6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

Рис.157. Техника проведения процедуры

растяжения и обезболивания правой большой ромбовидной мышцы а — поза больного, обеспечивающая оптимальное

растяжение малой ромбовидной мышцы, б — поза больного обеспечивающая оптимальное

растяжение большой ромбовидной мышцы (тонкими стрелками показана аппликация хладагента, для обезболивания обеих мышц)

в — надавливанием на акромион вперед (стрелка)

и вниз врач усиливает растяжение мышц

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ

ТТ фиксируют между двумя пальцами и прижимают к грудной клетке. Иглу (длина 3,8 см) к ТТ подводят почти по касательной к кожной поверхности. Чтобы не проткнуть межреберное пространство, кончик иглы направляют на ребро.

Часто в ромбовидных мышцах локализуется множество ТТ; инъекцию следует проводить в каждую из них.

После инъекций проводят процедуру растяжения и обезболивания. Для

уменьшения послеинъекционной болезненности на область мышц накладывают горячие компрессы. Лечение завершается выполнением активных движений, в которых участвуют ромбовидные мышцы.

Ему следует подкладывать за поясницу подушку, которая поддерживает

нормальный поясничный изгиб и в значительной степени способствует устранению сутулости. Больным не следует сидеть на стуле с плоской вертикальной спинкой, поскольку она толкает надплечье и верхнюю часть туловища вперед. Удобными для сиденья являются кресла с отклоненной назад спинкой, на которой имеется опора для поясницы.

При работе за столом больной должен через каждые 20-30 мин вставать из-за стола и проводить растяжение мышц.

Любое выпячивание лопатки при функциональном сколиозе, который вызван короткой ногой или уменьшенным полутазом, должно быть устранено за счет выравнивания таза и выпрямления позвоночника (см. раздел 14 главы 48).

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больной должен уметь самостоятельно выполнять ишемическую компрессию ТТ, локализованных в ромбовидных мышцах, с помощью теннисного мячика (см. раздел 14 главы 22). Прокатывая теннисный мячик, прижатый к полу весом тела, вдоль внутреннего края лопатки, он определяет точку максимальной

221

болезненности и сдавливает ее шариком до тех пор пока боль не угаснет (обычно 20-30 с, иногда 1 мин). Таким образом больной может «выдавить» все болезненные ТТ. Одна больная научилась снимать боль, ложась пораженной мышцей на гладящую теплую поверхность утюга.

Для растяжения ромбовидных мышц больной должен уметь выполнять упражнение, показанное на рис. 31.

222

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис.158]

Дельтовидная мышца относится к тем мышцам, в которых часто развиваются триггерные точки (ТТ). Активные ТТ, локализованные в передней части мышцы, вызывают боль в передней и средней дельтовидных областях (см. рис. 158, а). Активные ТТ, локализованные в задней части дельтовидные мышцы, вызывают боль в средней и задней дельтовидных ^властях и иногда в соседних областях плеча. Иными словами, при поражении дельтовидной мышцы отраженные боли локализуются в непосредственной близости от своих источников. Как было показано, отраженная боль может быть вызвана инъекцией гипертонического физиологического раствора в эту мышцу.

Рис. 158. Распределение болей (обозначено красным цветом), вызванных триггерными точками (показано крестиками), локализованными в дельтовидной мышце.

а — болевой паттерн, вызванный ТТ, локализованными в передней части мышцы, б — болевой паттерн, вызванный ТТ, локализованными в задней части мышцы, в — обычная локализация ТТ в мышце(вид сбоку)

2.ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис.159)

Проксимальная передняя треть дельтовидной мышцы прикрепляется к латеральной трети ключицы; средняя часть мышцы прикрепляется к плечевому отростку и задняя часть — к ости лопатки. Дистально все волокна мышцы

конвергируют к средней точке латеральной поверхности плечевой кости и прикрепляются к ее дельтовидной бугристости. У большинства людей эта точка на кожной поверхности проявляется в виде ямки в основании V-образного брюшка мышцы.

