6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

лионам больных, однако, как показала практика, служивших слабым подспорьем в лечении пациентов с очагами внутрисердечной инфекции. С открытием первого антибактериального препарата – пенициллина в 1944 г. – начался третий этап в изучении внутрисердечной инфекции: впервые больные стали выздоравливать, что породило надежду на разрешение трудных проблем в лечении больных ИЭ. Однако эти надежды не вполне оправдались. Появились штаммы возбудителей, резистентные к антибиотикам, изменилась реактивность организма.

Создание и первое клиническое применение искусственного клапана сердца Чарльзом Хуфнагелем в октябре­ 1952 г., а затем и успешное внедрение Дж.Гиббоном­ искусственного кровообращения в мае 1953 г. открыли новую главу в лечении патологии сердца. Появление столь мощных средств, значительно расширяющих возможности кардиохирургов, безусловно, ставило вопрос о необходимости коррекции пороков сердца, осложненных внутрисердечной инфекцией. Так, в 1961 г. американский хирург Джером Кей выполнил санацию и ушивание перфорации створки трикуспидального клапана у одного из пациентов – наркомана с развившимся грибковым эндокардитом­.

Однако, началом эры лечения внутрисердечной инфекции, по-видимому, следует считать 5 сентября 1963 г., когда хирургическая бригада из Медицинского­ центра­ Дюкского университета­ (США) под ру­ководством Эндрю Уол­леса (Andrew G. Wallace) (рис. 1.38) впервые выполнила протезирование аортального клапана протезом Старра в связи с развитием ИЭ у 45-летнего пациента. Следует отметить, что практически одновременно кардиохирург То­мас Йеэ (Thomas Yeh) (рис. 1.39) с коллегами из Медицинского колледжа Джорджии (США) также сообщили о серии пациентов (6 больных) с ИЭ, которые подверглись оперативному лечению с хорошим по тем временам клиническим результатом (выжили 4 пациента).

Безусловно, первые попытки лечения столь тяжелой категории пациентов столкнулись с огромными трудностями как до операции, так и во время вмешательства, и в послеоперационном периоде. Однако, самое главное, были сформулированы три основных показания к хирургии внутрисердечной инфекции: сепсис с внутрисердечным очагом, прогрессирование сердечной недостаточности и развитие эмболических осложнений.

51

ных структурах­. Активное внедрение кардиохирургических технологий­ сделало возможным претво-

рение в жизнь новой концепции борьбы с внутрисердечной инфекцией, а именно – предоставило широкие возможности активной хирургической санации внутрисердечного инфицированного очага. Фундаментальные вопросы патогенеза, морфологии, глубокие экспериментальные исследования развития и течения внутрисердечной инфекции, разработанные нами в Военно-медицинской академии, позволили по-новому взглянуть на проблему лечения этой тяжелейшей и, практически до недавнего времени, зачастую бесперспективной категории пациентов. Полученные результаты полностью обосновали необходимость активной хирургической тактики и безысходность лечения без проведения адекватной интраоперационной санации. Глубокие клинические исследования позволили разработать до тончайших подробностей технологию как оперативного вмешательства при ИЭ, так и программы ведения пациентов – от предоперационной подготовки до реабилитационного лечения и диспансерного наблюдения. Накопленный огромный клинический, патофизиологический, патоморфологический материал создал фундамент для развития нового современного направления в кардиохирургии. В конце 80-х гг. прошлого века нами обосновано и введено понятие «гнойно-септическая кардиохирургия».

Учитывая особенности лечения данной категории пациентов, впервые в нашей стране на базе клиники госпитальной хирургии, а впоследствии – клиники сердечнососудистой хирургии им. академика П.А.Куприянова Военно-медицинской академии были созданы отделения гнойно-септической кардиохирургии, где в полном объеме были реализованы все принципы лечения больного с внутрисердечной инфекцией. Разносторонние по своей направленности исследования затронули как проблемы ангиогенного сепсиса, так и частные его варианты: ИЭ при врожденном двустворчатом клапане аорты, абсцессы сердца, ИЭ правых камер сердца, прогнозирование в гнойно-септической кардиохирургии, протезный ИЭ и многое другое. Накопленный опыт представлен в ряде монографий, посвященных различным аспектам внутрисердечной инфекции, детализирован ряд важных клинических проблем гнойно-септической кардиохирургии.

