6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

Описан случай развития синдрома ременной мышцы головы у больного, впервые надевшего контактные линзы. Сидя за столом он постоянно сгибал голову, чтобы свет от лампы, рас положенной над ним, не отражался в этих линзах. Выработка определенной позиции шеи для того, чтобы смотреть через трифокальные линзы, может привести к такому же результату.

Двигательная нагрузка

Вытягивание или натягивание каната с выдвинутой вперед головой может вызвать активацию ТТ в ременных мышцах.

Другие факторы

ТТ в ременной мышце шеи и в мышце, поднимающей лопатку, могут быть активированы при значительном охлаждении кожи, например, когда уставший

пловец в мокром купальном костюме находится в расслабленной позе в тени (даже в теплый день) на слабом ветру.

Эти мышцы могут быть травмированы при внезапной остановке автомобиля, особенно если голова и шея в это время повернуты.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

У больного наблюдается болезненная ограниченность активного поворота головы в сторону пораженной мышцы. Подбородок при максимальном опускании может не доставать до грудной клетки на толщину 1-2 пальцев. Часто поражение ременной

шейной мышцы миофасциальной ТТ диагностируется на основании оста точных проявлений боли и ограниченности поворота головы после инактивации ТТ в мышце, поднимающей лопатку.

Поражение миофасциальными ТТ ременных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, верхних пучков трапециевидной мышцы и грудино-ключично- сосцевидной мышцы следует отличать от спастической кривошеи, которая

является неврологическим заболеванием и характеризуется пароксизмальными или клоническими соращениями вовлеченных в патологию мышц, главным образом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, причем у нее может развиваться тонический спазм. При спастической кривошее развивается гипертрофия мышц, связанная с их фиброзными изменениями и постоянной контрактурой. При поражении мышцы миофасциальыми ТТ она явно укорочена и

вней прощупываются тугие тяжи. Пораженная мышца не гипертрофирована и у

нее наблюдается устойчивое сопротивление растяжению без пароксизмальных или клонических сокращений. Оказывается, что спастическая кривошея, как и дистония, вызвана органическим поражением ЦНС, причем патологический очаг

вмозге, ответственный за этот симптом, можно излечить хирургическим методом.

Дифференциальная диагностика «скованной шеи» миофасциального происхождения обсуждается в 7-й и 19-й главах.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Ременная мышца головы. В ременной мышце головы ТТ могут быть определены с помощью глубокой пальпации. Обычно эти точки находят в той части мышцы, которая лежит подкожно в пределах мышечного треугольника, образованного трапециевидной мышцей, — сзади, грудино-ключично-сосцевидной мышцей —

111

спереди и мышцей, поднимающей лопатку, — снизу. Williams описал локализации ТТ в области прикрепления мышцы к сосцевидному отростку.

Ременная мышца шеи (рис. 79). Сзади медиальная часть ременной мышцы в основном закрыта верхними пучками трапециевидной мышцы, сбоку большая часть закрыта мышцей, поднимающей лопатку. Следовательно, для того, чтобы пропальпировать ременную мышцу шеи, голову и шею больного нужно наклонить в сторону, соответствующую обследуемой мышце, и тем самым расслабить верхние пучки трапециевидной мышцы и мышцу, поднимающую лопатку.

Смещение латерального края верхней части трапециевидной мышцы в сторону позвоночника, а мышцы, поднимающей лопатку, — в переднелатеральном

направлении позволяет пальпировать ременную мышцу шеи непосредственно под кожей.

Нижняя ТТ пальпируется непосредственно над углом, образованным основанием шеи и надплечьем (см. рис. 79). Врач поворачивает голову и шею больного в противоположную от пораженной мышцы сторону, растягивая ее до такой степени, чтобы можно было пропальпировать ТТ.

