6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО
.pdfПосвящается моей Alma Mater – Российской военно-медицинской академии
инашим благородным, мудрым
идоброжелательным учителям
инаставникам
Антуан де Февре. Святые Косма и Дамиан исцеляют рану на груди. 1748. Библиотека Генри Веллкома, Лондон, Англия
Святые Косма и Дамиан – братья, врачеватели и чудотворцы; они слыли бессребрениками, т.к. лечили больных без денег. Время и место их рождения и смерти точно не известно, но, предположительно, они жили во второй половине III — начале IV вв. и происходили из Малой Азии, Аравии или Рима. По одной из версий, за свои чудеса и веру во Христа они были обезглавлены по приказу римского гегемона Лисия. Косма и Дамиан считаются покровителями врачей и хирургов.
Антуан де Февре (Antoine de Favray, 1706-1798) – французский художник, работавший на Мальте и ставший там рыцарем христианского Ордена Госпитальеров, основанного в 1080 г. в Иерусалиме и призванного проявлять заботу о больных или раненых паломниках в Святой земле. Вероятно, что изначально эта картина находилась в большом (на 500 коек) лазарете Ордена Госпитальеров в г. Валлетта, столице Мальты.
Ю.Л.Шевченко
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА И ОСНОВЫ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ
Издательство «Династия» Москва
2015
УДК 616.126-022-089 ББК 55.510.1
Ш37
Шевченко, Юрий Леонидович.
Ш37 Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии / Ю.Л.Шевченко – Москва : Династия, 2015. – 448 с.: ил.
ISBN 978-5-98125-100-9
Вмонографии излагаются исторические данные и современные сведения о патоге незе инфекционного эндокардита, особых свойствах внутрисердечного септического очага, его клинических проявлениях, а также о методах диагностики и показаниях
коперативному лечению. Описываются принципы и детали техники оперативных вмешательств на сердце при различных формах инфекционного эндокардита. Подробно анализируются ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных этим грозным в прогностическом отношении заболеванием.
Вкниге обобщен опыт хирургического лечения более 3500 больных инфекционным эндокардитом, накопленный автором и его соратниками более чем за 30 лет работы.
Монография рассчитана на широкий круг врачей: кардиохирургов, терапевтов, инфекционистов, кардиологов, ревматологов, педиатров и других специалистов, студентов медицинских и биологических ВУЗов.
УДК 616.126-022-089 ББК 55.510.1
|
© Ю.Л.Шевченко, 2015 |
ISBN 978-5-98125-100-9 |
© Оформление. Издательство «Династия», 2015 |
Содержание |
|
От издательства |
|
Взгляд на медицинскую проблему сквозь призму событий и фактов из жизни ученых, |
|
или De omni re scibili et quibusdam aliis............................................................................................................ |
9 |
Предисловие......................................................................................................................................................... |
34 |
От автора................................................................................................................................................................ |
37 |
Глава I |
|
История хирургии инфекционного эндокардита................................................................................... |
42 |
Глава II |
|
Патогенез инфекционного эндокардита................................................................................................... |
56 |
Глава III |
|
Внутрисердечный септический очаг, его особенности и возможности |
|
оперативной санации......................................................................................................................................... |
68 |
3.1. Морфологические изменения в сердце при экспериментальном |
|
инфекционном эндокардите.................................................................................................................... |
70 |
3.2. Эффективность санации камер сердца в разные сроки экспериментального |
|
инфекционного эндокардита................................................................................................................... |
75 |
3.3. Восстановление поврежденного эндокарда после санации камер сердца............................... |
76 |
Глава IV |
|
Хирургическая классификация инфекционного эндокардита........................................................ |
82 |
Глава V |
|
Клинические проявления современных форм внутрисердечной инфекции.............................. |
91 |
5.1. Общие особенности клинических проявлений инфекционного эндокардита...................... |
91 |
5.2. Инфекционный эндокардит левых камер сердца............................................................................ |
96 |
5.3. Инфекционный эндокардит правых камер сердца........................................................................ |
102 |
5.4. Протезный эндокардит............................................................................................................................ |
104 |
Глава VI |
|
Основы диагностики в гнойно-септической кардиохирургии и принципы выявления |
|
внутрисердечного очага инфекции............................................................................................................ |
106 |
6.1. Общеклинические методы...................................................................................................................... |
106 |
6.2. Бактериологические исследования..................................................................................................... |
109 |
6.2.1. Культуральные технологии в идентификации возбудителя |
|
инфекционного эндокардита..................................................................................................... |
109 |
6.2.2. Полимеразная цепная реакция в этиологической диагностике |
|
инфекционного эндокардита..................................................................................................... |
115 |
6.2.3. Серологические исследования в диагностике инфекционного эндокардита........... |
117 |
6.2.4. Экспресс-метод оценки неспецифической резистентности организма |
|
с помощью лизосомально-катионного теста у кардиохирургических больных...... |
118 |
5
6.3. Клинико-иммунологические исследования..................................................................................... |
120 |
6.4. Роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита..................................... |
124 |
6.5. Радиоизотопное исследование в диагностике очагов инфекции............................................. |
158 |
6.6. Компьютерная томография в диагностике внутрисердечной патологии.............................. |
163 |
Глава VII |
|
Показания к хирургическому лечению при внутрисердечной инфекции................................. |
166 |
Глава VIII |
|
Особенности операций на сердце при внутрисердечной инфекции............................................ |
180 |
8.1. Предоперационная подготовка............................................................................................................. |
180 |
