6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

результатом сдавления нижнего ствола плечевого сплетения в месте перекидывания его через I ребро.

Иногда у больных в области кисти появляется отек, который распространяется в основном над основаниями четырех пальцев и на тыльной поверхности пясти. При этом отмечается разбухание тыльной поверхности кисти, скованность

движений пальцев и ощущается давление от кольца на пальце особенно утром после сна. Причиной этого может быть сдавление подключичной вены и/или

лимфатического протока пораженной миофасциальными ТТ передней лестничной мышцы. Скованность движений пальцев вызвана не только отеком, но также и напряжением разгибателей пальцев, которые лежат в области отраженной от миофасциальных ТТ боли. Проба на скованность движений пальцев будет рассматриваться позже (см. рис. 110).

Активность одной ТТ, локализованной в лестничной мышце, вызывает минимальное ограничение поворота шеи, тогда как действие активных ТТ, находящихся в мышце, поднимающей лопатку, и в ременных мышцах шеи, значительно ограничивает это движение.

Дифференциальный диагноз

Напряженные и укороченные передняя и средняя лестничные мышцы, вероятно, сдавливают плечевое сплетение при выходе его из грудной клетки. При этом отмечаются боль и нарушение чувствительности на локтевой стороне руки. Боль, отраженная от ТТ лестничных мышц, локализуется на лучевой стороне предплечья и кисти и не сопровождается какими-либо нарушениями чувствительности. При

наличии в лестничных мышцах очень активных ТТ больной может испытывать как миофасциальную боль, так и боль, вызванную сдавлением нерва.

Боли в области плечевого сустава и межфаланговых суставов, вызванные ТТ, локализованными в лестничных мышцах, иногда ошибочно оценивают как ревматические .

Реберно-ключичный синдром проявляется у больного в случаях, когда он принимает позу «стойка по команде „смирно"» (плечи расправлены, грудь вперед) и тем самым сдавливает нервно-сосудистый пучок между ключицей и I ребром. Подробно реберно-ключичный синдром описан в главе 19.

Синдром малой грудной мышцы (синдром чрезмерного отведения) подробно рассмотрен в главе 43. Симптомы нервно-сосудистого сдавления при этом синдроме иногда не отличаются от симптомов, вызванных сдавлением сосудов и нервов лестничной мышцей. У некоторых больных имеет место сдавление сосудов и нервов как лестничной, так и малой грудной мышцей.

Симптомы сдавления нервно-сосудистого пучка, выходящего из верхнего отверстия грудной клетки, могут быть усилены или вызваны шейным ребром. Выделяют несколько видов шейных ребер:

1)ребро, которое выходит за пределы поперечных отростков позвонков, но не достигает I ребра;

2)ребро, свободный конец которого касается I ребра;

3)почти полностью сформированное ребро, свободный конец которого соединен фиброзным тяжем с хрящем I ребра;

4)полностью сформированное ребро, хрящ которого соединяется с хрящем I ребра .

151

Костная часть шейного ребра выявляется с помощью пальпации или рентгеноскопии. Выявляемый ренгенографически длинный поперечный от росток позвонка СVII, который достигает длины по крайней мере поперечного отростка позвонка T1, дает основание подозревать у больного наличие хрящевого шейного ребра. Часто больные, имеющие шейные ребра, боятся «ущемить что-то» и потому они значительно ограничивают свои движения, усиливая тем самым развитие миофасциального синдрома. После инактивации миофасциальных ТТ симптомы, вызванные шейным ребром, у этих больных могут исчезнуть, но могут и сохраниться.

Головную боль при мышечном напряжении некоторые авторы связывают с активностью ТТ в верхней части передней лестничной мышцы . Как показывает наша практика, эта боль отражается от вторичных ТТ, локализованных в грудино- ключично-сосцевидной мышце, входящей в одну миотатическую единицу с лестничными мышцами.

