6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений (85%) ин­ траоперационные макроскопические находки в сердце (обширность распростране­ ния инфекционного процесса, размеры вегетации и степень разрушения внутрисер­ дечных структур) превосходили представления о них, полученные с помощью эхо­ кардиографии до операции (рис. 6.17).

Весьма сложным оказалось эхокардиографическое выявление абсцессов сердца. С одной стороны, это связано с наиболее частой локализацией их в зонах, недоступ­ ных сканированию (задняя часть фиброзного кольца митрального клапана, его ко­ миссуральные области, перегородочная часть основания аорты, миокард левого же­ лудочка), а с другой – с отсутствием градиента плотности между массами абсцесса и окружающими его тканями. Эхокардиографическая визуализация абсцессов, как правило, не составляет трудностей лишь при их локализации в основании передней створки митрального клапана (рис. 6.18).

Эхокардиография оказалась недостаточно информативной при инфекционном эндокардите на механических протезах клапанов. В интенсивном эхо-сигнале от ис­ кусственного клапана вегетации, как правило, не дифференцируются.

Необходимо отметить, что весьма важным является феномен непостоянства формы и плотности вегетаций при динамическом эхокардиографичсском наблюде­ нии больного. Изменение формы вегетаций обычно свидетельствует об относитель­ но ранней стадии заболевания. С увеличением сроков болезни (более 1,5 месяца) форма вегетаций становится более постоянной, а плотность возрастает по мере на­ копления и созревания соединительной ткани, постепенно приближаясь к плотности миокарда.

При первичном инфекционном эндокардите эхо-сигнал чаще всего полностью от­ ражает структуру и форму вегетаций. Диагностические трудности могут отмечаться

внескольких случаях:

•при наличии плоскостных наложений на клапанах и эндокарде (которые, как правило, характерны для самых ранних стадий инфекционного эндокардита);

•при исследовании в случае перенесенного инфекционного эндокардита. Плоскостные наложения формируются в пределах 1–2 недель. Однако через

3–4 недели заболевания, когда формируются объемные вегетации различной формы, они достаточно достоверно верифицируются как подвижные, сопровожда­ ющие экскурсии клапанов, часто пролабирующие в камеры сердца объемные об­ разования.

В случае перенесенного инфекционного эндокардита обычно образуются дефекты створок, перфорации с формированием недостаточности того или иного клапана, легко выявляемой при допплеровском исследовании. Возможно также массивное обызвествление вегетаций (особенно в сочетании с самопроизвольно вскрывшимися абсцессами).

Вторичный инфекционный эндокардит значительно труднее при эхокардиогра­ фической диагностике. Это обусловлено тем, что створки клапанов обычно рубцово изменены, утолщены (порою резко утолщены), обызвествлены. В таких условиях заподозрить плоскостные наложения на клапанах, а тем более их верифицировать, практически не представляется возможным. Часто присутствующая при этом каль­ цификация внутрисердечных структур резко затрудняет визуализацию, создавая помехи, порою маскируя вегетации или даже абсцессы сердца. Диагностика в таких

141

случаях должна опираться прежде всего на общеклинические и бактериологические признаки заболевания.

До сих пор остается проблемной ультразвуковая диагностика протезного эндокарди­ та. Интенсивные эхо-сигналы от механического протеза, как правило, затушевывают истинную картину и не позволяют дифференцировать вегетации. Несколько облегчает диагностику допплеровское исследование, которое в сочетании с клиническими данны­ ми (анамнезом, объективным статусом, аускультативной картиной) позволяет заподо­ зрить наличие протезного эндокардита с формированием параклапанной фистулы.

Втаких случаях представляет несомненную ценность чреспищеводная эхокардио­ графия, которая резко повышает диагностическую значимость ультразвукового ис­ следования.

Весьма сложным оказалось эхокардиографическое выявление абсцессов сердца. Наиболее частым эхокардиографическим признаком абсцесса является наличие по­ лости с эхо-негативным центром. Учитывая, что абсолютное большинство абсцессов сердца является следствием деструктивных форм инфекционного эндокардита, определенное диагностическое значение могут иметь эхокардиографические призна­ ки, характерные для инфекционного эндокардита: разрывы хорд, надрывы створок с их пролабированием, возникновение перфорации створок, появление недостаточ­ ности клапанов, наличие вегетаций, крупных кальцинатов. Как результат самопро­ извольного вскрытия абсцесса, с помощью эхокардиографии можно выявить остро возникший дефект межжелудочковой перегородки, образование аортоправожелу­ дочкового сообщения и др.

Внеясных случаях с целью уточнения диагноза «абсцесс сердца» необходимо вы­ полнение чреспищеводной эхокардиографии.

