6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

ТТ3. Эта точка локализуется в латеральных волокнах нижних пучков

трапециевидной мышцы в области пересечения мышечными волокнами медиального края лопатки, а в некоторых случаях на уровне или ниже нижнего угла лопатки (см. рис. 27,6). ТТ3 ощущается как шишка или узел; ее можно не заметить, если волокна не растянуты смещением лопатки в передневерхнем на правлении, как это показано на рисунке.

ТТ4. ТТ4 расположена в верхних волокнах нижних пучков трапециевидной мышцы над медиальным концом подостной мышцы (см. рис. 23). При положении больного, показанном на рис. 27, в, эта точка пальпируется непосредственно под остью лопатки.

ТТ5. TT5 выявляется при глубокой пальпации поверхностных горизонтальных волокон средних пучков в области, расположен ной на 1 см медиальнее от прикрепления к лопатке мышцы, поднимающей лопатку (рис. 23, 27, в).

ТТ6. Для нахождения этой менее часто встречающейся ТТ необходимо проводить глубокую пальпацию латеральных волокон средних пучков трапециевидной мышцы над латеральным концом надостной мышцы около акромион (см. рис. 24).

ТТ7. Эта нечасто встречающаяся ТТ лежит в наиболее поверхностных волокнах средних пучков трапециевидной мышцы в области пересечения этими волокнами мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 24). ТТ7 может быть активирована щипком через кожу или прокалыванием ее инъекционной иглой.

Рис. 27. Положение больного и приемы исследования

триггерных точек в трапециевидной мышце

а — ТT1 и ТТ2 в верхних пучках трапециевидной мышцы, положение лежа на спине, б — ТТ3 в левых нижних пучках трапециевидной мышцы, положение сидя,

в — ТТ5 в правых средних пучках трапециевидной мышцы,

положение сидя

Другие триггерные точки

При отсутствии у больного активных ТТ в трапециевидной мышце причиной боли и глубокой болезненности в надлопаточной области, вероятнее всего, могут быть ТТ, локализованные в мышце, поднимающей лопатку, или в лестничных мышцах.

10. СДАВЛЕНИЕ НЕРВОВ

Большой затылочный нерв выходит непосредственно под затылочной костью через трапециевидную мышцу и лежащую под ней полуостистую мышцу головы.

Этот нерв может быть сдавлен уплотненными тяжами полуостистой мышцы головы, образовавшимися в результате поражения ее на уровне среднего шейного отдела активными ТТ (см. главу 16). Случаев сдавления большого затылочного нерва трапециевидной мышцей не обнаружено, но она совместно с первой мышцей может участвовать в сдавлении нерва по типу «ножниц».

71

Сдавление затылочного добавочного нерва тугими тяжами грудино-ключично- сосцевидной мышцы, через которую он проходит, может привести к слабости трапециевидной мышцы.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

При поражении верхних пучков трапециевидной мышцы повышается вероятность развития ассоциативных ТТ в миотатически связанных с этими пучками ипсилатеральной мышце, поднимающей лопатку, и контралатеральной трапециевидной мышце, а также в ипсилатеральных надостной и ромбовидных мышцах При поражении средних пучков трапециевидной мышцы вторичные ТТ, как правило, формируются в грудных мышцах и в мышцах околопозвоночной группы в области грудных позвонков ТI –ТVI.

Сателлитные ТТ могут появиться в височной мышце и в затылочном брюшке надчерепной мышцы, которые лежат в зоне отраженных болей от ТТ, локализованных в верхних пучках трапециевидной мышцы. Аналогично

сателлитные ТТ часто появляются в верхних пучках трапециевидной мышцы как вторичные по отношению к активным ТТ в ее нижних пучках.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ |рис. 28)

Верхние пучки мышцы (ТТ1 и ТТ2)

ТТ1. Больной сидит в удобной позе на стуле с подлокотника ми, прислонившись к спинке и зацепившись пальцами рук за сиденье. Такая поза позволяет растянуть трапециевидную мышцу и фиксировать плечи. Для растяжения волокон, содержащих TT1, врач наклоняет голову больного в противоположную пораженной мышце сторону (ухом к плечу). Для максимального растяжения мышцы голову нагибают вперед (см. рис. 28). В то же самое время, врач орошает параллельными

полосами быстро испаряющейся жидкости кожную поверхность в направлении от акромион к сосцевидному отростку, на заушную область, на височную область и иногда на челюсть, если в нее передается отраженная боль Положительный

эффект от растяжения с обезболиванием данной мышцы отмечен и другими авторами.

