6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

движения «внутри головы» и в более редких случаях на головокружение в виде ощущения вращения окружающих предметов вокруг больного или наоборот. При

сильных приступах активности ТТ в латеральной головке растяжение этой мышцы, вызванное неожиданным поворотом головы, может приводить в обмороку. Приступы головокружения, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, развиваются при изменении позы, которое требует сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы или которое сопровождается неожиданным ее растяжением. Нарушение равновесия может проявляться как отдельно, так и вместе с позным головокружением; иногда оно приводит к

падению во время сгибания либо остановки во время ходьбы или атаксии (непроизвольное отклонение в сторону во время ходьбы с открытыми глазами). Хотя головокружение может «запускаться» от ТТ, локализованных только одной грудино-ключично-сосцевидной мышце, больные ощущают его во всей голове, а не в одной ее половине. У некоторых больных при направлении взора вверх появляется ощущение что они «упадут на спину», а при опускании взора они могут упасть вперед Нередко у таких больных появляется иллюзия наклона постели. Как правило, у больных имеет место тошнота и нередко — рвота. Дименгидринат может снять тошноту, но не освобождает больного от головокружения. Good считал, что симптомы головокружения связаны с ТТ, локализованными либо в грудино-ключично-сосцевидной мышце, либо в верхних пучках трапециевидной мышцы. Мы наблюдали эти симптомы только при поражении грудино-ключично- сосцевидной мышцы, но следует отметить, что эти две мышцы часто поражаются вместе.

Симптомы головокружения явно вызваны нарушением проприоцептивной информации, идущей от этой мышцы и необходимой для ориентации тела в пространстве. У человека грудино-ключично-сосцевидная мышца, по-видимому,

является основным мышечным источником проприоцептивной ориентации голо вы. Как показали эксперименты на обезьянах, проприоцептивная функция лабиринтов ограничивается ориентацией головы в пространстве, тогда как

шейные проприоцептивные механизмы направлены на ориентацию головы относительно тела. Нарушение как одной, так и другой системы сопровождается сходной по форме и величине пространственной дезориентацией.

У больных с односторонним поражением латеральной головки грудино-ключично- сосцевидной мышцы может развиться дисметрия, которая заключается в том, что, удерживая в обеих руках по предмету с одинаковой массой, они недооценивают массу предмета, находящегося в руке на стороне пораженной

мышцы Инактивация ТТ в латеральной головке приводит к нормализации результатов этого теста. По-видимому, афферентные разряды, идущие от этих ТТ, нарушают обработку проприоцептивной информации, поступающей в центр от мышц руки и шеи.

Активные ТТ, локализованные в латеральной головке, могут вызывать потливость и сужение сосудов (побледнение) в лобной зоне отраженной боли.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 33)

Снизу грудино-ключично-сосцевидная мышца разделяется на две головки: грудинную (медиальную и более поверхностную) и ключичную (латеральную и более глубокую). Направляясь вверх и кзади, головки сливаются (см. рис. 33).

Относительный размер обеих головок и расстояние между ними на ключице варьируют.

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Медиальная головка. Снизу головка прикрепляется к передней поверхности рукоятки грудины. Сверху она прикрепляется к латеральной поверхности

сосцевидного отростка височной кости и к латеральной половине верхней выйной линии затылочной кости (см. рис. 33).

Непостоянная грудинная мышца может опускаться вниз по передней поверхности грудной клетки, представляя собой как бы продолжение латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см главу 44).

Латеральная головка. Снизу латеральная головка прикрепляется к тем же костным структурам, что и медиальная головка (см. рис. 33)

3. ИННЕРВАЦИЯ

Спинномозговая веточка XI пары черепных нервов (добавочный нерв), которая иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу, выходит из передних корешков (двигательных волокон) верхних пяти шейных сегментов. По-видимому, грудино-ключично-сосцевидную мышцу иннервируют только верхние шейные сегменты спинного мозга. Двигательные нервные волокна поднимаются в череп через большое отверстие и выходят из черепа через яремное отверстие. По выходу из черепа эти волокна вместе с веточками первого, второго и иногда третьего сегментов спинного мозга (шейные сосцевидной мышцы нервы) образуют сплетение. Следует отметить, что веточки шейных сегментов спинного мозга, участвующие в иннервации мышцы, являются в основном чувствительными.