Особо должно настораживать выявление вегетаций на кальцинированных клапа­ нах. Такая комбинация органических изменений зачастую свидетельствует о затяж­ ном течении процесса, а также с большой долей вероятности заставляет предполо­ жить наличие более обширных и тяжелых поражений клапанного аппарата.

Неклапанный инфекционный эндокардит

Неклапанные поражения наиболее часто являются вторичными – сочетаются с различной врожденной или приобретенной патологией клапанного аппарата, нару­ шениями целостности перегородок сердца и т.д. Однако возможно возникновение и изолированных, самостоятельных очагов инфекции.

Диагностировать пристеночные поражения эндокарда в виде инфицированных эрозий крайне трудно. Морфологическая верификация диагноза проводится, в основном, по интраоперационным данным. Настораживать о возможном наличии инфицированных эрозий должно наличие различных патологических токов крови (узкая и сильная струя регургитации, достигающая задней стенки левого предсердия при митральной недостаточности, струя регургитации, направленная в толщу меж­ желудочковой перегородки при аортальной недостаточности, травмирующая струя при дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки). В редких случаях при эхокардиографическом исследовании удается определить в месте травматиза­ ции потоком крови локальное утолщение пристеночного эндокарда, стенки аорты.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования при наличии присте­ ночных тромбов и вегетаций существенно увеличивается. Следует отметить, что по

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

характеру ультразвуковой картины отличить тромб от вегетации практически невоз­ можно. В таких случаях немаловажное значение имеет клиническая картина: нали­ чие септических проявлений, положительные посевы крови и т.д.

Особый вид неклапанных поражений представляют абсцессы сердца различных локализаций, массивные инфицированные тромбы, а также инфицированные опухо­ ли, эндокардиты вследствие ранения сердца. Учитывая особенности этих пораже­ ний, они будут рассмотрены отдельно.

Инфекционный эндокардит аортального клапана

Клапан аорты – одна из наиболее часто поражаемых инфекционным процессом структур сердца. Столь высокая частота поражения обусловлена, по нашему мнению, как высокой постоянной функциональной нагрузкой, так и его морфологическими особенностями.

Возникновение внутрисердечной инфекции возможно как на неизмененном (рис. 6.19), так и на пораженных ревматическим, атеросклеротическим процессом заслонках клапана аорты.

Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана чаще всего приво­ дит к возникновению аортальной недостаточности. Диагностика этого порока важна вследствие двух причин. Во-первых, наличие на клапане различных инфек­

Рис. 6.19. Первичный ИЭ с поражением АК: А – вегетации на АК в диастолу; Б – вегетации на АК в систолу; В – регургитация на АК; Г – препарат АК: видны мелкие вегетации в области комиссуры и перфорация в створке.

143

ционных изменений может привести к непредсказуемым последствиям. Во-вто­ рых, аортальная недостаточность развивается в этих случаях остро, быстро приво­ дя к декомпенсации сердечной деятельности. Быстрое истощение миокардиаль­ ных резервов диктует в таких ситуациях необходимость срочного оперативного вмешательства.

Для ультразвуковой картины первичного инфекционного эндокардита аортально­ го клапана характерно наличие свежих вегетаций и тромботических наложений раз­ личной формы, иногда пролабирующих в левый желудочек или аорту. Вегетации либо могут достигать нескольких сантиметров в длину, флотируют, либо мелкие, крошковидные, диаметром 2–3 мм, уплотненные, фиксированные по краям заслонок или по периметру фиброзного кольца. Заслонки клапана отечны, часто разрушены. Иногда выявляются перфорации, диаметр которых можно даже определить (при визуализации по короткой оси аортального клапана) (рис. 6.20).

В ряде случаев вегетации могут не выявляться вследствие их малых размеров (рис. 6.21) либо отрыва и эмболизации периферического артериального русла. Однако, возникновение острой аортальной недостаточности должно настораживать врача о наиболее вероятной причине ее возникновения – перенесенной внутрисер­ дечной инфекции.

Рис. 6.20. ЭхоКГ у больной первичным инфекционным эндокардитом. Определяется крупная булавовидная вегетация на створке АК, пролабирующая в полость ЛЖ. При визуализации по короткой оси АК определяется перфорация. А – визуализация из парастернальной позиции; Б – визуализация по короткой оси АК; В – допплерография трансвальвулярного кровотока; Г – препарат АК (видны две перфорации в створках, а также вегетация).

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 6.21. Эхокардиограмма больного К. Визуализируется утолщение створок МК за счет на­ ложения мелких крошковидных вегетаций. Справа – допплерография трансвальвулярного кро­ вотока: визуализируется выраженный обратный сброс.