Синдром передней лестничной мышцы следует отличать от за пястного синдрома, субакромиальных бурситов, неполного разрыва сухожилия подостной мышцы, задней шейной симпаталгии, болезни Рейно, плечевого неврита, сдавления корешков шейных нервов, опухоли в области шеи и внутригрудных заболеваний.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТв лестничных мышцах могут быть активированы в следующих случаях:

1)человек тянет или поднимает что-либо руками, особенно если кисти рук находятся на уровне талии, например при ручном кошении, при вытягивании каната в парусном спорте, при приручении и объездке лошади, при перетягивании каната, во время интенсивного плавания или при переносе большого и неудобного предмета;

2)при чрезмерной перегрузке этих мышц как дополнительных дыхательных мышц во время парадоксального дыхания, во время приступов кашля при пневмонии, бронхите, астме или эмфиземе и тетраплегии;

3)если во время сна голова и шея находятся ниже уровня туловища и ног;

4)при наклоне оси плечевого пояса, вызванном короткой ногой, уменьшенным полутазом, отсутствием одной руки или идиопатическим сколиозом; у лиц с короткими плечевыми костями, обычно сидящих в неудобной позе в кресле с низкими для них подлокотниками, и у лиц, держащих голову в неудобном положении.

ТТв лестничных мышцах часто активируются как вторичные по отношению к ТТ, локализованным в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Иногда при выраженном синдроме «скованной шеи», вызванном поражением мышцы, поднимающей лопатку, активные ТТ имеют место и в лестничных мышцах.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 108—110)

Часто больные с миофасциальным синдромом, вызванным активными ТТ, локализованными в лестничных мышцах, беспокойно двигают рукой и шеей, как бы пытаясь избавиться от болезненности в мышце. Сгибание шеи у больного в контралатеральную сторону ограничено по крайней мере на 30°. При поворотах шеи болезненность отсутствует. Она появляется лишь при максимальном повороте шеи в ипсилатеральную сторону, особенно если больной затем опускает подбородок на надплечье (см. описание пробы на спазм лестничной мышцы).

Поражение только лестничных мышц не ограничивает вообще или незначительно

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ограничивает движения в плечевом суставе. Боль при этих движениях также незначительна. Однако отведение плеча может быть ограничено, если в грудных мышцах сформировались ассоциативные ТТ.

Проба на спазм лестничной мышцы (см. рис. 108). Проба выполняется следующим образом. Больной максимально поворачивает голову в сторону

локализации боли и активным движением опускает подбородок в надключичную ямку. Эти движения вызывают сильное сокращение лестничных мышц,

активируют локализованные в них ТТ и вызывают характерный для этих то чек паттерн отраженной боли. Если больной перед проведением пробы испытывает сильную боль, то проба может оказаться отрицательной, поскольку он не почувствует дополнительную боль, вызванную пробой. В этом случае для больного может оказаться полезной проба на расслабление лестничных мышц.

Проба на расслабление лестничных мышц(см. рис. 109). Проба на расслабление лестничных мышц основана на том факте, что подъем (сгибание)

руки и ключицы снимает отраженную боль при синдроме передней лестничной мышцы. Пациент прикладывает предплечье больной руки ко лбу и одновременно поднимает и выдвигает вперед плечо, устраняя тем самым давление ключицы на лежащие под ней лестничные мышцы и плече вое сплетение (см. рис. 109, б). Боль при этой процедуре исчезает в течение нескольких минут. Двумя пальцами врач

определяет исходный зазор между ключицей и лежащими под нею тканями и величину, на которую поднялась ключица во время пробы (см. рис. 109, а, б). Ни одно из положений руки, показанное на рис. 109, не снимает боль при шейной радикулопатии.

Проба на сгибание пальцев (см. рис. 110)Для того чтобы правильно выполнить данную пробу, больной должен полностью разогнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах (ПФС). В норме при выполнении пробы, заключающейся в максимальном сгибании пальцев в межфаланговых суставах, кончики пальцев вдавливаются в ладонные подушечки над пястно-фаланговыми суставами (см. рис. 110, а). Если в одной или нескольких мышцах, разгибающих пальцы, локализуются активные ТТ, то при выполнении пробы пальцы, соответствующие пораженным мышцам, сгибаются не полностью. На рис. 110, 6 показана положи тельная проба на наличие ТТ в разгибателе указательного пальца. Произвольная гиперэкстензия пальцев в ПФС приводит к сильному напряжению мышц-разгибателей пальцев, усиливая тем самым активность ТТ, локализованных в разгибателе указательного пальца. В свою очередь активность этих ТТ скорее всего рефлекторно

ограничивает сгибание дистальной фаланги пальца путем реципрокного торможения активности его сгибателей.