Координация движений головы и глаз обеспечивается за счет центральных связей волокон спинномозговых нервов с пирамидным трактом и продольным медиальным пучком.

Рис.33 Прикрепления грудино-ключично-

сосцевидной мышцы

4 ДЕЙСТВИЯ (Двустороннее сокращение мышцы)

1.Двустороннее сокращение мышцы приводит к сгибанию шеи и выдвижению головы вперед; при этом подбородок опускается на грудную клетку, если голова не была сильно запрокинута первоначально.

2.При взоре вверх мышца препятствует чрезмерному разгибанию шеи Она также препятствует насильственному движению головы назад, что может встречаться у пассажиров в автомобиле во время сильного удара его сзади («хлыстообразная травма» головы).

83

3.Вместе с трапециевидной мышцей грудино-ключично-сосцевидная мышца

участвует в стабилизации и фиксации положения головы в пространстве при разговоре и жевании.

4.При прямом или запрокинутом положении головы и шеи мышца поднимает верхне-переднюю часть грудной клетки, помогая дыхательным мышцам в обеспечении акта вдоха.

5.По клиническим данным мышца участвует в акте глотания (см. ниже пробу на сдавление грудино-ключично-сосцевидной мышцы), хотя электромиографически этот факт не был подтвержден.

6.Мышца участвует в пространственной ориентации, восприятии веса и в координации движений. Как показано в экспериментах, устранение сенсорного входа в шейные сегменты СI–СIII спинного мозга приводит к пространственной дезориентации, нарушению равновесия у обезьян.

Одностороннее сокращение мышцы

1.При одностороннем сокращении грудино-ключично-сосцевидная мышца поворачивает голову лицом в противоположную сторону и запрокидывает голову.

2.Совместно с трапециевидной мышцей она сгибает шею, приводя ухо к акромион на этой же стороне.

3.Совместно с лестничной и трапециевидной мышцами на этой же стороне она способствует компенсации наклона головы, вызванного наклоном оси плечевого пояса, что в свою очередь вызвано функциональным сколиозом, связанным с короткой ногой или маленьким полутазом.

СПОРТ. У правшей наблюдается повышение ЭМГ-активности в левой грудино- ключично-сосцевидной мышце во время подачи при игре в теннис, во время

выполнения замаха перед ударом при игре в гольф и во время прыжка на одну ногу при игре в волейбол

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Синергичное действие грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхних пучков

трапециевидной мышцы на одной стороне про является при активном наклоне головы и шеи в эту же сторону и при контролировании наклона головы и шеи в противоположную сторону.

Обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы действуют синергично при удерживании головы и шеи от чрезмерного разгибания. Кроме того, они

синергично работают с лестничными мышцами при интенсивном грудном дыхании (вдохе).

Медиальные головки мышц действуют как антагонисты при поворотах головы.

Подкожная мышца шеи, которая покрывает грудино-ключично-сосцевидную мышцу, по-видимому, не имеет с последней функциональной связи.

6. СИМПТОМЫ

Вопреки ожиданиям боли в шее и неподвижность шеи не появляются при поражении грудино-ключично-сосцевидной мышцы триггерными точками. Больные иногда жалуются на «раздражимость» в области шеи и чешут эту мышцу,

но болезненность ТТ часто ошибочно принимается врачами за лимфаденопатию

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(«гланды»). Интересно, что такие больные предпочитают лежать на стороне болезненной мышцы, укладываясь на подушку таким образом, чтобы не опираться на нее зоной отраженной боли, локализованной на лице. Поражение грудино-ключичнососцевидной мышцы может вносить свой вклад в синдром «скованной шеи», основной причиной которого является активность ТТ в мышце, поднимающей лопатку, в задних шейных и трапециевидной мышцах. Больным с миофасциальным болевым синдромом, вызванным поражением грудино- ключично-сосцевидной мышцы, часто ставят диагноз «напряженной головной боли» (tension headache) . Иногда больные указывают на то, что у них на одной стороне потеет лоб, краснеет конъюнктива и течет слеза из глаза, а также имеет место односторонний ринит и «птоз». Некоторые больные отмечают помутнение или двоение перед глазами; реакция зрачков при этом в норме.