ТТ2. Для инактивации ТТ2 мышцу растягивают, наклоняя голову несколько более вперед, чем при ТТ1. Распыление хладагента начинают от места локализации ТТ2 (см. рис. 28) и параллельными полосами апплицируют на поверхность шеи — зону локализации отраженной боли.

Процедуре растяжения и обезболивания нужно обязательно подвергать трапециевидную мышцу и на другой стороне тела, чтобы предотвратить активацию каких-либо ТТ в ней при необычном для нее укорочении во время растяжения до максимальной длины пораженной мышцы.

В период отдыха между процедурами и при наложенном на мышцу горячем компрессе больной должен сидеть, облокотившись на подлокотники или доску, которые должны удерживать вес рук (см. рис. 30, а, г).

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При инактивации ТТ7 орошение проводят как при инактивации ТТ6, но после

орошения акромиальной области струю жидкости направляют на латеральную поверхность руки в зону проявления «гусиной кожи».

Нижние пучки мышцы (ТТз и ТТ4)

Больной сидит в кресле, наклонившись вперед и опустив перекрещенные руки

вниз или ухватившись каждой рукой за под локотник с противоположной стороны. При такой позе лопатки смещаются в латеральные стороны. Далее больной «горбит» спи ну (сгибает грудной отдел позвоночника) и делает глубокий вдох, а врач в это время давит на его голову и плечо, усиливая тем самым сгибание позвоночника и латеральное смещение лопатки; интенсивность боли при этом не должна превосходить границы ее переносимости. Непосредственно перед растяжением и во время растяжения мышечных пучков, содержащих ТТ3 (см. рис. 28), проводят орошение хладагентом кожной поверхности направлений от точки прикрепления мышцы к позвонку ТXІІ вверх вдоль волокон с веерообразной

аппликацией вещества на зону отраженной боли в области от акромион до затылка.

При инактивации ТТ4 (см рис 28) жидкость апплицируют в виде веера,

расходящегося от подостной области медиального края лопатки до акромион и через всю зону отраженной боли.

Процедуре растяжения и обезболивания подвергают также и трапециевидную мышцу на противоположной стороне, что способствует более полному растяжению пораженной мышцы, а за тем и антагонисты пораженной мышцы — грудные мышцы, которые часто бывают поражены вторичными ТТ.

После каждой процедуры на область, орошенную хладагентом, сразу же накладывают горячий компресс.

ТТ в нижних пучках трапециевидной мышцы хорошо поддаются лечению интенсивным глубоким массажем и ишемической (ишемизирующей) компрессией, причем последнюю процедуру больной может осуществлять самостоятельно, ложась болезнен ной точкой на теннисный мячик.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 29)

Инъекцию в верхние пучки трапециевидной мышцы по поводу ТТ проводят только в тех случаях, когда при пальпации выявляются характерные тугие тяжи, выявляется точечная болезненность, характерная для ТТ, и может быть вызван

локальный судорожный ответ Воспроизведение знакомой для больного боли при сдавлении пальцем ТТ позволяет точно локализовать по крайней мере один источник проявляющихся у него симптомов

Сразу же после инъекции необходимо провести пассивное растяжение мышцы с местной анестезией охлаждением и затем наложить горячий компресс

Инъекцию 0,5 % раствора новокаина в TT1 и иногда в ТТ2 проводят спереди при

положении больного лежа на спине Инъекции в другие ТТ трапециевидной мышцы проводят при положении больного на противоположном инъецируемой точке боку спиной к врачу. Об эффективности инъекций в эту мышцу сообщал еще Good.

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Trommer и Gellman с целью снятия болей в области шеи и спины инъецировали новокаин, как они объясняют, в 15 внутрикожных ТТ, лежащих поверх верхних пучков трапециевидной мышцы Кожные ТТ, которые отражают боль, подобно мышечным ТТ, встречаются довольно редко Возможно, что эти авторы снимали боль, инфильтрируя новокаин в зону отраженных боли и болезненности, как это было описано Weiss и Davis, а также Theobald. Как уже упоминалось выше, боль и болезненность в эти области отражаются от ТТ, локализованных в нижних пучках

трапециевидной мышцы Поэтому если бы авторы инъецировали новокаин в эти точки, а невнутрикожно над верхними пучками мышцы, то больной скорее всего освободился бы от боли на более длительное время.

