6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

в шансе продлить жизнь. На основании математической обработки клинико-лабо­ раторных данных нами разработан диагностический алгоритм, дающий возможность не только оценить резервы организма и прогнозировать исход оперативного лечения, но также проводить целенаправленную коррекцию с целью его улучшения.

У пациентов с внутрисердечной инфекцией осуществлялась подготовка, в основ­ ном как к неотложной операции.

В программу подготовки больных включали:

•кардиотонизирующую терапию, направленную на уменьшение или устранение декомпенсации кровообращения;

•инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на нормализацию пока­ зателей красной крови и коррекцию ее белкового состава;

•антибактериальную терапию;

•иммунокорригирующую терапию с целью стимуляции иммунной защиты орга­ низма;

•лечение сопутствующих почечно-печеночной, дыхательной недостаточности;

•коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Эту программу продолжали осуществлять в ходе операции и в послеоперацион­ ном периоде.

8.2. Общие принципы и положения оперативного вмешательства

Несмотря на то, что больной инфекционным эндокардитом сам по себе не пред­ ставляет опасности для окружающих в плане его контагиозности, тем не менее воз­ можно активное открытое обсеменение операционной, инструментов, дыхательной аппаратуры и АИК, в связи с чем организация таких операций несколько отличается от других вмешательств на сердце, выполняемых по поводу различных его пороков.

Операции на сердце по поводу инфекционного эндокардита должны выпол­ няться в специальной операционной, где другие вмешательства не проводятся. Аппаратура этой операционной не используется при других операциях и не должна вывозиться из зала. Для таких операций содержится специальный АИК с дополнительными деталями­. Режим обработки и подготовки аппарата после опе­ рации по поводу инфекционного эндокардита ужесточается. Операционная уби­ рается более часто, по специальному графику и еженедельно проводится бакте­ риологический контроль воздуха, оборудования операционной, шовного матери­ ала и инструментов.

Операция организуется таким образом, чтобы поддерживать постоянный высокий асептический режим. Для этого готовится намного больше инструментария и белья, чтобы можно было сменить его при необходимости. В операционной находится тазик с первомуром, где можно тотчас замочить инструменты или обмыть руки хи­ рургам и сестрам. Особо строгий асептический режим соблюдается в отношении шовного, пластического материала и клапанных протезов. Для этого последние раз­ мещаются на отдельном столике, откуда сестра берет их специальным инструментом, исключая контакт с другими операционными предметами.

181

Принципиально важным при вмешательствах на сердце в условиях активного инфекционного эндокардита является использование монофиламентного шовного материала (леска, супрамид, пролен и пр.), а также применение в качестве заплат на дефекты в перегородках и прокладок для швов аутоили ксеноперикарда. Применение для этих целей плетеного синтетического материала как возможного в последующем резервуара инфекции опасно и должно быть исключено. Меха­ нические и биологические протезы клапанов, к сожалению, имеют синтетическую­ оплетку седла, которая также может быть резервуаром инфекции. С целью преду­ преждения инфицирования синтетической оплетки клапана в послеоперационном периоде и развития связанных с этим инфекционных осложнений эта часть кла­ панного протеза обрабатывается специальной фибринной отвердевающей компо­ зицией, содержащей большую дозу 2–3 антибиотиков, а также другими антибакте­ риальными веществами (например, серебросодержащими материалами и др.).

Особенности техники коррекции пороков сердца в условиях активного инфекци­ онного эндокардита обусловлены распространенностью деструктивных процессов и физическим состоянием тканей, которые обычно отечные, рыхлые, в результате чего легко разволокняются при манипуляциях и прорезаются при наложении швов (рис. 8.1, 8.2). Наличие васкулита и воспалительных изменений в тканях сердца

Рис. 8.1. Инфекционный эндокардит митрального клапана. Видны множественные вегетации с отрывом хорд. Ткани клапана отечные, рыхлые, по краям створки различной степени зрелости вегетации. В результате воспаления отмечается выраженное ослабление прочности тканей фиб­ розного кольца.

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 8.2. Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана. Видна перфорация передней створки. На задней створке (в области задне-медиальной комиссуры) определяется флотирующая вегетация.

Рис. 8.3. Интраоперационный вид и препарат клапана пациента с двустворчатым аортальным клапаном, вторичным инфекционным эндокардитом. Массивные кальцинаты переходят на фи­ брозное кольцо клапана, особенно в области левой коронарной и некоронарной створок. Фикса­ ция протеза к фиброзному кольцу технически существенно затруднена.