Передняя и задняя часть дельтовидной мышцы содержат пучки волокон, которые проходят прямо между прикреплениями. Средняя часть мышцы имеет форму контурного пера. Волокна средней части мышцы идут в косом направлении между сухожилиями (их обычно четыре), которые начинаются от плечевого отростка и опускаются в толщу мышечных волокон, и между тремя разобщенными сухожилиями, которые начинаются от дельтовидной бугристости, и простираются от нее вверх. Таким образом, средняя часть мышцы благодаря

223

своему строению развивает большее усилие на коротком расстоянии, чем передняя и задняя части.

Рис.159. Прикрепления правой дельтовидной мышцы.

Сравни сложное переплетение волокон средней части мышцы с веретенообразной организацией волокон в передней и задней частях мышцы.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Дельтовидная мышца иннервируется подмышечным нервом, берущим начало от 5 и 6 шейных нервов.

4. ДЕЙСТВИЯ

Одно время считали, что дельтовидная мышца начинает отведение плеча, а надостная мышца завершает его. Однако, как показали исследования, электрическая активность как дельтовидной, так и надостной мышцы прогрессивно возрастает в течение всего отведения, максимально проявляясь в интервале отведения от 90° до 180°.

При отведении плеча происходит плавная координация движения в плечевом суставе и вращения лопатки с постоянным соотношением 2:1. Этот механизм получил название лопаточно-плечевого ритма. Паралич надостной или

дельтовидной мышцы приводит к уменьшению усилия и продолжительности отведения. Однако при поражении дельтовидной мышцы миофасциальными ТТ у больных значительно уменьшается сила отведения, а иногда они не могут отвести плеча даже на 90°, что связано с нагрузкой пораженной мышцы.

Одновременное сокращение передней, средней и задней частей мышцы приводит к отведению плеча. Сокращение только нижних волокон передней и задней частей мышцы способствует приведению плеча. В других действиях передняя и задняя части мышцы выступают как антагонисты.

Передняя часть дельтовидной мышцы сгибает плечо вперед, что подтверждается электромиографическими исследованиями, и в исследованиях с применением электрической стимуляции; и кроме того, она приводит к передней стенке грудной клетки горизонтально расположенное плечо. Прикрепления мышцы дают основание считать, что она должна поворачивать плечо внутрь, однако специалисты по электромиографии ставят это действие мышцы под сомнение.

Движение руки к лицу требует координированного функционирования передней части дельтовидной мышцы и передней зубчатой мышцы; обе эти мышцы участвуют в лопаточно-плечевом ритме.

224

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Функция отведения плеча, которой обладает средняя часть дельтовидной мышцы, определена ее структурой и подтверждена электромиографически.

Задняя часть мышцы разгибает плечо; эта функция мышцы оказывается существенной при доегавании рукой I ягодичной области. С анатомической точки зрения эта часть мышцы должна участвовать в повороте плеча кнаружи, но эта функция не была подтверждена электромиографически. При удерживании

тяжести рукой в более горизонтальных задних краевых волокнах мышцы наблюдается выраженная электрическая активность, что подтверждает важную

роль этих волокон в удерживании головки плечевой кости в вертикально ориентированной суставной впадине. Сокращение дельтовидной и надостной

мышц способствует прижатию головки плечевой кости над нижней частью суставной губы и тем самым предотвращает смещение плеча в плечевом суставе.

В спортивных упражнениях, когда человек совершает рукой движения над головой, за головой и в сторону, амплитуда активности моторных единиц в передней части дельтовидной мышцы значительно больше, чем в других частях мышцы, за одним исключением: во время подачи в теннисе активность средней части мышцы увеличивается вдвое.

Поднятая высоко клавиатура пищущей машинки явно приводит к усилению постоянной электрической активности (напряжение) в дельтовидной мышце. Используя в своих исследованиях метод анализа распределения амплитуд Hagberg и Jonsson показали, что нагрузочная активность в дельтовидной мышце возрастает, если рабочая высота (органов управления, например клавиатуры) слишком мала или слишком велика.

При управлении автомобилем, когда руки находятся на верхней окружности рулевого колеса, главным образом активна передняя часть мышцы и в меньшей степени — средняя часть мышцы. Активность появляется, когда водитель поворачивает рулевое колесо и рука со стороны, противоположной повороту руля, совершает горизонтальное сгибание в плечевом суставе, т.е. происходит

приведение к передней стенке грудной клетки горизонтально расположенного плеча. Задняя часть дельтовидной мышцы в это время редко проявляет активность.

