6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

мышцы также склонны к развитию в них ТТ, особенно если активность ТТ в грудино-ключично-сосцевидной мышце сохраняется в течение длительного времени (обычно несколько недель). При «скованной шее» ТТ могут быть выявлены в мышце, поднимающей лопатку, в трапециевидной мышце, в ременной мышце шеи и в других задних шейных мышцах.

Сателлитные ТТ могут появиться в аномальной грудинной мышце, если первичные ТТ локализованы в нижнем конце медиальной головки мышцы. Эти сателлитные ТТ вызывают глубокую боль под грудиной, в верхней грудной и

плечевой области на стороне пораженной мышцы В свою очередь в грудных мышцах также может сформироваться еще одна группа сателлитных ТТ. Сателлитные ТТ имеют тенденцию формироваться в жевательной, височной мышце, круговой мышце глаза и лобном брюшке затылочно-лобной мышцы, поскольку они также лежат в зонах отраженной боли от ТТ, локализованных в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 36)

Больной сидит в удобной расслабленной позе на кресле с низкой спинкой и жестким сиденьем, ухватившись пальцами за края сиденья Если у больного уменьшенный полутаз, то перед началом лечебной процедуры его корректируют,

подкладывая под него подушечку При наличии ТТ во многих мышцах шеи процедуру растяжения и обезболивания проводят сначала для трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, в результате чего увеличивается объем вращения головы и шеи, что необходимо для полного пассивного растяжения медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы Для достижения полного объема движений и максимального удлинения грудино-ключично-

сосцевидной мышцы можно чередовать лечение этой мышцы с лечением лестничных мышц. Чтобы помочь больному расслабить шейные мышцы, врач может прижать голову больного одной рукой к своей груди, удерживая, таким образом, вес головы. Брюшное дыхание также способствует расслаблению мышц.

Постепенное растяжение латеральной головки мышцы производится путем наклона головы и шеи назад и поворота головы лицом в противоположную растягиваемой мышце сторону (см РИС 36, а) (см также ) Для усиления растяжения

мышцы на нее надавливают Во время этих процедур мышцы больного Должны быть расслаблены Непосредственно перед или во время этого пассивного растяжения поверхность кожи, покрывающей мышцу, орошают параллельными полосами хладагента в направлении or места прикрепления ее к ключице вверх к

прикреплению ее к сосцевидному отростку и затылку Полосы наносимого хладагента продолжают на зоны отраженной боли, локализующиеся в заушной и лобной областях головы.

91

Рис. 36. Поза больного и последовательность аппликации хладагента во время процедуры растяжения и обезболивания грудино-ключично-

сосцевидной мышцы Хладагент наносят на поверхность кожи в виде полос (показано стрелками)

а — латеральная головка, б — начальная стадия растяжения медиальной головки,

в — растяжение медиальной головки при наклоне головы лицом вниз и вперед, г — орошение хладагентом отдельных зон отраженной боли,

включая лоб с обеих сторон, щеку, затылок, ухо, подчелюстную область с ипсилатеральной стороны, а также грудину и темя, если эти области входят в паттерн

отраженной боли больного

При пассивном растяжении медиальной головки мышцы голову больного поворачивают в сторону растягиваемой мышцы (см. рис. 36, б). Затем при полном повороте головы подбородок опускают на надплечье. При этом движении затылок и сосцевидный отросток поднимаются, обеспечивая максимальное растяжение мышцы (см. рис. 36, в). Поскольку во время этих движений доступ для орошения кожи хладагентом постепенно ухудшается, то орошение должно несколько опережать каждое движение. Полосами хладагента покрывают также все зоны отраженной боли, характерные для поражения всей грудино-ключично- сосцевидной мышцы (см. рис. 36, г).

Голову в таком положении следует удерживать только несколько секунд,

поскольку при наличии атеросклероза вертебральной артерии происходит ее сдавление у основания черепа, которое может привести к ухудшению зрения и головокружению.