183

Рис. 8.4. Вторичный инфекционнный эндокардит митрального клапана на фоне ревматического митрального порока. Определяется массивный кальциноз в передне-латеральной комиссуре с наличием вскрывшегося абсцесса (вверху – интраоперационная ревизия, внизу – препарат ис­ сеченного клапана).

может быть причиной развития гематом и локального отека с атриовентрикулярным блоком при даже обычных физических воздействиях. Все это требует особой дели­ катности манипуляций и очень бережного отношения к тканям.

Достаточно проблематичными во время операции могут оказаться и обызвест­ вленные легко крошащиеся инфицированные структуры сердца, фиксация протезов к которым крайне затруднительна (рис. 8.3, 8.4, 8.5) и требует применения различ­ ных способов фиксации протезов (рис. 8.6, 8.7).

Особенности внутрисердечного этапа операции при инфекционном эндокардите связаны с многообразием распространения инфекционного процесса в сердце и обу­ словливаемых им разрушений внутрисердечных структур. В результате вмешатель­ ства отличаются своей нестандартностью.

Наряду с изолированными клапанными поражениями нередко возникают различные­ сочетания клапанных и неклапанных локализаций инфекционного процесса в сердце с весьма сложными нарушениями внутрисердечной гемоди­ намики.

Несмотря на то, что при инфекционном эндокардите чаще встречаются сочетан­ ные внутрисердечные поражения (клапанные и неклапанные), в этой главе представ­ лены особенности вмешательств при каждом виде поражения отдельно.

184

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 8.5. Вторичный инфекционный эндокардит, осложненный кальцинозом аортального (вверху) и митрального (внизу) клапана.

185

8.3.Оперативный доступ

Всовокупности с прочими факторами значительная часть операционной травмы приходится на долю доступа к сердцу.

Общепринятые доступы к сердцу для вмешательств на нем в условиях искусствен­ ного кровообращения сопряжены с продольной или поперечной стернотомией. Все они полностью отвечают требованиям оперативных вмешательств на «сухом» сердце. Вместе с тем эти доступы весьма травматичны, в значительной степени усугубляют общую хирургическую агрессию и нередко отягощают ближайший послеоперацион­ ный период кровотечениями, выраженным болевым синдромом с нарушением механи­ ки дыхания, нежелательной афферентной импульсацией с вытекающими­ отсюда по­ следствиями. Стернотомия и последующий остеосинтез грудины сопряжены с массив­ ным повреждением костного мозга, возникновением обширного костного дефекта, а также конфликтом с вилочковой железой. Все это существенно повышает вероятность развития таких послеоперационных инфекционных осложнений, как нагноение раны, остеомиелит грудины, гнойный медиастинит, перикардит, эмпиема плевры, сепсис. Особенно велик риск возникновения этих осложнений у больных с бактериальным эндокардитом, находящихся в тяжелом иммунодефицитном состоянии. Лечение таких больных, тяжесть состояния которых обусловлена септической интоксикацией на фоне крайней недостаточности кровообращения, операционной травмы и последствий общей искусственной перфузии, представляет огромные трудности и требует больших усилий персонала. Достаточно отметить, что гнойный медиастинит как осложнение срединной стернотомии после операции в условиях экстракорпорального кровообра­ щения у больных с различными приобретенными и врожденными пороками сердца возникает у каждого пятого больного, а летальность при этом составляет 40–60%.

Для уменьшения общей травмы при операции на «сухом» сердце и вероятности перечисленных выше послеоперационных осложнений для доступа к сердцу мы

Рис. 8.8. Схема оперативного доступа к сердцу (А). Вид сердца из щадящего доступа к нему (Б).

1 – восходящая аорта; 2 – правое предсердие; 3 – левое предсердие; 4 – верхняя полая вена.

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

стали использовать правостороннюю переднебоковую торакотомию в IV или V меж­ реберье иногда с пересечением 1–2 хрящей верхних ребер, но без пересечения гру­ дины (рис. 8.8).

Правосторонняя передне-боковая торакотомия используется при операциях на пра­ вом легком. В кардиохирургии этот доступ применяется для выполнения закрытой митральной и трикуспидальной комиссуротомий, для пересадки аномально впадаю­ щих в правое предсердие вен правого легкого. Доступ используется также для наложе­ ния кавапульмонального анастомоза, при закрытии некоторых дефектов межпред­серд­­ ной перегородки и реконструктивных вмешательствах на правой венечной артерии.

