6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство
.pdf
Рис. 85. Причины и методы устранения ненужной нагрузки задних шейных позвонков.
а — направлению взора препятствует нижний край оправы очков, поэтому субъект вы нужден наклонять голову при чтении, б — после поворота плоскости линз вниз на 30° или
больше субъект может читать при выпрямленной шее, в — длительное сгибание позвоночника во время работы
за столом вызывает перегрузку задних шейных мышц Причиной такой позы частично являются нескорректированная близорукость или препятствие нижнего края очков направлению взора Кроме того,
слишком низкие подлокотники кресла способствуют натяжению верхних волокон трапециевидной мышцы,
отсутствие на спинке кресла опоры для поясницы способствует и изменению физиологического лордоза,
низкий стол способствует усилению сгибания позвоночника, г — оптимальная поза при работе за столом
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Больные, у которых задние шейные мышцы поражены миофасциальными ТТ, часто держат голову и шею прямо, а надплечья приподнятыми; лицо у них может
быть обращено несколько вверх и они стараются не совершать характерные во время ходьбы качательные и кивательные движения головой.
Наклон головы и сгибание шеи у таких больных обычно значительно ограничены, в частности, они не могут достать подбородком грудины. Выраженное
ограничение поворота головы и шеи и наклона их в стороны обычно вызвано поражением соответствующих шейных мышц. Подъем головы и разгибание шеи ограничены, как правило, незначительно.
Если задние шейные мышцы поражены главным образом с одной стороны, то при наклоне головы и сгибании шеи эти мышцы рельефно выступают в виде каната, тянущегося от черепа до уровня плечевого пояса.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Шейная радикулопатия может активировать ТТ в задних шейных мышцах, которые затем начинают самостоятельно пролонгировать свою активность. Как правило, это является причиной шейного постламинэктомического болевого синдрома. При диагностике нужно учитывать, что обе эти патологии могут существовать одновременно. Радикулопатия на уровне позвонков СIV - СVII редко не вызывает каких-либо симптомов в конечностях. ТТ, локализованные в задних шейных мышцах, никаких симптомов в конечностях не вызывают. Часто у больных с радикулопатией имеет место положительный тест Sperling (Сперлинга)
— давление на голову при выпрямленной шее приводит к небольшому разгибанию шеи. Положительные электродиагностические данные помогают идентифицировать шейную радикулопатию.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Как показывает наша практика, в задних шейных мышцах чаще всего встречается ТТ1, реже встречается ТТ2 и еще реже — ТТ3.
121
Мы обнаружили, что слабые наклоны головы и сгибание шеи увеличивают напряженность тяжей и болезненность ТТ в задних шейных мышцах. При
поддерживании головы в положении сидя или лежа на боку эти мышцы расслабляются. Все три точки лучше всего выявляются при глубокой пальпации. Lange рекомендует обследовать задние шейные мышцы у больного в положении
лежа на животе с подложенной под лоб небольшой подушечкой Для выпрямления шеи.
Обследующий ощущает TT1 как глубоко лежащую большую комковатую мышечную массу, которую нужно очень сильно сжать, чтобы вызвать отраженную боль. Обычно эта TT1 обнаруживается на 1-2 см латеральнее средней линии на уровне позвонков СIV или СV При обследовании глубокая болезненность оказывается значительно менее интенсивной, чем могла бы ожидаться на основании выраженности отраженной ею боли Сдавливание ТТ2 или ТТ3 вызывает
выраженную локальную болезненность и часто индуцирует паттерн отраженной боли, характерный для сдавливаемой ТТ, но редко индуцирует определяемый локальный судорожный ответ.