Рис 29. Положение больного во время инъекции в триггерные точки левой трапециевидной мышцы Описание в тексте.

Верхние пучки мышцы (ТТ1 и ТТ2). Инъекция новокаина в TT1 проводится при положении больного лежа на спине, причем для расслабления этой части мышцы плечевой пояс должен покоиться на подушке (см. рис 29). Методом клещевой пальпации врач определяет локализацию ТТ, фиксирует ее для инъекции и

поднимает мышцу вместе с ТТ над подлежащими структурами Иглу вводят в

мышцу в направлении снизу вверх, при этом для исключения возможности

случайной пенетрации верхушки легкого кончик иглы не должен уходить за пределы мышечной ткани, удерживаемой между пальцами.

Для проведения инъекции в ТТ2 больной, если он не худощавый, ложится на противоположный бок (см. рис. 29); игла, как и при ТТ1 направляется вверх со всеми предосторожностями, предотвращающими проникновение ее в грудную полость. Для избежания глубокого проникновения иглы при инъецировании ТТ2 у больных с неплотной (ненатянутой) кожей врач может погрузить палец под передний край мышцы между ТТ и груд ной клеткой.

Локализованная в надостной мышце ТТ часто лежит под ТТ2 трапециевидной мышцы, и если она также пенетрируется иглой, то у больного может появиться отраженная боль в среднедельтовидной области.

Средние пучки мышцы TT5 и ТТ6. Больной лежит на противоположном от пораженной мышцы боку; для стабилизации положения лопатки его рука покоится на бедре или между коленями. Поскольку ТТ6 и ТТ6 локализуются в поверхностных мышечных волокнах, то иглу нужно вводить под очень острым углом к поверхности кожи (см. рис. 29). В противном случае игла может пройти

75

мимо этих точек и пенетрировать более глубокие структуры, включая легкие. Инъекция новокаина в поверхностную ТТ7 может инициировать волнообразное появление «гусиной кожи».

Нижние пучки мышцы (ТТ3). Больной лежит на противоположном от пораженной мышцы боку. Для умеренного растяжения нижних пучков мышцы больной кладет руку перед собой и подтягивает лопатку вверх (см. рис. 29). При подведении иглы к ТТ3 ее нужно направлять на подлежащее ребро, чтобы избежать пенетрации межреберного пространства.

ТТ4 лежит на лопатке. Для локализации ТТ мышцу растягивают за счет подъема и отведения лопатки. Инъекционную иглу к ТТ вводят вдоль латеральных волокон в направлении к плечу.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 30, 31)

Верхние пучки мышцы

Особенности строения тела. Короткая нога и маленький полутаз (смотри раздел 7) должны быть скорректированы (см. рис. 288, в и рис. 289, в, г).

Если у больного короткие по сравнению с длиной туловища плечевые кости, то, сидя в кресле, он обычно не достает локтями подлокотников (см. рис. 30, в); в результате трапециевидная мышца испытывает устойчивое напряжение, противодействуя силе тяжести руки. Таким больным можно рекомендовать использование дополнительной подставки на подлокотники (рис. 30, г). Средняя высота подлокотников при вдавленном сиденьи составляет 21,6 см и вполне удовлетворяет большинство людей, поэтому больному с короткими плечевыми

костями нужно заказывать специальное кресло или прикреплять к подлокотникам обычного кресла подушечки из плотного пористого материала.

Позное и двигательное напряжение. Больным с ТТ в верхних пучках трапециевидной мышцы не следует спать на надувной резиновой подушке; за счет своей упругости она вызывает вибрацию, которая усиливает симптомы ТТ.

Антигравитационное напряжение верхних пучков трапециевидной мышцы у субъектов с нормальным строением тела в положении сидя снимается при опоре локтей на подлокотники (см. рис. 30, а), если же подлокотники слишком низкие, то высоту их увеличивают за счет дополнительных приспособлений (см. рис. 30, г). Рабочие кресла, например, стоматологов, секретарей, чертежников, писателей, портных должны иметь удобные для опоры подлокотники.

Увлеченные работой больные могут длительное время сидеть в неудобной позе, например склонившись над столом во время письма. Таким лицам нужно объяснить, что они должны расслаблять мышцы через каждые 20-30 мин. С этой целью можно использовать будильник, по сигналу которого больной должен встать из-за стола и провести упражнения на растяжение мышцы.