Данная проба оказывается также положительной, если активные ТТ локализуются в лестничных мышцах. В этом случае все четыре пальца сгибаются не полностью (рис. 110,6). Следует отметить, что при сгибании пальцев в ПФС больной легко может сжать кулак. Положительная проба на сгибание пальцев при поражении активными ТТ лестничных мышц, по-видимому, связана с активностью ТТ,

которые сформировались как вторичные или сателлитные точки в разгибателе пальцев кисти, — мышце, лежащей в зоне отраженной боли от ТТ, локализованных в лестничных мышцах.

Положительная проба при поражении лестничных мышц миофасциальными ТТ не является просто результатом отека, поскольку сгибание пальцев часто полностью восстанавливается сразу же после инактивации этих ТТ. Более того, отек чаще

153

всего встречается при поражении только передней лестничной мышцы, тогда как ТТ, локализованные в любой лестничной мышце и вызывающие боль и болезненность в предплечье, могут быть ответственными за положительную пробу на сгибание пальцев.

Рис. 108. Проба на спазм лестничных мышц — полный поворот головы налево, 2 — подборе док опускается в надключичную ямку. Распространение боли, вызванное ТТ,

локализованными в лестничных мышцах и активированными сильным сокращением этих мышц, показано на рис.105

Рис. 109. Проба на расслабление лестничной мышцы, позволяющая определить источник отраженной боли,

вызванной сдавленней ключицей активных триггерных точек в лестничных мышцах

а — отсутствие зазора между ключицей и лестничными мышцами, б — определение увеличения зазора позади ключицы при

поднятых надплечье и плече в — зазор под ключицей максимально увеличивается при движении поднятого плеча вперед, во время которого оно тянет лопатку и

вращает ключицу вперед и вверх, полностью освобождая от давления ключицы лежащие под ней ткани Боль при этом движении

снимается на несколько минут

Другие пробы. Положительный ответ на любую из трех описанных выше проб помогает установить первичный миофасциальный компонент боли Проба Adson, позволяющая выделить нервно-сосудистый компонент в симптомах больного, заключается в следующем: больной делает продолжительный вдох, поднимает подбородок и поворачивает его в пораженную сторону, при этом он сидит выпрямившись и положив руки на колени. Во время этой пробы происходит максимальный подъем I ребра, которое начинает прижимать нервно-сосудистый пучок к напряжен ной мышце Проба считается положительной, если она

приводит к ослаблению или к исчезновению пульса на лучевой артерии или к изменению артериального давления. Положительная проба Adson (сосудистая проба) является веским показанием для про ведения скаленотомии .

Поза, принимаемая военнослужащими по команде «смирно» может вызвать нервно-сосудистые симптомы в результате реберно-ключичного сдавления или в

результате усиления нагрузки на уже напряженную и сокращенную малую грудную мышцу.

Рис. 110. Проба на сгибание пальцев; а — норма, б положительная проба на наличие ТТ в разгибателе указательного пальца, в—положительная проба на наличие активных ТТ в лестничных мышцах на одноименной стороне

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Шейное ребро. Хорошо известно, что шейное ребро является немиофасциальной причиной сдавления нервно-сосудистого пучка, выходящего из верхнего отверстия грудной клетки. Это дополнительное ребро пальпируется на уровне ключицы в виде выпуклости в той области, где обычно пальпируется желобок между передней и средней лестничными мышцами, но ребро выпячивает их в

сторону от поперечного отростка позвонка Костное ребро выявляется рентгенографически. Наличие хрящевого шейного ребра подтверждается

рентгенографически по необычно широкому и длинному поперечному отростку позвонка СVII (его длина достигает или превышает длину поперечного отростка позвонка TI).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 111, 112)

