6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_туберкулеза_Ерохин_В_В_ред_

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

комфортность микроскопического исследования. Для глаза исследователя намного легче обнаружить флюоресцирующие оранжевые или ярко желтые микобактерии на темном (при гашении фона метиленовым синим или перманганатом калия) или темно красном (при гашении фона акридиновым оранжевым) фоне, чем выявить красные микобактерии на ярком голубом фоне клеточного детрита при окраске по Ziehl-Neelsen. Это делает метод ЛМ особенно ценным при исследовании олигобациллярного материала. Чувствительность ЛМ, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала, приближается к чувствительности метода посева. Указанные преимущества позволяют использовать ЛМ в лабораториях, выполняющих ежедневно большое число исследований (порядка 30 и более), в целях ускорения получения результатов исследования.

LED-микроскопия

Светодиоды (LED) как источник УФ излучения были разработаны с целью использовать преимущества флюоресцентной микроскопии без перечисленных недостатков. В 2009 г. ВОЗ провела оценку эффективности LED-микроскопии на основе стандартов, разработанных для использования новых методов в рутинной практике.

Результаты показали, что точность светодиодной микроскопии соответствовала принятым международным стандартам. Метод был более чувствителен, чем общепринятый метод микроскопии с окраской по ЦН и имел преимущество в качестве, оперативности и стоимости исследований по сравнению как со световой микроскопией, так с общепринятой флюоресцентной микроскопией. На основании данных выводов ВОЗ рекомендовала использовать LED-микроскопию как альтернативную технологию.

Точность LED-микроскопии в сравнении с эталонами: LED микроскопия показала 84% чувствительность (95% доверительный интервал [ДИ] 76–89%) и 98% специфичность (95% ДИ 85–97%) по отношению к культуральному методу. Значительное увеличение чувствительности было достигнуто, когда использовалась прямая микроскопия, а не микроскопия концентрированного материала (89% и 73% соответственно).

Точность LED-микроскопии по сравнению со световой микроскопией с окраской по ЦН была статистически значительно более чувствительны на 6% (95% CI, 0.1–13%), без заметной потери в специфичности по сравнению с прямой микроскопией с окраской по ЦН.

Точность LED-микроскопии по сравнению с общепринятой флюоресцентной микроскопией была выше на 5% (95% ДИ 0– 11%), более чувствительна – на 1% (95% ДИ от -0,7% – 3%).

В качественных дополнительной оценки этой микроскопии использовали такие характеристики как время на исследование препарата, рентабельность, обучение и устойчивость препарата к выцветанию.

Основные выводы, сделанные СТАГ-группой ВОЗ по состоянию на 2011 г.: По сравнению со световой микроскопией с окраской по ЦН, LED-микроскопия показала аналогичное сокращение времени исследования препарата, как при общепринятой флюоресцентной микроскопии – приблизительно в 2 раза.

Оценку рентабельности по отношению к световой микроскопии с окраской по ЦН следует давать, учитывая большую эффективность LED-микроскопии.

Качественная оценка светодиодной микроскопии подтвердила ожидаемые преимущества: возможность проведение исследования в комнате без затемнения, механическая прочность конструкции источника излучения, приемлемость использования в полевых условиях.

Некоторым ограничением этого вида микроскопии может быть необходимость обучения персонала и особенностей в работе, связанных с выцветанием препарата, однако, как правило, достаточно одного месяца, чтобы приобрести необходимые навыки.

Для LED-микроскопии было показано, что в качестве красителя рекомендуется использовать аурамин. Другие коммерческие и приготовленные в лабораторных условиях флюорохромные красители использовать не рекомендуется. Данные о влиянии выцветания с течением времени флюорохромной окраски на воспроизводимость результатов исследования препарата предполагают, что текущие программы внешней оценки качества должны быть адаптированы соответствующим образом. Пока не было проведено исследований по оценке эффективности LED-микроскопии для пациентов находящихся на различных этапах лечение.

Заключительная часть (5 мин)

Подводя итог, обращается внимание слушателей, на значение

инеобходимость использования методов микроскопии в алгоритме обследования пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания, больных туберкулезом на различных этапах лечения

иреабилитации.

РАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуемая литература

1.Определитель бактерий Берджи. Под ред. Дж. Хоулта. – М., 1997. – Девятое издание. – Т.2. – С. 606–612.

2.Практическое руководство по биологической безопасности в лабораторных условиях. 2-ое изд. – Всемирная Организация Здравоохранения. – Женева: 1994. – 146 с.

3.Приказ МЗ РФ от 12.01.1999г. № 8 «О введении в действие Положения о порядке инспекционного контроля за деятельностью клинико-диагностических и экспертных лабораторий в здравоохранении».

4.Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 10.

5.Приказ МЗ РФ от 25.12.1997г. №380 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

6.Приказ МЗСР РФ от 2.10.2006г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии».

7.Приказ МЗСР РФ от 29.12.2010 г. №1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации».

8.Пузанов В.А., Николаева Г.М. Тинкториальные особенности микобактерий при использовании стандартных и нетрадиционных методов окраски // Проблемы туберкулеза. – 1994. – № 1.

