6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_туберкулеза_Ерохин_В_В_ред_

МОДУЛЬ 2. Микроскопические методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий

Тема 2.2. «Обеспечение качества микроскопических исследований»

Количество аудиторных часов – 1

Примерный план семинарского занятия

Вопросы, прорабатываемые на семинаре:

•понятие о внутреннем контроле качества микроскопических исследований;

•механизм реализации внутреннего контроля качества;

•внешний региональный контроль и федеральная оценка качества;

•механизмы реализации внешнего регионального контроля и федеральной оценки качества Цель семинара – формирование у слушателей представлений о

требованиях к качеству микроскопических исследований и способов достижения достоверных результатов исследований.

При планировании семинара необходимо учесть время для разбора ключевых понятий и дефиниций по теме семинара.

Вводная часть (5–10 мин)

В вводной части семинара даются представления о качестве и достоверности результатов лабораторных исследований. Обсуждается необходимость ведения данного раздела в лабораторной практике. Внимание слушателей фиксируют на значении обеспечения качества исследований, которое призвано поддерживать заложенные в методе аналитическую и диагностическую чувствительность и специфичность.

Обеспечение качества исследований осуществляется в нескольких направлениях:

a)внутрилабораторный контроль качества выполняемых исследований;

b)внешний контроль качества лабораторных исследований, включая:

–заочную оценку качества с использованием контрольных образцов;

–повторный анализ клинических образцов и препаратов в лабораториях более высокого уровня;

–инспекционный контроль, осуществляемый в рамках лицензирования и аккредитации, в том числе кураторские визиты.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•использованием микроскопа без должной настройки освещения или использование слабых объективов;

•аберрацией изображения в результате различных повреждений оптических частей микроскопа.

При повторном просмотре мазков (реанализ) ложноотрицательный результат может быть обусловлен тем, что:

•после первичного просмотра препарата не было удалено иммерсионное масло (при длительном воздействии оно ослабляет интенсивность окраски);

•препарат тщательно протирали при удалении иммерсионного масла, что вызвало повреждение мазка (удаление части мазка с бактериальными клетками);

•предназначенные для повторного исследования мазки длительно сохранялись в местах, доступных прямому солнечному или ультрафиолетовому свету.

Операторские ошибки (ложноположительные или ложноотрица-

тельные). Возможные причины таких ошибок:

•неправильная маркировка флаконов с диагностическим материалом;

•отсутствие маркировки на стекле или повреждение ее в процессе окраски или обесцвечивания;

•неправильная регистрация результатов;

•ошибочные записи при переносе результатов исследования в регистрационный журнал или в бланки ответов;

•усталость микроскописта при большом числе просматриваемых мазков в день.

Ошибки, вызванные неисправностью техники. Слушателям пред-

лагается рассмотреть возможные причины неисправностей, возникающие при проведении микроскопического исследования и способы их устранения (Приказ МЗРФ №109 от 21.03.2003).

Обеспечение качества микроскопических исследований

Обеспечение качества исследования призвано поддерживать заложенные в методе аналитическую и диагностическую чувствительность и специфичность. Существует два вида контроля качества лабораторных исследований: внутренний и внешний контроль. Они предполагают постоянный мониторинг основных показателей работы лаборатории.

Внутрилабораторный контроль качества микроскопических исследований

Организационные методы. Контроль всех технологических этапов микроскопического исследования, из которых принципи-

ально важным является качество поступающих проб, а также контроль соблюдения рецептур и методик, лабораторных процедур; соответствие оборудования; а также учет и отчетность; нагрузки лаборатории.

Лабораторные методы (тест-системы). Предполагают использование положительных и отрицательных контрольных образцов, выполненных из клинического материала (мокроты). Окраску контрольных и клинических мазков следует проводить одновременно, в одном режиме. Бактериоскопию препаратов начинают с контрольных. Наличие стандартно окрашенных МБ в контрольном позитивном препарате и их отсутствие в контрольном негативном – подтверждает удовлетворительное качество всех процедур метода.

Статистические методы. Еженедельный и ежемесячный анализ и обобщение данных: выяснение статистических отклонений от средних показателей частоты положительных результатов (30% и более), эффективность диагностического обследования пациентов (оптимальное значение от 1–1,5%), показатель выявляемости бактериовыделителей (не менее 50% от всех впервые выявленных бактериовыделителей).