Можно выделить три наиболее часто встречающихся направления струи регурги­ тации при поражении аортального клапана:

•в сторону передней створки МК – при разрушении правой коронарной створки;

•в сторону верхушки ЛЖ – при разрушении левой коронарной створки или при поражении 2 створок;

•в сторону МЖП – при разрушении некоронарной створки.

Спектр возможностей современной ультразвуковой диагностики позволяет про­ водить, в основном, качественную диагностику аортальной регургитации. При этом оценивают ее эксцентричность, точное местоположение, направление струи, харак­ тер кровотока (турбулентный, ламинарный) и т.д. Характер волны регургитации может быть эксцентричен, «ударять» в переднюю створку митрального клапана или межжелудочковую перегородку, сливаться с митральным потоком, зависит от формы полости левого желудочка.

Все предложенные методики и способы расчета для ее количественной оценки имеют существенные ограничения. К таким методам относятся: измерение ширины регургитации на уровне отверстия клапана и сравнение ее с диаметром выносящего тракта левого желудочка (по данным цветового допплеровского картирования), рас­ чет времени полуспада градиента потока аортальной регургитации (определяемый при помощи непрерывно-волнового допплера), расчет фракции аортальной регурги­ тации по разности аортального и митрального потоков (при использовании импульсно-волнового допплеровского исследования) и др. Однако наилучший спо­ соб повысить надежность исследования – использование максимального числа доп­ плеровских измерений (Feigenbaums Echocardiography, 2009).

Инфекционный эндокардит митрального клапана

При инфекционном­ эндокардите митрального клапана проявления несколько шире. Они включают, кроме перфораций, абсцессов, вегетаций еще и разрывы хорд. Настораживать в плане возникновения инфекционного эндокардита должны и раз­ личные другие проявления (перикардит, эпизоды эмболий (рис. 6.22). Необходимо обратить внимание на такие ЭхоКГ симптомы инфекционного­ эндокардита, как на­ личие перфорации, регургитации на пораженном клапане и признаки септического

145

Рис. 6.22. ЭхоКГ и препарат МК больного инфекционным эндокардитом с поражением МК.

Створки отечные, с мелкими вегетациями по краям. У больного основным проявлением инфек­ ционного эндокардита было ОНМК в бассейне правой среднемозговой артерии.

В Г

Рис. 6.23. ЭхоКГ больного инфекционным эндокардитом с поражением МК. А – вегетации на МК и перфорация в задней створке МК; Б – митральная регургитация III степени; В – относи­ тельная трикуспидальная недостаточность; Г – состояние после санации камер сердца, пластики перфорации заплатой из ксеноперикарда (маркирована белой линией), пластики ТК по КеюБойду.

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поражения внутренних органов. Определение наличия, степени, скорости и направ­ ления обратного тока крови на клапане позволяет не только подтвердить ИЭ. По совокупности этих параметров можно судить о степени разрушения пораженного клапана и выраженности нарушения внутрисердечной гемодинамики, и зачастую именно это определяет тактику лечения, показания к операции и ее срочность.

Диагностика вида поражения при инфекционном­ эндокардите митрального кла­ пана крайне важна. Пластические операции на этом клапане более возможны. Поэтому возможность определить до операции, возможна или нет клапансохраняю­ щая операция (ушивание, пластика перфорации заплатой, пластика хордальных нитей и т.д.) имеет существенное значение (рис. 6.23, 6.24).

Возникновение митральной регургитации также должно настораживать в плане наличия инфекционного эндокардита. Однако, следует отметить, что не всегда об­ ратный ток на митральном клапане является признаком его инфекционного пораже­ ния (например, при миксоматозной дегенерации). Разрыв же хорд клапана должен расцениваться как одна из форм инфекционного эндокардита.

Можно условно выделить три направления струи регургитации, встречающиеся при митральной недостаточности:

•в сторону МПП – при разрушении его передней створки;

•в сторону ушка ЛП – при разрушении обеих створок;

•в сторону ЗСЛП или коронарного синуса – при разрушении задней створки. Из факторов, предрасполагающих к развитию инфекционного поражения ми­

трального клапана, следует выделить следующие: различные приобретенные пороки

147

Рис. 6.25. ЭхоКГ и препарат МК больной вторичным инфекционным эндокардитом с поражением МК. Видны свежие и кальцинированные вегетации.

Рис. 6.26. ЭхоКГ в В-режиме и допплерЭхоКГ у пациента с многостворчатым (5-створчатым) МК. При допплерографии определяется недостаточность МК III степени.

митрального клапана (ревматического и атеросклеротического генеза) (рис. 6.25), а также врожденные аномалии (многостворчатый митральный клапан (рис. 6.26), парашютообразный или аневризматически измененный клапан (рис. 6.27).

