тяж, содержащий ТТ, врач фиксирует пальцами одной руки Иглу 22-го калибра и длиной 3,8 см направляют вверх под острым углом (чтобы избежать пневмоторакса) в область непосредственно над краем лопатки.

После инъекции проводят процедуру растяжения и обезболивания, затем мышцу согревают с помощью влажных горячих компрессов и, наконец, больной совершает активные движения, в которых участвует мышца, поднимающая лопатку.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больной обучается пассивно растягивать расслабленную мышцу, поднимающую лопатку, с помощью внешних воздействий, сидя на табуретке под горячим душем. Больной максимально расслабляет мышцы шеи, и чтобы растянуть мышцу на одной стороне, он захватывает голову контралатеральной рукой и наклоняет ее вниз (см рис. 102, 103), подставив шею под горя чий душ. Зацепившись пальцами ипсилатеральной руки за край сиденья, он одновременно фиксирует лопатку. Растяжение должно проходить медленно без резких движений в направлении, в котором больной чувствует упругость мышцы и ограниченность ее подвижности. Растяжение мышцы более эффективно, если больной не стоит, а сидит под душем; при положении стоя позные рефлексы тормозят расслабление мышц.

Чтобы исключить напряжение задних шейных мышц и мышцы, поднимающей лопатку, во время чтения, письма или печатания на машинке необходимо скорректировать близорукость (если она имеет место) с помощью очков. Материал, который больной читает, должен находиться прямо перед ним на специальной книжной или нотной подставке.

Если пишущая машинка стоит довольно высоко и не может быть опущена, больному следует подложить на задние 2/3 сиденья газеты или журналы. Переднюю 1/3 сиденья поднимать не рекомендуется, чтобы не сдавливать бедра и удерживать тазобедренные и коленные суставы в разогнутом положении. Спинка кресла должна удобно подпирать поясницу.

После работы больной должен накладывать на область мышцы влажный горячий компресс. Для избежания укорочения и спазма мышцы во время сна больной должен подкладывать подушку так, как это показано на рис. 38.

Если больной пользуется тростью, то она должна быть такой длины, чтобы ось плечевого пояса не перекашивалась во время ходьбы.

145

ЛЕСТНИЧНЫЕ МЫШЦЫ («СДАВЛИВАЮЩИЕ МЫШЦЫ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 105)

Активные триггерные точки (ТТ), локализованные в любой из лестничных мышц — передней, средней или задней, могут вы звать боль в грудной клетке, руке, по медиальной границе лопатки и в межлопаточной области (см. рис. 105, а).

Зоны устойчивой тупой боли в области молочной железы, на поминающие по форме два пальца, опускаются до уровня соска. Источником этого болевого паттерна обычно являются ТТ, локализованные в нижней части средней лестничной мышцы или в задней лестничной мышце.

Отраженная боль в передней дельтовидной области при поражении лестничных мышц не ощущается больными глубоко в су ставе, как это бывает при поражении подостной мышцы. Боль распространяется ниже по передней и задней областям плеча (через двуглавую и трехглавую мышцы); далее она, не захватывая локтя, распространяется на лучевую часть предплечья, а также на большой и указательный пальцы. Источником такого болевого паттерна, захватывающего руку, являются ТТ, локализованные в верхней части передней лестничной мышцы и в сред ней лестничной мышце. При локализации этого паттерна на левой стороне он может быть ошибочно принят за ангинозную боль, тем более что он отмечается во время двигательной активности или во время покоя.

В нашей практике был случай, когда у больного с ампутированной рукой этот болевой паттерн вызывал сильную фантомную боль, которую удалось снять только после инактивации ТТ в лестничной мышце. Sherman считает инактивацию ТТ одним из способов устранения фантомных болей в ампутированной конечности.

Боль в верхней части медиального края лопатки и в прилегающей межлопаточной области обычно вызывают ТТ, локализующиеся в передней лестничной мышце.

Экспериментальное введение 0,2—0,5 мл 6 % физиологического раствора в переднюю лестничную мышцу 7 испытуемым вызвало у всех появление боли в дельтовидной области; кроме этого, у одного из них появилась боль в руке и у 2 испытуемых — поверхностная гиперчувствительность шеи.

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Sibson, которая фиксирует его к переднему бугорку позвонка Суп и к внутреннему краю I ребра. Наименьшая лестничная мышца в свою очередь укрепляет эту фасцию и может быть до статочно сильной и толстой .

Наименьшая лестничная мышца проходит позади и ниже под ключичной артерии, тогда как передняя лестничная мышца про ходит сверху и впереди этой артерии (см. рис. 113) .

Лопаточно-подъязычная мышца (см. рис. 111). Лопаточно-подъязычная мышца состоит из двух брюшков, соединенных сухожильной перемычкой. Нижнее

брюшко прикрепляется к верх нему краю лопатки ближе к клювовидному отростку. Поднимаясь вперед, оно переходит в сухожильную перемычку, которая прикрепляется к ключице. От сухожильной перемычки вверх направляется верхнее брюшко, которое прикрепляется к подъязычной кости.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все лестничные мышцы иннервируются моторными волокнами передних первичных ветвей шейных нервов, проходящих через СII — СVII в соответствии с

сегментным уровнем их прикреплений

4. ДЕЙСТВИЯ

Действия при фиксированной грудной клетке. При одностороннем сокращении лестничные мышцы сгибают шейный отдел позвоночника в одну сторону, а во время стимуляции они вызывают наклон головы вперед и в свою сторону. При двустороннем сокращении передняя лестничная мышца способствует сгибанию шеи вперед. Задняя лестничная мышца, волокна которой наиболее приближаются к горизонтальной плоскости, играет, по-видимому, особую роль в предотвращении или в контроле боковых наклонов шеи.

