6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Глава I

История хирургии

инфекционного эндокардита

P

Современная кардиохирургия за последние 20–30 лет претерпела существенные изменения. Обновляющееся оснащение кардиохирургов, развитие анестезиологии, реаниматологии, совершенствование медикаментозной терапии привели к тому, что оперативное вмешательство из разряда инвалидизирующих стало операцией, не только продлевающей жизнь пациента, но и улучшающей ее качество. Сформиро­ вались новые направления в лечении патологии сердца, одним из которых стала гнойно-септическая кардиохирургия.

По продолжительности учение о внутрисердечной инфекции сопоставимо с историей развития самой научной медицины. Гнойно-септическая кардиохирургия претерпевает существенные изменения и превращается в самостоятельное комплексное теоретическое и практическое направление. Целесообразно выделить ряд этапов формирования учения о внутрисердечной инфекции: 1) клинико-морфологический; 2) микробиологический; 3) этиотропного лечения; 4) хирургического лечения;

5)гнойно-септическая кардиохирургия как направление клинической медицины.

ВXVI–XVIII вв. происходило интенсивное накопление анатомических и физиоло­ гических сведений. Первое подробное клиническое описание инфекционного эндо­-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

XVII века стали открытие Уильямом Гарвеем (Willi­ am Harvey, 1578–1657; см. стр. 12) кровообра­­ щения в 1628 г. Создание микроскопа Антонием ван Левенгуком (Antoni van Leeuwenhoek, 1632–1723; см. стр. 13) позволило заглянуть в тайны микромира, фактически определив предпосылки к возникновению инфектологии.

В 1708 г. итальянский врач Джованни Ланцизи (Giovanni Maria Lancisi,

1654–1720) (рис. 1.3) выявил необычные структуры­ (вегетации) в восходящей аорте,

в1749 г. французский врач Раймон­ де Вьессен (Raymond De Vieussens, 1641–1715) (рис. 1.4) описал поражение митрального клапана. К одним из первых упоминаний

об инфекционном поражении внутрисердечных структур относятся труды французского доктора Жана–Батиста Сенака (Jean-Baptiste Sénac, 1693–1770) (рис. 1.5) о поражении клапанов при ИЭ (1749) и итальянского патолога и анатома Джованни­ Баттиста Морганьи (Giovanni Battista Morgagni, 1682–1771) (рис. 1.6), содержащие не только сведения об анатомических изменениях клапанов при ИЭ, но и связавшие инфекционные заболевания и эндокардит (1769).

Клинические успехи в XIX веке обусловлены разработкой естественнонаучных основ и объективных методов исследования. Основоположник парижской клинической школы Жан-Николя Корвизар (Jean-Nicolas Corvisart, 1755–1821) (рис. 1.7)

вначале XIX века внедрил во врачебную практику перкуссию, предложенную ранее (еще в 1761 г.) венским врачом Леопольдом­ фон Ауенбруг­гером­ (Leopold von Auenbrugger, 1722–1809)

(рис. 1.8), и заложил основы семиотики болезней­ сердца и сосудов.

Известны­ также работы шотландского вра­ ча Мэтью Бейли (Matt­ hew Baillie, 1761–1823) (рис. 1.9), показавшего взаимоотношения ревматизма и порока сердца (1797), а также француз-

ского ученого Ксавьера Биша (Marie François

43

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

логических исследований воспаления, они проводились в основном путем визуальных наблюдений. По-новому на процессы воспаления­ и на инфекционный эндокардит, в том числе, научная общественность­ взглянула в вирховскую эпоху. «Целлюлярная патология» (1858) немецкого ученого Рудольфа Вирхова (Rudolf Ludwig Karl Virchow, 1821–1902) (рис. 1.12) положила начало микроскопическому периоду в изучении патологических процессов вообще и воспаления в частности. В 1846 г. Вирхов­ описал кла-

45

XIX века научный интерес к ИЭ значительно вырос. Появляются описания «острого», «подострого»,­ «язвенного», «злокачественного»­ эндокардита, развивающегося при сепсисе. Примечательно, что первый профессор кафедры патологической анатомии Московского университета А.И.Полунин (1820–1888) (рис. 1.16) в книге «Замечания о воспалении» еще в 1852 г. отнес затяжной септический эндокардит к особому виду «гнойного худосочия», т.е. к сепсису. Попытка обобщить имевшиеся данные была предпринята и австрийским акушером­-гинекологом Францем Кивишем фон Роттерау (Franz Kiwisch von Rotterau, 1814–1852) (рис. 1.17). Одной из первых отечественных­ работ, обстоятельно разбирающих пуэрперальные заболевания и наблюдающиеся при них осложнения со стороны сердца, явилась докторская диссертация Григория Захарьина (рис. 1.18) под названием «Учение о послеродовых болезнях», напечатанная в Москве в 1853 г.

Одно из первых описаний клиники ИЭ (1864) принадлежит­ Василию Ель­ цинскому и Михаилу Шах-Паронианцу, врачам клиники госпитальной терапии Московского­ университета­ на базе Ново-Екатерининской­ больницы в Москве.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(см. стр. 16) и его ученик А.П.Ланговой (см. стр. 17) доказали, что по своему пато­ генезу ИЭ не имеет ничего общего с ревматизмом (1885). В своей диссертации «К вопросу об этиологии эндокардитов» (1893) М.И.Певзнер (см. стр. 20) привел доказательства­ того, что между язвенным и бородавчатым эндокардитами отсутст­ вуют отличия в этиологии. Детально описал клинику острого эндо­кардита (1909) Т.Г.Лукин – ученик А.А.Остроумова.