Инфекционный эндокардит правых камер сердца

В диагностике инфекционного эндокардита правых камер сердца исключитель­ ную роль играет эхокардиография. Часто она выступает единственным определяю­ щим критерием в диагностике этого заболевания у пациентов с лихорадкой неясного генеза еще до разрушения клапанного аппарата и появления шумов.

Первое и, пожалуй, самое главное, что дает эхокардиография – это выявление ве­ гетаций на створках трикуспидального клапана, клапане легочной артерии, присте­ ночных при ДМЖП, открытом артериальном протоке. Специфичность эхокардио­ графии в их обнаружении достигает 96%.

Учитывая, что признаки вегетаций обнаруживаются при эхокардиографии у паци­ ентов с длительностью заболевания не менее 5–6 недель, исследование должно про­ водиться в динамике. Учитывая частые легочные проявления при эндокардите пра­ вых камер сердца, ультразвуковое исследование должно дополняться рентгенологи­ ческим.

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В Г

Рис. 6.27. ЭхоКГ больного инфекционным эндокардитом с поражением МК и АК. А и В – ви­ зуализация в В-режиме, видна аневризматически измененная створка МК; Б – допплерогра­фия трансвальвулярного кровотока: МН III степени; Г – препарат иссеченного МК: в полость анев­ ризматического мешка введен инструмент.

Эхолокация структур правых камер сердца непроста. Трехстворчатый клапан обычно хорошо лоцируется в четырехкамерной позиции из верхушечного доступа. Легочный клапан может быть визуализирован из левого парастернального доступа по короткой оси на уровне аорты. Эхолокация клапана легочной артерии – весьма трудная и не всегда выполнимая задача. Большая роль в выявлении вегетаций на клапане легочной артерии отводится ЧПЭхоКГ.

Исследование в В-режиме позволяет обнаружить вегетации на створках клапа­ нов правых камер сердца. Наиболее часто они определяются на трикуспидальном клапане. Они могут быть как единичными, так и множественными. По внешнему виду они могут иметь разнообразную форму: шаровидные, колбовидные, плоскост­ ные, нитевидные.

Следует отметить, чем более длительное время существуют вегетации, тем лучше они видны при исследовании. В начале заболевания они рыхлые, мелкие, часто контрастируются как утолщение створок клапана, с течением времени раз­ меры их увеличиваются, консистенция становится более плотной и, следовательно, визуализация их улучшается. Эхокардиографическое определение вегетаций огра­ ничивается лишь констатацией самого факта их наличия. До операции практиче­ ски невозможно определить точно, на какой из створок располагается вегетация и как сильно поражены створки инфекционным процессом. Как правило, интраопе­ рационные находки всегда превосходят те представления, которые были получены при эхокардиографии.

149

Использование допплер-эхокардиографии дает возможность оценить наличие и величину регургитации на трикуспидальном клапане. Можно условно выделить три направления регургитации при поражении инфекцией трикуспидального клапана:

•\в сторону МПП – при разрушении его септальной створки; •\в сторону ушка ПП – при разрушении двух и более створок;

•\в сторону стенки ПП (евстахиева клапана) – при разрушении его задней створки. Допплер-эхокардиография также позволяет измерять давление в легочной арте­

рии расчетным методом.

Инфекционный эндокардит клапанных протезов

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов (ИЭИК) сердца – одно из наиболее грозных осложнений в кардиохирургии. Верификация такого диагноза требует экстренного изменения стандартной тактики послеоперационного ведения больных после имплантации протезов клапанов сердца и является показанием к вы­ полнению повторной операции на сердце с целью санации очага инфекции и устра­ нения нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Выявление ИЭИК – сложная задача, однако ошибки диагностики могут стоить жизни больного. Одним из немногих методов диагностики, позволяющих своевре­ менно определить развитие ИЭИК, является эхокардиография.

Основными ультразвуковыми признаками инфекционного поражения искус­ ственных клапанов сердца являются:

•\наличие эхопозитивных образований (вегетаций), фиксированных к элементам клапанного протеза или параклапанным структурам (рис. 6.28, 6.30);

•\наличие эхонегативной полости абсцесса в тканях сердца (рис. 6.29); •\отсутствие непрерывности эхосигнала между клапанным кольцом протеза и па­

раклапанными структурами (рис. 6.31); •\дискордантное движение элементов искусственного протеза и участков фиброз­

ного кольца относительно друг друга («отрыв» протеза).

Вегетации и абсцессы у больных ИЭ искусственных клапанов сердца во время опе­ рации и на аутопсии выявляют в 90–100% случаев, что требует обращать пристальное внимание на их своевременную диагностику. Помимо данных основных ультразвуко­

Рис. 6.28. ЭхоКГ больного Иэик. Слева определяется эхо-негативная полость (абсцесс) в области МЖП, справа – при допплерографии определяется сообщение полости абсцесса с полостью ЛЖ.

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/