Для выявления локализации верхней ТТ палец скользит вверх вдоль волокон ременной мышцы шеи между верхними пучками трапециевидной мышцы и мышцей, поднимающей лопатку (см. рис. 79). Ременная мышца шеи лежит позади поперечного отростка нижнего шейного позвонка, который хорошо пальпируется у некоторых больных. Kelly описал ТТ, которая пальпировалась в углу, образованном верхними концами трапециевидной и грудино-ключично- сосцевидной мышц и которая иррадиировала боль в области, являющиеся характерными болевыми зонами для ТТ, локализованной в верхнем конце ременной мышцы шеи.

Рис. 79. Обследование ременной мышцы шеи Положение пальца при пальпации нижней (контур пальца обозначен сплошной линией) и верх ней (контур пальца обозначен пунктирной линией) триггерных точек.

10. СДАВЛЕНИЯ

Авторы не наблюдали случаев сдавления нервов ременными мышцами.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Активные ТТ редко появляются только в ременных мышцах; как правило, вместе с этими мышцами поражаются мышца, поднимающая лопатку, и/или задние шейные мышцы.

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 80)

Ременные мышцы обычно подвергаются процедуре растяжения и обезболивания вместе с их синергистами, поскольку упругость одной мышцы может препятствовать полному растяжению одной или другой мышцы-синергиста.

При проведении процедуры больной сидит в кресле. Ось плечевого пояса должна быть горизонтальной. Если же она не горизонтальна, то следует выровнять положение таза подкладыванием под уменьшенный полутаз какого-нибудь плоского предмета (см рис. 289).

Ременная мышца головы (см рис. 80, а). Больной сидит в кресле, удобно опершись о подлокотники и откинувшись на спинку, что позволяет ему расслабить мышцы плечевого пояса. Врач поворачивает голову больного лицом в противоположную от пораженной мышцы сторону, одновременно плавно наклоняя ее вперед и латерально в эту же сторону, причем несколько более латерально, чем вперед. Одновременно параллельными поло сами снизу вверх на поверхность кожи над мышцей, на затылок и темя наносится хладагент.

При хорошей координации и умении расслаблять мышцы больной может более эффективно растянуть мышцу сам. С этой целью он обхватывает ладонью затылок, поворачивает рукой голову лицом в противоположную от пораженной мышцы сторону и наклоняет ее вниз и в ту сторону, куда направлено лицо. Врач в это время проводит обезболивание хладагентом.

Рис. 80. Процедура растяжения и обезболивания правой ременной мышцы голо вы (а) и правой ременной мышцы шеи (б)

Ременная мышца шеи. Поза больного показана на рис. 80, б. В начале растяжения мышцы больной пассивно опускает голову вниз, повернув лицо на 30—40° в противоположную от пораженной мышцы сторону. Затем врач давит на голову больного, еще больше наклоняя ее вперед и несколько в ту сторону, куда

направлено лицо Хладагент апплицируют параллельными полосами сначала сверху вниз на поверхность кожи над мышцей, затем полосы хладагента наносят на болевые зоны снизу вверх вплоть до брови. Глаз должен быть защищен от попадания в него хладагента. После этого больной складывает пальцы кистей замком на затылке (не показано) и тянет его вперед и вниз, повернув голову так, чтобы растянуть ременную мышцу шеи. Врач в это время проводит обезболивание.

Сразу же после процедуры на область леченой мышцы накладывают горячий компресс.

113

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 81)

Ременная мышца головы.

Инъекцию в ТТ, локализованную в ременной мышце головы, проводить не рекомендуется, поскольку под ней лежит петля позвоночной артерии.

Инактивировать ТТ можно процедурой растяжения и обезболивания или ишемической компрессией.

Ременная мышца шеи. Больной лежит на боку, его голова находится на подушке. Голова и шея рас положены прямо и не повернуты. ТТ определяется с помощью пальпации (см. раздел 9). При проведении инъекции в верхнюю ТТ иглу осторожно вводят ниже и латеральнее заднего затылочного треугольника, через который про ходит позвоночная артерия (см. рис. 86). Если игла введена слишком глубоко, то, даже находясь вне этого треугольника, она может пройти между поперечными от ростками позвонков, через отверстия в которых проходит позвоночная артерия.