– С. 31–35.

9.Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность ра-

боты с микроорганизмами III–IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» (СП1.3.2322-08).

10.Фтизиатрия. Национальное руководство. Под ред. М.И. Перельмана. – М., 2007.

11.Ba F., Rieder H.L. A comparison of fluorescence microscopy with the Ziehl-Neelsen technique in the examination of sputum for acidfast bacilli // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. – 1999. – V. 3(12). – P. 1101– 1105.

12.Collins C.H., Grange J.M., Yates M.D. Tuberculosis Bacteriology. 2nd ed. Organization and Practicе. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тема 2.5. «Организация выявления больных туберкулезом бактериоскопическими методами в учреждениях ПМСП»

Количество аудиторных часов – 1

Примерный план лекции

Основные вопросы, освещаемые в лекции:

•роль учреждений ПМСП в выявлении больных туберкулезом легких бактериоскопическими методами; структура сети лабораторий;

•причины недостаточной эффективности выявления больных туберкулезом легких в учреждениях ПМСП;

•основные этапы алгоритма выявления и их характеристика;

•эффективность работы клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) и основные проблемы качества исследований Во вводной части лекции по усмотрению лектора, с учетом

контингента слушателей, может быть проведен краткий обзор принятой в стране системе оказания противотуберкулезной помощи, роль учреждений ПМСП и специализированных учреждений при выявлении и диагностики туберкулеза.

Цель – формирование у слушателей представлений о важности раннего обнаружения бактериовыделителей в учреждениях ПМСП, преемственности в работе специализированных учреждений и ПМСП, необходимой эффективности и качестве исследований.

Вводная часть (5–10 мин)

Обнаружение кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в диагностическом материале методом прямой микроскопии применяют для выявления наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом с целью своевременного оказания противоэпидемических мероприятий и прекращения трансмиссии возбудителя. Известно, что в течение года такие больные способны инфицировать в среднем от 20 до 30 и более человек.

Согласно Приказу МЗ РФ № 380 от 25.12.1997 г., микроскопическое исследование мокроты для выявления кислотоустойчивых микобактерий включено в перечень обязательных исследований, осуществляемых в клинико-диагностических лабораториях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Основные правила микроскопической диагностики материала от больных туберкулезом изложены в Приказе №109 от 21.03.2003г. (Приложение №10). Задачей осуществления этих исследований на современном этапе

является достижение необходимого качества исследований, что достигается в тесном сотрудничестве учреждений ПМСП и противотуберкулезных, а также системы внешнего контроля качества.

Необходимое качество микроскопических исследований обеспечивается введением системы внешнего и внутреннего контроля качества исследований, инспекционного контроля, лицензирования лабораторий, постоянного обучения специалистов лабораторий и т.д.

Для преемственности учета случаев туберкулеза между ле- чебно-профилактическими учреждениями различных ведомств и противотуберкулезной службой введены единые правила учета и отчетности для всех клинико-диагностических лабораторий (приказ МЗСР РФ №690 от 02.10.2006 г.).

Для обеспечения безопасности проводимых работ лаборатории должны иметь лицензию на проведение данных видов исследований, использовать адекватные средства индивидуальной защиты и соблюдать правила Госсанэпиднадзора РФ.

Основная часть (30 мин)

Структура лабораторной сети. Основные задачи лабораторий

Широко распространенная сеть лечебно-профилактических учреждений РФ насчитывает более 12 000 КДЛ. Учреждения ПМСП являются первым звеном медицинской помощи, в которые обращается заболевший, и в которых пациент подвергается первичному лабораторному обследованию. Все лаборатории проводящие исследования на туберкулез, объединены в единую сеть. На региональном уровне она организована по территориальному принципу и объединяет лаборатории ЛПУ ПМСП районных больниц различной специализации и подчинения. В задачи этих лабораторий входит первичное лабораторное обследование пациентов и контроль химиотерапии больных туберкулезом на амбулаторном этапе, если он предусмотрен региональной программой оказания противотуберкулезной помощи.

Для повышения эффективности обследования на базе КДЛ ведущих территориальных ЛПУ организованы Центры микроскопии, оснащенные современным оборудованием в результате реализации проекта Фонда «Российское здравоохранение» в 2005–2008 гг. Лаборатории противотуберкулезных учреждений призваны оказывать методическую помощь ЛПУ нетуберкулезного профиля в учете, обучении и реализации региональных программ внешней оценки качества по разделу «туберкулез». Лабора-

РАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы

Под первичным микроскопическим обследованием подразумевается двух-трех-кратно проводимая прямая бактериоскопия мазка нативной мокроты, окрашенного на выявление кислотоустойчивых микобактерий (как правило, по методу ЦН).

Для максимальной стандартизации проводимых исследований и обеспечения достоверности получаемых результатов представляется оправданной практика централизации микроскопических исследований по выявлению кислотоустойчивых микобактерий в наиболее подготовленных, а также сертифицированных и лицензированных крупных лабораториях.