Стремительное развитие эхокардиографии совершило настоящий переворот в диагностике внутрисердечной инфекции, избавив основную массу пациентов от инвазивных методов исследования, представляющих для этой категории больных чрез-

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ционный переворот в теоретическом обосновании трансфузионного обеспечения хирургического лечения больных с внутрисердечной инфекцией. Многочис­­ ленными бактериологическими­ исследованиями и комплексными клиническими обследованиями было убедительно доказано, что заготовка аутологичной крови и ее компонентов у этой категории пациентов не только возможна, но и что сама процедура эксфузии оказывает выраженный лечебный эффект в предоперационном периоде, а заготовленные аутологичные среды при строгом микробиологическом контроле позволяют во многих случаях полностью отказаться от трансфузий донорской крови и ее компонентов.

Проведенные комплексные морфологические и бактериологические исследования с анализом результатов оперативного лечения больных с приобретенными по-

роками сердца, осложнившимися кальцинозом, позволили сделать исключительно важный практический вывод о том, что кальциевые депозиты в сердце – очаг хронической внутрисердечной инфекции. В эксперименте была показана перспективность применения лазерных технологий для декальцинации внутрисердечных структур.

На основе изучения ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств при хирургическом лечении пороков сердца разработаны критерии оценки резервов организма, позволяющие прогнозировать исходы операций, созданы оригинальные математические модели. Была разработана программа реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ИЭ; эта программа легла в основу главы в руководство для врачей «Медицинская реабилитация».

Трудно переоценить вклад в решение проблем диагностики и хирургического леченияИЭ,которыйсделаликоллективыотечественных(Е.И.Мешалкин,Б.А.Королев, Л.А.Бокерия, Г.И.Цукерман, Г.М.Соловьёв, Б.А.Константинов, Е.Е.Литасова, М.Л.Семеновский) и иностранных ученых (A.Wallace, T.Yeh, A.Arbulu, E.N.Arnett, T.E.David, E.L.Kaplan, L.Weinstein, C.F.Von Reyn, B.D.Prendergast, J.L.Carpenter, D.T.Durack, A.J.Morguent).

Анализ многолетней работы позволяет рассматривать «гнойно-септическую кардиохирургию» как отдельный раздел клинической медицины, задача которого направлена на интеграцию усилий врачей и лечебных учреждений различного профиля в оказании эффективной медицинской помощи весьма значительной категории тяжелобольных пациентов.

Идеальную модель для организации лечения пациентов с внутрисердечной инфекцией представляет из себя современное многопрофильное лечебное учреждение, каким является Национальный Пироговский медико-хирургический Центр.

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава II

Патогенез

инфекционного эндокардита

P

Решающее значение в патогенезе внутрисердечной инфекции имеет сочетание микробной инвазии с деструкцией эндокарда, причем экспериментальные данные свидетельствуют, что катетеризация сердца, длящаяся всего несколько минут, делает эндокард чувствительным к микробной агрессии в течение многих дней.

Можно выделить три основных патогенетических момента: 1 – подготовка кла­ панов к микробной адгезии (т.е. их травматизация); 2 – адгезия, т.е. фиксация мик­ роорганизмов в зоне поврежденного эндокарда; 3 – выживание этих микроорганиз­ мов. Причем вегетации могут напоминать бутерброд, в котором фибрин, тромбо­ циты и колонии микроорганизмов вследствие повторных бактериемий расположе­ ны слоями. Как показала серия фундаментальных исследований, проведенных D.T.Durack с соавт. (1972–1973) на кроликах, микробы, погруженные в фибрин, становятся недосягаемыми для лейкоцитов, а скорость роста их, определенная экс­ периментально, была такой же, как и при культивировании на искусственных питательных­ средах в идеальных условиях инкубации. Эти же авторы показали, что степень метаболической активности бактерий в разных слоях вегетаций неоди­ накова: в глубине она значительно более низкая, чем в краевых зонах. Исходя из этого они предположили, что низкая метаболическая активность в глубине вегета­ ций защищает микроорганизмы от действия антибиотиков. Таким образом можно объяснить те случаи, когда, несмотря на чувствительность выделенных из крови больного микробов к антибиотикам in vitro, клинически не удавалось подавить инфекцию.