5.МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Передняя часть дельтовидной мышцы, клювовидно-плечевая мышца, ключичная

часть большой грудной мышцы и длинная головка трехглавой мышцы плеча составляют миотатическую единицу и поэтому часто поражаются миофасциальными ТТ одновременно. При поражении передней части

дельтовидной мышцы ассоциативные ТТ могут развиться в малой грудной мышце.

Задняя часть дельтовидной мышцы образует миотатическую единицу с длинной головкой трехглавой мышцы, с широчайшей мышцей спины и с большой круглой мышцей. В волокнах малой круглой мышцы, которая функционирует синергично с задней частью дельтовидной мышцы только при полном отведении плеча, сателлитные ТТ формируются реже.

Поскольку передняя и задняя части дельтовидной мышцы обычно функционируют как антагонисты, то активные ТТ могут сформироваться в них обеих.

225

6.СИМПТОМЫ

Началу симптомов может предшествовать удар по передней части дельтовидной мышцы во время занятия спортом.

Больные жалуются на боль глубоко в дельтовидной области (см. рис. 158) во время движений плеча и менее выраженную боль в этой области при покое. Больной с

активными ТТ в передней части дельтовидной мышцы испытывает трудности при подъеме плеча до горизонтального уровня, а также при поднесении руки ко рту и при доставании надлопаточной части спины.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Передняя часть дельтовидной мышцы. Во многих мышцах травмы возникают во время сильного удара, который придавливает их к лежащим под ними костям. Травму может вызвать удар по мышце теннистым мячиком, шариком от гольфа или отдача при выстреле из ружья. Травма от внезапной перегрузки часто возникает в случаях, когда человек потерял равновесие, спускаясь с лестницы, и ухватился за перила. Напряжение мышцы в результате ее перегрузки возникает при продолжительном удерживании тяжелого предмета на уровне плеч.

Задняя часть дельтовидной мышцы. Внутримышечная инъекция растворов, которые вызывают локальное раздражение (например, витамины группы В, пенициллин, противостолбнячная сыворотка, противодифтерийные или противогриппозные вакцины), может вызвать активацию латентных ТТ и привести к постоянной болезненности плеча. Послеинъекционные осложнения можно исключить: 1) если провести предварительную пальпацию предполагаемого участка инъекции на предмет наличия болезненных точек (латентных ТТ) с тем, чтобы во время инъекции не вводить в них иглу; 2) если в инъекцируемом растворе содержится 0,5 % новокаина; 3) если в область инъекции, в которой сохраняется боль, указывающая на активацию локализованных в ней ТТ, ввести 1 мл 0,5 % (или более концентрированного) раствора новокаина; 4) если сразу же

после инъекции провести процедуру растяжения и обезболивания болезненной мышцы; 5) если выбрать другую область для инъекции, например латеральную часть бедра.

Чрезмерная физическая тренировка мышцы, например при усиленном отталкивании палками во время ходьбы на лыжах, может активировать локализованные в ней ТТ. Обычно ТТ в задней части мышцы развиваются в связи с активностью ТТ в других мышцах.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больному предлагают выпрямить руку в локте и попытаться отвести ее в плечевом суставе на 90° сначала большим пальцем вверх (ладонью вперед) и затем большим пальцем вниз (ладонью назад). Болезненность при движении в первом случае указывает на наличие активных ТТ в передней части дельтовидной мышцы;

болезненность при движении во втором случае указывает на наличие активных ТТ в задней части дельтовидной мышцы.

При поражении передней части дельтовидной мышцы у больного нарушается выполнение пробы «растирания спины» (см. рис. 165). Когда больной с наличием

активных ТТ в задней части дельтовидной мышцы пытается выполнить пробу на доставание рта перекинутой за голову рукой (см. рис. 125), он может закинуть

226

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

руку на голову, но не за голову из-за болезненности, возникающей при сокращении пораженной задней части дельтовидной мышцы.

Дифференциальный диагноз

Отраженная боль при поражении дельтовидной мышцы может имитировать боль, исходящую из плечевого сустава и, таким образом, привести к постановке ошибочного диагноза — артрит плечевого сустава.