Как показывает наша практика, лестничные мышцы по часто те их поражения миофасциальными ТТ распределяются следующим образом: передняя, средняя, задняя и наименьшая. ТТ в передней лестничной мышце выявляются при пальпации мышцы под задним краем латеральной головки грудино-ключично- сосцевидной мышцы (см. рис. 111), на уровне пересечения ее наруж ной яремной веной, которая рельефно выступает под кожей при сдавлении ее пальцем непосредственно над ключицей (рис.112, а). Желобок между передней и средней лестничными мышцами выявляется в точке Эрба, т.е. в пространстве позади ключицы, где пульсирующая подключичная артерия проходит между этими мышцами и перебрасывается через I ребро (см. рис. 111). Одной рукой врач фиксирует переднюю лестничную мышцу, а другой пальпирует ее с целью определения точной локализации тугих тяжей и болезненной точки, сдавление которой индуцирует отраженную боль (рис. 112,6).

Средняя лестничная мышца лежит глубоко, перед свободным краем верхних пучков трапециевидной мышцы (см. рис. 111). При пальпации ее можно прижимать к задним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков.

Задняя лестничная мышца менее доступна для пальпации. Она лежит за средней лестничной мышцей и ее волокна направлены более горизонтально, чем волокна последней. Для удобства пальпации задней лестничной мышцы мышцу, поднимающую лопатку, которая лежит над ней, смещают в сторону в том месте, где она выходит из-под переднего свободного края верхнего пучка трапециевидной мышцы (см. рис. 111).

Активность ТТ в наименьшей лестничной мышце обычно выявляется только после инактивации ТТ в других лестничных мышцах. В этом случае имеет место остаточная глубокая болезненность на уровне средней части передней лестничной мышцы.

155

Рис. 112. Пальпация передней и средней лестничных мышц

а — пальпация заднего края латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы При сдавлении

наружной яремной вены она рельефно выступает на поверхности кожи Для удобного подхода к области наиболее частой локализации ТТ в передней лестничной мышце вену смещают в сторону, б — пальцами левой

руки вилкообразно захватывают переднюю и среднюю лестничные мышцы Указательный палец правой руки под водят к желобку между этими мышцами на уровне локализации верхней ТТ в средней лестничной мышце.

ТТ в лестничной мышце выявляется по пальпируемому тугому тяжу, по чрезмерной болезненности, которая наиболее выражена в зоне локализации ТТ, и по характерному паттерну отраженной боли, появляющейся в ответ на сдавление ТТ. Локальный судорожный ответ в лестничных мышцах наблюдается редко.

Наличие активных ТТ в лестничных мышцах всегда сопровождается точечной болезненностью в средней части подключичной ямки при надавливании на нее.

Эта специфичная для поражения лестничных мышц болезненная точка лежит над малой грудной мышцей или несколько медиальнее ее. Иногда эта болезненная точка может быть связана с активностью ТТ, локализованных в грудных мышцах. Если грудные мышцы не поражены, то болезненная точка исчезает сразу же после инактивации ТТ в лестничных мышцах.

Лопаточно-подъязычная мышца. В случае, если в данной мышце формируются ТТ, вызывающие ее напряжение, она может функционировать как сокращающийся поперек плечевого сплетения тяж. При наклоне головы в противоположную сторону напряженная лопаточно-подъязычная мышца

рельефно выступает под кожей и ошибочно может быть принята за трапециевидную или лестничную мышцу. Пораженная миофасциальными ТТ лопаточно-подъязычная мышца может ограничить полное растяжение

трапециевидной и лестничной мышц и поэтому также должна подвергаться лечению.

10. СДАВЛЕНИЯ (рис. 113)

Миофасциальное сдавление нервно-сосудистого пучка, выходящего из верхнего отверстия грудной клетки. Плечевое сплетение и подключичная артерия выходят из верхнего отверстия груд ной клетки и проходят между передней и средней лестничными мышцами. Поскольку передняя лестничная мышца прикрепляется к передним бугоркам, а средняя лестничная мышца — к задним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков, то между этими мышцами образуется щелевидный проход. Каждый коре шок шейных нервов проходит между бугорками под точками прикрепления этих мышц. На выходе из

грудного отверстия подключичная артерия и нижний ствол нерва огибают сверху

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

I ребро и проходят между прикрепленными к нему передней и средней лестничными мышцами позади и ниже ключицы (см. рис. 113). Иногда подключичная артерия проходит через переднюю лестничную мышцу, разделяя ее пополам.