Ременная мышца шеи лежит медиальнее и глубже мышцы, поднимающей лопатку. Ее нижняя ТТ проецируется между нижним концом ременной мышцы головы и мышцей, поднимающей лопатку (см. рис. 81, а), поэтому для про

ведения инъекции в эту ТТ иглу лучше всего направлять медиально в точку позади плоскости поперечных отростков позвонков (см. рис. 81, б). В этом случае игла

входит в ременную мышцу шеи ниже переднего края верхних пучков трапециевидной мышцы.

Рис. 81. Техника инъекции в область нижней триггерной точки ременной мышцы шеи а — точка пенетрации иглой ременной мышцы шеи (окрашена темно-красным)

б — перед введением иглы в мышцу средним пальцем в одну сторону смещают ременную мышцу головы (окрашена в светло-красный), а в дру гую— указательным пальцем смещают мышцу, поднимающую лопатку

Если больной лечится по поводу «скованной шеи», то с помощью инъекций инактивируют не только ТТ, локализованные в ременной мышце шеи, но и одновременно ТТ, локализованные в мышце, поднимающей лопатку.

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Позное напряжение

Когда больные начинают понимать, что причиной появляющихся у них болей являются такие занятия, как наблюдения за птицами или игра на аккордеоне, они обучаются избегать эти позные напряжения путем выпрямления осанки (голова — прямо, шея выпрямлена, грудной отдел позвоночника разогнут).

Асимметрия тела, вызванная короткой ногой или уменьшенным полутазом, должна быть скорректирована. Больным не следует пользоваться слишком длинной тростью. Во время печатания на пишущей машинке больные должны пользоваться специальной подставкой для того, чтобы материал, с которого они печатают, находился прямо перед глазами, а не лежал сбоку на столе, таким образом, они избегают периодических поворотов головы при чтении текста с оригинала и, следовательно, периодических напряжений мышц. Больным не следует спать с опущенной к груди головой и согнутой шеей.

Блики в очковых и контактных линзах могут быть устранены изменением положения источника света или ношением темных линз. Больным, у которых ременная мышца шеи восприимчива к ТТ, не следует носить очков с трифокальными линзами.

Двигательная нагрузка

При вытягивании каната (если этой работы нельзя избежать) больные должны научиться не напрягать шейные мышцы.

Другие факторы

Чтобы избежать охлаждения шейных мышц, шея должна быть тепло укутана как во время сна, так и во время бодрствования.

Упражнения

Описанные в разделе 12 самостоятельные пассивные растяжения ременных мышц больной может проводить дома, сидя на табуретке под горячим душем. После того как растяжение привело к некоторому ослаблению ригидности мышцы, больной сначала расслабляет эту мышцу, а затем вновь растягивает ее с несколько большим усилием. Процедура пассивного растяжения ременных мышц отличается от процедуры, показанной на рис. 91, только тем, что больной, наклоняя голову и сгибая шею, немного поворачивает их. После упражнения по растяжению мышц больной совершает активные движения, направленные на растяжение ременных мышц, в полном их объеме. Если параллельные мышечные волок на остаются болезненными и тугими, пассивное растяжение мышц под горячим душем следует повторить, изменяя угол поворота головы и шеи.

Максимальные повороты головы в разные стороны могут вызвать серьезную перегрузку у волокон, лежащих вблизи от тугих тяжей, и тем самым усложнить патологию. Поэтому больной дол жен сначала растянуть мышцу в одном направлении, снять ее напряжение, затем слегка повернуть голову и проводить растяжение мышцы в другом направлении.

