6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

стал скрывать диагноза от своего старшего коллеги: рак верхней челюсти.

Представляет несомненный интерес духовно-фило­­ софское наследие Пирогова, являющее собой выдающийся пример примирения

науки и религии и представленное в его философском труде последних лет жизни «Вопросы жизни. Дневник старого врача».

Известнейший отечественный хирург Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (он же архиепископ Лука) сравнивал Н.И.Пирогова с двумя гениями: аст­рономом и каноником Николаем Коперником и химиком и микробиологом Луи Пастером. Он писал, что «великие ученые, которые служат для нас авторитетом в области науки, оказывается, могут быть для нас примером в области религии». Сам ВойноЯсенецкий прожил жизнь не только исключительную, но, по советским меркам, просто нереальную.

В.Ф.Войно-Ясенецкий (1877–1961) (рис. 16) был видным хирургом и, в то же время, одним из иерархов Русской православной церкви. Значительные достижения профессора медицины Войно-Ясенецкого в области хирургической инфекции сопровождались не менее значительными по степени цинизма репрессиями в отно­ шении его как епископа Луки. Советская власть не простила ему принципиальной позиции в отношении проводимого в СССР террора против инакомыслящих и его активной деятельности в структурах церкви. Епископ Лука провел в ссылках и тюрьмах с 1923 по 1940 гг. в общей сложности более 11 лет.

Во время войны Войно-Ясенецкий, продолжавший активную хирургическую практику, серьезно укрепил и свои позиции внутри церкви, получив в 1942 г. титул архиепископа Красноярского. С 1946 г. он стал архиепископом Симферопольским и Крымским и с возрастом, постепенно смягчил свои позиции в отношении курса советского­ правительства вплоть до одобрения им политики СССР в отношении православной церкви. Соответственно, на уступки пошла и советская власть.

В 1946 г. постановлением СНК СССР «За научную разработку новых хирургичес­ ких методов лечения гнойных заболеваний и ранений, изложенных в научных трудах «Очерки гнойной хирургии», законченном в 1943 году и «Поздние резекции при инфицированных огнестрельных ранениях суставов», опубликованном в 1944 году»,

31

профессору В.Ф.Войно-Ясенецкому была присуждена Сталинская премия первой степени в размере 200 тыс. рублей, из которых 130 тыс. он передал детским домам.

В1995 г. Украинская православная церковь причислила архиепископа Луку

клику святых. В 2000 г. он был канонизирован Русской православной церковью в сонме новомучеников и исповедников российских для общецерковного почитания.

Эти двое великих хирургов, Н.И.Пирогов и В.Ф.Войно-Ясенецкий, осознавших для себя необходимость веры в Бога, являлись и являются для академика Шевченко постоянными примерами для подражания. Думаю, что именно их образы стояли перед ним, когда он принял решение о рукоположении в священники Русской пра­ вославной церкви. Его благословил на это еще один его кумир – выдающийся пра­ вославный иерарх, Святейший Патриарх Московский и всея Руси Алексий II. В 2009 г. Ю.Л.Шевченко был рукоположен в священники Украинской православной церкви Московского патриархата. Как гласит старинная французская пого­ ворка: «Fais se que dois advienne que peut», или «Делай, что должен, и пусть будет, что будет».

И в заключение.

Жизнь ученого в медицине сложна, многообразна и зависима. Каждый по-своему понимает, что такое наука, патриотизм, совесть, честь и благополучие. Внешние факторы и субъективные аспекты вынуждают даже самых крупных деятелей принимать крайне сложные решения, которые будут вначале влиять на их жизнь, а годы или десятилетия спустя после их смерти – внимательно анализироваться интересующимися исследователями и историками медицины в поисках заветного знака – «плюс» или «минус».

Но тем не менее, и это, несомненно, представляет большой интерес, самые разные по своим воззрениям, характеру, поведению, взглядам, семейным ценностям или отношению к религии ученые неожиданно для самих себя оказываются связанными одной общей идеей или целью – решением единой, важной и сложной задачи. И решается вопрос, и создается новое проблемное направление в науке, и принимаются принципиальные решения, позволяющие выжить тысячам больных.

Проблема инфекционного эндокардита – одна из таких проблем. А эта книга академика Юрия Леонидовича Шевченко – один из наиболее современных и эффективных инструментов для ее исследования и разрешения.