В редких случаях больные с ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце жалуются на ограничение движений шеи, хотя при тщательном обследовании можно обнаружить некоторые ограничения при ее повороте, сгибании и разгибании.

Медиальная головка

Боль, вызванная ТТ медиальной головки, может появляться независимо от боли, вызванной ТТ латеральной головки. Как описано в разделе 1, эта боль локализуется в основном в области щеки, темени и орбиты.

Вегетативные расстройства, вызванные ТТ, локализованными в медиальной головке, например, обильное слезотечение из глаза, причиняют некоторым больным гораздо больше страданий, чем боль. Чаще больные узнают о нарушении зрения не по расплывчатости и дымке перед глазами, а при рассматривании контрастных параллельных линий, например жалюзи. Сужение щели между веками на одном глазе достаточно убедительно показывает, с какой стороны поражена медиальная головка.

Латеральная головка

При поражении латеральной головки миофасциальными ТТ в клинической картине может доминировать любой из трех основных симптомов, характерных для этого поражения, а именно, головная боль в области лба, позное головокружение или нарушение равновесия и дисметрия (нарушение восприятия веса). Позное головокружение возникает при изменении нагрузки на латеральные головки. Чрезмерное разгибание шеи или перерастяжение мышцы, например, в

положении лежа без подушки на твердом рентгеновском или процедурном столе может ускорить приступ головокружения. Активные ТТ в латеральной головке

мышцы могут способствовать развитию морской болезни или двигательной болезни во время езды на автомобиле. Больные могут жаловаться на «больной желудок» с тошнотой и отсутствием аппетита, что ведет к нарушению полноценного питания. При поворачивании ночью в постели больные часто испытывают головокружение, поэтому они вынуждены поворачивать голову, не отрывая ее от подушки. Днем преходящее нарушение равновесия может возникнуть при быстром и сильном повороте головы и шеи. Во время острого

приступа позного головокружения субъект неожиданно теряет на время способность управлять автомобилем, что может быть причиной аварии. При длительном наклоне головы набок, например, при удерживании телефонной трубки головой, прижатой к плечу, больной может потерять равновесие.

85

Нарушенная проприоцепция, вызывающая позное головокружение, может быть более травмирующим фактором, чем боли в голове, отраженные от этой мышцы.

Симптомы могут встречаться в любой комбинации или все одновременно.

У некоторых больных активность ТТ в латеральной головке мышцы приводит к одностороннему ухудшению слуха на этой же стороне. Не было обнаружено случаев, чтобы звон в ушах был обусловлен активностью ТТ в грудино-ключично- сосцевид-ной мышце, скорее всего причиной его является активность ТТ,

локализованных в верхнем конце глубокой части жевательной мышцы

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 34)

При подкладывании двух подушек под голову во время сна (например, для улучшения «дренирования синусов») шея сильно сгибается и приводит к укорочению грудино-ключично-сосцевидных мышц, что способствует активации локализованных в них ТТ. Если голова больного в положении лежа должна быть приподнята, то лучше поднять головной конец кровати, например, подло жив что- нибудь под передние ножки, а не использовать дополни тельное подкладывание подушек под голову (см. главу 20).