115

ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ — ПОЛУОСТИСТАЯ МЫШЦА ГОЛОВЫ, ПОЛУОСТИСТАЯ МЫШЦА ШЕИ, МНОГОРАЗДЕЛЬНАЯ МЫШЦА («БОЛЬ В ШЕЕ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 82)

Каждой области локализации триггерных точек (ТТ) (рис.82), соответствует определенный паттерн отраженной боли. Область локализации TT1 лежит несколько выше основания шеи на уровне позвонков CIV, СV. ТТ, локализованные в этой области, вызывают боль и болезненность в подзатылочной области; иногда

боль и болезненность распределяются ниже по задней области шеи вплоть до верхней части медиального края лопатки (см. рис. 82, б) как у взрослых, так и у детей. Эти ТТ могут лежать на глубине полуостистой мышцы шеи и многораздельной мышцы.

Активная ТТ2, локализованная на 2-4 см ниже затылка, вызывает боль по всему затылку вплоть до темени (см. рис. 82, б).

ТТ3 лежит непосредственно под затылочным гребнем в области прикрепления полуостистой мышцы головы к затылочной кости. Боль от этой ТТ в виде полуобруча распределяется в ипсилатеральной половине головы, максимально проявляясь в височной области и в лобной части над глазом (рис. 82, г). Нередко ТТ, локализующиеся в задних шейных мышцах под затылком, вызывают боль в обеих руках и ногах или в корпусе ниже надплечья на ипсилатеральной стороне.

Паттерны отраженных болей, характерные для описанных выше ТТ, могут быть

воспроизведены при инъекции в эти мышцы гипертонического физиологического раствора.

Рис. 82. Локализация тригтерных точек в заднесредней группе шейных мышц и распределение вызванных

ими болей

а — три основные области локализации триггерных точек,

б — TT1 лежит на уровне СIV или СV глубоко в многораздельной мышце или в мышце вращателе шеи. Среди ТТ, поражающих задние мышцы шеи, TT1 встречается наиболее часто, ее активность может приводить к сдавлению большого затылочного нерва, в — ТТ2 локализуются в полуостистой мышце шеи,

г — ТТ3 локализуется в полуостистой мышце головы

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ (рис. 83, 84)

В задней области шеи мышцы лежат в четыре слоя, при чем волокна каждой мышцы имеют свое направление (см. рис. 83).

Волокна самой поверхностной трапециевидной мышцы сходятся вверху, образуя Л-форму. Волокна лежащих под трапециевидной мышцей ременных мышц сходятся внизу, образуя V-форму. Волокна полуостистой мышцы головы, лежащей

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в третьем слое, направлены почти вертикально, параллельно позвоночнику. Волокна всех остальных более глубоко лежащих мышц, направляясь вниз, сходятся к позвоночнику и образуют Л-форму. К этим мышцам относятся полуостистая мышца и мышцы-вращатели, составляющие четвертый слой. Чем глубже лежит мышца, тем под более тупым углом ее волокна сходятся к позвоночнику.

Знания о направлении волокон каждой мышцы позволяют более эффективно проводить растяжение и обезболивание этих мышц.

Полуостистые мышцы головы и шеи. Полуостистая мышца головы покрывает полуостистую мышцу шеи. Снизу они обе прикрепляются к поперечным отросткам грудных позвонков TI - TIV и иногда TVII (рис. 84). Кроме того,

полуостистая мышца головы снизу прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков СIII — CV и часто имеет сухожильную перемычку на уровне позвонка СVII. Сверху полуостистая мышца головы прикрепляется к затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями, а полуостистая мышца шеи (показано на рис. 283) прикрепляется к остистым отросткам позвонков СII - СV. Волокна полуостистой мышцы шеи перебрасываются через 4-5 позвонков.

Длиннейшая мышца головы имеет общие с полуостистой мышцей головы прикрепления к позвонкам TI - TVI, но к черепу она прикрепляется несколько выше и латеральнее полуостистой мышцы головы. Таким образом, эти мышцы имеют сходное действие. Как показано в данном руководстве, длиннейшая мышца головы лечится как часть полуостистой мышцы головы.

Многораздельная мышца и мышцы-вращатели. Шейная часть многораздельной мышцы сверху прикрепляется к остистым отросткам позвонков СII - СV. Снизу волокна этой мышцы перебрасываясь через 2-4 позвонка, прикрепляются к суставным отросткам позвонков СIV - СVII

(см рис 84).

