6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Основным синергистом подостной мышцы является малая круглая мышца. Помимо нее, активные ТТ в связи с поражением подостной мышцы могут сформироваться в трех уже описанных группах мыщц, причем у конкретного больного обычно поражается только одна группа мышц из этих трех групп. Передние волокна дельтовидной мышцы лежат в зоне основной боли, отраженной от ТТ, локализованных в подостной мышце. При продолжительной активности этих ТТ в дельтовидной мышце формируются сателлитные ТТ. К другой группе относится надостная мышца — синергист подостной мышцы, при поражении которой в первой мышце могут развиться сателлитные ТТ. К этой же группе можно отнести двуглавую мышцу плеча. К третьей группе относятся большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, которые препятствуют повороту плеча кнаружи. К этой же группе можно отнести и задние волокна дельтовидной мышцы.

На наличие ассоциативных ТТ следует проверить также подлопаточную и большую грудную мышцы, являющиеся антагонистами подостной мышцы.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 127)

Для растяжения мышцы можно использовать один из трех способов: 1) проба на доставание лопатки из-за спины может быть применена для больного в положении сидя (см. рис. 127, а); 2) у сидящего больного можно тянуть в горизонтальном направлении прижатую к груди руку (см. рис. 127, б); 3) у больного, лежащего на противоположном от пораженной мышцы боку, руку заводят за спину (см. рис. 127, в). При всех трех способах растяжения полосы

хладагента на поверхность кожи над мышцей наносят по ходу ее волокон от медиального конца к латеральному, затем хладагент наносят на руку от плечевого сустава до пальцев и обезболивают большой палец; кроме того, от надплечья к затылку орошают заднюю шейную область. Процедура завершается растяжением

и обезболиванием передних волокон дельтовидной мышцы и большой грудной мышцы. В результате необычного укорочения этих мышц при растяжении

подостной мышцы в них с большой вероятностью могли активироваться латентные ТТ (активация на укорочение). Лечение мышц завершается

наложением на них влажных горячих компрессов и затем активными движениями с участием этих мышц.

Если в подостной мышце сохраняется точечная болезненность и локальный судорожный ответ, то эффективным методом лечения может оказаться ишемическая компрессия.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис.128)

При проведении инъекции больной лежит на противоположном от пораженной мышцы боку, плечо отведено приблизительно на 90° и локоть покоится на подушке, лежащей перед больным (см. рис. 128, а). Врач определяет локализацию ТТ и фиксирует ее между двумя пальцами, прижатыми к лопатке. В область ТТ вводится игла длиной 3,8 см. Пробные уколы нужно проводить. До тех пор, пока игла не попадет в ТТ, на что будет указывать локальный судорожный ответ и

появление или усиление характерной по распределению для данной ТТ отраженной боли. После введения новокаина в ТТ кончиком иглы проверяют окружающую область на наличие оставшихся неинактивированных ТТ. Для

181

предотвращения кровотечения область инъекции сдавливают пальцами во время и после ее проведения. После инъекции проводят полное пассивное растяжение

мышцы с одновременным орошением поверхности кожи хладагентом и затем на мышцу накладывают влажный горячий компресс, причем рука больного в это время должна находиться в нейтральном положении.

Инъекции всегда нужно проводить больному в положении лежа. Это позволяет уменьшить вероятность развития у него психогенного обморока.

Рис. 128. Инъекция в медиальную (а) и латеральную (б) триггерные точки по- достной мышцы.

Один врач сообщил нам, что во время проведения инъекции в ТТ, локализованную в подостной мышце, он случайно вызвал пневмоторакс. Игла проткнула лопатку в том месте, где вместо кости была фиброзная мембрана. Часть кости в подостной ямке может быть не толще листа бумаги, поэтому при проведении инъекции нужно всегда помнить о такой возможности.

Если после инъекционной терапии объем движения руки больного в пробе на доставание лопатки из-за спины остается значительно ограниченным, то необходимо исследовать мышцу-супинатор, поскольку наличие в ней активных ТТ

может ограничивать пронацию предплечья и поэтому ограничивать движение руки в пробе.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 129)

Рис. 129. Поза больного с активными триггерными точками в правой подостной мышце, снимающая (а) и вызывающая(б)боль во время сна.