10. СДАВЛЕНИЯ (рис. 86)
Большой затылочный нерв является медиальным ответвлением задней ветви II шейного нерва. Этот нерв выходит из-под задней дуги позвонка CI (атланта) над пластинкой позвонка СII, затем огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на ряд коротких ветвей и одну длинную ветвь — большой затылочный нерв Большой затылочный нерв, поднимаясь вверх, пенетрирует
полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу вблизи прикрепления их к затылочной кости и выходит под кожу. Тугие тяжи в полуостистой мышце головы, образовавшиеся в результате активности локализованных в ней ТТ, могут
сдавить большой затылочный нерв на участке прохождения его сквозь эту мышцу Симптомы сдавления большого затылочного нерва описаны в разделе 6
11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Поскольку длинные задние мышцы шеи функционируют в основном попарно, то
поражение мышцы на одной стороне вскоре сопровождается поражением по крайней мере нескольких мышц на контралатеральной стороне Вторичные ТТ часто формируются как в агонистах, так и в антагонистах, описанных в разделе 5
Существует вероятность вторичного поражения мышц, разгибающих не только шейный, но и грудной отдел позвоночника Пораженный миофасциальной ТТ
сегмент мышцы часто определяется по уплощенной точке на плавной кривой грудного отдела позвоночника, при наклоне вперед один из остистых отростков в этом случае не выпячивается назад, как это должно быть в норме. Такое
ограничение движения позвонков можно легко устранить процедурой растяжения и обезболивания глубоких около позвоночных мышц на уровне уплощения
Если больной продолжает жаловаться на боли в подзатылочной области, особенно около сосцевидного отростка, то причиной этой боли могут быть активные ТТ,
локализованные в заднем брюшке двубрюшной мышцы и в верхнем медиальном угле подостной мышцы на стороне боли Эти ТТ вызывают незначительные ограничения движения и часто остаются без внимания.
122
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 86. Топография большого затылочного нерва В подзатылочном треугольнике, образованном большой задней прямой мышцей головы, верхней и нижней косыми мышцами головы (темно красные), видна позвоночная артерия (светло-красная)
12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 87, 88)
У больных, жалующихся на «скованность» шеи, движения головы и шеи обычно ограничены в нескольких направлениях за счет поражения нескольких мышц.
Перед проведением процедуры растяжения и обезболивания у таких больных определяют степень наклона головы вперед и сгибания шеи, подъема головы и разгибания шеи, поворота головы и шеи и их наклона в стороны. Растяжению и обезболиванию в первую очередь, как правило, подвергают те мышцы, которые
максимально ограничивают движение Если все движения головы и шеи сильно ограничены, то лучше всего в первую очередь восстановить наклон головы вперед и сгибание шеи, затем — боковые наклоны головы и шеи, затем — повороты головы и шеи и, наконец, — подъем головы и разгибание шеи У больного должна
быть оценена степень поражения отдельных мышечных групп с учетом перекрывающихся функций этих мышц
Поскольку определенное движение обеспечивается несколькими мышцами, то
процедура растяжения и обезболивания с аппликацией полос хладагента только в одном направлении обычно увеличивает объем этого движения только частично;
процедуре растяжения и обезболивания должны быть подвергнуты соседние почти параллельные мышечные волокна. Для устранения ограничения движений
головы и шеи во всех направлениях процедуру растяжения и обезболивания часто бывает необходимо повторить 2—3 раза с согреванием охлажденной области после каждой процедуры.
Для устранения ограничений наклона головы и сгибания шеи процедуре растяжения и обезболивания сначала подвергают подзатылочные (см. рис. 96, а) и верхние шейные мышцы (см. рис 87, а); затем длинноволоконные нижние мышцы шеи и мышцы верхней части спины (см. рис 87, б) и, наконец, мышцы нижне грудного и поясничного отделов позвоночника (см. рис. 284).
С помощью этой процедуры растягиваются в основном про дольные околопозвоночные мышцы, включая малую заднюю прямую мышцу головы (см. рис. 93), полуостистую мышцу головы (см. рис 84), а также длиннейшие мышцы головы, спины и шеи (см. рис. 282)
Для обеспечения нормальных наклона головы и сгибания шеи, растяжению должны быть подвергнуты и те мышцы, которые обеспечивают разгибание шеи и подъем головы при их повороте. Растяжение V-ориентированных волокон
ременных мышц достигается при наклоне головы и повороте ее лицом в контралатеральную сторону (см рис. 87, в), а растяжение Л-ориентированных
123
волокон трапециевидной мышцы, полуостистой мышцы шеи, многораздельной мышцы и мышц-вращателей достигается при наклоне головы и повороте ее лицом в ипсилатеральную сторону (рис. 87, г).