Рис 84 Прикрепления задних шейных мышц Левая сторона — волокна длиннейшей мышцы

головы и полуостистой мышцы головы лежат почти вертикально между черепом и грудными позвонками Полуостистая мышца шеи не показана (см рис 283) Правая сторона — наиболее глубокие мышцы — многораздельная (темно красная) и вращатели шеи (светло красная) имеют косое направление.

117

Мышцы-вращатели шеи имеют сходные с многораздельной мышцей прикрепления, но ее волокна короче и соединяют соседние позвонки или перебрасываются через один позвонок (см рис 84) Поскольку мышцы-вращатели

лежат непосредствен но под многораздельной мышцей и имеют в основном те же функции, что и многораздельная мышца, постольку они рассматриваются в данном руководстве как часть этой мышцы.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Полуостистая мышца головы иннервируется задними ветвями шейных нервов CI- СV Полуостистая мышца шеи и более глубокие мышцы шеи иннервируются задними ветвями шейных нервов CIII-CVI.

4. ДЕЙСТВИЯ

Полуостистая мышца головы. Электрическая стимуляция полуостистой мышцы головы вызывает запрокидывание головы и слабый наклон ее в ипсилатеральную сторону, но не вызывает разгибание шеи. Эти функции полуостистой мышцы головы описаны различными авторами. Приписываемая этой мышце функция вращения головы не бесспорна.

По данным электромиографических исследований, проведенных на 15 испытуемых, полуостистая мышца головы имеет выраженную активность при запрокидывании головы и разгибании шеи, но по мере тренировки эта

активность может исчезнуть при прямом уравновешенном положении головы и шеи. Электрическая активация этой мышцы, направленная на удерживание головы, появляется только во время движений тела, которые нарушают равновесное положение головы относительно тела. При латеральных наклонах

головы и при ее вращениях электрическая активность в полуостистой мышце головы отсутствует. Сходную, но менее достоверную электрическую активность, проявляет полуостистая мышца шеи.

Нам неизвестны исследования активности этой мышцы у человека в позе, которая обычно бывает при чтении — голова слегка выдвинута вперед и наклонена. Результаты, полученные при выполнении упражнений, достоверно указывают на тот факт, что полуостистая мышца головы всегда, а полуостистая

мышца шеи временами выполняет функцию удерживания даже при слабых сгибаниях шеи. Чрезмерная активность мышц при выполнении этой функции часто приводит к хроническому переутомлению зад них шейных мышц.

Полуостистая мышца шеи. По данным некоторых авторов, полуостистая мышца шеи разгибает шейный отдел позвоночника, вращает и сгибает позвоночник в ипсилатеральную сторону.

Многораздельная мышца и мышцы-вращатели. В литературе не описаны какие-либо специфические функции шейной части этих мышц. На всех уровнях позвоночника эти мышцы действуют как разгибатели позвоночника, как

сгибатели позвоночника в ипсилатеральную сторону и как вращатели позвоночника в контралатеральную сторону.

Особенно большой вклад в латеральное сгибание позвоночника вносит многораздельная мышца. Некоторые авторы считают, что наиболее глубокие

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

околопозвоночные мышцы участвуют в регуляции положения позвонков относительно друг друга, а не в движениях позвоночника как целого.

5. МИОТЛТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Полуостистая мышца головы. К синергистам полуостистой мышцы головы при подъеме головы относятся полуостистая мышца шеи, глубокие мышцы затылка, которые лежат вертикально; трапециевидная мышца, ременная мышца головы и длиннейшая мышца головы. Все эти мышцы обеспечивают подъем головы за счет двустороннего сокращения. К антагонистам полуостистой мышцы головы относятся мышцы, наклоняющие голову, особенно грудино-ключично- сосцевидная мышца при двустороннем сокращении.