Внешняя оценка качества микроскопических исследований Лабораторные методы внешней оценки качества, как правило,

выполняется двумя путями: с помощью наборов аттестованных контрольных образцов, а также выборочным реанализом клинических препаратов в курирующих лабораториях. Первое осуществляться в рамках ФСВОК, а также региональной программы качества. Второе предполагает участие в федеральной и региональной противотуберкулезных программах. Правила проведения реанализа препаратов предполагают контроль всех положительных препаратов и выборки отрицательных препаратов. Размер выборки зависит от общего объема исследования и может составлять от 10% до объема, необходимого для оценки статистической достоверности точности исследований. Допустимые расхождения должны укладываться в диагностическую чувствительность и специфичность того или иного микроскопического метода.

Организационные методы. Инспекционный контроль, осуществляемый периодически путем кураторских визитов в лабораторные подразделения наиболее эффективен, поскольку позволяет оценить все аспекты деятельности лаборатории и рекомендовать конкретные корректирующие мероприятия.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внешняя оценка качества микроскопических исследований с использованием контрольных образцов. В целях обеспечения должного уровня качества лабораторных клинических исследований в РФ функционирует Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) клинических лабораторных исследований, которая охватывает клинико-диагностические лаборатории вне зависимости от ведомственной принадлежности.

При диагностике туберкулеза деятельность ФСВОК направлена, на обеспечение качества микроскопических исследований по выявлению КУМ, осуществляемых КДЛ ПМСП и ведомственных служб. Для ФСВОК разработан стандартизованный набор препаратов для микроскопии и алгоритм действий, следуя которым лаборатория может сравнить свои результаты специфичности, чувствительности и правильности выполняемых исследований с результатами экспертных лабораторий, что поможет выработать рекомендации по устранению выявляемых ошибок и совершенствованию применяемых методик. Участие в ФСВОК является обязательным видом деятельности КДЛ и бактериологических лабораторий по обеспечению требуемого качества выполнения микроскопических исследований.

Повторный анализ клинических образцов и препаратов в лабораториях более высокого уровня. Определенная доля исследованных и сохраненных препаратов подвергается повторному анализу в курирующих лабораториях по установленным правилам. Эти правила служат для штатной проверки качества исследования клинических образцов.

Функции курирующей лаборатории может выполнять лаборатория противотуберкулезной службы или назначенный Центр микроскопии, имеющий для этого необходимую квалификационную специализацию, а также штатное и приборное обеспечение. Лаборатория должна соблюдать правильность хранения препаратов, обеспечивая их целостность и исходное качество, при котором получен результат.

Инспекционный контроль качества микроскопических исследований. Кураторские визиты являются наиболее эффективными методами оперативного контроля качества лабораторной диагностики в конкретном лабораторном подразделении. План проведения кураторских визитов и основные разделы работы лаборатории, подлежащие проверке, определяются заранее.

Целью кураторских визитов является не только проверка качества исследований, соблюдение правил безопасности, но и оценка

степени готовности лаборатории к чрезвычайным обстоятельствам, оценка системы внутрилабораторного контроля качества и оценка доступности обследования населения микроскопическими методами выявления КУМ.

Внимание в ходе кураторских визитов уделяется следующему:

•правильному ведению лабораторного журнала и заполнению бланка ответа;

•оценке доли неудовлетворительно собранных образцов;

•соблюдению стандартных методов;

•правильности приготовления растворов; правильности хранения растворов и реактивов, их срокам годности;

•оценке качества мазков;

•рабочей нагрузке лаборатории;

•оценке гигиены и соблюдения мер безопасности;

•оценке внутреннего контроля качества в лаборатории: проводится ли ежемесячная оценка доли положительных мазков по сравнению с нормой, регулярно ли исследуются контрольные отрицательные и положительные мазки.

Кроме того, куратор производит выборку образцов исследо-

ванных препаратов для реанализа.