Мышцы задней области шеи. При проведении процедуры растяжения и обезболивания продольных мышц задней области шеи больной сидит в кресле, опираясь локтями о подлокотники Сиденье должно быть достаточно низким.
Туловище больного должно удобно опираться о спинку Больной пассивно опускает голову, сгибает шею вперед и расслабляется. Врач, осторожно надавливая на затылок, еще больше наклоняет голову больного вперед и вниз по средней линии тела; при этом он наносит полосы хладагента на заднюю поверхность шеи и затылок в направлении снизу вверх (см рис. 87, а). Затем больной наклоняется вперед (см рис. 87, б), а врач, продолжая давить на затылок в направлении вперед, на носит полосы хладагента на поверхность кожи, покрывающей околопозвоночные мышцы, от затылка до нижних ребер по обе стороны от позвоночника. Для сгибания всего позвоночника голову нужно опускать как можно ближе к коленям Описываемое растяжение облегчается, если больной совершает глубокий вдох и горбит спину (см. рис. 284).
При проведении процедуры растяжения и обезболивания правых V-ориентированных диагональных мышц задней области шеи голову сильно наклоняют вниз и поворачивают лицом в контралатеральную сторону, как это делается при растяжении ременных мышц головы и шеи с правой стороны (см.
рис. 87, в).
Рис. 87. Поза больного при проведении процедуры
растяжения и обезболивания задних шейных мышц, в основном на левой стороне
а —двустороннее растяжение полуостистой мышцы головы, б — двустороннее расгяжекие нижних шейных мышц и
длиннейшей мышцы груди,
в — растяжение V-образных диагональных мышц с правой стороны и волокон Л-образных диагональных мышц с левой стороны, г — растяжение главным образом Л-образных
диагональных мышц с правой стороны и V-образных диагональных мышц с левой стороны.
124
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При проведении процедуры растяжения и обезболивания правых Л-ориентированных диагональных мышц задней области шеи голову сильно наклоняют вниз и поворачивают лицом в ипсилатеральную сторону, как это делается при растяжении верхних пучков трапециевидной мышцы, полуостистых мышц головы и шеи, многораздельной мышцы и мышц-вращателей с правой стороны (см. рис. 87, г) Во время растяжения на поверхность кожи над
растягиваемыми мышцами апплицируют хладагент снизу вверх в виде диагональных полос, параллельных растягиваемым волокнам. Следует отметить, что хладагент нужно апплицировать на обе стороны задней области шеи, поскольку растяжение V-ориентированных волокон, напри мер, с правой стороны сопровождается растяжением Л-ориентированных волокон с левой стороны и наоборот.
Рис. 88. Поза больного при про ведении растяжения и обезболивания передних шейных мышц. Наличие
ТТ в этих мышцах и их укорочение приводит к пере грузке задних шейных мышц. Эта процедура, кроме того, предотвращает реакцию укорочения передних
шейных мышц во время и после полного растяжения задних мышц шеи
Мышцы передней области шеи. Если процедуры растяжения и обезболивания мышц задней области шеи привели к инактивации локализованных в них ТТ, но
при максимальном сгибании шеи подбородок не достает до грудины на толщину одного пальца, то причиной этого могут быть мышцы передней области шеи, которые сгибают ее. В этом случае больному с запрокинутой назад головой и
разогнутой шеей проводят орошение поверхности кожи над передними шейными мышцами и мышцами, прикрепляющимися к подъязычной кости, причем
хладагент на носят параллельными полосами от подбородка через ключицу на грудину (см. рис. 88). После этой процедуры больной в состоянии сильно прижать подбородок к грудине.