8.2. Общие принципы и положения оперативного вмешательства................................................. |
181 |
8.3. Оперативный доступ................................................................................................................................ |
186 |
8.4. Санация камер сердца.............................................................................................................................. |
191 |
8.5. Санирующий эффект искусственного кровообращения............................................................. |
193 |
Глава IX |
|
Техника оперативных вмешательств при различных клинических формах |
|
инфекционного эндокардита ...................................................................................................................... |
198 |
9.1. Неклапанный инфекционный эндокардит....................................................................................... |
198 |
9.2. Инфекционный эндокардит клапанов сердца................................................................................. |
204 |
9.2.1. Инфекционный эндокардит аортального клапана............................................................. |
205 |
9.2.2. Инфекционный эндокардит митрального клапана........................................................... |
233 |
9.2.3. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана................................................ |
243 |
9.2.4. Инфекционный эндокардит клапана легочного ствола................................................... |
268 |
9.2.5. Многоклапанный инфекционный эндокардит.................................................................... |
271 |
9.3. Техника оперативных вмешательств при инфекционном эндокардите |
|
клапанной локализации.......................................................................................................................... |
277 |
Глава X |
|
Абсцессы сердца............................................................................................................................................... |
288 |
10.1. Этиология и патогенез абсцессов сердца........................................................................................ |
288 |
10.2. Морфология абсцессов сердца........................................................................................................... |
299 |
10.3. Клиника абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции................................................ |
307 |
10.4. Диагностика абсцессов сердца............................................................................................................ |
317 |
10.5. Особенности оперативных вмешательств при абсцессах сердца........................................... |
322 |
10.6. Антибиотикопрофилактика и диспансерное наблюдение........................................................ |
330 |
Глава ХI |
|
Коррекция врожденных пороков сердца, осложненных инфекционным |
|
эндокардитом..................................................................................................................................................... |
334 |
11.1. Дефект межжелудочковой перегородки......................................................................................... |
335 |
11.2. Открытый артериальный проток....................................................................................................... |
337 |
11.3. Тетрада Фалло.......................................................................................................................................... |
338 |
11.4. Атриовентрикулярная коммуникация............................................................................................. |
342 |
11.5. Коарктация аорты................................................................................................................................... |
343 |
6
Глава XII |
|
Инфекционный эндокардит при опухолях сердца............................................................................. |
348 |
Глава XIII |
|
Внутрисердечные инфекционные осложнения ранений сердца................................................... |
358 |
13.1. Огнестрельные ранения сердца.......................................................................................................... |
359 |
13.2. Ножевые ранения сердца...................................................................................................................... |
367 |
13.3. Ушибы сердца........................................................................................................................................... |
370 |
Глава XIV |
|
Инфекционный эндокардит у беременных............................................................................................ |
380 |
14.1. Особенности лечения беременных c инфекционным эндокардитом................................... |
380 |
14.2. Инфекционный эндокардит в послеродовом и послеабортном периодах.......................... |
384 |
Глава XV |
|
Эхинококкоз сердца........................................................................................................................................ |
392 |
15.1. Клиническая диагностика эхинококкоза сердца и легких....................................................... |
398 |
15.2. Лучевые методы диагностики эхинококкоза................................................................................ |
399 |
Глава XVI |
|
Результаты хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом...................... |
411 |
16.1. Общая характеристика прооперированных больных................................................................. |
411 |
16.2. Непосредственные результаты........................................................................................................... |
412 |
16.3. Отдаленные результаты........................................................................................................................ |
419 |
Глава XVII |
|
Хирургия инфекционного эндокардита: что дальше?....................................................................... |
426 |
Список литературы.......................................................................................................................................... |
437 |
7
Джованни Баттиста Тьеполо. Святой Рох. Ок. 1730–1735. Музей Гетти, Лос-Анджелес, США
Святой Рох – один из самых популярных католических святых, являющийся покровителем хирургов, больных чумой, холерой и кожными болезнями, паломников и собак. Св. Рох родился в г. Монпелье (Франция) в 1295 г. в семье губернатора города. Осиротев в 20 лет, он раздал все имущество бедным и отправился в Рим паломником. В Италии св. Рох начал оказывать помощь больным чумой, исцеляя их молитвой и крестным знамением , но вскоре сам заразился чумой. По преданию, собака принесла умирающему св. Роху кусок хлеба и вскоре он исцелился от чумы. После выздоровления св. Рох вернулся на родину, где был арестован как шпион; через пять лет после этого, в 1327 г., он умер в тюрьме. Широкое почитание св. Роха началось сразу же после его смерти ; официально он был канонизирован католической церковью в 1629 г.
