6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

лопатки (а иногда прикрепляются к ней), формируют свободный край задней стенки подмышечной ямки и прикрепляются к плечевой кости дистальнее.

В редком варианте, названном подмышечный свод, нижнюю часть подмышечной ямки пересекает мышца, лежащая между плечевым концом широчайшей мышцы спины и реберным концом большой грудной мышцы .

3.ИННЕРВАЦИЯ

Мышца иннервируется грудоспинным нервом, отходящим от задних ветвей 6, 7 и 8 шейных нервов.

4.ДЕЙСТВИЯ

Широчайшая мышца спины разгибает руку в плечевом суставе, причем при плавании кролем или рубке леса это действие является ее основной функцией. Мышца также приводит плечо к туловищу, вращает его внутрь и опускает вниз.

При одновременном опускании и разгибании плеча происходит оттягивание лопатки назад и опускание плечевого сустава вниз и назад. Вертикальные

волокна широчайшей мышцы спины и в меньшей степени нижние волокна большой грудной мышцы удерживают вес тела при подтягивании на руках и при опоре на костыль во время ходьбы за счет опускания лопатки вниз.

Исследования с применением стимуляции мышцы показали, что верхняя 1/3 широчайшей мышцы спины (почти горизонтальные волокна) приводит руку к туловищу и разгибает ее в плечевом суставе, сильно оттягивая лопатку назад. При двустороннем сокращении эта часть мышцы, оттягивая обе лопатки назад, разгибает грудной отдел позвоночника. При стимуляции нижней трети мышцы происходит опускание и разгибание плеча. Поворот плеча внутрь мышца производит только в тех случаях, если оно отведено. Сильному сокращению

широчайшей мышцы спины при подвывихе плечевого сустава препятствует длинная головка трехглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца. Во

время управления автомобилем электрическая активность в широчайшей мышце спины минимальная. При спортивных упражнениях как в латеральной, так и в

медиальной частях мышцы с обеих сторон всегда имеет место слабая или умеренная активность моторных единиц с появлением нескольких вспышек этой активности в определенной части мышцы. Как и следовало ожидать, печатание на пищущей машинке и различные действия в положении сидя, если и активировали широчайшую мышцу спины, то очень незначительно.

5.МИОТЛТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Функции большой круглой мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча довольно сложным образом связаны с функцией широчайшей мышцы спины, которая в отличие от этих двух мышц одним концом прикрепляется к туловищу. Как большая круглая мышца, так и длинная головка трехглавой мышцы плеча соединяют плечо и лопатку, причем, взаимоперекрещиваясь, они действуют в местах прикрепления в противоположных направлениях. При прижатой к

туловищу руке широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча действуют в противоположных направлениях на плечевой сустав. При отведенном плече они тянут плечевой сустав в одном направлении. Большая

круглая мышца и широчайшая мышца спины при фиксированной лопатке действуют как строгие синергисты, поскольку они имеют общее прикрепление к плечевой кости.

191

Лестничные мышцы и верхние пучки трапециевидной мышцы, поднимая грудную клетку и плечо, противодействуют активности широчайшей мышцы спины, направленной на опускание плеча.

Снизу передние волокна широчайшей мышцы спины переплетаются с волокнами наружной косой мышцы живота, образуя синергистскую миотатическую единицу, обеспечивающую опускание лопатки при фиксированной грудной клетке.

6. СИМПТОМЫ

«Злокачественная боль спины» на уровне средних отделов грудной клетки, проецируемая от ТТ, локализованных в широчайшей мышце спины, не

устраняется ни при каких попытках больного растянуть мышцу или принять какую-либо определенную позу. Широчайшая мышца спины — это длинная расслабленная мышца, которая, следовательно, редко вызывает боль при движениях, лишь частично растягивающих ее, но она иррадиирует боль при действиях, связанных с опусканием груза, когда на нее приходится большая нагрузка. Такие нагрузки на мышцу встречаются в тех случаях, когда человек вытягивает руки далеко вперед и вверх при манипуляциях с каким-либо громоздким предметом или при вытягивании (или натягивании) чего-либо вниз. Таким больным часто назначают целую серию диагностических процедур, таких как бронхоскопия, коронарная ангиография, миелография или компьютерная томография, которые не выявляют никакой патологии. В истории этих больных

часто можно встретить случаи безуспешного терапевтического лечения зоны отраженной боли.