При наличии отраженной боли глубоко в ухе больному после предупреждения однократно орошают наружный слуховой проход. В 1902 г. Politzer рекомендовал

кратковременное орошение барабанной перепонки хлорэтилом для снятия боли при остром воспалении среднего уха.

Процедуру растяжения и обезболивания всегда проводят для правой, и для левой грудино-ключично-сосцевидных мышц. Увеличенный объем поворота головы в

результате излечения мышцы на одной стороне может вызвать реактивный спазм внезапно укороченной мышцы на другой стороне. Такое необычное укорочение мышцы может активировать ее латентные ТТ, которые вновь вызовут боль и головокружение. Несколько полос хладагента наносят также в направлении сверху вниз на кожную поверхность над грудиной и грудными мышцами. Больной в это время совершает глубокие вдохи и выдохи. Если этого не будет

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сделано, то пальпация или лечение очень раздражимых ТТ в грудино-ключично-

сосцевидных мышцах могут активировать ранее существовавшие ТТ в грудинной и грудных мышцах и в течение нескольких минут или часов вызвать приступ боли в груди.

После процедуры на леченые мышцы сразу же накладываются горячие компрессы. Если в острой посттравматической стадии ТТ в грудино-ключично- сосцевидной мышце чрезмерно раздражительны, то с мышцы снимают нагрузку без ее иммобилизации. С этой целью применяют специальный пластиковый ворот ник, который поддерживает подбородок и не ограничивает повороты головы в стороны.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 37)

Часто инъекционная терапия ТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы

вызывает головную боль и более выраженную локальную болезненность этой мышцы по сравнению с другими мышцами. Причиной этих эффектов, по- видимому, является множественность ТТ в данной мышце, многие из которых, несмотря на лечение, остаются активными, или сильное вегетативное влияние

этих ТТ Инъекции в ТТ следует проводить только после максимально возможного растяжения пораженной мышцы. После инъекции больному необходимо лечь в постель и наложить на область леченой мышцы влажный горячий компресс. Если боль ному предстоит какая-то поездка или он должен заняться физической работой, то лучше отложить проведение инъекции в ТТ и провести процедуру растяжения пораженной мышцы с поверхностной анестезией охлаждением. При

посещении больного инъекцию проводят в мышцу только с одной стороны Инъекции в ТТ, локализованные в мышце с другой стороны, следует проводить

только посте того как исчезнут постинъекционные реакции от лечения первой мышцы, которое привело к хорошим результатам. Для проведения инъекции больного укладывают на спину (см рис 37). Для расслабления мышцы голову наклоняют (ухом к надплечью) в сторону этой мышцы и слегка поворачивают лицом вверх и в противоположную сторону, для подъема грудной клетки и еще

большего расслабления мышцы под надплечье со стороны пораженной мышцы подкладывают подушку. Врач, обхватывав пальцами мышцу и отделяет ее от подлежащих кровеносных сосудов, нервов и лестничных мышц (см. рис. 37, в) Топография наружной яремной вены (см. рис. 68 и рис. 112) выявляется при ее пережатии непосредствен но над ключицей. Если инъекция проводится в среднюю часть мышцы, то в целях избежания пенетрации этой вены ее смещают пальцем в латеральную или медиальную сторону.

Для инъекции лучше всего использовать иглы 24 калибра, т.е. 3,8 см длиной.

Прокалывание иглой ТТ подтверждается локальным судорожным ответом и ожидаемым паттерном отражен ной боли.

Через один прокол в коже можно сделать несколько инъекций в разные точки, вводя каждый раз по 1—2 мл 0,5 % раствора новокаина, до полного устранения боли и локального судорожного ответа. После этого, удерживая кончик иглы под кожей, мышцы можно пропальпировать на предмет остаточных тугих тяжей с находящимися в них болезненными ТТ, раздражение которых еще вызывает локальный судорожный ответ. Если такие ТТ остались, то они должны быть инактивированы инъекцией новокаина. Обычно в первую очередь инактивируют ТТ, локализованные в поверхностной медиальной головке (см. рис. 37, б), а затем инактивируют ТТ, локализованные в более глубокой латеральной головке (см. рис. 37, а).