Рис. 34. Позное растяжение левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы а — правильное освещение и положение головы при чтении лежа на постели, б — неправильная поза, приводящая к длительной нагрузке левой грудино- ключично-сосцевидной мышцы

Механическая нагрузка

ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце обычно активируются при острых механических перегрузках, например: дли тельное положение шеи в разогнутом состоянии при работе с запрокинутой головой (покраска потолка, подвешивание штор или наблюдение за представлением на высокой сцене с первых рядов); спортивная перегрузка (борьба); случайная травма (падение на голову, «хлыстообразная» травма в автомобильной аварии).

Одним из распространенных источников хронической позной нагрузки на грудино-ключично-сосцевидные мышцы является сильная деформация или повреждение, которые ограничивают движение рук и требуют необычного для шеи компенсаторного положения. Другой причиной хронической нагрузки на эту мышцу могут быть такие аномалии развития скелета, как короткая нога и уменьшенный полутаз, которым сопутствует функциональный сколиоз и наклон плечевого пояса в сторону. В этом случае грудино-ключично-сосцевидные мышцы совместно с лестничными мышцами испытывают перегрузку, проявляя компенсаторную активность, направленную на нормализацию положения головы и Уровня глаз.

86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Держание книги в одной руке к боковому источнику света при чтении лежа (см. рис. 34, б) ведет к хроническому напряжению грудино-ключично-сосцевидной мышцы на противоположной стороне, поскольку она удерживает большую часть веса повернутой головы. Запрокидывание головы, чтобы избежать отражения света в контактных линзах или очках, поступающего из источника над головой, или чтобы улучшить слуховое восприятие при односторонней глухоте, приводит к серьезной пере грузке грудино-ключично-сосцевидных мышц у некоторых больных.

Парадоксальное дыхание или хронический кашель (при эмфиземе или астме) перегружает эти мышцы, выполняющие дополнительные дыхательные функции.

Человек может перегрузить грудино-ключично-сосцевидные мышцы в результате натяжения их при верховой езде на лошади, особенно на необъезженной.

Сдавление мышц тугим воротником рубашки или галстуком активирует локализованные в ней ТТ.

Похмельная головная боль

Головная боль на следующее утро после приема большого количества спиртных напитков может представлять собой боль, отраженную от активных ТТ грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Такая похмельная боль может быть быстро снята процедурой растяжения и анестезии охлаждением пораженной мышцы.

Головная боль, вызванная спинномозговой пункцией

Утечка спинномозговой жидкости, встречающаяся иногда после спинномозговой пункции или миелографии, может привести к раздражению структур ствола мозга, что в свою очередь активирует ТТ, локализованные в грудино-ключично- сосцевидной мышце. Активированные ТТ могут затем вызвать хроническую головную боль, длящуюся неделями, месяцами или годами. Головная боль вне зависимости от ее длительности исчезает при инактивации этих ТТ.

Хроническая инфекция

Любая хроническая инфекция, будь то синусит или парадентальный абсцесс, должна быть устранена. Предрасполагающим фактором пролонгированной

активности ТТ в шейных и жевательных мышцах является герпетическая инфекция (простой герпес).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

У больных с головной болью, вызванной ТТ, локализованными в грудино- ключично-сосцевидной мышце, активные движения головы и шеи ограничены минимально. Сгибание может быть ограничено лишь слегка (подбородок не достает до грудины на толщину пальца). При повышенной активности ТТ объем

болезненного вращения головы и шеи в противоположную от пораженной мышцы сторону ограничивается примерно на 10 %. Это вызвано тем, что сокращение мышцы, ведущее к повороту голо вы рефлекторно вытормаживается при растяжении грудино-ключично-сосцевидной мышцы на противоположной стороне.

При осмотре стоящего больного с активными ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце и разницей в длине ног менее чем 6 мм выявляется наклон плечевого

87

пояса в противоположную от короткой ноги сторону, тогда как при разнице в длине ног, составляющей 1,2 см или более, плечевой пояс наклонен в сторону короткой ноги.

Как было отмечено в разделе 1, в зонах отраженной боли могут наблюдаться симптомы вегетативных расстройств. У больных с головокружением и нарушением равновесия, вызванными ТТ, локализованными в латеральной головке, никогда не бывает симптома Ромберга и нистагма. При таком виде

миофасциального нарушения равновесия больной не может пройти через комнату с фиксированным взором по прямой линии; обычно он отклоняется в сторону пораженной мышцы.

