6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

кровотечение в лестничных мышцах вызывает локальное раздражение и сильную послеинъекционную боль.

Рис. 115. Инъекция в среднюю лестничную мышцу

Задняя лестничная мышца. Для проведения инъекции в заднюю лестничную мышцу больной ложится на противоположный бок, спиной к врачу и слегка поворачивает голову, чтобы расслабить верхние пучки трапециевидной мышцы, которые должны быть смещены в сторону (из рис 111 становится понятно для чего это нужно) Аналогичная техника инъекции была уже описана Локализация мышцы, поднимающей лопатку, определяется на выходе ее из-под трапециевидной мышцы у основания шеи (см рис 111) Задняя лестничная мышца проходит ниже и впереди мышцы, поднимающей лопатку Инъецирование задней

лестничной мышцы проводят со стороны задней поверхности шеи Ввиду глубокой локализации мышцы применяются иглы 22-го калибра длиной 3,8 см Чтобы избежать попадания кончика иглы между ребрами, иглу направляют по касательной траектории к ним и медиальнее. Иглу в заднюю лестничную мышцу можно ввести через тот же прокол в коже, через который проводят инъекцию в верхние ТТ, локализованные в мышце, поднимающей лопатку При касании иглой

ТТ в задней лестничной мышце больной обычно сообщает о появлении отраженной боли в области трехглавой мышцы плеча.

После инъекции в ТТ, локализованную в любой из лестничных мышц, мышцу подвергают процедуре растяжения и обезболивания, после чего накладывают горячий влажный компресс и затем больной, лежа на спине, совершает активные боковые наклоны шеи в полном их объеме.

Наименьшая лестничная мышца. ТТ, локализованные в наименьшей лестничной мышце, как правило, не поддаются инактивации при растяжении и

обезболивании Показанием для проведения инъекции в эту мышцу являются локальная болезненность и характерный для ее ТТ паттерн отраженной боли,

сохранившийся после инактивации ТТ в других лестничных мышцах Иглу в наименьшую лестничную мышцу можно ввести через тот же кожный прокол, что

и при проведении инъекции в нижнюю ТТ передней лестничной мышцы Инъекционную иглу 23-го калибра длиной 3,8 см вводят по крайней мере на 3,5

см выше ключицы прямо через переднюю лестничную мышцу в направлении к поперечному отростку Перед тем как попасть в наименьшую лестничную мышцу, игла проходит через пустое пространство над подключичной артерией.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

У большинства больных активации и реактивации ТТ в лестничных мышцах способствует множество разных факторов Устранение одного фактора может привести к улучшению состояния больного Излечение же на длительное время, как показывает наша практика, наступает только после выявления и устранения

161

всех основных провоцирующих факторов и локального лечения пораженных мышц.

Подъем кровати. Головной конец кровати больного должен быть поднят на 8—9 см, что предотвращает «втягивание» шеи в грудную клетку и обеспечивает умеренное и устойчивое растяжение лестничных мышц. Если шея «втянута» в грудную клетку, то эти мышцы находятся в спастическом укороченном состоянии и вызывают тем самым нарушение оттока венозной крови и лимфы, что приводит к отеку кисти. Без подъема головного конца кровати обычно нельзя добиться длительной инактивации ТТ, локализованных в лестничных мышцах.

Если больной вместо подъема головного конца кровати подкладывает под голову две подушки, то боль усиливается. Дело в том, что две подушки хотя и поднимают голову больного, но они еще приводят к сгибанию шеи, а это сопровождается

укорочением передней лестничной мышцы и усилением миофасциальных симптомов.

Подушка. Больной должен пользоваться только одной мягкой удобной подушкой,

толщина которой позволяла бы удерживать голову и шею в нейтральном положении. Если больной лежит на ипсилатеральном к пораженным мышцам боку, то он должен прокладывать между шеей и надплечьем угол подушки. Это

предотвращает наклон головы и длительное нахождение пораженных лестничных мышц в укороченном состоянии.