93

Рис 37. Инъекция в правую грудино-ключично

сосцевидную мышцу

У больного в положении лежа на спине голова наклонена в сторону пораженной мышцы лицо повернуто в противоположную сторону

а средний отдел латерачьноq (глубокоq) головки

б средний отдел медиальной (поверхностной) головки

Для остановки возможного кровотечения участок инъекции сдавливают пальцами во время и после инъекции. Экхимоз, кроме своей неприглядности, усиливает постинъекционную болезненность. Если больной курит или вынужден находиться среди курящих в течение нескольких дней, перед инъекцией ему следует принимать аскорбиновую кислоту по 500 мг четыре раза в день. Сразу же после инъекции на область мышцы накладывают влажный горячий компресс, после чего больной ложится на бок, причем подушка должна находиться между головой и надплечьем, чтобы поднять подбородок и обеспечить грудино-ключично- сосцевидной мышце нейтральное положение (см. рис. 38, в). Через несколько

минут мышцу снова проверяют на наличие болезненности и локальных судорожных ответов.

Наружная яремная вена

Рис. Инъекция в мышцу (поперечный срез на уровне СIV)

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Затем мышцу подвергают процедуре растяжения и обезболивания, как это показано на рис. 36. Если точечная болезненность в мышце не исчезла, то для инактивации резидуальных ТТ (пока сохраняется локальное действие новокаина) частично растяну тую мышцу подвергают ишемической компрессии.

Больной обучается переносить нагрузку на противоположную неинъецированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу при подъеме головы во время вставания с постели. При наличии локальной постинъекционной болезненности, которая может сохраняться несколько дней, поворот лица в сторону леченой мышцы устраняет вероятность ее растяжения.

После лечения полезно ношение мягкого, свободного шейного воротника, который

поддерживает голову и предотвращает ее неожиданное движение во время езды в транспорте.

Придя домой после лечения, больному следует лечь в постель и расслабиться; на ночь на мышцу нужно наложить влажный горячий компресс. Постинъекционную болезненность можно снять приемом аналгетика, например парацетамола по две таблетки 3 раза в день. В течение нескольких дней после лечения следует избегать напряженной физической нагрузки.

Позже, при наличии показаний проводят инъецирование в ТТ, локализованные в контралатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Иногда при проведении инъекций в ТТ, локализованные в среднем или верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, больной может ощущать онемение в подкожных тканях лица. У больного сохраняется тактильная и тепловая чувствительность, но может появиться ощущение покалывания в углу нижней челюсти, в щеке и в ушной раковине. Все эти симптомы могут воз никнуть в результате инфильтрации новокаина в заднюю веточку большого ушного нерва, который в виде петли обходит поперек грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Если этот нерв блокировать 0,5 % раствором новокаина, то ощущение онемения исчезает через 15-20 мин по мере рассеивания локального анестетического эффекта.

В редких случаях приходится инфильтрировать новокаин в нижний конец латеральной головки мышцы. Но если это случается, то нужно быть предельно внимательным, чтобы не вызвать пневмоторакс.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 38)

ПОЗНОЕ И ДВИГАТЕЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ

Когда человек садится из положения лежа на спине грудино-ключично- сосцевидные мышцы сгибают шею и поднимают голову, что является для них серьезной нагрузкой. Больному следует рекомендовать, чтобы при подъеме головы

он поворачивал ее в сторону пораженной мышцы и тем самым переносил основную нагрузку на менее пораженную одноименную мышцу с другой стороны.

Такой же поворот головы у него должен быть когда он садится из положения стоя или встает из положения сидя. При поворачивании в постели больному следует не поднимать, а «перекатывать» голову по подушке. При двустороннем поражении боль ному можно посоветовать вставать с постели из положения лежа на животе.