На выходе из верхнего грудного отверстия лестничные мышцы могут сдавить нервы, артерии, вены и лимфатические протоки. Как показывают клинические наблюдения, уплотненная и укороченная передняя лестничная мышца в результате активности локализованных в ней ТТ, вероятнее всего, сдавливает подключичную вену (а не подключичную артерию) и нижний ствол плечевого сплетения. Напряженная в результате поражения миофасциальными ТТ средняя

лестничная мышца сдавливает главным образом нижний ствол плечевого сплетения.

Сдавление нервов. Плечевое сплетение выходит между перед ней и средней лестничными мышцами, и опускается вниз, проходя поперек реберного прикрепления средней лестничной мышцы (см. рис. 113). Сдавление плечевого

сплетения при лестничном синдроме приводит к невропатии в основном локтевого нерва [18, 25, 32]. Больные со сдавлением нижнего ствола жалуются главным образом на онемение, покалывание и нарушение чувствительности в IV и V пальцах, локтевой стороне пясти и иногда в предплечье; тактильная, болевая и температурная чувствительность мизинца у них слегка понижена.

Нижний ствол образован соединением 8-го шейного и 1-го грудного нервов. Последний выходит из позвоночного отверстия между позвонками СI и СII, направляется вверх, а затем перебрасывается через I ребро, где его волокна вместе с волокнами 8-го шейного нерва проходят между подключичной артерией и реберным прикреплением средней лестничной мышцы. Когда пораженная миофасциальными ТТ передняя или средняя лестничная мышца поднимает I ребро, волокна нижнего ствола подтягиваются и уже перекидываются через него под более острым углом, чем обычно Кроме того, приподнятое I ребро более плотно

прижимает подключичную артерию к нижнему стволу

Проба Adson (см раздел 8) позволяет определить чувствительность нервно-

сосудистого пучка к сдавлению его между сильно напряженной передней лестничной мышцей и поднятым I ребром Выполненная проба с поворотом головы

лицом в непораженную сторону чаще бывает положительной при поражении средней и задней лестничных мышц, чем при поражении передней лестничной

мышцы Однако окончательная идентификация пораженной мышцы легко осуществляется при пальпации

Тугие тяжи средней лестничной мышцы, пораженной миофасциальными ТТ, сдавливают 5-й и 6-й шейные нервы, если они проходят сквозь эту мышцу, а не между ней и передней лестничной мышцей.

По данным электродиагностики сдавление нижнего ствола лестничными мышцами замедляет прохождение импульсов по нервным волокнам на участке между точкой Эрба и подмышечной ямкой Время прохождения сенсорного сигнала и F-волны по локтевому нерву значительно увеличивается. Эти факты

наряду с редким появлением спонтанных потенциалов в иннервируемых локтевым нервом мышцах в состоянии покоя указывают на то, что миофасциальное сдавление обычно вызывает некоторую нейропраксию (утрату проводимости только на участке сдавления), но редко — аксонотмезис (дегенерация аксона).

157

Рис. 113 Топография плечевого сплетения и подмышечных сосудов, которые могут быть

сдавлены лестничными мышцами Часть ключшы удалена Плечевое сплетение и подмышечная артерия выходят над первым ребром позади ключицы между передней и средней лестничными мышцами Слева нумерация спинномозговых нервов Справа нумерация позвонков Первый спинномозговой нерв лежит кзади и ниже подключичной артерии

Нарушение оттока венозной крови и лимфы. В разделе 6 уже упоминалось об отеке пальцев на тыльной поверхности пясти, вызванном сдавленней подключичной вены и/или лимфатического сосуда. Подключичную вену сдавливают сзади — жесткая укороченная передняя лестничная мышца, снизу — I ребро, спереди — ключица Лимфатические сосуды руки впадают в подключичный лимфатический ствол, из которого лимфа через груд ной проток