Один больной плохо слышал правым ухом; с правой же стороны у него была поражена грудино-ключично-сосцевидная мышца активными ТТ. Больной обнаружил, что полный поворот головы направо, а затем опускание подбородка на плечо (поднятие сосцевидного отростка), т.е. пассивное растяжение расслабленной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, восстанавливает нормальный слух. По-видимому, односторонняя глухота в данном случае была

результатом вызванного активностью ТТ рефлекторного нарушения функции мышцы, напрягающей бара банную перепонку.

Если больному с односторонним поражением латеральной головки мышцы достаточно активными ТТ дать в каждую руку по предмету с одинаковым весом, то он оценит предмет в руке на пораженной стороне как более легкий. Различия в восприятии веса может не быть, если, как это часто бывает, грудино-ключично- сосцевидные мышцы поражены ТТ с обеих сторон.

ТТ, локализованные в средней части медиальной головки мышцы, ответственны за ощущение «больного горла» (отраженная боль в глотке при глотании) и выявляются по положительной пробе на сдавление грудино-ключично- сосцевидной мышцы» При выполнении этой пробы мышцу жестко захватывают клещеобразным способом, как при обследовании на предмет наличия в ней ТТ.

Далее во время глотания больного болезненную область им мобилизуют путем устойчивого сдавления брюшка мышцы. Можно создать эффективное давление на мышцу, собрав большую кожную складку вдоль ее и сдавить эту складку во время глотания больного. Если боль в горле вызвана ТТ, то при обоих методах сдавления мышцы глотание становится болезненным. При пальпации ТТ, локализованных около прикрепления мышцы к грудине, у больного может возникнуть кашель. При жалобе больного на сухой, щекочущий кашель следует

обследовать область в месте прикрепления мышцы к грудине и ниже на наличие «кашлевых» ТТ.

Дифференциальный диагноз

Головную боль, вызванную ТТ, локализованными в грудино-ключично- сосцевидной мышце, часто путают с сосудистой голов ной болью или с атипичной невралгией лицевого нерва. Распределение боли, отраженной этими миофасциальными ТТ, может имитировать истинную невралгию тройничного нерва и артрит грудино-ключичного сустава.

В отличие от болезни Меньера при миофасциальных ТТ, локализованных в латеральной головке мышцы, редко возникает од носторонняя глухота и никогда не бывает звона в ушах. У таких больных имеют место нормальные ответы на калориметрические пробы и отрицательный симптом Ромберга: у них нет

88

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нистагма и неврологических отклонений. При наличии нистагма и

положительного симптома Ромберга скорее всего имеет место неврологическая патология. Сознание больного не нарушено. Все эти признаки миофасциального синдрома отличают его от более серьезных заболеваний, таких как невралгия тройничного нерва, болезнь Меньера, опухоли мостомозжечковой области, повреждение внутричерепных сосудов, воспаление лабиринта, кровоизлияние в мост и малая эпилепсия. Головокружение обычно является симптомом

неврологического заболевания и проявляется в виде ощущения вращения самого больного или вращения окружающей среды вокруг него. Его следует отличать от позного головокружения; последнее проявляется в виде неспецифического ощущения дезориентации или, как говорят некоторые больные, «головокружения в голове». Расстройство равновесия у больных миофасциальными ТТ может имитировать атаксию.

Головокружение при заболевании вестибулярного аппарата сопровождается нистагмом и другими нарушениями, выявляемы ми при специальном тестировании. К невестибулярным источникам головокружения относятся: серные пробки, которые раздражают барабанную перепонку; стеноз внутренней сонной артерии, который можно выявить по характерному звуку при прослушивании над бифуркацией сонной артерии; гипертония; внутричерепная аневризма или опухоль; подключичный симптом с обратным кровотоком в позвоночной артерии. Известно, что головокружение может служить ранним симптомом множественного склероза у детей, проявляться в качестве побочного эффекта употребления хинина и других лекарственных средств, появляться при позной гипотензии, вызванной передозировкой гипотензивных средств или

недостаточностью адренокортикоидов с нарушением ортостатического рефлекторного ответа.