Классическое описание эндокардита с детальным анализом клинических наблюдений было сделано в 1885 г. Уильямом Ослером (см. стр. 18). Он в галстонианских лекциях провел всесторонний анализ 209 случаев злокачественного (острого) эндокардита, описанных в литературе, и 23 собственных наблюдений. Это был первый опыт всестороннего и подробного анализа болезни.

Отсутствие знаний об этиологии внутрисердечной инфекции обрекало врачей на проведение исключительно симптоматической терапии. До второй половины XIX века­ ИЭ в подавляющем большинстве случаев выявлялся патологоанатомами. Ко­нец XIX и начало XX ве­ков можно представить как период расцвета физикальной диаг­ ностики. Именно тогда были описаны практически все известные клинические симптомы­ ИЭ, сохранившие свое значение и в настоящее время. Ж.-Б.Буйо, предложивший сам термин «эндокардит», А.А.Остроумов, выделивший ИЭ в качестве самостоятельной инфекционной болезни, Э.Либман и У.Ослер, описавшие «классическую» картину течения ИЭ, Н.Д.Стражеско (см. стр. 24) и Г.Ф.Ланг (см. стр. 26), разработавшие первые рабочие классификации эндокардитов, – все эти великие ученые своими трудами заложили основу изучения ИЭ, дали достаточно полное и точное описание его клинической картины, предоставили в руки врачей характерные признаки и критерии его диагностики.

Следующий этап связан с достижениями в области микробиологии. Работы французского ученого Луи Пастера (Louis Pasteur, 1822–1895) (рис. 1.21), английского хирурга сэра Джозефа Листера (Joseph Lister, 1827–1912) (рис. 1.22), немецкого микробиолога Роберта Коха (Heinrich Hermann Robert Koch, 1843–1910) (рис. 1.23) положили начало «бактериологической эре». Впечатляющие открытия бактериологов стали прочным фундаментом для развития инфектологии. Многочисленные­ ис-

47

следования позволили сделать вывод, что любой патогенный микро­орга­низм­ может стать ее причиной. Микробная этиология эндокардита оставалась тайной до тех пор, пока немецкий патоморфолог Рудольф Вирхов и норвежские врачи и исследователи Эмануэль Винге (Emanuel Fredrik Hagbarth­ Winge, 1827–1894) (рис. 1.24) и Йальмар­ Гейберг­ (Hjalmar Heiberg, 1837–1897) (рис. 1.25) независимо друг от друга в период 1869–1872 гг. не продемонстрировали наличие бактерий в вегетациях. В 1868–1870 гг. английский врач сэр Самуэль Уилкс (Samuel Wilks, 1824–1911) (рис. 1.26) впервые описал нестерильную артериальную кровь в результате инфицирования в полостях

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сердца и предложил считать скарлатину причиной эндокардита. Учитывая результаты исследований ученых и врачей различных стран, парижский терапевт Сигизмунд Жакку (Sigismond Jaccoud, 1830–1913) (рис. 1.27) дал в 1882 г. подробную характеристику инфекционного эндокардита. Анализ случаев заболевания дал возможность в 1878 г. немецко-швейцарскому патологу Эдвину Клебсу (Theodor Albrecht Edwin Klebs, 1834–1913) (рис. 1.28) разделить эндокардиты на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. В дальнейшем норвежский врач Франсис Гарбитц (Francis Gottfred Harbitz, 1867–1950) (рис. 1.29) разработал первую рабочую классификацию эндокардитов по этиологическому принципу (1899). Были выделены инфекционная и неинфекционная группы эндокардитов; в состав первой группы вошли две подгруппы: 1-я – «пиогенный эндокардит» с клинической картиной сепсиса, 2-я – «особая форма» эндокардита, развивающаяся после ревматизма.

Впервые воспроизвести ИЭ в эксперименте (1878) удалось немецкому ученому Оттомару Розенбаху (Ottomar Ernst Felix Rosenbach, 1851–1907) (рис. 1.30). В 1881–

49

Работы этих ученых по экспериментальному ИЭ позволили в 1885–1886 гг. берлинскому врачу и патологу Йоханнесу Орту (Johannes Orth, 1847–1923) (рис. 1.33), венскому бактериологу Антону Вайхсельбауму (Anton Weichselbaum, 1845–1920) (рис. 1.34) и киевскому эпидемиологу и патоморфологу В.К.Высоковичу (1854–1912) (рис. 1.35) разработать новую экспериментальную модель ИЭ.

Первый случай ИЭ, вызванного­ известным возбудителем­ (S. аlbus), был описан в 1901 г. немецким ученым Германном­ Ленхартцом (Hermann­ Lenhartz, 1854–1910) (рис. 1.36). В дальнейшем, немецкий бактериолог Хуго Шоттмюллер (см. стр. 21) обнаружил в 1910 г. в крови больных ИЭ зеленящий стрептококк, доказав один из признаков ИЭ – бактериемию­. Эмануэль Либман­ (см. стр. 23) и Х.Л.Сэллер (H.L.Celler) из США, исходя из того, что из крови больных endocarditis lenta выделялись­ и другиемикроорганизмы (гемолитический­ стрептококк, пневмококк) показали­ (1910),

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/