В целом техника и элементы правосторонней переднебоковой торакотомии не от­ личаются от общепринятых. Разница заключается лишь в том, что для обеспечения достаточно широкого подхода к сердцу хрящи ребер пересекаются в непосредствен­ ной близости от их головки, а последняя вычленяется из грудино-реберного сустава.

Необходимо отметить, что при активном инфекционном эндокардите, особенно при септическом панкардите, может быть воспаление и перикарда с достаточно боль­ шим скоплением инфицированной жидкости в его полости, массивными наложения­ ми фибрина, кровоизлияниями или различной зрелости спаечным процессом с осумкованными гнойниками. В подобных случаях уже на этом этапе необходима готовность к выполнению санации полости перикарда антисептиками, а также при­ менить меры профилактики микробного обсеменения операционного поля, полости плевры и инструментария. Перикард вскрывается L-образным разрезом на 8–10 мм впереди диафрагмального нерва. После отслаивания тупфером от перикарда вилоч­ ковой железы верхняя часть разреза продолжается максимально высоко на восходя­ щую аорту. Нижняя часть разреза проходит спереди от нижней полой вены и дости­ гает диафрагмальной поверхности. По заднему краю перикард фиксируется нитямидержалками обычным образом. По переднему краю держалки накладываются со сто­ роны внутренней поверхности, отступя от края разреза на 4–6 см.

Пальцевая ревизия камер сердца (особенно левых) выполняется с максимальной деликатностью и мерами предупреждения артериальной эмболии тромбами или веге­ тациями, которые могут легко отрываться и освобождаться в кровоток при манипуля­ циях пальцем. В качестве таких мер профилактики материальной эмболии сосудов головного мозга является поднятие головного конца операционного стола и пережа­ тие анестезиологом сонных артерий больного при введении хирургом пальца в левое предсердие. Окклюзия их сохраняется до соответствующей команды хирурга.

После осмотра сердца, его пальпации, манометрии и пальцевой ревизии камер передние перикардиальные держалки натягиваются таким образом, чтобы сердце максимально сместилось вправо. При этом в перикардиальную рану выстоят 2/3 вос­ ходящей аорты, все правое предсердие и обе полые вены, правая стенка левого пред­ сердия и большая часть правого желудочка.

В этой позиции из описываемого доступа к сердцу без особых трудностей по клас­ сической схеме подключается АИК (рис. 8.9), используя для артериальной магистра­ ли восходящую аорту, с достаточными удобствами выполнимы все виды вмеша­ тельств на клапанах (рис. 8.10), включая их протезирование, операции на межпред­ сердной перегородке, а также осуществимы мероприятия по надежной профилактике воздушной эмболии. С началом искусственного кровообращения, холодовой кардио­ плегии и вскрытием полостей сердце еще больше вывихивается вправо.

187

А Б

Рис. 8.9. Вид сердца из передне-торакотомного доступа. А – наложены обтяжки на полые вены; Б – подключен АИК.

Рис. 8.10. Правосторонняя переднебоковая торакотомия: А – интраоперационный вид сердца после выполненной правосторонней торакотомии; Б – протезирование аортального клапана из переднебоковой торакотомии; В – ревизия митрального клапана из переднебоковой торакото­ мии; Г – интраоперационная ревизия у больной с ИЭ ТК из правостороннего торакотомного доступа (видна крупная вегетация на передней створке ТК).

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В условиях кардиомегалии доступ к митральному клапану осуществляется через правую стенку левого предсердия ниже межпредсердной борозды, выводя иногда разрез до основания верхнедолевой легочной вены. У больных с первичным бактери­ альным эндокардитом и острым разрушением клапанов сердце, как правило, неболь­ шое, в связи с чем не всегда удается войти в левые камеры через правую стенку лево­ го предсердия. Поэтому вмешательство на митральном клапане чаще выполняли через межпредсердную перегородку из правой атриотомии.

Для доступа к аортальному клапану производится продольный или поперечный разрез восходящей аорты. При этом иногда при выраженном левостоянии основания аорты с началом внутрисердечного этапа операции первому ассистенту необходимо подтянуть аорту за наложенный на нее зажим. Этот прием полностью устраняет не­ удобства при манипуляциях на аортальном клапане. Он иногда бывает необходим также при зашивании аорты. Доступ к трикуспидальному клапану обычный, и в опи­ сании его нет необходимости.

Холодовая кардиоплегия позволяет широко манипулировать на сердце из щадя­ щего доступа в условиях неразвившейся кардиомегалии. Холодное сердце податли­ во, легко вывихивается вправо, выворачивается в атриотомный доступ своей вну­ тренней поверхностью, а следовательно, может быть хорошо осмотрено и санирова­ но. Таким образом создаются оптимальные условия для последующей коррекции порока. В случаях острой необходимости доступ к сердцу может быть быстро рас­ ширен за счет поперечного пересечения грудины.

