6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Летальность у животных без лечения составила 100%, а средняя продолжитель­ ность жизни – 5,6 ± 2,7 суток. Клинически наблюдались отчетливые признаки гене­ рализованной гнойной инфекции. Отмечались выраженная адинамия, быстрая по­ теря массы тела до 25% от исходной, лихорадка неправильного типа с подъемами температуры­ тела до 40,5–41°С (норма – 38,5–39,5°С), увеличение частоты дыхания до 70–80 в минуту (норма – 50–60 в минуту), частоты сердечных сокращений до 170–175 в минуту, септические поносы. У некоторых животных появлялись при­ знаки очагового поражения центральной нервной системы (вестибулярные рас­ стройства, парезы и параличи верхних и нижних конечностей).

Учитывая, что стафилококковый токсин избирательно поражает соматическую нервную систему, вызывая мышечную слабость, парезы, параличи, для оценки обще­ го состояния животных нами использовался простой тест: время, за которое кролик после быстрого укладывания на бок возвращается в вертикальное положение. Мгновенное возвращение в вертикальное положение характерно для нормальных, здоровых животных. При развернутой клинической картине сепсиса кролики при­ нимали вертикальное положение спустя 15–20 с. Более длительное время возвраще­ ния в нормальное положение свидетельствовало о тяжелой интоксикации.

Результаты бактериологических исследований артериальной крови и клапанов сердца у экспериментальных животных (собак) в зависимости от наличия микроор­ ганизмов в тканях сердца при гистологическом исследовании позволили установить, что если в 1–2-е сутки после введения микроорганизмов в артериальное русло по­ ложительные гемокультуры были получены у 15 из 21 собаки, то на 6–7-е сутки – лишь у 6 из 17. Это происходит либо вследствие элиминации микробов из организма, либо вследствие отграничения очагов внутрисердечной инфекции от кровеносного русла. Таким образом, при экспериментальном ангиогенном сепсисе частота поло­ жительных посевов крови снижается в зависимости от продолжительности заболе­ вания. По всей вероятности, бактериемия, сопровождающая появление очага инфек­ ции в сердце, по мере его отграничения тромботическими массами начинает носить периодический характер, обусловленный прорывом инфекции через формирующий­ ся барьер в кровеносное русло.

Из 9 собак, у которых микроорганизмы были выявлены при посмертном гистоло­ гическом исследовании пораженных клапанов сердца, положительные гемокульту­ ры оказались лишь у четырех. Это может быть объяснено неудачным выбором участ­ ка ткани клапана, использованного для посева, и дефектами культуральной техники. С другой стороны, в ряде случаев, когда при гистологическом исследовании микро­ организмы не обнаруживаются, посевы тканей клапанов, тем не менее, дают рост микрофлоры. Так, был получен рост микрофлоры у четырех животных, хотя при гистологическом исследовании тканей сердца микроорганизмы выявлены не были. Возможно, это связано с тем, что далеко не всегда микробы попадают в гистологи­ ческий срез, а делать бесконечное множество срезов не имеет смысла. С другой сто­ роны, возможны артефакты при посевах с клапанов сердца, особенно однократных.

При исследовании иммунологических показателей на третьи и пятые сутки после введения микробной культуры обнаружено статистически достоверное (Р < 0,05) повышение уровня ЦИК с 34 ед. до 61 ед., лейкоцитарного индекса интоксикации с 0,3 до 4,5, титров антистрептолизина-О до 3000 AEStO (при норме 125 AEStO) и титров гетерофильных антител к шигеллам Флекснера и Зонне до 1:16–1:2048 (при

61

норме 1:2–1:16). На 5-е сутки наблюдалось снижение фагоцитарного индекса и фаго­ цитарного показателя. Различия по другим показателям в эти сроки были статисти­ чески недостоверны. После 5-х суток описанные иммунологические сдвиги сохраня­ лись. При бактериальных посевах крови положительная гемокультура зафиксирова­ на в 70% случаев (14 из 20).