Больному следует избегать таких привычных продолжительных или повторных действий, как регулярная завивка на ночь, доставание предметов с ночного столика движением руки назад. Столик следует передвинуть ближе к ногам или переставить к другой стороне кровати. Во время отдыха на область мышцы (на период 10-15 мин) следует накладывать влажный горячий компресс, который значительно снижает раздражимость локализованных в ней ТТ.

Когда больной лежит на здоровом боку, под руку, лежащую сверху, нужно подкладывать подушку. Это предотвращает перерастяжение пораженной подостной мышцы и, следовательно, обеспечивает спокойный сон.

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ТТ в подостной мышце можно инактивировать с помощью периодического сдавливания болезненной точки. С этой целью больной ложится на спину и подкладывает под болезненную точку теннисный мячик. Вес тела обеспечивает сильное сдавление мячиком этой ТТ. Продолжительность сдавливания 1-2 мин.

Процедуру следует проводить ежедневно или через день до исчезновения точечной болезненности.

Больному следует научиться самостоятельно растягивать мышцы под горячим душем. Сначала он тянет в горизонтальном направлении руку, прижатую к груди (см. рис. 127, б), а затем тянет эту руку, расположенную за спиной (см. рис. 127, а). Струи горячей воды должны попадать на растягиваемые мышцы.

183

МАЛАЯ КРУГЛАЯ МЫШЦА («БОЛЕВАЯ ЗОНА РАЗМЕРОМ В СЕРЕБРЯНЫЙ ДОЛЛАР» )

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 130)

Больной с активными треггерными точками (ТТ) в малой круглой мышце жалуется

на боль в области размером с серебряный доллар в глубине задней дельтовидной мышцы сразу же проксимальнее ее прикрепления к дельтовидной бугристости плечевой кости. Боль локализуется значительно ниже подакромиальной сумки, но

она воспринимается больным как бурсит за счет четкой локализации и глубокого залегания. Обширная тупая боль в предплечье и задней области плеча, на которую иногда жалуются больные, редко провоцируются наличием ТТ только в одной малой круглой мышце.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 131)

Медиально малая круглая мышца прикрепляется к задней поверхности латерального края лопатки и к апоневрозам, которые отделяют ее от подостной и большой круглой мышц, и латерально она прикрепляется к нижней фасетке большого бугорка головки плечевой кости.

3.ИННЕРВАЦИЯ

Малая круглая мышца иннервируется подмышечным нервом, берущим начало в заднем пучке плечевого сплетения, куда поступают волокна 5 и 6 шейных нервов.

4.ДЕЙСТВИЯ

Многие авторы отождествляют действия малой круглой и подостной мышц. Обе мышцы вращают плечо кнаружи вне зависимости от положения руки (отведена, согнута, выпрямлена) и участвуют в стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине при движениях руки (см. раздел 4, в главе 22). Данная точка зрения подтверждается электромиографическими исследованиями: в обеих мышцах отмечается сходное, почти линейное усиление электрической активности во время отведения и сгибания плеча; электрическая активность достигает максимума при сгибании плеча примерно на 120°. Эти же авторы

электромиографически подтвердили участие большой круглой мышцы во вращении плеча кнаружи.

Gray установил наличие у малой круглой мышцы слабо выраженной приводящей функции, однако при электромиографическом исследовании эти данные не подтвердились.

Диаметр американского серебряного доллара равен 32 мм.

184

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 130. Болевой паттерн, вызванный триггерной точкой (показана крестиками), локализованной в правой малой круглой мышце. Зона основной боли окрашена сплошным красным цветом, зона разлитой боли отмечена красными точками.

Рис. 131. Прикрепление малой круглой мышцы.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯЕДИНИЦА

Малая круглая мышца функционирует на правах младшего брата в параллели с подостной мышцей. Эти мышцы имеют рядом расположенные области анатомического прикрепления, но разную иннервацию. Они содействуют другим вращательным мышцам, надостной и подлопаточной, в стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине при отведении и разгибании плеча. Кроме того, малая круглая мышца является синергистом задней группы волокон дельтовидной мышцы.

Малая круглая мышца может действовать как антагонист подлопаточной и большой грудной мышц, а также передних волокон дельтовидной мышцы.

6.СИМПТОМЫ

Больные жалуются больше на боль (см. рис. 130), чем на ограниченность движения. Наличие боли глубоко в передней области плеча, по-видимому, связано с активными ТТ в подостной мышце. После снятия боли в этой области и

восстановления нормальной длины подостной мышцы больные начинают чувствовать боль в малой круглой мышце, которая иррадиирует в заднюю часть плеча. Иррадиирующая от подостной мышцы боль является явно доминирующей,

и устранение напряженности этой мышцы способствует обнаружению болевой иррадиации от тесно связанной с ней малой круглой мышцы.