Такое обезболивание передней области шеи имеет к тому же немаловажное значение для предотвращения реакций на укорочение, вызванное активацией ТТ, локализованных в передних шейных мышцах-антагонистах. Процедуре растяжения и обезболивания должна быть подвергнута и грудино-ключично- сосцевидная мышца с обеих сторон.
Для растяжения гортанных мышц, поражение которых миофасциальными ТТ сопровождается охриплостью голоса, голову больного запрокидывают назад. Во время длительного произнесения звука «А-х-х-х» врач наносит полосы хладагента снизу вверх, начиная от грудины и ключиц на область гортани, подбородок и область сосцевидного отростка с обеих сторон. Хрипота во время произнесения
звука может исчезнуть после нанесения нескольких полос хладагента на поверхность кожи.
125
13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 89, 90)
Если после процедуры растяжения и обезболивания сгибание шеи остается ограниченным, если в мышцах задней области шеи еще выявляется точечная болезненность и если сохраняются паттерны отраженной боли, то нужно ставить
вопрос об инактивации ТТ в этих мышцах инъекционным методом Техника инъекций в мышцы задней области шеи была описана и проиллюстрирована
Kraus.
TT1. При проведении инъекции в эту ТТ врач чувствует, что для того, чтобы
достать ее нужно после прохождения иглы через трапециевидную мышцу и ременную мышцу головы проткнуть мышцу третьего слоя — полуостистую мышцу головы. Обычно TT1 встречается на глубине по крайней мере 2 см от поверхности кожи, но иногда ее не удается достать иглой, длина которой 3,8 см, поэтому иногда приходится применять иглу длиной 5 см (см рис. 89).
Часто полуостистая мышца шеи и многораздельная мышца, лежащая под полуостистой мышцей головы, также содержат ТТ, которые необходимо инактивировать с помощью инъекций Это означает, что игла должна пройти сквозь ткани шеи почти 5 см, т.е. около половины диаметра шеи (см. рис. 89), чтобы достичь самых глубоких околопозвоночных мышц. Обычно миофасциальные ТТ поражают задние мышцы шеи с обеих сторон, поэтому иногда возникает необходимость проведения двусторонних инъекций. Часто, опасаясь повредить позвоночную артерию или твердую мозговую оболочку, врачи
проводят недостаточно глубокую инъекцию и не достигают нужного результата Инъекции в эти глубоко локализованные ТТ не следует доверять не опытным врачам.
Позвоночная артерия лежит на несколько сантиметров впереди и латеральнее многораздельной мышцы (см рис. 89). Хотя большая часть артерии проходит через отверстия в поперечных отростках позвонков, существует вероятность повреждения ее при попадании кончика иглы между позвонками. Таким образом,
после установления глубины погружения иглы по касанию ее кончика костной пластинки на расстоянии 1 см от края остистого отростка введение иглы даже на 2 см и более в сторону от остистого отростка позвонка не должно превышать эту глубину.
У некоторых больных шейный отдел спинного мозга между позвонками на пространстве до 1 см латеральнее края остистых отростков остается не покрытым костью. Чтобы исключить пенетрацию твердой мозговой оболочки в этом пространстве, определяют глубину погружения иглы до костной пластинки в точке, лежащей на 1 см латеральнее края остистого отростка позвонка, и при
последующих более медиальных введениях иглы ее не погружают глубже установленной величины.
Боль, появляющаяся в ответ на инъекции в TT1, может быть значительно более выраженной, чем при пальпации. Причиной этого является глубокая локализация ТТ. После инъекции проводят процедуру растяжения и обезболивания с последующим наложением на область пораженных мышц горячего компресса. Часто сгибание шеи полностью восстанавливается сразу же после инъекции, тогда как боль в скальпе и гиперестезия, характерная для сдавления большого затылочного нерва, уменьшается постепенно в течение нескольких дней или недель.
126
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 90. Техника инъекции в область TT1 задних шейных мышц слева на уровне CIV или СV
Ввиду опасности пенетрации позвоночной артерии инъекции в область подзатылочного треугольника (обозначен красным цветом) не проводят.