При патологоанатомическом исследовании у большинства погибших животных наблюдалась двусторонняя септическая пневмония, часто с очагами деструкции легочной­ ткани и большим количеством серозно-геморрагического экссудата в плевральных полостях. Во всех случаях имелась картина септического эндокардита с вегетациями обычно на трикуспидальном клапане, пристеночными эрозиями, абс­ цессами миокарда, гнойными метастатическими очагами в почках, печени, селезен­ ке. У некоторых животных наблюдались значительной величины (до 10 см) абсцес­ сы, локализованные в брюшной полости. Селезенка имела характерный септиче­ ский вид: увеличенная, дряблая, с поверхности обильно соскабливается пульпа, на разрезе атрофия белой и красной пульпы с почти полным исчезновением лимфо­ идных фолликулов.

Гистологически у всех животных наблюдались более или менее выраженные явле­ ния паренхиматозной и жировой дистрофии миокарда, печени и почек. Гнойные очаги в почках представляли собой микроабсцессы, местами сливающиеся между собой, об­ наруживаемые в основном в корковом веществе. В лимфатических фолликулах селе­ зенки и лимфоузлов наблюдалось отсутствие центров размножения, слабо выражен­ ные явления фагоцитоза микробов лейкоцитами в очагах воспаления. У большинства животных резко атрофирован тимус. Повсеместно имелись признаки гемодинами­ ческих расстройств: полнокровие мелких сосудов, отек стромальной ткани, мелкие периваскулярные кровоизлияния с гемолизированными эритроцитами.

Таким образом, экспериментальные данные также свидетельствуют о том, что внутрисердечный очаг инфекции возникает как следствие срыва компенсации им­ мунной системы. При этом следует отметить, что резервные возможности организма по борьбе с инфекцией весьма значительны. Поэтому однократное введение стафи­ лококка не вызывает развитие сепсиса и эндокардита. Это же подтверждают и про­ веденные нами ранее бактериологические исследования инфузионных жидкостей, приготавливаемых ex tempore и используемых в хирургической клинике для внут­ ривенного введения. Оказалось, что их микробная загрязненность достигала иногда 22%, однако введение этих растворов также не приводило к развитию сепсиса, т.к. срабатывали механизмы противоинфекционной защиты, обеспечивающие быст­ рую и эффективную санацию организма.

Монослой эндотелиальных клеток выстилает соединительнотканную мембрану и составляет первый защитный барьер против различных процессов, включая гемостаз и тромбоз. Эндотелиоциты поставляют в субэндотелий ряд веществ: компоненты базальной мембраны, коллаген, эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тром­ боспондин, мукополисахариды, витронектин, фибронектин и фактор Виллебранда. Эти белки имеют большое значение для межклеточного взаимодействия и образова­ ния диффузного барьера, который предотвращает попадание крови из внутрисосу­ дистого пространства во внесосудистое. Кроме того, эндотелиальные клетки выпол­ няют разные физиологические функции, включая регулирование реактивности тромбоцитов, контроль за направленной миграцией лейкоцитов, регулирование

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

активности­ фактора роста и текучести крови. Эндотелиоциты также продуцируют вещества, которые секретируются в просвет сосуда и способствуют текучести крови. К этим веществам относятся: гликозаминогликаны, системы гепарин (гепаран- сульфат)-антитромбин III, тромбин-тромбомодулин-белок С и плазминоген-акти­ ватор плазмина. Кроме того, эндотелиальные клетки продуцируют простациклин и эндотелиальный фактор релаксации, два возможных ингибитора адгезии и агрега­ ции тромбоцитов. Эти вещества также являются вазодилататорами и дейст­вуют си­ нергично. Нормальный эндотелий действует как мощная антикоагулянтная поверх­ ность, которая не активирует белки свертывания крови и не привлекает к себе кле­ точные компоненты крови. Но после стимуляции или травмы эндотелий трансфор­ мируется в мощную прокоагулянтную поверхность. Это происходят за счет синтеза, выделения или приобретения многих прокоагулянтных веществ, включая тканевой фактор, фактор Виллебранда, фактор V, ингибиторы активатора плазминогена (ИАП-1 и ИАП-2), интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза ткани (ФНТ), эндоте­ лин-1 (вазоконстриктор).