Dittrich считал, что боль в пояснице у многих его пациентов связана с

изнашиванием и фиброзным перерождением заднепоясничной и субфасциальной жировой клетчатки. Основываясь на данных хирургических операций, он предположил, что, и нарушения жировой клетчатки вызваны чрезмерным напряжением широчайшей мышцы спины. Нет сомнений, что образовавшиеся в

результате активности ТТ тугие тяжи в мышце неравномерно усиливают напряжение мышцы в точках ее прикреплений.

7.АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХТОЧЕК

Симптомы могут усилиться при многократных переносках тяжелых, неудобных предметов на вытянутых вперед и вверх руках, при ежедневных опусканиях тяжелых штор на окнах или длительной работе с тяжелой ленточной пилой, удерживаемой на уровне плеч. К другим факторам, ускоряющим активацию ТТ в широчайшей мышце спины, относятся упражнения по поднятию тяжести над головой, захват мяча высоко поднятыми руками в баскетболе, а также обрезание сучьев, копание и выдергивание из земли сорняков.

8.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Отмечается небольшое ограничение движения, которое выявляется в пробе на доставание рта перекинутой за голову рукой (см. рис. 125) и в пробе трехглавой мышцы плеча (см. рис. 185). При выполнении пробы трехглавой мышцы плеча пациент поднимает руку, выпрямленную в плече, вверх и касается плечом уха и по возможности заносит его за ухо. Неспособность больного удерживать в этом

положении выпрямленную в локте руку указывает еще и на поражение длинной головки трехглавой мышцы плеча.

192

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При поражении широчайшей мышцы спины миофасциальными ТТ боль может быть вызвана подъемом руки далеко вперед и вверх (сгибание плеча растягивает мышцу) или если пациент сильно давит руками вниз на подвздошные гребни (опуская плечо мышца укорачивается).

Рис. 137. Клещевая пальпация правой широчайшей I

мышцы спины при выявлении триггерных точек в задней I стенке подмышечной ямы

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

При поражении широчайшей мышцы спины ассоциативные ТТ обычно формируются и в большой круглой мышце, поскольку эти мышцы имеют тесную анатомическую и функциональную связь. Ассоциативные ТТ обычно формируются и в длинной головке трехглавой мышцы плеча, поскольку она может

быть перегружена как синергист или как антагонист широчайшей мышцы спины и особенно при хроническом заболевании.

При диагностике необходимо обследовать и другие мышцы, которые могут отражать боль в среднюю область спины — верхние волокна прямой мышцы живота, подлопаточную, подвздошно-реберную, переднюю зубчатую, а также заднюю верхнюю и нижнюю зубчатую мышцы.

9.ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 137)

Больной лежит на спине; плечо отведено приблизительно на 90 °, кисть находится под головой или на подушке. При такой позе больного широчайшая мышца спины находится в полурастянутом состоянии. Врач захватывает свободный край мышцы составляющей заднюю стенку подмышечной ямки. При щипковой пальпации тяжей наблюдаются выраженные локальные судорожные ответы, которые в зависимости от того, какие волокна поражены, легко можно наблюдать вдоль края лопатки или в нижней грудной и поясничной областях. Сильный судорожный ответ нескольких тугих тяжей может вызвать резкое движение руки.