Давление следует измерять у больного, находящегося в положении лежа, сидя и стоя.

Гримасы на лице при невралгии тройничного нерва четко отличают эту патологию от атипичной невралгии лицевого нерва и от болевых проявлений при наличии активных ТТ в медиальной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В отличие от синдрома Горнера при наличии активных ТТ в медиальной головке мышцы, вызывающих вегетативные симптомы, отсутствует миоз и энофтальм и сохраняется роговичный рефлекс. Глазные симптомы, вызванные

миофасциальными ТТ следует отличать от паралича экстраокулярных мышц и конверсионной истерии.

Симптомы «скованной шеи», вызванные активностью миофасциальных ТТ, легко отличаются от врожденной кривошеи, характеризующейся фиброзом и морфологическим укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны с младенческого возраста. Спастическая или пароксизмальная кривошея проявляется в виде клонических или тонических сокращений шейных мышц,

наблюдаемых при органическом заболевании ЦНС или при конверсионной истерии. Симптоматически эта патология переходит в торсионную дистонию шеи с гипертрофией вовлеченных в этот процесс мышц. Спастическую кривошею можно вытормозить легким давлением на нижнюю челюсть со стороны, куда повернута голова. Во время сна дистоническое движение прекращается.

Клонические конвульсии характерны для истерических больных Спастическая кривошея у младенцев и судороги приветствия проявляются только в

89

младенческом и детском возрасте и характеризуются наклоном головы, что дает основания предполагать дисфункцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызванную миофасциальными ТТ.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 35)

При исследовании грудино-ключично-сосцевидной мышцы больной может сидеть или лежать на спине (см. рис. 35, а и б). Мышцу расслабляют, наклонив голову больного (ухом к надплечью) в сторону данной мышцы (см. рис. 35, б) и при необходимости слегка повернув его лицо в противоположную сторону. Мышца жестко захватывается пальцами и отделяется от подлежащих структур (как показано на рис. 37, в). Сначала врач обхватывает пальцами всю мышцу посередине брюшка, а затем отдельно пальпирует ее поверхностную и глубокую часть, выявляя тугие тяжи, глубокую болезненность и локальные судорожные ответы (ЛСО). Пощипывание тяжа с ТТ, как правило, вызывает визуально наблюдаемый ЛСО в виде слабого подергивания головы, если ее подвижность не ограничена. ТТ могут на холиться в области верхнего или нижнего прикрепления мышцы, а также посередине или по всей длине любой головки мышцы, по этому

обе головки мышцы подлежат тщательному обследованию Во время пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно случайно активировать ТТ, локализованные в подкожной мышце шеи, что сопровождается возникновением ощущения покалывания в нижней челюсти. Это может испугать и обеспокоить больного, особенно если причина неожиданного для него ощущения ему не объяснена (смотри рис. 69 в главе 13).

Рис. 35 Обследование грудино-ключично-

сосцевидной мышцы

а — обследование нижнего конца медиальной головки у

больного в положении сидя б — обследование более грубокой латеральной головки у больного н положении лежа.

Голова больного наклонена в сторону обследуемой мышцы что вызывает расслабление мышцы и дает возможность врачу отделить ее от подлежащих структур

10. СДАВЛЕНИЕ НЕРВОВ

При миогенной кривошее, вызванной контрактурой грудино-ключично- сосцевидной мышцы, может произойти сдавление добавочного нерва (XI пара черепных нервов) при его выходе из этой мышцы с появлением пареза

трапециевидной мышцы на этой же стороне

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Если ТТ имеют место в грудино-ключично-сосцевидной мышце на одной стороне, то их обычно находят в одноименной мышце и на другой стороне. Лестничные

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/