Втех же случаях, когда в результате механической травмы эндокарда и последую­ щего инфицирования этого участка возникал инфекционный очаг в сердце, картина менялась. Теперь уже вегетация микроорганизмов происходила под «прикрытием» слоев фибрина, откладывающегося в зоне травматизации, а выброс микробных аген­ тов и их токсинов осуществлялся достаточно регулярно. Учитывая же, что характер­ ной особенностью первичного очага при ангиогенном сепсисе и септическом эндо­ кардите является поступление возбудителей непосредственно в кровоток, минуя покровный, лимфатический, гистогематический барьеры, то, в конце концов, это обе­ спечивало истощение (декомпенсацию) тех или иных звеньев иммунной системы

споследующей генерализацией септического процесса и появлением вторичных очагов во внутренних органах и тканях (апостематозный нефрит, септическая пнев­ мония и т.д.).

Следует заметить, что, по-видимому, срыв компенсации возможен и даже наибо­ лее вероятен не по всему «фронту противоинфекционной защиты», а лишь на опре­ деленном его участке. Другими словами, характерную для септического процесса возможность беспрепятственного размножения в организме получают не все сущест­ вующие виды возбудителей, а лишь один-два, которые не удается нейтрализовать либо ввиду их слабой иммуногенности, либо вследствие быстрых темпов размноже­ ния, опережающих темпы выработки специфических антител.

Всвязи с тем, что при внутрисердечной инфекции поступление возбудителя про­ исходит непосредственно в кровоток, доза микробных агентов, необходимая для практически полного блока рецепторов иммунокомпетентных клеток, ответствен­ ных за распознавание и элиминацию генетически чужеродного материала, а также рецепторов имеющихся антител, оказывается вполне достаточной даже при неболь­ ших размерах очага. Оставшиеся необезвреженными микробные агенты получают определенную свободу для дальнейшего размножения и диссеминации. При этом развивающийся в последующие дни иммунный ответ как бы постоянно отстает, за­ паздывает и не может адекватно обеспечить санацию организма от инфекции. К тому же процесс формирования иммунного ответа идет уже в неблагоприятных условиях токсического поражения печени и других органов, когда возможности организма ограничены. В результате декомпенсация иммунной системы с фатальным для боль­

63

ного исходом может наступить довольно быстро. Такой вариант патогенеза свойстве­ нен в первую очередь ангиогенному сепсису, вызванному патогенной микрофлорой (рис. 2.2). По своей сути он напоминает вариант с истощением факторов противо­ микробной защиты при массивном инфицировании у больных с обширными гнойнодеструктивными процессами.

Важно заметить, что для возникновения очага внутрисердечной инфекции необхо­ димо, чтобы поступление возбудителей было относительно растянуто по времени и не приводило бы к шокоподобному состоянию. В этом плане особое внимание должно уделяться санации очагов дремлющей инфекции как возможных источников бактерие­ мии. А.Б.Шилов и соавт. (1982) показали, что в очаге дремлющей инфекции пато­­ генный стафилококк может сохраняться не менее 100 дней без изменения биологиче­ ских свойств и антибиотикочувствительности. Следует помнить о том, что в присут­ ствии инородных тел вирулентность микрофлоры возрастает: например, в присутствии шелковых лигатур патогенность кокковой флоры увеличивается в 1000 раз.

Постоянное или периодическое, но продолжительное и достаточно частое посту­ пление значительного количества микроорганизмов и продуктов их жизнедеятель­ ности в кровеносное русло в течение нескольких дней приводит, как правило, снача­ ла к резкому перенапряжению иммунной системы, а затем и к ее декомпенсации. Развитие сепсиса в данном случае, как уже говорилось, фактически означает истоще­ ние, срыв компенсации иммунной системы или отдельных ее звеньев.