ТТ2. Эта ТТ локализуется в полуостистой мышце спины и лежит непосредственно над позвоночной артерией. Следователь но, в эту точку нельзя проводить инъекцию. Для ее инактивации должны применяться процедура растяжения и обезболивания, ишемическая компрессия и глубокий массаж.
ТТ3. После того как будет подтверждено, что источником боли является ТТ3, локализованная в полуостистой мышце головы, в болезненную зону можно провести инъекцию. С этой целью инъекционную иглу вводят в направлении вверх к затылочной кости, но не под костный край, где проходит позвоночная артерия (см. рис. 86).
Атлант. Lewit описал методы лечения головной боли шейного происхождения с
помощью манипуляций с шейным отделом позвоночника и с помощью обкалывания иглой триггерных точек (ТТ) по задней поверхности задней дуги атланта, которые могут быть не миофасциальными, а фасциальными.
Позвоночная артерия. При правильном выполнении инъекции в ТТ3 или в ТТ4
игла проходит соответственно значительно выше или значительно ниже подзатылочного треугольника, не создавая опасности повреждения позвоночной артерии. Эта артерия легко доступна для иглы на участке, где она выходит из костного канала, образованного отверстиями поперечных отростков шейных позвонков, и входит в череп (см. рис. 87, 89).
Треугольник образован большой задней прямой мышцей головы и верхней и нижней косыми мышцами головы (см. рис. 93).
В практике насчитывается большое количество осложнений при проведении глубоких инъекций в область ТТ2, лежащей над артерией. Так, в одном из сообщений высказывается пред положение, что онемение, покалывание и слабость, развившиеся У больного в контралатеральной руке во время инъекции в ТТ, могли быть результатом спазма позвоночной артерии и ишемии спинного или головного мозга. Через месяц эти симптомы явно исчезли, поскольку больной уже работал в полную силу.
У второго больного во время инъекции в ТТ, локализован ной в задней шейной области, на контралатеральной руке появились такие же симптомы, указывающие на ишемию спинного или головного мозга. Через 3 дня эти симптомы спонтанно исчезли.
Третий больной, у которого во время инъекции в ТТ3 появились устойчивые покалывания и боль в контралатеральной руке, был тщательно обследован через 3
127
дня после появления этих симптомов. Оказалось, что у него в лестничных мышцах на стороне, где имели место симптомы, были сильно активированы ТТ.
Инактивация этих ТТ с помощью инъекций новокаина привела к быстрому и безвозвратному исчезновению болей в руке. По-видимому, у больного в лестничных мышцах были латентные ТТ, которые сформировались как сателлитные точки активных ТТ, локализованных в задних шейных мышцах на противоположной стороне.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Позное напряжение
Хроническое напряжение мышц, удерживающих в течение длительного времени голову в наклоненном положении, способствует активации локализованных в них ТТ. Для исключения этого позного напряжения мышц рекомендуются следующие профилактические мероприятия:
1)при чтении нужно пользоваться специальной подставкой, с помощью
которой можно изменять угол наклона книги и поднимать ее на определенную высоту. Такая подставка позволяет избежать длительного на клона головы и шеи;
2)при работе за столом нужно надевать очки с та кой длиной фокуса, чтобы можно было удерживать голову в прямом положении;
3)очки должны быть подогнаны таким образом, чтобы оправа не мешала направлению взора вниз (см. рис. 85);
4)при выполнении упражнений на велоэргометре больной должен сидеть прямо, руки его должны быть свободно опущены или лежать на бедрах;
5)для поддерживания нормального поясничного лордоза и устранения функционального грудного кифоза больному при сидении на кресле следует подкла-дывать свернутую одежду или подушечку между спинкой кресла и поясницей;
6)ТТ, локализованные в большой и малой грудных мышцах и вызывающие аналогичный грудной кифоз, должны быть инактивированы.
Последние два мероприятия направлены на то, чтобы голова и шея находились в расслабленном и уравновешенном прямом положении. Другими словами больной должен установить уравновешенное положение головы.
128
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 91. Самостоятельное растяжение задних шейных мышц под душем.