Не следует пользоваться пористыми резиновыми подушками. Колебательные движения головы и шеи на ней усиливают активность ТТ в лестничных мышцах.

При положении лежа на спине больной прокладывает угол подушки между щекой и надплечьем с обеих сторон. В этом случае надплечья находятся на матрасе, а не на подушке, шейный отдел позвоночника находится на одной линии с грудным его отделом, а голова удерживается в нейтральном среднем положении. Все это способствует двустороннему расслаблению лестничных мышц.

Согревание. Охлаждение тела, особенно в состоянии покоя, уменьшает

периферическое кровообращение и может привести к усилению раздражимости скелетных мышц. Если в комнате низкая температура, то больным лучше всего укрываться пледом с вмонтированным в него электроподогревателем.

Чтобы уберечь лестничные мышцы от действия сквозняка, на ночь нужно надевать свитер с высоким воротником или обматывать шею шарфом.

Перед сном больным рекомендуется накладывать на область пораженной мышцы на 10—15 мин влажный горячий компресс

Позы в положении сидя и освещение. В положении сидя, когда больной читает, пишет, шьет, разговаривает по теле фону, управляет автомобилем или едет в нем как пассажир, он должен удобно опираться локтями. При разговоре по телефону трубку следует держать у уха с непораженной стороны, изредка меняя руку, удерживающую трубку, при длительном разговоре. Удерживать трубку между предплечьем и ухом таким больным не рекомендуется.

При чтении источник света должен находиться над головой, а не с пораженной

стороны

162

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Упражнения по растяжению мышц

Для восстановления функции лестничных мышц большинству больных необходимо ежедневно выполнять упражнение сгибания шеи в стороны (рис. 116), направленное на пассивное растяжение этих мышц. При выполнении

упражнения больной лежит на спине Надплечье со стороны растягиваемой мышцы опускается вниз и фиксируется за счет прижатия кисти руки, помещенной под ягодицу, к кушетке (см. рис 116, а) Больной запрокидывает руку за голову так, чтобы она касалась уха на противоположной стороне, и наклоняет ею голову и шею в сторону надплечья, стараясь удерживать мышцы шеи в расслабленном состоянии. Наклон головы и шеи проводится плавно; степень поворота головы зависит от того, какая из основных трех лестничных мышц подвергается растяжению.

При растяжении задней лестничной мышцы (см. рис. 116,6) больной поворачивает голову лицом в сторону, противоположную растягиваемой мышце.

При растяжении передней лестничной мышцы лицо больного повернуто в сторону растягиваемой мышцы (см. рис. 116, г). При растяжении средней лестничной

мышцы больной смотрит прямо вверх или слегка поворачивает голову в сторону растягивающей мышцу руки (см. рис. 116, в). Растяжение мышцы должно проводиться в направлении наиболее выраженного ее сопротивления движению. Каждое растяжение должно продолжаться приблизительно 6 с. Затем больной

перемещает голову в нейтральное положение и совершает глубокие вдохи и выдохи, способствующие восстановлению полного расслабления мышц. Упражнение всегда следует проводить для мышц с обеих сторон, и оно более эффективно, если передняя поверхность шеи предварительно согревалась в течение 10-15 мин влажными горячими компрессами.

Рис. 116. Упражнение по сгибанию шеи в

обе стороны в положении лежа При каждой позиции пассивно растягиваются одна из трех больших лестничных мышц а — рука со стороны растягиваемой мышцы фиксируется под ягодицей, б —

при растяжении задней лестничной мышцы лицо повернуто в сторону наклона шеи, в — при растяжении

средней лестничной мышцы лицо направлено вперед, г — при растяжении

перед ней лестничной мышцы лицо направлено в сторону растягиваемой мышцы

163

Эффективным активным упражнением для лестничных мышц служит проба на спазм лестничной мышцы (см. рис. 108), при которой осуществляется чистое вращение шеи без боковых сгибаний или наклонов ее. Больной максимально поворачивает голову и опускает подбородок на надплечье.