Процесс развития микробных вегетаций на клапанах сердца отдаленно напомина­ ет ситуацию с возделыванием сельскохозяйственных культур: предварительная травматизация эндокарда играет роль вспахивания, разрыхления почвы. Затем в ре­ зультате транзиторных бактериемий происходит засевание микроорганизмов на уже подготовленную почву, что в конце концов дает свой печальный результат в виде урожая из тромботических наложений с микробными вегетациями.

Деструктивные изменения в эндокарде могут возникать не только вследствие ме­ ханических воздействий (повреждение эндокарда различного рода катетерами, при оперативных вмешательствах на сердце, ранениях сердца и т.д.), но и в результате травматизации его струей регургитации или турбулентными токами крови при по­ роках и аномалиях развития сердца. Кроме того, возможен и иммунокомплексный

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

механизм повреждения эндокарда, встречающийся при различных инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях.

Есть еще один вариант травматизации эндокарда, как правило, характерный для правых камер сердца, – частые внутривенные инъекции. Оказывается, струйное введение любых лекарственных препаратов и даже стерильного физиологического раствора всегда сопровождается появлением в крови большого количества мель­ чайших пузырьков воздуха, которые бомбардируют поверхность эндокарда, вы­ зывая его микротравму, в первую очередь трикуспидального клапана, располо­ женного на пути потока крови, поступающего из верхней полой вены. Это хорошо видно при ультразвуковом исследовании правого предсердия: во время струйного введения раствора на экране дисплея моментально появляется «помутнение» из-за отражения ультразвуковых волн от поверхности пузырьков. При наличии межпредсердного сообщения (открытое овальное окно встречается у 20–25% практически здоровых людей) это «помутнение» распространяется и на левое предсердие. При злоупотреблении внутривенными инъекциями препаратов вслед­ ствие такой хронической микротравматизации создаются предпосылки для при­ соединения инфекции и возникновения инфекционного эндокардита правых камер или одновременного поражения митрального и трикуспидального клапа­ нов. Этот механизм объясняет хорошо известный факт преимущественного пора­ жения трикуспидального клапана у наркоманов, предпочитающих внутривенный путь введения препаратов, тогда как во всех других случаях поражаются в первую очередь испытывающие большую функциональную нагрузку митральный и аор­ тальный клапаны.

При наличии деструкции эндокарда любого генеза возникновение инфекционного эндокардита можно считать делом времени, так как с транзиторными бактериемия­ ми человек встречается постоянно. Транзиторные бактериемии, сопровождающие большинство врачебных манипуляций и процедур, перестают казаться столь безо­ бидными при взгляде на них как на пусковой механизм в патогенезе инфекционного эндокардита. Данные о частоте положительных гемокультур после некоторых таких манипуляций свидетельствуют, что, например, при экстракции зуба этот процент со­ ставляет 18–25%, при хирургическом вмешательстве на тканях пародонта – 32–88%, и даже простая чистка зубов в 26% случаев сопровождается подтвержденной бакте­ риемией. В список процедур, вызывающих транзиторную бактериемию, могут быть включены все виды эндоскопии, катетеризация мочевого пузыря и дилатация уре­ тры, обычное вагинальное исследование и некоторые другие манипуляции. Отмечено, что манипуляции на зубах и тканях пародонта, особенно без профилактического на­ значения антибиотиков, являются одним из наиболее часто встречающихся факто­ ров, провоцирующих развитие инфекционного эндокардита.