Действия при фиксированном шейном отделе позвоночника. Несомненно,

что лестничные мышцы являются важными вспомогательными мышцами, обеспечивающими дыхание, причем в этой функции они участвуют гораздо чаще, чем грудино-ключично-сосцевидная мышца. Как показывают электромиографические исследования, участие этих мышц в дыхании является не дополнительной, а главной их функцией. Перерезка лестничных мышц тотчас же приводит к снижению жизненной емкости легких, которая позднее в значительной степени восстанавливается. Наименьшая лестничная мышца (если она есть), по-видимому, функционирует как вспомогательная дыхательная мышца, чем и можно объяснить ее гипертрофию у некоторых людей. Лестничные мышцы, возможно и не всегда, но способствуют поддержанию и подъему верхней части грудной клетки при переноске, подъеме или подтягивании тяжелых предметов.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Лестничные мышцы с обеих сторон функционируют синергично. С

анатомической точки зрения передняя и средняя лестничные мышцы отличаются друг от друга только своими нижними прикреплениями. Волокна задней и наименьшей лестничных мышц отличаются от первых двух мышц тем, что они

прикрепляются к более нижним отделам позвоночника и лежат более горизонтально.

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В подъеме грудной клетки (форсированное дыхание) участвует также и грудино- ключично-сосцевидная мышца.

Верхние пучки трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, и лопаточно-подъязычная мышца обеспечивают подъем верхнего плечевого пояса от грудной клетки, и таким образом освобождая ее от давления сверху, они

повышают эффективность участия лестничных мышц в дыхании Малая грудная мышца также имеет синергичную с лестничными мышцами функцию поднятия ребер при укрепленной лопатке .

Контралатеральные лестничные мышцы являются антагонистами при боковом сгибании шеи.

Рис. 106. Прикрепления трех больших лестничных мышц. Средняя часть ключицы удалена.

6. СИМПТОМЫ

При болевом синдроме плечевого сустава и руки очень часто возникает боль, отраженная от лестничных мышц и особенно от передней лестничной мышцы. По данным Nielsen, почти у половины обследованных студентов факультета

физической культуры обнаружена по крайней мере с одной стороны болезненность лестничных мышц, вызванная локализованными в них латентными ТТ. Среди новобранцев этот симптом встречается в 11 % случаев.

Уже в ранних исследованиях синдром передней лестничной мышцы был описан как проявление боли в передней или задней области плеча и в верхнем медиальном крае лопатки, а также болезненности этой мышцы при пальпации. Позднее Travell и соавт. (1942) сообщили о появлении при данном синдроме замедления оттока венозной крови и вазомоторных изменений, а с

прогрессированием синдрома появляются симптомы артериальной недостаточности и сдавления двигательных и чувствительных волокон в ипсилатеральной руке. Ochsner и со авт. (1935) считают, что эти симптомы вызваны сокращением и спазмом мышцы, сопровождаемым неправильным подъемом I ребра. Хирургическое рассечение сокращенной, спастической и

ригидной передней лестничной мышцы приводило к быстрому и значительному опусканию I ребра. По-видимому, именно подъемом I ребра можно объяснить сдавление нервов и сосудов у больных с данным синдромом.

149

Рис. 107. Прикрепления наименьшей лестничной мышцы.

Следует обратить внимание на уровень, до которого поднимается угол плевры.

Исчезновение боли при инфильтрации лестничных мышц является диагностическим тестом, дифференцирующим синдром передней лестничной мышцы от структурных изменений, вызывающих цефалобрахиалгию. После сообщения Adson было проведено множество операций по пересечению передней лестничной мышцы (скаленотомия), однако затем интересы врачей сфокусировались на запястном синдроме и радикулопатии, вызванных сдавлением корешков шейных нервов при выпячивании межпозвоночного диска.

По мере уменьшения интереса к этим диагнозам внимание врачей снова было привлечено к много численным фактам о том, что напряжение передней лестничной мышцы вызывает серьезные компрессионные синдромы. Так называемый рефлекторный спазм передней лестничной мышцы, возникающий при сдавлении корешка шейного нерва, может вызвать нервно-сосудистые симптомы, которые перекрывают типичные клинические признаки дискогенного заболевания .

С другой стороны, сдавление мышечного нерва может активировать ТТ в этой мышце. Вероятнее всего, что после операции на межпозвоночном диске ригидность лестничной мышцы, вызванная самоактивирующимися миофасциальными ТТ, продолжает сохраняться, поэтому для устранения остаточных симптомов эту мышцу необходимо лечить.

Если больной жалуется на боль в спине в области, расположенной тотчас медиальнее верхнего угла лопатки, то скорее всего причиной этой боли является миофасциальная ТТ, локализованная в лестничной мышце. Больные говорят о том, что у них болит в области плечевого сустава, а сами растирают плечо. Сон из- за сильной боли часто бывает нарушенным. При сильных ночных болях больные часто спят сидя, предотвращая тем самым укорочение лестничных мышц.

Такие неврологические симптомы, как онемение и покалывание в руке (в основном в области, иннервируемой локтевым нервом), а также неожиданная слабость в руке, вызывающая падение удерживаемого ею предмета, являются

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/