После этого он поворачивает голову обратно в нейтральное положение и совершает глубокие вдохи и выдохи. После этого упражнение повторяется, но уже с поворотом головы в противоположную сторону. Такая последовательность проведения упражнения обеспечивает чередование растяжения лестничных мышц с их активным сокращением. Ежедневно больной должен выполнять это упражнение в четыре цикла, проведение которых особенно полезно после пассивного растяжения мышц.

Рис. 117. Обучение нормальному дыханию Механизм дыхания больной контролирует рука ми, лежащими на грудной клетке и на животе л — неправильное парадоксальное дыхание — живот втягивается, а грудная клетка расширяется, б — первый этап — полный выдох, в — вдох за счет выпячивания диафрагмы в брюшную полость, грудная клетка не растянута, г — заключительная стадия — глубокий вдох за счет синхронного расширения груди и живота.

Дыхание (рис. 117)

Частой причиной перегрузки лестничных мышц является парадоксальное дыхание, которым пользуются некоторые люди, пытающиеся избежать выпячивания живота и улучшить свою фигуру. Такие пациенты часто жалуются, что при разговоре по телефону у них «сбивается дыхание».

Сокращаясь во время вдоха, диафрагма толкает внутренность брюшной полости вниз, вызывая выпячивание брюшной стенки, и расширяет нижние доли легких.

В норме в состоянии покоя вдох обеспечивается сокращением диафрагмы в координации с подъемом грудной клетки. При парадоксальном дыхании грудной и брюшной компоненты дыхания функционируют в противофазе: пациент вдыхает с помощью диафрагмы, одновременно выдыхая с помощью грудных мышц и наоборот. Соответственно, нормальное усилие этих мышц оказывается недостаточным для обеспечения организма кислородом, поэтому в дыхание включаются дополнительные дыхательные мышцы, вовлекая и лестничные мышцы. Однако неправильная координация разных анатомических частей дыхательного аппарата приводит к перегрузке дыхательных мышц.

Для того чтобы снять излишнюю нагрузку с лестничных мышц, пациент с

парадоксальным дыханием должен научиться синхронизировать брюшное и грудное дыхание. С этой целью он ложится на спину и дышит открытым ртом, причем одну руку он кладет на живот, а другую — на грудь и определяет

последовательность их движений во время глубокого вдоха при парадоксальном дыхании (см. рис. 117, а). При таком вдохе происходит перемещение давления

между верхним и нижним отделом грудной полости и очень мало воздуха попадает в легкие извне. Чтобы научиться брюшному типу дыхания, пациент совершает полный выдох, контролируя руками опускание брюшной стенки и грудной клетки (см. рис. 117, б). Брюшному типу дыхания легче всего научиться, если больной удерживает грудную клетку не в расширенном, а в опущенном положении (см. рис. 117, в) и дышит за счет чередующихся сокращений

164

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

диафрагмы и мышц живота, не расширяя верхнюю часть грудной клетки и не поднимая грудину. При полном диафрагмальном вдохе происходит «латеральное расширение» нижней части грудной клетки на уровне X–XII ребер. Когда больной обучится брюшному типу дыхания, он начинает тренироваться координированному, смешанному грудному и брюшному типу дыхания с характерными для него вдохом (см. рис. 117, г) и выдохом (см. рис. 117, б). При этом больной должен помнить, что во время выдоха его руки, лежащие на животе и груди, сближаются, а во время выдоха — расходятся, совершая одновременные движения то вниз, то вверх. Положительная обратная связь от движений рук помогает больному обучиться смешанному типу дыхания.

Совершая вдох, больной считает до четырех, затем, считая до четырех, он выдыхает и затем, расслабив мышцы, отдыхает, также считая до четырех. Счет во время вдоха, выдоха и периода отдыха способствует установлению ритмичного координированного дыхания. В течение дня больной должен контролировать правильное смешанное дыхание.