попадает в венозный кровоток в области соединения внутренней яремной и подключичной вен или она непрямым путем попадает в яремный лимфатический ствол Под ключичный лимфатический ствол в такой же степени подвержен сдавлению напряженной передней лестничной мышцей, что и подключичная вена

поскольку она также проходит в этом узком пространстве перед данной мышцей между I ребром и ключицей Из трех структур, ограничивающих пространство, через которое проходит подключичная вена, только передняя лестничная мышца обладает эластичностью, которую, однако, она теряет при раз витии в ней миофасциальных ТТ Укорочение передней или сред ней лестничных мышц, пораженных миофасциальными ТТ, при водит к подъему I ребра и сближению его с ключицей, что еще более усиливает сдавление вены (см. рис. 113)

Рефлекторное подавление перистальтики лимфатического про тока при активности ТТ в лестничных мышцах может способствовать отеку

Сдавление артерии. Сдавление подмышечной артерии чаще имеет место при натяжении малой грудной мышцы, вызванном активностью локализованных в ней ТТ (см главу 43), чем при поражении активными ТТ лестничных мышц Эта артерия также может быть сдавлена между ключицей и ребром, что часто

усиливается при неправильной осанке Поскольку ТТ в малой грудной мышце часто являются сателлитными точками ТТ, локализованных в лестничных мышцах, то артерия может быть подвергнута двойному сдавлению, а именно при прохождении ее между I ребром и тугими тяжами передней лестничной мышцы и в области изгиба ее под малой грудной мышцей (см рис ИЗ)

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ангуляция и сдавление нервно-сосудистого пучка значительно усиливаются при

прохождении его над шейным ребром

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Передняя и средняя лестничные мышцы часто поражаются вместе. Если в наименьшей лестничной мышце локализуются активные ТТ, то и остальные лестничные мышцы обычно бывают поражены миофасциальными ТТ. Если в лестничных мышцах ак тивные ТТ сохраняются длительное время, то часто в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которая составляет важную часть миотатической единицы, дополнительно обеспечивающей дыхание, формируются вторичные ТТ.

Есть сообщения о том, что в средней лестничной мышце формируются активные

ТТ в связи с первичным поражением миофасциальными ТТ верхних пучков трапециевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ременной мышцы головы .

Сателлитные ТТ могут сформироваться во многих областях, куда иррадиирует боль от ТТ, локализованных в лестничных мышцах, а именно в большой и малой грудной мышцах, длинной головке трехглавой мышцы плеча, в плечелучевой мышце, в лучевых разгибателях запястья и в разгибателях пальцев кисти.

ТТ, сформированные в латеральной части плечевой мышцы как ассоциативные по отношению к ТТ лестничных мышц, так же как и эти первичные точки иррадиируют боль в большой палец и тем самым усиливают болезненность в нем.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 114)

При проведении процедуры растяжения и обезболивания боль ной сидит в кресле; оси таза и плечевого пояса должны находиться в горизонтальной плоскости. Если у больного одна полови на таза уменьшена, то под нее подкладывают прокладку такой толщины, чтобы выпрямить позвоночник и выровнять плечевой пояс. Это необходимо для расслабления перегруженных мышц шеи. Затем больной слегка смещается на сиденье вперед, отклоняется на спинку кресла, а для фиксации

лопатки и грудной клетки со стороны поражения ухватывается пальцами руки за край сиденья. Другая рука (со стороны непораженных мышц) может лежать на коленях или на подлокотнике кресла (см. рис. 114). Больного просят расслабиться и опустить плечи.

При другом способе растяжения и обезболивания больной на ходится в положении на спине и самостоятельно проводит пассивное растяжение лестничных мышц, как это описано для упражнения на сгибание шеи в сторону (см. раздел 14; см. рис. 116). Одновременно с растяжением проводится обезболивание хлад агентом (смотри ниже). При положении больного лежа создаются трудности для орошения хладагентом зон отраженной боли в верхней части спины и в лопаточной области,

но обычно при этой позе достигают более выраженное расслабление мышц и более эффективное растяжение и, кроме того, больной в это время обучается технике самостоятельного растяжения для проведения его в домашних условиях.

159