Джованни Баттиста Тьеполо (Giovanni Battista Tiepolo, 1696–1770) — крупнейший художник итальянского рококо, мастер фресок и гравюр, представитель венецианской школы.
|
|
От издательства
Взгляд на медицинскую проблему сквозь призму событий и фактов
из жизни ученых, или
De omni re scibili et quibusdam aliis1
P
(1) Счастлив человек, который не ходил по совету нечестивых и на пути грешников не стоял, и в собрании легкомысленных не сидел. (2) Только к Торе Г-сподней влечение его, и Тору Его изучает он днем и ночью.
(3)И будет он, как дерево, посаженное при потоках вод, которое плод свой дает во время свое и чей лист не вянет; и во всем, что ни сделает он, преуспеет.
(4)Не таковы нечестивые, но как мякина (они), которую развевает ветер.
(5)Поэтому не устоят нечестивые на суде и грешники – в общине правед ников, (6) Ибо знает Г-сподь путь праведников, а путь нечестивых сгинет.
Псалмы Давида. Псалом 1
Медицина и медицинская наука создаются живыми людьми. Социально-полити ческие аспекты, прежде всего господствующие в государстве идеология и политика или особенности личности «государя», на определенных исторических этапах могут играть определяющую роль как в отношении биографий отдельных ученых, так и судеб научных школ и направлений, представляя собой «факторы внешней истории науки». Зависимость (в той или иной степени) каждого индивидуума (в том числе ученого мужа) от государства является практически неизбежной.
Помимо объективного воздействия внешних факторов на поведение каждого человека так или иначе влияют и факторы субъективные. Мотивация, характер, столкновения личностей, семейные конфликты, любовные страсти, повороты судьбы, личные переживания, интриги соперников – все имеет то или иное значение для понимания целостной биографии ученого и результатов его научной деятельности.
На современном уровне технической оснащенности стало значительно проще получать сведения, необходимые для того, чтобы проанализировать характер политикоэкономических событий или каких-либо персональных факторов, влиявших на того или иного выдающегося представителя мировой медицинской науки на протяжении
1De omni re scibili et quibusdam aliis (лат.) – «обо всем, что можно знать, и кое о чем еще».
9
его жизни, и сделать собственные выводы о масштабе и роли личности, оставившей свой след (со знаком «плюс» или «минус») в истории медицины.
Мы часто стоим перед выбором. Как анализировать ту или иную медицинскую проблему? Как частный случай медицинской науки, имеющий «сухую» историю
инекий список фамилий людей, известных или не очень известных широкой профессиональной аудитории и внесших определенный (или принципиальный) вклад в решение данной проблемы? Или попытаться как-то «оживить» эти сведения: понять, как выглядели эти люди и что они из себя представляли, разобраться, в каких условиях и в каких обстоятельствах они творили... Доступ к базе этих данных позволяет независимому аналитику приблизиться к объективному пониманию того, кем был тот или иной крупный ученый не только в научном, но и личностном плане, воссоздать фрагмент «живой» истории медицины.
Эти соображения предваряют второе издание монографии академика РАН Юрия Леонидовича Шевченко «Хирургическое лечение инфекционного эндокардита» (издательство «Династия», 2015). Естественно, что с учетом сказанного выше, проблема инфекционного эндокардита представляет для нас не только академический интерес. Но вначале несколько слов об этой медицинской проблеме и об этой книге.
Инфекционное и неинфекционное поражение эндокарда обсуждается в медицинской литературе начиная с XVII в. Но эта тема не потеряла своей актуальности и до настоящего времени. Ежегодно в мире появляется более 200 тыс. больных инфекционным эндокардитом, а заболеваемость увеличивается при ухудшении уровня жизни в стране. За счет изменения структуры инфекционного эндокардита, не смотря на успехи в консервативном лечении, летальность при ряде форм достигает 80–100%. Современное лечение этого заболевания немыслимо без хирургического вмешательства.
Фундаментальная монография академика РАН Ю.Л.Шевченко «Хирургическое лечение инфекционного эндокардита», впервые вышедшая в свет в издательстве «Наука» 20 лет тому назад (1995), давно стала настольной книгой для кардиологов и кардиохирургов. Исключительно важная в теоретическом и практическом плане информация оказалась крайне востребована в кардиологической клинике и получила заслуженное международное признание.
Монография фактически представляет собой энциклопедическое пособие по проблеме внутрисердечной инфекции для специалистов разного профиля (кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов), убедительно и внятно освещает методы
иперспективы лечения инфекционного эндокардита. Врачи, в течение длительного времени считавшие таких пациентов обреченными по причине достаточно ограниченных возможностей антибактериальной терапии, получили эффективное руководство к действию и открыли для себя новые возможности при оказании помощи тяжелым септическим больным.
Автор указывает на необходимость ранней диагностики данной патологии и активной хирургической тактики, подразумевающей раннее оперативное вмешательство в течение периода сохранения миокардиальных резервов и до развития деструкции внутрисердечных анатомических образований. Один из принципиальных выводов работы – отделения для пациентов с инфекционным эндокардитом необходимо создавать на базе многопрофильных лечебных стационаров.
10