Существует еще две техники обучения дыханию. Одна из них заключается в следующем. Больной сидит на стуле с жестким плоским сиденьем. Во время

совершения медленного глубокого вдоха он наклоняет поясницу вперед и усиливает тем самым поясничный лордоз. При этом движении передняя стенка грудной клетки отдаляется от лобкового сращения, что создает простые и

естественные условия для сокращения диафрагмы и выпячивания брюшной стенки во время вдоха. При возвращении в исходную позу, когда больной медленно выдыхает, происходит сгибание пояснично-крестцового отдела позвоночника и втягивание передней брюшной стенки, в результате чего создаются анатомические благоприятные и необходимые условия «втягивания» внутренностей брюшной полости, которые поднимают диафрагму и способствуют ее расслаблению.

Если больному не удается сразу обучиться брюшному типу дыхания, то ему

перетягивают ремнем верхнюю часть груди и он совершает дыхательное упражнение, в котором участвует только одна диафрагма (см рис 117, в). В результате этих упражнений больной начинает понимать, что из себя

представляет это дыхание Также можно рекомендовать проведение этих упражнений в положении лежа ничком на жесткой поверхности. Жесткая

поверхность препятствует грудному типу дыхания и больной начинает дышать в основном с помощью диафрагмы.

Напряжение мышц

Асимметрия тела. Наклон оси плечевого пояса, вызванный функциональным сколиозом, связанным с короткой ногой и/или с уменьшенным полутазом, приводит к хроническому напряжению лестничных мышц, которые участвуют в обеспечении вертикального положения шейного отдела позвоночника, необходимого для выравнивания позиции глаз по горизонтали.

Нескорректированная разница в длине ног или в высоте левой и правой половин таза, составляющая всего лишь 1 см, а иногда даже меньше, может пролонгировать активность ТТ в лестничных мышцах, несмотря на все попытки инактивировать их. Выявление и коррекция этих асимметрий описаны в главах 4

и 48.

Биомеханика движений. Больным не следует переносить не удобные тяжелые предметы, держа их перед собой, а также усиленно тянуть или волочить что-либо.

При необходимости же выполнения таких действий они должны уметь сознательно снижать напряжение шейных мышц за счет подъема надплечий и выдвигания головы вперед Напряжение лестничных мышц, вызванное увеличенным внутрибрюшным давлением, например, при подъеме тяжестей или

165

натуживании при дефекации, может быть редуцировано, если дышать открытым ртом и опустить надплечья.

При переворачивании в постели больному следует перекатывать голову, не отрывая ее от подушки.

Для снятия чрезмерной нагрузки на вспомогательные дыхательные мышцы при кашле и чиханье, т.е. у больных, страдающих бронхитами, пневмонией, эмфиземой, астмой, синуситами и аллергическим ринитом, следует предпринять соответствующее медикаментозное лечение.

Если больному с активными ТТ в лестничных мышцах было рекомендовано выполнять упражнение по растяжению других пораженных мышц с использованием опоры рук о косяки открытой двери (см рис. 257), то проводить это упражнение следует с высоко поднятыми руками до тех пор, пока не будут устранены симптомы поражения лестничных мышц.

Позное напряжение. Нижний край оправы очков часто препятствует направлению взора при чтении или письме в случаях, если человек держит голову прямо. Поэтому он вынужден наклонять голову вперед и вниз, что приводит к укорочению перед них и напряжению задних шейных мышц. Коррекция этой позы показана на рис 85.

Активные ТТ в лестничных мышцах часто сохраняются, не смотря на лечение, у больных с односторонним нарушением слуха. Дело в том, что эти больные постоянно поворачивают голову здоровым ухом в сторону говорящего. Таким больным нужно рекомендовать поворачиваться всем телом, а также, если это воз можно, провести необходимое для улучшения слуха лечение.

Шейное ребро. У больных с шейным ребром особенно часто наблюдаются сдавления и боль при поражении миофасциальными ТТ лестничных мышц Иногда это удается излечить консервативно путем устранения напряженности пораженной лестничной мышцы После излечения больным разрешают выполнять физическую работу, но в разумных пределах Многие такие больные, постоянно боясь сдавления нервно-сосудистого пучка шейным ребром, становятся неработоспособными.