Локализация септического очага непосредственно в кровеносном русле является основной и принципиально важной особенностью, определяющей патогенетическую сущность, клиническую картину и прогноз заболевания. При этом поступление ми­ кроорганизмов и их токсинов в кровоток, минуя биологические барьеры, с одной стороны, обусловливает снижение критической дозы инфекта, необходимой и до­ статочной для генерализации инфекции, с другой – обеспечивает сокращение вре­ менного интервала от момента возникновения первичного очага до появления раз­ вернутой картины сепсиса (рис. 2.1).

57

Как известно, сепсис и, в том числе

как одна из его форм внутрисердечная инфекция, развивается тогда, когда орга­ низм по каким-либо причинам становит­ ся неспособным локализовать инфекци­ онный очаг. Примером может служить

сепсис при обширных гнойно-деструк­­

тивных процессах, когда массивное ин­

фицирование опережает возможности

защитных сил организма по локализа­

ции септического очага. Причем сущест­

вует пороговая величина, равная 100 000 патогенных микроорганизмов в 1 г тка­ ней, после превышения которой даже

нормально функционирующая иммун­ ная система не может воспрепятствовать развитию сепсиса.

Кроме всего прочего в патогенезе вну­ трисердечной инфекции большое значе­ ние имеют нарушения в иммунной за­ щите организма, которые играют роль

как в период первичной бактериальной агрессии, так и в последующем течении за­ болевания. Эти нарушения, по-видимому,­ являются основной причиной развития септической стадии инфекционного эндокардита. Без их коррекции, особенно в слу­ чаях выраженной извращенности иммунного статуса, трудно ожидать хороших ре­ зультатов лечения этого грозного заболевания.

Хочется подчеркнуть, что при инфекционном­ эндокардите ряд нарушений может возникать вторично вследствие наличия в сердце активного очага инфекции. Это под­ тверждается тем, что устранение очага хирургическим путем ведет к нормализации многих показателей к двенадцатым-четырнад­цатым­ суткам после операции. Своеоб­­ разную концепцию, трактующую хирургическое­ вмешательство как иммуномодулиру­ ющее воздействие, высказал J.L.Meakins (1991). Он вполне резонно считает, что кор­ рекция шока, дренирование очага инфекции, удаление некротизированных тканей, восстановление состава внутренней среды организма оказывают положительное влия­ ние на иммунный ответ пациентов.

Различные иммунологические механизмы, по-видимому, играют значительную роль в генезе вторичного инфекционного эндокардита, развивающегося на фоне предшествующих заболеваний (ревматизм, вирусные инфекции и др.). В данном случае повреждающее действие на эндокард клапанов циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител к кардиальным антигенам и прочих факторов может созда­ вать условия для фиксации микроорганизмов и формирования здесь очагов инфек­ ции, особенно если имеются дефекты в системе противомикробной защиты.

Нарушения в иммунной системе у больных пороками сердца нередки, но и необя­ зательны. Их наличие в большинстве случаев обусловлено вторичными изменения­ ми в иммунокомпетентных органах вследствие расстройств общего кровообращения, а также может быть следствием ревмопроцесса. И лишь у больных с септическим

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 2.1. Сравнительная характеристика клинико-иммунологических показателей у больных с инфекционным эндокардитом и у больных с пороками сердца без клинических признаков инфекции

течением инфекционного эндокардита отмечаются выраженные изменения, что вполне закономерно, так как сепсис фактически является проявлением декомпенса­ ции иммунной системы, т.е. своего рода «иммунологической недостаточностью» (по аналогии с почечной, печеночной, дыхательной недостаточностью).

При сравнении иммунологических показателей у больных с «активным» инфек­ ционным эндокардитом и у больных с неинфицированными пороками сердца отме­ чаются определенные различия (табл. 2.1.).

Представленные данные свидетельствуют о том, что инфекционный процесс в сердце­ сопровождается достаточно глубокими изменениями в иммунной системе. В первую очередь это проявляется напряжением иммунных механизмов проти­ воинфекционной защиты (высокие титры изогемагглютининов, антистрептоли­ зина-О, иммуноглобулинов М, G, А) и наличием признаков интоксикации, угнетаю­ ще действующей на организм в целом и на иммунную систему в частности (лейкоци­ тоз, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации, высокое содержание цирку­ лирующих иммунных комплексов, увеличение длины пробега лейкоцитарного слоя и индекса миграции лейкоцитов в РТМЛ с ФГА и т.д.). Функционирование в таком режиме длительное время неизбежно должно приводить к срыву компенсации и ге­ нерализации септического процесса.