Полуостистая мышца шеи. К синергистам полуостистой мышцы шеи при разгибании шеи относятся мышца-разгибатель позвоночника, длиннейшая мышца головы, мышца, поднимающая лопатку, и многораздельная мышца при их двустороннем сокращении. Антагонистами полуостистой мышцы шеи являются мышцы передней области шеи, включая ременные мышцы и длинную мышцу шеи.

При вращении шеи ее полуостистая мышца функционирует синергично с контралатеральными ременной мышцей шеи и мышцей, поднимающей лопатку, и с ипсилатеральными многораздель ной мышцей и мышцами-вращателями.

Многораздельная мышца и мышцы-вращатели. Многораздельные мышцы являются основным синергистом полуостистой мышцы головы при разгибании шеи, а глубокие мышцы-вращатели являются основным синергистом полуостистой мышцы шеи при вращении шеи. Другие синергисты и антагонисты этих мышц перечислены выше.

6. СИМПТОМЫ

Больные жалуются на боль, характер и локализация которой описаны в разделе 1. Часто больные испытывают болезненность в задних областях головы и шеи, и

положение головы затылком на подушке во время сна для них становится непереносимым. Обычно больные испытывают болезненность, ограничивающую движения шеи в разных направлениях, особенно наклоны головы и сгибания шеи.

При длительной активности TT1 происходит сдавление большого затылочного нерва (см. рис. 82) и такие больные жалуются не только на боль, но и на онемение

и на покалывающую и жгучую боль в скальпе затылочной области на ипсилатеральной стороне («невралгия затылочного нерва»). Блокада затылочного

нерва местноанестезирующим средством снимает этим симптомы лишь на время действия анестетика. До сдавления нерва эти больные пред почитали локально действующий жар, который снимал боли в затылке, однако при сдавлении нерва жар для них становится непереносимым и они уже предпочитают холод, а именно компрессы со льдом.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 85)

Позное напряжение

Чтение или работа за столом с постоянно согнутой шеей обычно активирует ТТ в задних шейных мышцах.

119

Причиной такой позы могут быть:

1)слишком короткофокусные линзы очков (рис. 85, в);

2)неудачно подогнанная оправа очков (рис. 85, а);

3)неудобная спинка кресла или отсутствие ее;

4)физиологически неправильное расположение предметов, с которыми человек работает, например пишущая машинка;

5)напряжение пораженных миофасциальными ТТ грудных мышц, усиливающее грудной кифоз (см. рис. 256);

6)эмоционально угнетенное состояние больного.

При чрезмерно разогнутой шее во время сна задние шейные мышцы находятся в укороченном состоянии, что способствует активации в них ТТ. Такая поза встречается при лежании на спи не на слишком жесткой подстилке без подушки, или когда жесткая, неудобная подушка находится под плечевым поясом и шеей.

Травма

Падение с лошади на голову, автомобильная авария, удар головой о дно водоема при нырянии обычно вызывают насильственное сгибание шеи, которое если и не сопровождается пере ломами, то вызывает резкое растяжение задних шейных мышц, что в свою очередь активирует ТТ в этих мышцах.

Другие факторы

Слишком тугая шапочка для купания или тяжелое пальто с тугим воротником могут сдавливать задние шейные мышцы, нарушать кровоток в них и активировать в них миофасциальные ТТ, как это описано в главе 6.

Пациент с длинной гибкой шеей более подвержен к формированию активных ТТ в задних шейных мышцах, чем коренастый пациент с короткой шеей.

Описан случай, когда кожная ТТ, расположенная на 2 см выше левого подвздошного гребня, вызывала боль в остистом от ростке позвонка Суп. Неизвестно, могут ли кожные ТТ индуцировать вторичные ТТ в мышцах, которые лежат в зонах распре деления болей, вызванных этими кожными ТТ, как это бывает в случае с миофасциальными ТТ. Если бы кожные ТТ могли индуцировать вторичные ТТ в мышцах, то их можно было бы считать еще одним источником активации ТТ в задних шейных мышцах.

Существенным фактором активации ТТ в задних шейных мышцах является повышенная раздражительность нерва, вызванная его сдавлением, например при радикулопатии.

120

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/