Больным с шейным ребром следует выполнять упражнение по растяжению мышц при опоре рук о косяки открытых дверей только с высоко поднятыми руками.

Горизонтальное или опущенное положение рук при выполнении этого упражнения приведет к моментальному сдавлению нервно-сосудистого пучка между лестничными мышцами и шейным ребром.

166

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

НАДОСТНАЯ МЫШЦА («ИМИТАТОР СУБДЕЛЬТОВИДНОГОБУРСИТА»)

1.ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 118)

Локализованные в надостной мышце триггерные точки (ТТ) вызывают глубокую боль в плече и надплечье; особенно выражена эта боль в средней дельтовидной области. Часто боль распространяется на предплечье, а иногда фокусируется над латеральным надмыщелком. Следует отметить, что при поражении

миофасциальными ТТ подостной мышцы отраженная боль никогда не локализуется в области надмыщелка и локтя. В редких случаях боль от надостной мышцы отражается в запястье. Отраженные в среднюю дельтовидную область

болезненность и боль часто ошибочно принимают за симптомы субдельтовидного бурсита.

Некоторые авторы описывают отраженную от надостной мышцы боль, как боль, перемещающуюся в надплечье или в сторону надплечья, на наружную

поверхность предплечьяи от лопатки в середину плеча Инъекции 6 % гипертонического физиологического раствора в здоровую

надостную мышцу вызывали отраженную боль в надплечье (3 испытуемых), в верхней части спины (2 испытуемых), в локте (1 испытуемый).

2.ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис.119)

Медиальным концом мышца прикрепляется к надостной ямке лопатки, а латеральным – к верхней части большого бугорка плечевой кости.

3.ИННЕРВАЦИЯ

Надостная мышца иннервируется надлопаточным нервом, отходящим от 3-го шейного нерва.

4.ДЕЙСТВИЯ

Надостная мышца отводит плечо и тянет головку плечевой кости медиально в суставную впадину, которая предотвращает смещение головки вниз при свободно опущенной руке.

Как показали ЭМГ-исследования, только одна надостная мьщща активна и предотвращает смещение головки плечевой кости вниз, когда свободно опущенную вдоль бока руку тянет груз в 7 кг или когда руку неожиданно дергают вниз.

167

клинические наблюдения, ЭМГ-исследованияи тот факт, что при экспериментальном параличе надостной мышцы уменьшаются сила, с которой осуществляется отведение плеча, и выносливость выполнения этого движения, дают основание утверждать, что надостная и дельтовидная мышцы функционируют при отведении плеча как единое целое.

Стимуляция надостной мышцы вызывает отведение плеча, а также слабое сгибание и слабый поворот его внутрь. Следует отметить, что такое

экспериментальное сокращение одной надостной мышцы не оказывает сопротивления пассивному повороту плеча кнаружи или движению плеча назад при частичном его отведении. Данных ЭМГ-исследований относительно того, что надостная мышца вызывает поворот плеча внутрь или наружу, не существует.

Надостная мышца проявляет активность во время движений руки вперед и назад при ходьбе, но она не активна, когда происходит смена направления движений

руки Активность мышцы явно направлена на предотвращение смещения головки плечевой кости вниз

5. МИОТАТИЧЕСКАЯЕДИНИЦА

Средние волокна дельтовидной мышцы и верхние волокна трапециевидной мышцы функционируют синергично с надостной мышцей при отведении плеча. Три мышцы, вращающие плечо, подостная, малая круглая и подлопаточная,

вместе с надостной мышцей стабилизируют головку плечевой кости в суставной ямке при отведении плеча. Передняя зубчатая мышца при отведении плеча обеспечивает стабилизацию лопатки.

Широчайшая мышца спины, большая и малая круглые мышцы могут действовать как антагонисты надостной мышцы.