Концепцию срыва компенсации иммунной системы у больных с септическим эн­ докардитом подтверждают и экспериментальные данные.

Модель этого заболевания, разработанная D.T.Durack и P.S.Beeson (1972), осно­ вывается на положении о том, что для развития инфекционного эндокардита необ­ ходимыми условиями являются травма эндокарда и наличие бактериемии. Таким образом, моделирование экспериментального инфекционного эндокардита заключа­

59

ется в предварительной травматизации аортального клапана введенным через бед­ ренную артерию катетером с последующим внутривенным заражением животного культурой стафилококка.

Для изучения резервных возможностей иммунной системы нами была использо­ вана сходная модель на 21 беспородной собаке массой 6–16 кг и 44 кроликах-самцах породы «шиншилла» массой 2–3 кг, идентичных по основным параметрам (пол, воз­ раст, масса тела), что соответствует требованиям к животным, используемым в экс­ перименте.

Первоначально, для установления оптимального режима введения дозы микро­ организмов, 15 кроликам без предварительной травматизации эндокарда клапанов сердца вводилась в краевую вену уха взвесь суточной культуры золотистого стафи­ лококка (штамм № 209) в дозах от 500 тыс. до 1 млрд микробных тел на 1 кг массы животного. Количество микроорганизмов во взвеси суточной культуры определя­ лось по оптическому стандарту плотности. Установлено, что однократное введение культуры микроорганизмов не приводит к развитию сепсиса. Инъекция же очень больших доз возбудителя (1,5 млрд микробных тел на 1 кг массы) приводила к раз­ витию септического шока, протекавшего в молниеносной форме, и гибели животного

втечение 1–2 часов после заражения. Оптимальным с точки зрения создания модели сепсиса оказалось ежедневное введение 1 млрд микробных тел на 1 кг массы кролика

втечение 5 суток.

Было также установлено, что с этой же точки зрения оптимальным является за­ ражение животного, начиная с третьих суток после катетеризации сердца. Введение микроорганизмов сразу же после операции нередко приводило к развитию картины септического шока и быстрой гибели подопытного животного, что вполне объяснимо с учетом особенностей реагирования иммунной системы на тяжелую механическую травму (в первые 2–3 суток обычно наблюдается выраженное ее угнетение, и введен­ ное количество микробов оказывается для макроорганизма смертельным).

Впоследующих экспериментах через сонную артерию у собак и яремную вену

укроликов вводили стандартный полиэтиленовый катетер в сердце. О нахождении кончика катетера в сердце убеждались по длине введенного катетера и передаточной пульсации его. Начиная с 3-х суток после операции вводили через катетер суточную культуру патогенного золотистого стафилококка (штамм № 209). Восьми кроликам вводили культуру белого стафилококка (S. epidermidis). Таким образом вызывался ангиогенный сепсис с локализацией первичного очага в левых камерах сердца у со­ бак и в правых отделах у кроликов.

Вдень операции и на 3, 5, 7, 10-е сутки после инфицирования проводился забор через катетер 20 мл крови у собак и 5 мл крови у кроликов. Определялись, по воз­ можности, следующие иммунологические показатели: уровень иммуноглобулинов M, G, A, титры изогемагглютининов α и β, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), титры антистрептолизина-О, гетерофильных антител, подсчи­ тывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определялись фагоцитарный показатель и фагоцитарный индекс. Одновременно проводились бактериологиче­ ские посевы крови, взятой через катетер.

После смерти животного производилось патологоанатомическое вскрытие. Для гис­ тологического исследования у животных брали сердце, легкие, почки, печень, селе­­ зенку, вилочковую железу, крупные лимфатические узлы, червеобразный отросток­.

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/