Лаборатории ПМСП с нагрузкой менее 500–2000 мазков в год не могут поддерживать свой профессиональный уровень. Рекомендуемая нагрузка на лабораторию должна быть оптимальной – от 10–15 исследований в неделю и не более 20 исследований в день на одного сотрудника. Малое количество выполняемых анализов не позволяет лабораторным работникам поддерживать необходимые навыки для качественного проведения бактериоскопического исследования. Кроме того, большинство мелких лабораторий выполняют микроскопическую диагностику на туберкулез в неудовлетворительных материально-технических условиях, не позволяющих обеспечить качество и достоверность получаемых результатов, безопасные условия работы персонала с инфекционным материалом. Сокращение числа КДЛ ПМСП, а также осуществление в них централизованного контроля качества бактериоскопической диагностики туберкулеза и проведение лицензирования указанных лабораторий, приводит к повышению эффективности их работы и улучшению качества выполняемых исследований.

В связи с этим, в зависимости от географических особенностей, плотности населения, транспортных возможностей и других социально-экономических факторов на базе лабораторий центральных районных больниц по решению местных органов здравоохранения могут быть созданы Центры микроскопии. Это возлагает на действующие в системе противотуберкулезной службы РФ микробиологические лаборатории дополнительные обязанности по оказанию организационно-методической помощи, обучению и обеспечению качества исследований по микроскопическому выявлению возбудителя туберкулеза в КДЛ ПМСП, поскольку ФСВОК не предусматривает выполнение указанных функций.

Для обеспечения эффективной и безопасной работы лаборатории по микроскопическому выявлению кислотоустойчивых мико-

РАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

бактерий руководитель лабораторной службы должен обратить внимание на:

•организацию помещения, оборудованного по правилам работы с инфекционным материалом;

•организацию и оснащение рабочих мест для проведения исследований;

•материальное обеспечение процесса исследований и бесперебойное снабжение расходными материалами;

•обучение персонала необходимым лабораторным технологиям и правилам ведения учетной и отчетной документации;

•организацию правильного сбора, транспортировки и хранения диагностического материала.

Одновременно в лаборатории должна быть обеспечена биоло-

гическая безопасность выполнения всех лабораторных процедур и исключена возможность распространения нозокомиальной туберкулезной инфекции.

Указанное положение диктует необходимость обязательного соблюдения следующих требований:

•разработка и использование административных мер, инженерных и индивидуальных средств защиты персонала;

•соблюдение санитарных и гигиенических правил при работе на оборудовании и уборке помещений, обязательное использование эффективных дезинфицирующих средств;

•обучение персонала правилам работы, обеспечивающим биологическую безопасность при выполнении повседневных исследований и во внештатных ситуациях (например, таких, как утечка заразного материала).

Важной задачей лабораторных подразделений является организация системы своевременного и информирования подразделений ЛПУ о результатах исследований.

В обязанности КДЛ и бактериологических лабораторий ЛПУ ПМСП входят:

•правильная организация рабочих мест для проведения микроскопических исследований;

•обеспечение оборудованием и расходными материалами для проведения микроскопических исследований на выявление кислотоустойчивых микобактерий. Поддержание оборудования в рабочем состоянии и соблюдение правил использования и хранения реактивов;

•оценка качества и отбор доставленного диагностического материала;

•правильная регистрация образцов;

•приготовление и окраска мазков из нативной мокроты на выявление кислотоустойчивых микобактерий;

•микроскопия препаратов и оценка результатов;

•регистрация результатов исследований и своевременное информирование лечебных подразделений;

•соблюдение обязательных требований нормативных документов ГСЭН и др.;

•обеспечение внутрилабораторного контроля качества исследований и участие в ФСВОК клинико-лабораторных исследований;

•обеспечение биологической безопасности персонала лаборатории;

•организация системы непрерывного обучения персонала лаборатории и повышения его профессионального уровня;

•подготовка отчетных мероприятий.

При организации обследования населения следует использовать показатели эффективности работы ЛПО. Полезным является знание эпидемических особенностей распространения бактериовыделения среди некоторых групп населения.

Основные индикаторы эффективности работы КДЛ ПМСП по выявлению больных туберкулезом с бактериовыделением

Доля впервые выявленных (Вв) больных туберкулёзом с положительным результатом микроскопии мокроты, выявленных в ОЛС (%)

Кратность обследования диагностических пациентов

Выявляемость бактериовыделителей среди лиц, направленных на исследование мокроты методом микроскопии на КУМ (%)

Охват населения обследованием с помощью метода микроскопии мокроты на КУМ

(%) – включая лиц

•с симптомами, подозрительными на туберкулёз,

•нетранспортабельных,

•вызванных на дообследование во флюорографический кабинет,

•больных хроническими бронхолёгочными заболеваниями, острыми пневмониями,

•дифференциально-диагностических лёгочных больных и др.

•не прошедших своевременное флюорографическое обследование (2 и более года)

Группы риска по бактериовыделению среди населения

Лица, не обследованные 2 года и более (%)

Лица с выявленной патологией в лёгких, не пришедшие на дообследование во флюорографический кабинет (%)

РАЗДЕЛ 1. Лекционные материалы