10.СДАВЛЕНИЯ

При поражении широчайшей мышцы спины миофасциальными ТТ сдавления нервов не обнаружено.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 138, 139)

Первоначально мышца может быть растянута у больного, лежащего на спине (см. рис. 138). Перед началом растяжения на кожную поверхность над мышцей параллельно ее волокнам и по направлению к голове наносят полосы хладагента,

которые продолжают на заднюю стенку подмышечной ямки и затем на зоны отраженной боли, локализующиеся на задней поверхности плеча и предплечья, включая IV и V пальцы. В процессе пассивного растяжения мышцы проводят повторное и более интенсивное орошение хладагентом этих областей.

Для того чтобы мышцу полностью растянуть и обезболить в области спины,

больной поворачивается на противоположный пораженной мышце бок и врач медленно разгибает лежащую сверху руку в плечевом суставе до достижения

193

плечом заушной области (см. рис. 139). Во время растяжения полосы хладагента

наносятся от области локализации ТТ в направлении зон отраженной боли на спине После орошения этих зон полосы хладагента наносят от области локализации ТТ до кончиков пальцев, обезболивая зоны отраженной боли на руке.

При поражении миофасциальными ТТ волокон, направленных почти горизонтально, плечо с пораженной стороны заносят перед грудной клеткой больного и медленно тянут его к противоположной стороне. Во время растяжения мышцы проводят орошение хладагентом кожной поверхности над мышцей, затем последовательно орошают зоны отраженной боли на спине и на руке.

После процедуры охлажденную поверхность над мышцей согревают влажным горячим компрессом, а затем больной выполняет в полном объеме активные движения, в которых участвует широчайшая мышца спины.

Рис.138. Процедура растяжения и обезболивания

широчайшей мышцы спины при обычной локализации в ней ТТ у больного в положении лежа на спине.

Рис. 139. Процедура растяжения и обезболивания

широчайшей мышцы спины при обычной локализации в ней ТТ у больного в положении лежа

на боку.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ

ТТ, лежащие в участке мышцы, образующем заднюю стенку подмышечной ямки, легко и эффективно инактивируются с помощью инъекции . При проведении инъекции больной лежит на спине. Локализация ТТ определяется с помощью клещевой пальпации (см. раздел 9). Перед введением иглы точку фиксируют между пальцами (рис 140, 141). При пенетрации точки иглой появляется выраженный локальный судорожный ответ, который обычно наблюдается визуально и ощущается пальцами. Поскольку ТТ могут встречаться группами, то следует провести пробные проколы как поверхностных, так и глубоких слоев подмышечной части мышцы.

194

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Активные ТТ в большой круглой мышце могут быть инъецированы через тот же самый кожный прокол. Для этого иглу выводят из широчайшей мышцы спины, оставляя кончик иглы подкожно, и смещают кожу в область предполагаемой инъекции. Для проведения инъекции ТТ в большой круглой мышце также фиксируют с помощью клещевого захвата.

Во время пробных проколов и инъекции, а также после инъекции следует проводить профилактику кровотечения.

После инъекций проводят процедуру растяжения и обезболивания. Лечение

завершается наложением горячих компрессов на подмышечную область с последующим выполнением активных движений в полном их объеме.

Боль, отраженная от ТТ, локализованных в фиброзной ткани , устраняется с помощью инъекций в эти ТТ новокаина. Иногда в этих случаях проводят хирургическое лечение.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

После проведенного локального лечения мышцы больному следует знать следующее: при вытягивании чего-либо вниз он должен держать плечи вертикально и локти должны быть прижаты к туловищу; чтобы достать высоколежащий тяжелый предмет, следует встать на стул; ночью во время сна между локтем и грудной клеткой следует прокладывать подушку, чтобы предотвратить долговременное укорочение мышцы.

Для пассивного растяжения мышцы следует проводить упражнения на доставание рта перекинутой за голову рукой (см. РИС 125) и на растяжение мышц при опоре высоко поднятых рук о косяки открытой двери (см. рис. 257). Для

эффективного Растяжения широчайшей мышцы спины в последнем упражнении поясница должна быть прогнута вперед и бедра наклонены вперед в проем двери; пациент при этом должен чувствовать напряжение широчайшей мышцы спины. Упражнения на растяжение должны осуществляться плавно, по несколько раз в день до полного исчезновения симптомов. Упражнение достигает большего эффекта, если сразу после его выполнения на область растягиваемой мышцы наложить горячий компресс на 15— 20 мин.