7.АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Малая круглая мышца вовлекается одна в патологический процесс. Ее ТТ активируются теми же физическими перегрузками при вытянутой назад руке, что и ТТ подостной мышцы (см. главу 22).

185

8.ОБСЛЕДОВАНИЕБОЛЬНОГО

Малая круглая мышца относится к группе мышц, наиболее редко вовлекаемых в данную патологию. Примерно у 7% больных с миофасциальной болью в области плеча ТТ выявляются в этой мышце . Только у 3% здоровых взрослых людей встречаются так называемые латентные ТТ в большой и малой круглых мышцах.

Рис. 132. Топография малой круглой мышцы (темно-красная) и задних лопаточных мышц (светло-красные)

При клещевой пальпации латеральный край лопатки используется как ориентир, находящийся

между малой и большой круглыми мышцами

10. СДАВЛЕНИЯ

Напряжение ТТ в малой круглой мышце не приводит к сдавлению каких-либо нервов.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Подостная мышца является основным синергистом малой круглой мышцы и почти во всех случаях выявления ТТ в малой круглой мышце, отмеченных в нашей практике, она была вовлечена в патологический процесс. По-видимому, как отмечено в разделе 11 главы 22, в этот патологический процесс могут быть вовлечены и другие мышцы.

Рис. 133. Процедура растяжения и обезболивания

малой круглой мышцы

Обычно у больного с явным наличием активных ТТ в малой круглой мышце после инактивации ТТ в подостной мышце сохраняется ограниченность движения в пробе на доставание лопатки из-за спины. Проба на доставание рта перекинутой за голову рукой также может быть ограничена. После инактивации ТТ в

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

подостной мышце локализация боли смещается с передней на заднюю область плеча и при пальпации выявляется явная активность ТТ в малой круглой мышце.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 132)

Больной лежит на противоположном от пораженной мышцы боку, рука покоится на подушке перед грудной клеткой. Для определения локализации активных ТТ в

параллельных волокнах малой круглой мышцы врач проводит пальпацию вдоль латерального края лопатки между подостной мышцей, лежащей сверху, и большой круглой мышцей, лежащей снизу. Указанные анатомические соотношения проиллюстрированы на рис. 132 (см. также рис 144, на котором показана пальпация большой круглой мышцы). Малая круглая мышца лежит выше большой

круглой мышцы и прикрепляется непосредственно к задней поверхности плечевой кости, тогда как большая круглая мышца, соединяясь с широчайшей мышцей спины, прикрепляется к передней поверхности плечевой кости (см. рис

132).

12.РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 133)

Больной лежит на противоположном от пораженной мышцы боку, и врач распыляет хладагент на кожную поверхность над мышцей, отводя руку больного за голову насколько это возможно. Продолжая орошение кожи хладагентом, врач постепенно растягивает мышцу, отводя пронированную в плече и закинутую за голову руку вниз (см. рис. 133). Хладагент наносят параллельными полосами вдоль мышечных волокон и на зону отраженной боли. После этих процедур на область мышцы накладывают влажный горячий компресс.

Вместо описанной выше лечебной процедуры или в дополнение к ней предварительно обученные родственники больного могут проводить вручную ишемическую компрессию ТТ. Больной может проводить эту компрессию самостоятельно, ложась на теннисный мячик, как это рекомендуется для ишемической компрессии ТТ в подостной мышце (см. главу 22).

13.ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис.134)

Для проведения этих процедур больной ложится на здоровый бок, положив

больную руку перед собой на подушку Альтернативным вариантом является положение больного на животе с повернутым внутрь (ладонь вверх) и отведенным на 45° или менее плечом, что позволяет установить степень болезненного растяжения мышцы. ТТ в круглой мышце обычно лежат около ее поверхности и

локализованы между большой круглой и подостной мышцами около латерального края лопатки. Для проведения инъекции ТТ фиксируют между указательным и средним пальцами, используя технику, описанную для подосдной мышцы (см. главу 22). Иглу вводят по направлению к лопатке. С целью последующего растяжения мышцы больной совершает пробу на доставание лопатки из-за спины. Во время растяжения на кожную поверхность над мышцей наносят полосы хладагента. Процедуру завершают наложением влажного горячего компресса.