Б.С.Каганов, член-корреспондент РАН, председатель научно-экспертного совета издательства «Династия»

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Предисловие

P

Двадцать лет назад в издательстве «Наука» вышла в свет монография Ю.Л.Шевченко «Хирургическое лечение инфекционного эндокардита», которая очень быстро стала библиографической редкостью. На мой взгляд, это является ярким свидетельством необычайной востребованности данной книги у врачей - специалистов как клинического, так и теоретического профиля деятельности. В настоящем издании автор в лучших отечественных традициях весьма своевременно восполнил дефицит информации о внутрисердечной инфекции, существовавший в основных руководствах для врачей и вузовских учебниках.

Богатейший и во многом уникальный клинический материал блестяще проанализирован и изложен в классическом монографическом стиле. Пожалуй, это первое фундаментальное произведение специальной литературы, которое позволило широкой медицинской общественности совершенно по-новому взглянуть на проблему инфекционного поражения сердечных структур, да и сепсиса вообще.

Прежде всего академик Ю.Л.Шевченко убедительно развеял миф о фатальной обреченности­ этой категории пациентов. В среде врачей-интернистов достаточно длительно существовало глубокое разочарование от весьма ограниченных возможностей в борьбе с внутрисердечной инфекцией даже путем применения мощных антибиотиков широкого спектра действия. А по мнению специалистов в области клинической медицины септическое осложнение основного заболевания с локализацией очага в сердце для больного было равнозначно смертному приговору и вызывало панический ужас. Ю.Л. Шевченко, основываясь на собственном многолетнем клиническом опыте, убедительно показал возможные перспективы лечения инфекционного эндокардита. При этом на первый план вышли прежде всего вопросы ранней диагностики и (в том числе, обязательной осведомленности всех клиницистов об этом виде патологии и ее особенностях), а также активная хирургическая тактика (ранние операции до развития тяжелой деструкции внутрисердечных анатомических образований, при сохраненных миокардиальных резервах).

Весьма существенным является вывод автора о необходимости организации специальных отделений для лечения больных инфекционным эндокардитом в крупных многопрофильных лечебных учреждениях.

Проблема хирургической инфекции в отечественной медицине никогда не была обделена вниманием врачей и исследователей. Еще до открытия возбудителей большинства инфекционных заболеваний гениальный Н.И.Пирогов сформулировал основные принципы лечения и профилактики гнойной инфекции в хирургических стационарах. Безусловно, триумфом в отечественной хирургической инфектологии стали труды архиепископа Луки (Ф.В.Войно-Ясенецкого). Но, к сожалению, в этом

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

капитальном научном труде не доставало одного очень важного раздела – хирургии инфекционного эндокардита. Именно книга академика Ю.Л.Шевченко органично дополняет классические труды Ф.В.Войно-Ясенецкого, что, в целом, создает всеобъемлющую картину проблемы хирургической инфекции в современной медицине.

Юрий Леонидович Шевченко стал основоположником нового направления в отечественной клинической медицине – гнойно-септической кардиохирургии. Обос­ нование своей научной концепции он убедительно представил в многочисленных публикациях,­ заслужив признание не только в Российской Федерации (работа удос­ тоена Государственной премии РФ 2000 года), но и за рубежом. Эта монография вскоре была переведена и издана на английском языке и получила международное одобрение.

Второе издание монографии Ю.Л.Шевченко отличается особой фундаментальностью. Оно представляет собой не только исчерпывающее по объему информации руководство для специалистов, но и, по сути дела, энциклопедию по проблеме внутрисердечной инфекции. Удалось ли автору объять необъятное? Думаю, что нет. Совершенно очевидно, что Ю.Л.Шевченко ставит в конце книги не точку, а многоточие. Такое изложение научного материала закономерно вскрывает огромное количество еще не решенных проблем, а перед грядущими исследователями несомненно открывается необозримо широкое поле деятельности для научного поиска.