Больной может инактивировать ТТ в широчайшей мышце спины самостоятельно, используя теннисный мячик для ишемической компресии (см. раздел 14 главы

22).

195

БОЛЬШАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА («ДВОЙНИК ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис.142)

Триггерные точки (ТТ) локализуются в двух областях большой круглой мышцы (см. рис. 142, в): медиальные — в области задней поверхности лопатки (см. рис. 142, а); латеральные — в области задней стенки подмышечной ямки, где широчайшая мышца спины обертывает эту мышцу (см. рис. 142, б). ТТ обеих областей

вызывают боль в задней дельтовидной области и над Длинной головкой трехглавой мышцы плеча (см. также ). ТТ, локализованные в большой круглой мышце, могут вызывать отраженную боль в задней области плечевого сустава, иногда в задней области предплечья и очень редко (если вообще вызывают) в области лопатки или в локте.

Рис. 142, Локализация триггерных точек (показано крестиками) в правой большой круглой мышце и

распределение вызванной ими боли

Зона основной боли обозначена сплошным красным цветом, зона разлитой боли — красными точками а—проекция локализации медиальной Т.Е.

б — проекция локализации латеральной ТТ, в — локализация обеих ТТ в мышце.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 143)

Медиально мышца прикрепляется к овальной области на задней поверхности лопатки около ее нижнего угла и к фиброзной перегородке, отделяющей эту мышцу от малой круглой и подостной мышц (см рис. 132); латерально мышца

прикрепляется с помощью короткого сухожилия к гребню малого бугорка плечевой кости (см. рис. 143). В области прикрепления к плечевой кости

сухожилия большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины объединяются

(см. рис. 136).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большая круглая мышца иннервируется подлопаточным нервом, отходящим из области плечевого сплетения, образованного 5 и 6 шейными нервами.

4. ДЕЙСТВИЯ

Мышца участвует в повороте плеча внутрь, в силовом приведении плеча, в разгибании плеча в плечевом суставе из согнутого положения; мышца «помогает» широчайшей мышце спины в выполнении рубящих движений. Работы по стимуляции мыши показали, что сокращение только одной большой круглой мышцы сопровождается слабым приведением плеча к туловищу. Однако если мышца, поднимающая лопатку, и ромбовидные мышцы фиксируют лопатку, то большая круглая мышца оказывает на плечо сильное приводящее действие.

197

Рис. 144. Обследование большой круглой мышцы у больного в положении сидя (а) и в положении лежа (б)

6. СИМПТОМЫ

Больные с поражением большой круглой мышцы жалуются главным образом на боль, появляющуюся, в частности, при управлении тяжелым автомобилем, не имеющим гидравлического усилителя на рулевое колесо. Иногда боль появляется при поднятии руки над головой, например, при подаче во время игры в теннис. Во время покоя боль обычно носит умеренный характер. Слабое ограничение подъема руки над головой больные компенсируют, не осознавая этого.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Как показывает практика, при управлении тяжелым автомобилем, не имеющим гидравлического усилителя на рулевое колесо, в большой круглой мышце часто активируются ТТ. По-видимому, усилие, направленное на вращение рулевого колеса в левую сторону для правшей и в правую — для левшей, активирует ТТ в мышце на недоминантной стороне. Известен случай с женщиной, которая ездила

многие годы на большом автомобиле без гидравлического привода на рулевое колесо и не испытывала каких-либо болей в плече. Однако после того как на руль автомобиля было надето громоздкое украшение, переплетенное сталью, усилия для его вращения потребовалось больше, в результате у женщины в большой круглой мышце сформировались активные ТТ. Все возникшие у женщины проблемы были решены после инактивации этих ТТ и снятия с руля тяжелых украшений.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больной не может до конца отвести плечо и прижать его к ипсилатеральному уху (см. рис. 185). При поражении только большой круглой мышцы проба на доставание рта перекинутой за голову рукой ограничена на 3-5 см (см. рис. 125).