Одной из особенностей описанного выше доступа к сердцу является то, что при нем исключается канюлирование левого желудочка через его верхушку. В связи с этим профилактика воздушной эмболии проводится по методике, несколько отли­ чающейся от общепринятой. Так, при протезировании митрального клапана по за­ вершении внутрисердечного этапа операции, зашивая стенку левого предсердия, последние­ 2 стежка первого ряда непрерывного шва не затягиваются с тем, чтобы через оставшееся отверстие обеспечивалась самостоятельная эвакуация крови и воз­ духа. На верхнюю точку восходящей аорты ниже зажима накладывается кисетный шов, в его центре узким скальпелем рассекается стенка аорты. Если операция вы­ полнялась в условиях холодовой кардиоплегии, то используется отверстие в аорте от канюли кардиоплегической системы. Одновременно головной конец стола опускает­ ся вниз, начинается искусственная вентиляция легких и создается «подпор» в аорте увеличением производительности артериального насоса. Хирург левой рукой бран­ шами зажима расширяет отверстие в аорте, а правой рукой массирует сердце до пре­ кращения поступления из разреза в аорте пузырьков воздуха. Продолжая массиро­ вать сердце, медленно, не допуская гемодинамического и термического «удара» по миокарду, он открывает аортальный зажим, и возобновляется коронарный кровоток. Анестезиолог, наблюдая за сердцем и действием хирурга, должен быть готов по ко­ манде или самостоятельно после снятия зажима с аорты пережать сонные артерии до возникновения первых сокращений сердца и сохранять окклюзию до полного удале­ ния воздуха из левых камер. После устойчивого восстановления сердечной деятель­ ности шов на аорте завязывается, по необходимости дополнительно укрепляется и завершается гемостаз на стенке левого предсердия.

При протезировании аортального клапана профилактика воздушной эмболии проводится по той же программе, что и после вмешательства на митральном клапане:

189

выпускаются первая порция крови и воздух из левого желудочка через не полностью зашитый разрез в аорте (доступ к аортальному клапану) с одновременным массажем сердца до восстановления самостоятельных сокращений. Иногда для временной раз­ грузки левых камер сердца до восстановления его полноценной деятельности ис­ пользуется специальный гибкий катетер, который проводится в левое предсердие через межпредсердную борозду.

При восстановлении сердечной деятельности дефибрилляцией мероприятия по профилактике воздушной эмболии выполняются в определенной последовательно­ сти и организуются путем взаимодействия членов бригады с соблюдением извест­ ных мер предосторожности. Такая система профилактики воздушной эмболии по­ зволила полностью избежать этого крайне опасного осложнения.

«Щадящий» доступ к сердцу прошел всестороннее клиническое испытание и сна­ чала был применен у 158 тяжелобольных с различными формами инфекционного эндокардита: у 59 из них произведено протезирование митрального клапана, у 83 – аортального (10 больным из этой группы выполнена также пластика восходящей аорты) и 16 пациентам осуществлено митрально-аортальное протезирование. В по­ следующем вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения стали выполняться в нашей клинике преимущественно из правосторонней передне­ боковой торакотомии без пересечения грудины. Всего из описанного доступа в кли­ нике оперировано более 4000 человек с различными пороками сердца, в том числе более 3500 больных с инфекционным эндокардитом. У 497 больных щадящий доступ применен при повторных операциях на сердце в условиях экстракорпорального кро­ вообращения. Необходимость расширения подхода к сердцу за счет пересечения грудины возникла только в трех случаях: у одного больного при повреждении стенки левого желудочка во время иссечения резко обызвествленного митрального клапана, у второго – при кровотечении из левого предсердия, поврежденного при ушивании его ушка после удаления из него массивных тромбов и у третьего – при повторном оперативном вмешательстве у пациента с крайне тяжелым спаечным процессом в полости перикарда. Все три пациента выздоровели.

Опыт применения описываемого доступа позволяет считать, что он менее травма­ тичен, чем известные другие подходы к сердцу, связанные со стернотомией. Доступ вполне отвечает требованиям и принципам вмешательств на сердце в условиях ис­

Таблица 8.1. Сравнительные данные о частоте послеоперационных осложнений при использовании различных доступов для операции на сердце в условиях ЭКК*

* Результаты специального исследования в трех примерно однородных группах больных с пороками сердца несептической этиологии.

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/