Во время сна угол подушки должен находиться между подбородком и надплечьем (см. рис. 38, а, в) и ни в коем случае не под надплечьем (см. рис. 38, б, г),

95

поскольку такая поза вызывает долговременное укорочение передних шейных мышц с одной стороны.

Предотвращение позного растяжения мышц достигается после обучения больного удерживать прямой торс и не наклонять голову, когда он встает или садится (рис. 256 в главе 42). При вставании больной перемещает тяжесть тела с пяток на переднюю часть стоп, при этом голова действует, как противовес и тело

автоматически выпрямляется Надплечья при вставании должны быть расслаблены.

Рис. 38 Положение подушки для больного с

пораженной миофасциальными триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцей

А – правильное положение больной лежит на спине углы подушки подогнуты между подбородком и наплечьями, б – неправильное положение больной лежит на спине

подушка находится под плечевым поясом в – правильное положение больной лежит на боку подушка

подложена между головой и надплечьем г – неправильное положение больной лежит на боку

подбородок прижат к надплечью под которым подложена подушка. При таком положении больного грудино- ключично-сосцевидная и лестничные мышцы укорочены

При сидении больного в кресле опора для головы не должна смещать ее вперед.

Для восстановления нормальной кривизны в поясничном и шейном отделах позвоночника между спинкой и поясницей подкладывают подушечку

Если больной страдает близорукостью, то ее следует скорректировать, поскольку такой больной в положении сидя обычно наклоняет голову вперед, что вызывает укорочение грудино-ключично-сосцевидных мышц

Расположение источника освещения с одного края постели приводит к тому, что у больного во время чтения происходит перегрузка мышц, удерживающих голову (см. рис 34, б) Источник света должен находиться над головой (см рис 34, а)

При разговоре по телефону больному следует держать трубку в руке, а не прижимать ее ухом к надплечью. При длительном разговоре трубку нужно держать то одной, то другой рукой у одного и того же уха.

Плавание кролем для больных опасно, особенно если вдох совершается при повороте головы в противоположную от пораженной мышцы сторону, поскольку

именно в этот момент пораженная мышца сильно сокращается из укороченного положения 78

Больным не следует проводить упражнений с вращением головы, поскольку это может привести к перерастяжению пораженных мышц.

Асимметрия тела

На функцию стабилизации головы грудино-ключично-сосцевидными мышцами неблагоприятное влияние оказывают качательные движения оси плечевого пояса, имеющие место при не скорректированных короткой ноге и/или уменьшенном полутазе.

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Подушка

Во время сна эта мышца особенно подвержена действию ко лебательных и вибрационных движений, вызываемых резиновой подушкой, часто

рекомендуемой для предотвращения контакта с перьевыми аллергенами Если больной после инактивации ТТ снова начинает спать на упругой резиновой подушке, то у него через день — два одновременно с реактивацией этих ТТ снова появляются симптомы.

Сдавление

Сдавление грудино-ключично-сосцевидной мышцы и активация ее ТТ могут быть вызваны тугим воротником рубашки или тугим галстуком. Это сдавление исключается, если палец врача легко проходит между шеей и воротником не только, когда больной смотрит прямо вперед, но и когда он поворачивает голову, что приводит к увеличению диаметра шеи.

Хроническая инфекция

Источники хронической инфекции, перечисленные в главе 4, должны быть исключены.

Упражнения

В домашних условиях больной выполняет упражнение на растяжение Он лежит на спине и совершает боковые сгибания шеи, приближая ухо к надплечью то с одной, то с другой стороны (см РИС 116 в главе 20) Выполняя упражнение при опоре рук о косяки открытой двери, направленное на растяжение грудных мышц, больной с ТТ, локализованными в грудино-ключично-сосцевидной мышце, должен держать голову прямо и смотреть слегка вверх. При опускании головы грудино- ключично-сосцевидные мышцы укорачиваются, усиливая тем самым активность локализованных в них ТТ.