Повреждение вращательного манжета и тендинит, а также субдельтовидный бурсит могут вызывать глубокую боль и болезненность в дельтовидной области, но

в отличие от поражения дельтовидной мышцы миофасциальными ТТ для этих патологий не характерно наличие в данной мышце болезненных тугих тяжей и появление локальных судорожных ответов при ее пальпации.

Под проксимальным прикреплением передней части дельтовидной мышцы находится акромиально-ключичный сустав. Боль при растяжении связок,

подвывихе или полном смещении суставных поверхностей в этом суставе напоминает боль, вызванную миофасциальными ТТ, локализованными в передней части дельтовидной мышцы или vice versa. Растяжение связок акромиально-

ключичного сустава вызывает локальную болезненность над этим суставом и боль при пассивной подвижности в суставе в результате движений плеча, которые вращают или поднимают лопатку. Подвывих и вывих акромиально-ключичного сустава определяются по значительному уменьшению подвижности в нем , а

также по характерному опусканию и смещению ключицы вперед относительно плечевого отростка лопатки, что можно наблюдать при рентгеноскопии суставов у больного, находящегося в вертикальном положении и держащего в каждой руке груз, или при пальпации этого сустава после предварительного обезболивания его местноанестизирующим средством. Лечение сустава может быть как консервативным , так и оперативным. Следует отметить, что иногда травме подвергаются одновременно дельтовидная мышца и акромиально-ключичный сустав.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поверхностное положение дельтовидной мышцы упрощает выявление в ней тугих тяжей и инициацию локального судорожного ответа с помощью щипковой пальпации поперек волокон, которые умеренно напряжены за счет отведения плеча на 30°. Если же мышца расслаблена в результате отведения плеча на 90° или более, как это рекомендуют некоторые авторы, то тугие тяжи и их локальные судорожные ответы, если и выявляются, то менее очевидно.

ТТ и их пальпируемые тугие тяжи, локализующиеся в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 158, в), обычно выявляются высоко в переднем крае мышцы перед плечевым суставом. Иногда ТТ могут сформироваться в

средней части мышцы обычно непосредственно под плечевым отростком и дистальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы. Нужно отметить, что сухожилие надостной мышцы, прикрепляющееся к вращательному манжету плечевой кости, часто становится болезненным при хроническом напряжении мышцы, вызванном локализованными в ней ТТ. При отведении плеча на 90°

сухожильное прикрепление смещается под плечевой отросток и становится недоступным для пальпации, тогда как ТТ передней части дельтовидной мышцы остаются легкодоступными для их выявления.

227

Взаднейчастидельтовидной мышцыТТобычнолокализуютсяболее дистальновдоль ее заднегокрая (см рис. 158, в).

Миофасциальные ТТ редко поражают только одну дельтовидную мышцу.

10. СДАВЛЕНИЯ

Сдавления подмышечного нерва при поражении дельтовидной мышцы не было обнаружено.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Активные ТТ в передней части дельтовидной мышцы часто бывают связаны с ТТ, локализованными: 1) в ключичной части большой грудной мышцы; 2) в двуглавой мышце плеча; 3) в задней части дельтовидной мышцы.

Если активными ТТ поражены задняя часть дельтовидной мышцы, то нужно обследовать проксимальную треть длинной головки трехглавой мышцы,

широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу на предмет локализации в них ассоциативных ТТ. Маловероятно, что активные ТТ могут локализоваться только в задней части дельтовидной мышцы. Исключение составляют лишь латентные ТТ, активированные локальной инъекцией в эту часть мышцы какого-

либо раздражающего средства и самостоятельно поддерживающие свою активность.

За исключением редких случаев, при поражении надостной и подостной мышц в дельтовидной мышце, которая лежит в зонах основной боли, вызванной активными ТТ этих мышц, формируются сателлитные ТТ. Как показал эксперимент, при сдавливании в надостной мышце активной ТТ, которая вызывает боль в передней дельтовидной области, резко возросла активность моторных единиц в передней части дельтовидной мышцы, тогда как в двуглавой и трехглавой мышцах плеча электрическая активность не наблюдалась.

Если после инактивации ТТ в дельтовидной мышце больной отводит плечо не более чем на 90°, то причиной этого могут быть активные ТТ в надостной мышце.