С другой стороны, возможен еще один механизм развития ангиогенного сепсиса, когда возбудителями его являются представители так называемой условно-патогенной микрофлоры. Чаще всего эти микроорганизмы обитают на кожных покровах и слизи­ стых оболочках человека. К ним относятся сапрофитные штаммы стафилококка, раз­ личные виды стрептококка, кишечная флора и др. У подобного рода микроорганизмов ввиду длительного сосуществования в процессе филогенеза с человеком толерогенные свойства преобладают над иммуногенными. В результате организм не способен отве­ чать на их инвазию мощной выработкой антител и т.п. факторов. И когда такие микро­ организмы чаще всего в результате различных инвазивных лечебно-диагностических

Рис. 2.4. Показатели иммунореактивности экспериментальных животных при ангиогенном сепсисе, вызванном патогенным и условно-патогенным штаммами стафилококков. А – анти­ стрептолизин-О; Б – гетерофильные антитела к микроорганизмам (шигеллам).

65

А

процедур, выполненных без должного соблюдения асептики, получают возможность проникнуть во внутреннюю среду организма больного, минуя барьеры покровных тканей, то они, вследствие своей слабой иммуногенности, также получают определен­ ную свободу размножения и диссеминации в макроорганизме (рис. 2.3).

Всвязи с тем, что число патогенных факторов у сапрофитной флоры значительно меньше, то это накладывает отпечаток и на клиническое течение заболевания: в этом варианте внутрисердечная инфекция протекает менее бурно.

Положение о меньшей иммуногенности сапрофитных штаммов микроорганизмов подтверждается различиями в показателях иммунореактивности эксперименталь­ ных животных при ангиогенном сепсисе, вызванном патогенным золотистым (штамм

№209) и «условно-патогенным» белым (эпидермальным) стафилококком (рис. 2.4).

Вразвитии внутрисердечной инфекции, естественно, имеют значение и все факто­ ры, способствующие ослаблению макроорганизма: тяжелая операционная травма, характер основного заболевания (ревматизм, злокачественные опухоли, лейкозы и т.д.), кахексия, алкоголизм, наркомания, преклонный возраст больных, сопутствую­ щая патология эндокринной системы (сахарный диабет), а также наличие инород­ ных тел (клапанные и сосудистые протезы, другие пластические материалы), имму­ носупрессивная терапия (длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, луче­ вая терапия) и т.д. Однако их влияние, по-видимому, опосредовано через механизмы антиинфекционной защиты организма.

Таким образом, подводя итог, можно сказать, что формулой, определяющей раз­ витие внутрисердечной инфекции, является:

травма эндокарда + бактериемия + ослабление резистентности организма.

В каждом конкретном случае значимость этих компонентов различна, но общий смысл формулы остается постоянным.

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Энрике Симоне. И у нее было сердце! 1890. Музей изобразительных искусств, Малага, Испания.

Энрико Симоне (Enrique Simonet Lombardo, 1866–1927) – испанский художник, работал в Валенсии, Риме, Марокко,­ Барселоне, Мадриде. Картина «И у нее было сердце!» (другие названия – «Анатомия сердца», «Вскрытие») является его наиболее известной работой.

Глава III

Внутрисердечный септический очаг, его особенности и возможности

оперативной санации

P

На клиническом материале практически невозможно проследить истинное раз­ витие инфекционного процесса в сердце при бактериальном эндокардите, так как операционные находки и материал вскрытий, с одной стороны, отражают длительное консервативное лечение, а с другой, в большинстве случаев являются результатом далеко зашедшего заболевания, когда имеются тяжелые разрушения с обширным и глубоким поражением эндокарда камер сердца, и кроме сложной комплексной их санации для нормализации внутрисердечной гемодинамики необходимо восстанов­ ление внутрисердечных структур с применением различных искусственных пласти­ ческих материалов (клапанов, всевозможных заплат и т.д.).

Вместе с тем опыт свидетельствует о целесообразности ранних вмешательств, когда инфекционный процесс еще не вышел за пределы отдельных структур и нет их тяжелых разрушений, когда возможны санирующие вмешательства на сердце с со­ хранением клапанного аппарата.