Дыхание больного не должно носить парадоксальный характер, экскурсия

грудной клетки и движения диафрагмы должны быть правильно скоординированы (см. рис. 117 в).

Более детально лечение больных с ТТ, локализованными в грудино-ключично- сосцевидной мышце, описано Travell.

97

КОЖНЫЕ МЫШЦЫ — МЫШЦЫ ЛИЦА («ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 69)

Круговая мышца глаза (рис. 69, а). Эта мышца является одной из нескольких мышц, поражение которых миофасциальными ТТ, сопровождается отраженной болью в носу (случаев локализации отраженной боли в кончике носа при поражении какой-либо мышцы не описано). Менее интенсивная боль при

поражении круговой мышцы глаза может ощущаться в околоносовой области щеки и в верхней губе на ипсилатеральной стороне

Большая скуловая мышца (рис. 69, б). Миофасциальные ТТ, локализованные в этой мышце, вызывают боль в зоне, простирающейся в виде дуги вдоль границы носовой области, и посередине лба.

Подкожная мышца шеи (рис. 69, в). Активные миофасциальные ТТ обычно поражают ту часть подкожной мышцы шеи, которая покрывает грудино- ключично-сосцевидную мышцу, и вызывают странную покалывающую кожную

боль в области нижней челюсти и непосредственно под ней на ипсилатеральной стороне. При поражении участка мышцы, лежащего непосредственно над ключицей, больной может ощущать острые покалывания в области, пересекающей переднюю часть грудной клетки поперек.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ (рис. 70)

Волокна описываемых кожных мышц лежат в подкожной ткани

Круговая мышца глаза. В мышце различают две части: часть области век и глазничная часть. Волокна обеих частей мышцы образуют мышечное кольцо вокруг глазной щели. Волокна глазничной части прикрепляются к медиальной части надглазничного края лобной кости и к медиальной связке век.

Большая скуловая мышца. Эта мышца относится к мышцам окружности рта. Сверху она прикрепляется к наружной поверхности скуловой кости; снизу она вплетается в круговую мышцу рта.

Рис. 69. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в мимических мышцах и распределение вызванных ими

зон болей а — глазничная часть правой круговой мышцы глаза,

б — правая большая скуловая мышца, в — правая подкожная мышца шеи

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6. СИМПТОМЫ

При поражении подкожной мышцы шеи у больного появляется ощущение, что его укалывают одновременно множеством булавок. Однако, эти покалывания не похожи на таковые при неврологических патологиях, последние ощущаются как бы вызванные электрическим током Больные, испытывающие покалывания лица в комбинации с головными болями, вызванными ТТ, локализованными как в подкожной мышце шеи, так и в грудино-ключично-сосцевидной мышце, часто бывают глубоко озабочены и обеспокоены этими симптомами, которые нередко вызывают обеспокоенность и у лечащих их врачей.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Привычные нахмуривания, прищуривания (при светобоязни или астигматизме) или наличие ТТ в медиальной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые иррадиируют боль в глазницу, могут стать причиной активации ТТ в круговой мышце глаза.

Миофасциальная дисфункция жевательных мышц, приводящая к тризму, может активировать ТТ в большой скуловой.

ТТ в подкожной мышце шеи активируются миофасциальными локализованными в грудино-ключично-сосцевидной и лестничных мышцах.

Рис. 70. Прикрепления некоторых мимических

мышц

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Активация ТТ в круговой мышце глаза может вызывать одно стороннее сужение глазной щели, что напоминает птоз при синдроме Горнера, но без изменений размера зрачка. Если такого больного попросить посмотреть вверх, то из-за

невозможности достаточно высоко поднять веко он вынужден для этого запрокинуть голову назад.

При поражении большой скуловой мышцы величина нормального открывания рта (45-50 мм) сокращается на 10-20 мм.

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/