6.СИМПТОМЫ

Основной жалобой пациентов является сильная боль, которую они обычно ощущают при отведении плеча; в состоянии покоя боль носит тупой характер. ТТ, локализованные только в надостной мышце, редко вызывают сильную, нарушающую сон ночную боль, хотя некоторые авторы считают, что эти ТТ ответственны за ригидность плечевого сустава и ночные боли .

Некоторые больные жалуются на хруст или щелканье в области плечевого сустава; при инактивации ТТ в надостной мышце эти звуки могут исчезнуть. Натянутость волокон надостной мышцы, пораженной ТТ, по-видимому, нарушает нормальное скольжение головки плечевой кости в суставной ямке .

При поражении надостной мышцы на доминантной стороне, больные испытывают трудности при подъеме руки к голове для того, чтобы расчесать волосы, почистить зубы или побриться, кроме того, они жалуются на ограниченность движений плеча во время занятий спортом, например при игре в теннис. При поражении надостной мышцы на недоминантной стороне пациент может не знать об умеренном ограничении подвижности плеча на этой стороне.

7.АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХТОЧЕК

ТТ в надостной мышце могут быть активированы при переноске в одной руке тяжелых предметов, например чемодана, при регулярном выгуливании крупной

169

собаки, активно тянущей поводок, или при подъеме предмета натянутой рукой выше надплечья.

8.ОБСЛЕДОВАНИЕБОЛЬНОГО

Sola и соавт. отметили, что надостная мышца реже других мышц плечевого пояса поражается миофасциальными ТТ. Как показывает наша практика, поражение только одной этой мышцы действительно встречается редко, но в ней часто

формируются ТТ в связи с поражением подостной мышцы или верхних пучков трапециевидной мышцы.

При поражении надостной мышцы проба на доставание лопатки из-за спины (см. рис. 126) ограничена. В положении стоя больной не может полностью отвести плечо, поскольку это укорачивает и нагружает надостную мышцу. Это же движение в положении лежа на спине больной, совершает более легко, поскольку вес руки не противодействует активности надостной мышцы.

Сухожильное прикрепление латерального конца надостной мышцы значительно более доступно для пальпации, если рука со стороны обследуемой мышцы повернута внутрь и ее кисть заведена за поясницу.

При пальпации обычно выявляется выраженная болезненность сухожилия латерального конца надостной мышцы, причем у пожилых людей иногда обнаруживаются признаки дегенерации этого сухожилия. Simson наблюдал ранние отложения кальция в этом сухожилии, которые исчезли после инактивации ТТ в надостной мышце. Кальцификация сухожилия при глубокой болезненности в области надостной мышцы была отмечена и другими авторами. Причиной кальцификации сухожилия может быть хроническое его натяжение, вызванное напряжением пораженной миофасциальными ТТ мышцы.

Дифференциальный диагноз

Поражение надостной мышцы миофасциальными ТТ следует отличать от шейного артрита и шейных шпор, которые вызывают раздражение нервных корешков, радикулопатию 5-го шейного нерва и повреждения плечевого сплетения. При ЭМГ-исследовании эти нейрогенные источники часто проявляются в виде спонтанных потенциалов в мышце, иннервируемой вовлеченным в патологический процесс нервом; мышца, которая поражена только миофасциальными ТТ, не проявляет спонтанной ЭМГ-активности.

Боль при поражении надостной мышцы не носит тупого и глубокого характера, как это бывает при поражении подостной мышцы, иррадиирующей боль глубоко в плечевой сустав, которая легко может быть принята за симптомы артрита плечевого сустава.

Субдельтовидный бурсит, повреждение мышц, вращающих плечо, и миофасциальные ТТ, локализованные в подостной мышце, могут вызывать

болезненность в области прикреплений вращателей плеча под акромиальным отростком. Но только ТТ, локализованные в надостной мышце, вызывают в ней точечную болезненность. Повреждение вращателей плеча часто сопровождается формированием ТТ в надостной мышце, с появлением характерных симптомов. В

этих случаях инактивацию ТТ в мышце лучше осуществлять с помощью инъекций, а не процедуры растяжения и обезболивания.

170

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/