Растяжение мышцы при пассивном сгибании плеча и повороте его кнаружи вызывает такую же боль, как и нагрузка на мышцу при активных силовых разгибаниях плеча и повороте его внутрь. Поражение большой круглой мышцы не осложняется «замораживанием» плеча или серьезным ограничением его подвижности, а вызывает лишь боль при максимальных амплитудах его движений.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поражение большой круглой мышцы миофасциальными ТТ встречалось неоднократно. Так, у 200 обследованных здоровых молодых людей было обнаружено 256 латентных ТТ в мышцах плечевого пояса, причем 3 % этих ТТ локализовалось в этой мышце. Из 126 активных ТТ, обнаруженных в мышцах

199

плечевого пояса у 80 человек более пожилого возраста, в большой круглой мышце локализовалось 7 % этих ТТ.

В подкрыльцовой части мышцы ТТ лежат несколько выше области наиболее частой локализации ТТ в широчайшей мышце спины и могут быть пропальпированы у пациента, лежащего на лине с отведенным на 90° от туловища

ислегка повернутым к наружи плечом (рис. 144, 6). Врач захватывает пальцами широчайшую мышцу спины, где она образует заднюю стенку подмышечной ямки

иогибает большую круглую мышцу (см. риc. 136). С помощью глубокой пальпации задней стенки на несколько сантиметров (около 2,5 см) ниже плеча врач находит латеральный край лопатки (см. рис. 144, а). Поскольку эта область лопатки лежит выше прикрепления большой круглой мышцы, то при пальпации впереди от нее выявляется желоб между краем лопатки и большой круглой мышцей. Этот желоб лежит непосредственно над точкой, где большая круглая мышца выходит из-за лопатки вперед и соединяется с широчайшей мышцей спины. ТТ, локализованные в подмышечной части мышцы, выявляются на уровне этого желоба. Ниже желоба

непосредственно над нижним углом лопатки стенку подмышечной ямки образует только широчайшая мышца спины, поэтому при клещевой пальпации желоба

между нижней частью латерального края лопатки и этой стенкой захватывается только данная мышца. На уровне локализации ТТ в подкрыльцовой части

большой круглой мышцы задняя стенка подмышечной ямки образована обеими этими мышцами, которые разделены еще одним пальпируемым желобом (см. рис. 144, а). Большая круглая мышца лежит глубже (медиальнее) широчайшей мышцы спины. Тугие тяжи в ней легко выявляются, и локальный судорожный ответ наблюдается визуально.

Пальпацию ТТ, локализованных в области задней поверхности лопатки, лучше всего проводить у больного, лежащего на противоположном боку, причем лежащая сверху рука должна покоиться на подушке перед грудной клеткой, что обеспечивает расслабление мышцы. При глубокой пальпации ТТ выявляются около латерального края средней части лопатки.

10.СДАВЛЕНИЯ

Сдавления нервов большой круглой мышцы не обнаружено.

11.АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Обычно при поражении большой круглой мышцы ассоциативные ТТ формируются в длинной головке трехглавой мышцы плеча и в широчайшей мышце спины. Со временем ассоциативные ТТ могут поразить задние волокна дельтовидной мышцы, малую круглую и подлопаточные мышцы, вызывая сильное ограничение подвижности плеча и боль — симптомы, которые часто диагностируют как «замороженное» плечо.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 145)

Мышца может быть растянута у больного, лежащего на спине (см. рис. 145, а) или на боку (см. рис. 145, б). При этом рука его должна быть максимально отведена и согнута в плечевом суставе, что позволяет вращать плечо внутрь или кнаружи.

После предварительного орошения кожной поверхности хладагентом руку больного заводят ему за голову, при этом угол лопатки фиксируется весом тела. Фиксацию лопатки проще осуществить, если больной лежит на спине, но при этом

200

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/