Инактивация этих ТТ обычно приводит к полному восстановлению движений поднятого плеча, если не поражены мышцы, противодействующие его отведению.

12. РАСТЯЖЕНИЕИ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис.160,161)

Растяжение передней части дельтовидной мышцы осуществляется следующим образом: у больного, сидящего на кресле, плечо со стороны пораженной мышцы отводят от туловища на 90°, вращают его кнаружи и оттягивают назад (см. рис. 160, а). Во время растяжения на кожную поверхность над мышцей по ходу ее волокон в дистальном направлении медленно наносят полосы хладагента, которые продолжают на зону отраженной боли.

При растяжении задней части дельтовидной мышцы плечо у сидящего больного вращают внутрь и тянут поперек передней стенки грудной клетки в контралатеральную сторону (см. рис. 160, б). Полосы хладагента наносят вдоль волокон мышцы сверху вниз и продолжают их на зону отраженной боли. При данной позиции происходит растяжение еще двух мышц — надостной и подостной. На поверхность кожи над обеими мышцами при растяжении следует нанести хладагент, особенно если они болезненны или если после инактивации ТТ

228

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в задней части дельтовидной мышцы объем движений в плечевом суставе остается ограниченным.

На рис. 161 показаны два способа растяжения и обезболивания средней части дельтовидной мышцы.

Для инактивации ТТ в дельтовидной мышце можно использовать глубокий массаж и ишемическую компрессию.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис.162)

ТТ во всех частях дельтовидной мышцы легко выявляются с помощью глубокой пальпации. Для проведения инъекции выявленную ТТ фиксируют между двумя пальцами, как это показано на рис. 162. При введении иглы в активную ТТ

наблюдается выраженный локальный судорожный ответ и вблизи от иглы появляется отраженная боль.

В передней части дельтовидной мышцы миофасциальные ТТ лежат около ее переднего края, где между дельтовидной и большой грудной мышцами проходит латеральная подкожная вена руки. Для того чтобы избежать прокола вены во время инъекции, ее фиксируют пальцем пальпирующей руки (см. рис. 162, а).

Боль и болезненность над плечевым суставом, которые вызваны ТТ, локализованными в передней части дельтовидной мышцы, могут легко привести к ошибочному предположению, что поражен плечевой сустав и он нуждается в лечении локальными инъекциями. При проведении инъекции в плечевой сустав эти ТТ могут быть случайно проколоты и инактивированы, что приведет к устранению боли, а следовательно, к еще большему беждению, что боль была вызвана воспалительным процессом суставе. Перед тем как принять решение о проведении инъекции в плечевой сустав, необходимо инактивировать все ТТ в дельтовидной мышце.

Когда врач обращает внимание только на боль и болезненность в подакромиальной области, а активные ТТ в передней и задней границах дельтовидной мышцы остаются без внимания, он часто ставит диагноз субдельтовидный бурсит. В результате этой ошибки лечение оказывается неэффективным.

в

229

Рис 160 Процедура растяжения и обезболивания дельтовидной мышцы поражен ной активными триггерными точками.

а — растяжение и обезболивание передней части мышцы б — растяжение и обезболивание задней части мышцы.

Рис 161 Процедура растяжения и обезболивания средней части дельтовидной мышцы а — передняя позиция руки

б — задняя позиция руки

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Любые ТТ, которые вызывают боль в дельтовидной области и, следовательно, могут активировать сателлитные ТТ в дельтовидной мышце, должны быть инактивированы.

В то же время должны быть исключены механические факторы, вызывающие

перегрузку мышцы Больной должен научиться поднимать тяжелые предметы при таком повороте плеча, при котором пораженная часть мышцы оказывается ненагруженной (см раздел 8).

Следует избегать проведения инъекций в заднюю часть дельтовидной мышцы, поскольку это может вызвать активацию ее латентных ТТ (см. раздел 7).

Стрелкам-любителям следует рекомендовать прокладывать между прикладом ружья и надплечьем мягкую прокладку, чтобы уменьшить прямую травму при отдаче во время выстрела.

Больным следует ежедневно проводить пассивное растяжение пораженной части мышцы. Переднюю часть дельтовидной мышцы больной растягивает при опоре

230

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/