187

Рис. 134. Инъекция в триггерную точку малой круглой мышцы. Кончиком пальца врач фиксирует

латеральный край лопатки между малой и большой круглыми мышцами.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Корригирующие действия для малой круглой мышцы по существу те же, что описаны в разделе 14 главы 22. Они включают избегание сильных и повторных нагрузок на мышцу, соблюдение правильного положения руки во время сна, чтобы избежать полного укорочения мышцы, наложение горячих компрессов, ишемическое сдавление и упражнения на растяжение мышцы.

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ШИРОЧАЙШАЯ МЫШЦА СПИНЫ («ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ БОЛЬ СПИНЫ» НА УРОВНЕ СРЕДНИХ

ОТДЕЛОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 135)

Широчайшая мышца спины часто упускается из виду как причина миофасциальной боли в средней области спины. Миофасциальные триггерные точки (ТТ), ответственные за эту боль, обычно локализованы в той части мышцы, которая формирует заднюю стенку подмышечной ямки. Постоянная тупая боль

отражается в нижний угол лопатки и в окружащую область на уровне среднего отдела грудной клетки (см. рис. 135, а, б). Отраженная боль может также

распространяться на заднюю область плеча и вниз по медиальной поверхности предплечья и кисти, включая безымянный палец и мизинец. Больной испытывает

затруднения в определении центра болевой зоны и вместо этого очерчивает ее в виде круга с центром в нижнем углу лопатки.

На рис. 135, виг показана необычная локализация ТТ в широчайшей мышце спины, которая вызывает боль в передней дельтовидной области. Эта ТТ локализована в более нижних отделах мышцы, около прикрепления ее к ребрам. Как было показано, промежуточная ТТ вызывает боль в ограниченной области над нижним краем задней стенки подмышечной ямки, латеральнее лопатки.

Инъекция гипертонического физиологического раствора в здоровую широчайшую мышцу спины в области задней стенки подмышечной ямки вызывает отраженную боль в самых разных зонах, указанных на рис. 135, a. Kellgren показал, что такая инъекция 6 % физиологического раствора вызывает отраженную боль в плече и предплечье. Проводя инъекции 7,5 % физиологического раствора, мы обнаружили, что вертикально ориентированные, глубокие волокна, прилегающие к большой круглой мышце, по-видимому, отражают боль в спину в область лопатки, тогда как поверхностные, более горизонтально ориентированные волокна, по-видимому, отражают боль в руку.

Winter относит некоторые случаи болей в нижней части спины к наличию ТТ в фасциальных прикреплениях широчайшей мышцы спины к пояснично- крестцовой области.

189

Рис. 135. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в правой широчайшей мышце спины и распределение вызванных ими болей.

Зона основной боли обозначена сплошным красным цветом зоны разлитой боли — красны ми точками а б — болевой паттерн, вызванный триггерны ми точками, локализованными в подмышечной части мышцы (вид сзади и спереди), в — обычная (крестик вверху) и редкая (крестик внизу) локали зация триггерных точек, г — распределение боли вызванной триггерными точками, локализованными в нижней части мьцицы.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 136)

Снизу мышца прикрепляется к остистым отросткам нижних шести грудных и всех поясничных позвонков, а также к крестцу через поясничный апоневроз и к

гребню подвздошной кости Нижние концы более вертикальных волокон прикрепляются к последним трем или четырем ребрам. Сверху сухожилие

широчайшей мышцы спины сливается с сухожилием большой круглой мышцы на месте их прикрепления к медиальному краю межбугорковой борозды плечевой кости.

Рис.136. Прикрепления широчайшей мышцы

спины и ее связь с большой круглой мышцей

Большая круглая мышца прикрепляется дистальнее и кзади от прикрепления широчайшей мышцы спины. К латеральному краю межбугорковой борозды прикрепляется большая грудная мышца, которая накрывает сухожилия этих двух мышц, создавая канал для сухожилия двуглавой мышцы плеча. Все волокна широчайшей мышцы спины поворачивают почти на 180° вокруг большой круглой мышцы. Вертикальные волокна широчайшей мышцы, которые прикрепляются к ребрам и гребню подвздошной кости, плотно прилегают к большой круглой

мышце в области задней стенки подмышечной ямки и прикрепляются к плечевой кости проксимальнее. Горизонтальные волокна, которые покрывают нижний угол

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/