При печатании на высоко поднятой пишущей машинке машинистки вынуждены удерживать приподнятые локти за счет напряжения верхних пучков трапециевидной мышцы. По данным некоторых авторов (25), в этих пучках развивается чрезмерная ЭМГ-акивность, которая исчезает, если машинка, на которой печатает машинистка, расположена на удобной для нее высоте. Если нет возможности опустить машинку ниже, нужно поднять сиденье на такую высоту,

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чтобы при печатании предплечья машинистки были в горизонтальной плоскости и трапециевидные мышцы были расслаблены. Обычно для этой цели на задние 2/3 сиденья подкладывают газеты или журналы; передняя 1/3 сиденья не поднимается, чтобы избежать сдавления бедер снизу краем сиденья. Такое

наклонное сиденье позволяет лишь незначительно сгибать ноги в коленных суставах. Если при поднятом сиденье ноги не достают до пола, следует использовать небольшую подставку. Перепечатываемый оригинал следует располагать не сбоку от пишущей машинки, а за машинкой прямо перед глазами на специальной приставке. При работе на пишущей машинке с видеотерминалом

перепечатываемый оригинал располагают над или под терминалом или непосредственно рядом с экраном.

Для больных, которые вынуждены долго говорить по телефону, трубку оборудуют специальным микрофоном, который не нужно держать в руке.

Резкие движения головой для отбрасывания волос с лица можно легко избежать, если подстричь волосы. При беседе с кем-либо больной должен сидеть лицом к собеседнику.

Рис. 30. Короткие плечевые кости: проблема и решение.

а — локти субъекта с нормальной длиной плечевых костей удобно покоятся на подлокотниках, находящихся на высоте 23 см над сиденьем. Спинка кресла на несколько сантиметров перекрывает нижние края лопаток; б — короткие плечевые кости приводят к появлению напряженной позы;

в — положение локтей субъекта с короткими плечевыми костями при сидении на обычном кресле. Из-за отсутствия

опоры под локтями верхние пучки трапециевидной мышцы перегружаются; г — приспособление, корректирующее короткие плечевые кости.

Во время сна в положении на животе больной должен избе гать сильного поворота шеи и головы. Для этого сзади под голову нужно подложить небольшую подушку. Чтобы еще больше уменьшить поворот шеи под грудную клетку и плечо, на этой же стороне подкладывают еще одну подушку. Уменьшению поворота шеи

способствует полуповорот туловища в эту же сторону за счет сгибания ног в тазобедренном суставе в сторону поворота лица.

Длина трости, которой пользуется больной, должна быть такой, чтобы рука, опирающаяся на нее (когда она приставлена к ноге), сгибалась в локтевом суставе на 30-40° и чтобы плечо и лопатка при этом не поднимались.

Сдавление мышцы. Если бретельки бюстгальтера вызывают неприятное ощущение сдавления трапециевидной мышцы, то их нужно заменить более широкими и неэластичными. Можно также рекомендовать подкладывать под

бретельки пластинки из пластика с целью равномерного распределения давления на эти мышцы или сместить бретельки ближе к акромион, чтобы полностью

77

исключить сдавление мышц. Плотно облегающий грудную клетку бюстгальтер может активизировать ТТ в широчайшей мышце спины, а также в передней зубчатой или в нижней задней зубчатой мышцах.

Если больной носит сумку, повешенную через плечо, то ее ремень должен облегать акромион на здоровой стороне. Ремень должен быть достаточно широким, а его длина должна быть подогнана таким образом, чтобы сумка при прижатии ее локтем к телу могла опираться на подвздошный гребень тазовой кости.

Если тяжелое пальто давит на трапециевидные мышцы, а не на акромиальные отростки, в него нужно вшить такие надплечные подушечки, которые позволят уменьшить это давление.

Рис. 31. Упражнения для растяжения средних и нижних пучков трапециевидной мышцы (объяснения в тексте).

Упражнение на растяжение. Для растяжения мышцы на полную ее длину больной пассивно сгибает шею на бок (подробнее смотри рис. 116 в главе 20).

Активные упражнения. Полезными упражнениями для мышц плечевого пояса, в том числе и трапециевидной мышцы, является плавание и, по мере выздоровления, прыгание через скакалку. Бег трусцой может аггравировать активность ТТ в трапециевидной мышце.