Нами в эксперименте изучены закономерности инфекционного поражения эндокар­ да, распространения его в сердце и характер разрушения внутрисердечных структур. При этом особое внимание было обращено на течение процесса в ранней стадии заболе­ вания. На основе полученных экспериментальных данных, анализа клинических и сек­ ционных морфологических исследований изучены возможности санации камер сердца на разной стадии инфекционного процесса с использованием механических приемов и обработки инфицированных тканей различными антисептиками. Также оценены воз­ можности клапаносохраняющих операций при активном инфекционном эндокардите.

Экспериментальный эндокардит вызывали у беспородных собак разного пола, воз­ раста и массы тела. Предварительно проводили сенсибилизацию животных подкож­ ным введением в течение 3 суток взвеси золотистого стафилококка. Взвесь приготав­ ливали из суточной агаровой культуры золотистого стафилококка на изотоническом растворе хлорида натрия. Мутность взвеси в пробирке доводили до стандарта, после чего приготавливали нужное разведение. Животным вводили по 10 млн/кг культуры.

Через 5 суток после первой подкожной инъекции микробной взвеси животным под наркозом через выделенную на шее левую сонную артерию проводили фторо­ пластовый катетер в сердце и устанавливали его конец в выходном отделе левого

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

септического эндокардита с развитием различных осложнений. Остальных­ животных­ выводили из эксперимента­ в разные

сроки введением миорелаксантов. Анализу подвергнуты результаты 26 опытов,­ кото­ рые по продол­житель­ности­ жизни подопытных животных разделены­ на три группы: I – 15 суток, II – 30 суток, III – 45 суток.

В стерильных условиях вскрывали грудную клетку и удаляли сердечный органо­ комплекс, включавший начальный отдел аорты, легочной артерии, полых и легочных вен. Сердце вскрывали на отдельном стерильно оборудованном столике. Тотчас из различных участков левых камер брали материал для бактериологического и гисто­ логического исследований. В последующем макроскопически оценивали состояние внутрисердечных структур, характер поражения эндокарда и степень распространен­ ности инфекционного деструктивного процесса. Механически удаляли все поражен­ ные ткани, тромбы, иссекали клапаны, выскабливали абсцессы. После этого в разных сериях опытов в течение 2 минут обрабатывали камеры сердца одним из следующих антисептиков: спирт 96%-ный, настойка йода 5%-ная, первомур. По завершении са­ нации вновь производили посев материала для бактериологического контроля. С этой целью в 50 мл глюкозопептонного бульона засевали 5–6 кусочков ткани, взя­ тых из разных отделов санированной полости сердца.

Кроме изучения эффективности перечисленных антисептиков применительно к санации инфицированных камер сердца необходимо было выяснить и их отрица­ тельное воздействие на ткани: степень повреждения здорового эндокарда и миокар­ да. С этой целью проводилось гистологическое исследование тканей сердца, подверг­ нутых химической санации. Для гистологического исследования препараты фикси­ ровали в первой жидкости Кайзерлинга с последующим восстановлением цвета. После обычной проводки подготовленный материал заливали в целлоидин. Окраску срезов производили гематоксилин-эозином по ван Гизону.

69

3.1. Морфологические изменения в сердце при экспериментальном инфекционном эндокардите

На препаратах, полученных через 15 суток после заражения животных, макроско­ пически отмечено тотальное поражение аортального клапана у всех 8 животных. У одной собаки оказался пораженным и митральный клапан. Еще у одной собаки найдено тяжелое поражение стенки восходящей аорты с обширным изъязвлением по ходу катетера и множественными вегетациями на тромботических массах. В этот срок в функциональном отношении клапаны были состоятельны. Однако аорталь­ ные паруса были резко утолщены вследствие оте­ка и изъязвлены. На аортальной стороне створок имелись наложения массивных, рыхлых инфицированных тромбов и свободные вегетации разной величины. В двух препаратах­ тромботические массы,­ фиксированные к створкам клапана, явно сужали устье аорты. Местами на створках

митрального клапана и на пристеночном эндокарде выходного отдела левого же­ лудочка определялись обширные эро­ зии, покрытые ровной пленкой фибрина. У одной собаки этой группы при широ­ кой секции сердца найден боль­шой аб­ сцесс межжелудочковой перегородки (рис. 3.2).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/