По результатам каждого визита куратор составляет справку о работе лаборатории по проведению исследований с целью выявления, диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза. В оценочном отчете, как правило, бывают представлены как характеристики работы самой лаборатории, так и характеристики организации выявления больных в данном медучреждении. Последние часто не зависят от работников лаборатории, однако эти показатели значительно влияют на эффективность работы лаборатории.

В случае выявления ошибок в работе, куратор должен оповестить руководителя лаборатории о выявленных проблемах. Руководитель лаборатории должен немедленно принять меры к их исправлению. Куратор может оказать помощь руководителю лаборатории в ликвидации проблем, влияющих на качество исследования и должен в кратчайшие сроки проверить результаты их исправления.

Ситуационная задача 1.

Предлагается разобрать компоненты организации повторного анализа в циклах регионального внешнего контроля качества с соблюдением статистически достоверной оценки качества исследований.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комментарии к задаче 1.

•выборка препаратов для реанализа должна осуществляться не самой лабораторией, а куратором;

•пересмотр препаратов в курирующей лаборатории должен осуществляться «слепым» методом, то есть положительные и отрицательные препараты должны располагаться в одном наборе, в порядке номеров. Референс-микроскопист не должен знать результаты оценки этих препаратов в контролируемой лаборатории;

•при проведении реанализа референс-микроскопистом определяется правильность количественной оценки препарата, проводится оценка качества приготовления и окраски мазка, а также оценивается диагностический материал, из которого приготовлен мазок.

Качество работы контролируемой лаборатории считается не-

удовлетворительным, если среди препаратов, подвергнутых поверке, обнаружено более 10% с неудовлетворительным окрашиванием или качеством приготовления мазка, ложноположительные препараты или более 5% ложноотрицательных препаратов. Если в перепроверенных отрицательных препаратах обнаружен хотя бы один препаратов, оцененный референс-микроскопистом на 1+ и более, качество работы лаборатории также считается неудовлетворительным. При обнаружении более 10% препаратов, приготовленных из слюны, организация обследования больных (качество сбора мокроты) считается неудовлетворительной.

Все работы, связанные с проведением оценки качества исследуемых препаратов, должны учитываться при определении нагрузки лаборатории и регистрироваться в рабочих журналах.

Заключительная часть (5 мин)

Подводя итог, обращается внимание участников семинара на значение и необходимость обеспечения реализации полноценных программ внутреннего контроля качества. Также обязательным является участие каждой лаборатории в программах внешней оценки качества на федеральном уровне.

Рекомендуемая литература

1.Малахов В.Н., Заикин В.В., Евгущенко Г.В., Пузанов В.А., Хайдукова И.Л. Оценка качества микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену в 283 лабораториях России (по данным первого цикла ФСВОК). // Материалы VIII Всероссийского съезда эпи-

демиологов, микробиологов и паразитологов. – М., 2002. – Том

3. – С. 195.

2.Малахов В.Н., Голышевская В.И., Заикин В.В., Попов С.А., Дорожкова И.Р., Евгущенко Г.В., Пузанов В.А., Шульгина М.В. Проект нормативного документа "Внешний и внутрилабораторный контроль качества микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в мокроте" // Пульмонология, 2004. Supplement, Abstract book, 3-rd Congress of European region IUATLD, 1531, p.405.

3.Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза. // Справочник заведующего КДЛ. – 2008. – №12. – С. 17–28.

4.Laboratory services in tuberculosis control. Part I: Organization and management. – 1998. – 64 pp.

5.Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. – 1998. – 62 pp.

6.Puzanov V., Golyshevskaya V., Popov S., Danilova I., Kluge H., Jakubowiak W. External quality assessment programs of bacteriological diagnosis of TB in Russia: challenges and adjustments, introduction and development// Пульмонология, 2004. Supplement, Abstract book, 3-rd Congress of European region IUATLD. – Vol. 267.

– P. 73.

7.Puzanov V.A., Punga V.V., Katulina N.I., Danilova I.D., Kluge H. Detection of pulmonary TB patients by Ziehl-Neelsen microscopy at clinical diagnostic laboratories in the pilot regions of Russia // Pneumologia. – 2002 – Vol. 11. – № 2. – P. 126–127.

Материально-техническое обеспечение

Флип-чарт, маркеры, фломастеры, бумага А4, раздаточные материалы (ситуационные задачи, др. материалы), мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