Средние пучки мышцы

В тех случаях, когда субъект вынужден длительное время удерживать перед собой вытянутые руки, его локти должны на что-нибудь опираться.

Для растяжения средних пучков трапециевидной мышцы существует специальное упражнение. На рис. 31 оно показано по этапам:

а) больной ложится спиной на пол, складывает локти, предплечья и ладони вместе перед животом; б) поднимает сложенные предплечья над лицом, стараясь при этом

удерживать как можно дольше плотно прижатые друг к другу локти; в) опускает на пол вытянутые над головой руки;

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

г) и д) касаясь локтями и тыльной поверхностью кистей пола, опускает руки вдоль тела.

После этого больной расслабляет мышцы, совершая несколько глубоких вдохов, и затем повторяет упражнение.

Волокна большой грудной мышцы, являющиеся антагонистами средних пучков трапециевидной мышцы, также нуждаются в растяжении, если в последних локализованы активные ТТ. Эти волокна грудной мышцы растягиваются пассивно при опоре рук о косяки открытой двери. При среднем положении рук в

этом упражнении растяжению подвергается грудинный отдел большой грудной мышцы.

Нижние пучки мышцы

Рабочее место за столом у больного должно быть организовано таким образом, чтобы он мог удобно размещать под ним коле ни. Кресло должно стоять достаточно близко к столу, чтобы больной мог работать, опираясь спиной на его спинку; локти должны находиться на поверхности стола или на подлокотниках, которые находятся примерно на уровне поверхности стола.

Упражнение для средних пучков трапециевидной мышцы (см. рис. 31) оказывается достаточно эффективным для растяжения ее нижних пучков.

Горячие компрессы для уменьшения болей, отраженных от ТТ, локализованных в нижних пучках, следует накладывать не только на надлопаточную область и шею, где ощущается боль, но и на область, где эти точки локализованы.

79

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ МЫШЦА («УДИВИТЕЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ И СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ (рис. 32)

Болевые паттерны и сопутствующие симптомы специфичны для каждой головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (медиальной и латеральной) [39, 40, 43]. Как правило, боль от обеих головок иррадиирует в области лица и головы, но не в шею. Лицевая боль, вызванная триггерными точками (ТТ), локализованными в этой мышце, часто является основанием для постановки таких диагнозов, как «атипичная невралгия лицевого нерва», вызванная напряжением головная боль и цервикоцефалгия. Боль и вегетативные или проприоцептивные расстройства, вызванные ТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы оцениваются стоматологами как важный компонент наи более общего заболевания — миофасциального болевого дисфункционального (МВД) синдрома.

Болевые паттерны при поражении этой мышцы миофасциальными ТТ одинаковы для детей и взрослых.

Williams и Elkins отметили, что миалгия головы сопровождается болями шейных мышц в местах прикрепления их к черепу. Иногда мы находим ТТ, локализованные в месте при крепления мышцы к сосцевидному отростку. Как сообщают авторы, они вызывали отраженную головную боль сдавливанием этих

болезненных мышц или инъекцией в эти мышцы гипертонического физиологического раствора.

Медиальная головка (см. рис. 32, а). Активная ТТ, локализованная в нижнем конце медиальной головки, отражает боль в область над верхней частью грудины (см. рис. 32, а). Это самая нижняя область, куда отражаются боли от ТТ, локализованных в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Боль в верхней части грудины является отличительным признаком грудино-ключично-сосцевидного миофасциального синдрома от невралгии трой ничного нерва.

В некоторых случаях активация ТТ в нижней части медиальной головки, где она сливается с непостоянной грудинной мышцей, вызывает пароксизмальный сухой кашель, который усиливается при механическом раздражении этой ТТ.

ТТ, поражающие средний уровень медиальной головки, отражают боль на ипсилатеральную сторону лица. Зона этой боли в форме дуги проходит через щеку, верхнюю челюсть, над бровью и заканчивается глубоко в орбите. Боль может также отражаться в наружный слуховой проход на этой же стороне. По

описанию больных боль носит тупой характер и может быть сравнима с глубокой болью, определенной Kellgren ТТ, локализованные вдоль внутреннего края среднего от дела медиальной головки, передают боль в глотку и в заднюю часть языка при глотании, что вызывает ощущение «боль ного горла», а также в небольшую область на вершине подбородка. Сходный болевой паттерн, включающий области щеки, височно-нижнечелюстной сустав и сосцевидный отросток, был описан Marbach.

80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/