Мышцы растягиваются под действием массы головы и рук. Больной кладет на затылок сцепленные руки и медленно двигает головой вниз, в стороны, вращает ее, чтобы выявить тугие тяжи и осторожно их рас тянуть. Струи горячего душа способствуют полному
расслаблению задних мышц шеи
Чрезмерное разгибание шеи во время сна можно исключить, если лежать на мягком матрасе или подкладывать под шею небольшую мягкую подушечку. Не следует пользоваться надувным матрасом или подушкой.
Другие факторы
Мышцы задней области шеи, пораженные миофасциальными ТТ, могут быть особенно чувствительны к простуде, поэтому больным с такой патологией следует
надевать свитер с высоким воротником или обвязывать шею шарфом как на время сна, так и в дневное время. Длинные волосы служат естественной защитой шеи от воздействия холодного воздуха.
Для временного снятия напряжения шейных мышц, возникшего после вождения автомобиля или работы за столом, боль ному можно рекомендовать ношение мягкого воротника, удерживающего подбородок в состоянии покоя. Следует отметить, что этот воротник должен быть свободным, позволяющим поворачивать голову и смотреть в сторону и вниз, и в то же время достаточно жестким, чтобы удерживать подбородок при ней тральном положении головы.
Упражнения
Самостоятельное растяжение мышц в положении сидя под горячим душем (см. рис. 91) является очень эффективной процедурой. Больной кладет на затылок сцепленные кисти рук и за счет веса рук тянет голову вниз и вперед, пассивно растягивая задние шейные мышцы. Перед растяжением мышечных волокон, имеющих определенное направление, больной снимает руки с головы и поворачивает ее на соответствующий для растяжения этих волокон угол.
Для тренировки правильной позы больной может периодически класть на голову мешочек с песком весом 2 кг.
Следует избегать упражнений с наклонами и запрокидыванием головы.
129
ПОДЗАТЫЛОЧНЫЕ МЫШЦЫ — БОЛЬШАЯ И МАЛАЯ ЗАДНИЕ ПРЯМЫЕ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ, ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ КОСЫЕ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ
(«ПРИЗРАЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ»)
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 92)
Эти четыре парные мышцы занимают самое глубокое положение непосредственно под затылком Боль, вызванная триггерными точками (ТТ), локализованными в этих мышцах, как бы проникает внутрь черепа, но остается трудно локализуемой Llewellyn и Jones назвали эту боль «индуративной голов ной болью» Больные чаще всего говорят, что у них болит «вся голова», но при тщательном опросе выясняется,
что эта боль но сит односторонний характер и распространяется от затылка до глаза и лба и не имеет четко определяемых границ. По своему характеру эта боль не похожа на боль, проходящую прямо сквозь голову, которую вызывают ТТ, локализованные в ременной мышце шеи.
Гипертонический физиологический раствор, введенный в под затылочные мышцы, вызывает боль, ощущаемую глубоко внутри головы.
2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 93)
Три из этих коротких подзатылочных мышц соединяют первые два шейных позвонка с затылочной костью, а четвертая, нижняя косая мышца головы, соединяет два верхних шейных позвонка друг с другом.
Малая задняя прямая мышца головы. Эта короткая, почти вертикально
опускающаяся мышца снизу прикрепляется к заднему бугорку первого шейного позвонка, атланта Сверху она прикрепляется к медиальной части нижней выйной
линии затылочной кости непосредственно над большим отверстием
Большая задняя прямая мышца головы. Снизу волокна этой мышцы прикрепляются к остистому отростку позвонка СII. Поднимаясь вверх в виде веера, эти волокна перебрасываются через атлант и прикрепляются к латеральной
части нижней выйной линии затылочной кости
Верхняя косая мышца головы. Волокна этой мышцы лежат почти вертикально Снизу они прикрепляются к поперечному отростку атланта, а сверху — к
затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями под прикреплением латерального края полуостистой мышцы головы.
Рис. 92. Локализация триггерных точек в правых коротких мышцах затылка и распределение вызываемой
ими боли
130
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/