В заключение следует отметить, что история изучения проблемы внутрисердечной инфекции наполнена весьма драматическими страницами. Нельзя не подчеркнуть тот факт, что каких бы высот не достиг прогресс в науке и технике, результаты лечения больных инфекционным эндокардитом никогда нельзя будет считать идеальными. Это связано с еще одним важным моментом. Дело в том, что пациенты и их близкие зачастую нуждаются не только в лечении, но и в утешении. И здесь морально-этические и духовные проблемы приобретают особо значимую роль. В этой связи важно отметить, что автор данного труда кардиохирург Ю.Л.Шевченко одновременно имеет сан митрофорного протоиерея (отец Георгий) и степень доктора богословских наук. И здесь невольно напрашивается аналогия с выдающимся хирургом и архиепископом Лукой (Ф.В. Войно-Ясенецким), который исповедовал принцип – от врачевания к богослужению и, врачуя, обращался за помощью к милости Божией. По-видимому, в этом нет противоречия. Вспомним, что в конце жизненного пути великий Н.И.Пирогов говорил: «Главный вопрос жизни – вопрос о Боге». У науки и религии разные объекты познания, но соединение их усилий во благо страждущего человека может только приветствоваться.

Юрий Владимирович Лобзин, академик РАН

35

Диего Ривера. История кардиологии (1). 1944. Мексиканский национальный институт кардиологии, Мехико-сити, Мексика.

Фреска под названием «История кардиологии», состоящая из двух панелей размером 4 м × 6 м, была создана в связи с открытием нового здания Мексиканского национального института кардиологии знаменитым мексиканским художником Диего Риверой (Diego Rivera, 1886–1957). Его женой была не менее известная мексиканская художница Фрида Кало (см. стр. 410).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

От автора

P

Со времени выхода в свет первого издания книги «Хирургическое лечение инфекционного эндокардита» (1995) прошло уже два десятилетия. Достаточно небольшой временной период для врачей, занимающихся лечением инфекционного эндокардита, стал практически переломным.

Трудно поверить, что в 1890 г. известный венский профессор хирургии Теодор Бильрот сказал: «Я перестану уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека». Да и малейшие признаки инфекции в свое время были запретом для вмешательств на сердце. И этому следовали беспрекословно. Но все меняется. Особенно бурное развитие всех отраслей науки, в том числе и медицины, на протяжении всего ХХ века практически перевернуло многие представления, еще ранее казавшиеся незыблемыми. Современная практическая медицина сейчас немыслима без кардиохирургии. Авторитеты рушатся под натиском новых научных данных и технического прогресса.

Возвращаясь к истории написания данного труда, хочется задать вопрос: что же изменилось в лечении внутрисердечной инфекции за этот период? Прежде всего – отношение к проблеме. Это заболевание перешло из категории исключительно терапевтической в категорию хирургическую. Сейчас ни у кого не вызывает сомнения, что наличие внутрисердечной инфекции обусловливает необходимость лечения в специализированном­ кардиохирургическом стационаре, входящем в структуру мно­ гопрофильного лечебного учреждения.

Возможности лабораторных и инструментальных методов в верификации ин­ фекционного поражения эндокарда за последние 20 лет существенно улучшились: качественно усовершенствовано эхокардиографическое исследование, позволяющее заподозрить,­ а порою, и окончательно установить диагноз в первые 2–3 недели возникновения заболевания, оптимизированы бактериологические и иммунологичес­ кие исследования. Широко внедрен ряд таких прогрессивных методик, как полимеразная цепная реакция, иммунофлуоресцентный анализ, иммуноблоттинг и другие. Стали доступными принципиально новые методики таргетной диагностики, в частности, томография с использованием меченых лейкоцитов. Обыденным стало применение магнитно-резонансной и компьютерной томографий для диагностики различных осложнений инфекционного эндокардита.

Однако год от года количество больных с внутрисердечной инфекцией неуклонно нарастает. Отчасти это обусловлено более эффективной диагностикой, отчасти – особенностями клинического течения и расширением спектра факторов, способствующих возникновению инфекционного эндокардита. Среди них, прежде всего, увеличение количества агрессивных манипуляций в клинической медицине (стали

37

рутинными постановки всевозможных катетеров, портов, интродьюсеров, использование биологических и искусственных имплантатов, протезов, кондуитов и других инородных материалов), существенно изменился характер оперативных вмешательств, интенсивно используется ряд интервенционных диагностических и лечебных манипуляций в широкой практике. Немаловажным является и рост патогенности микрофлоры, обусловленный селекцией на фоне широкого применения антибактериальной терапии.

Достаточно показательным является современное отношение к абсцессам сердца. На заре развития гнойно-септической кардиохирургии знания об абсцессах сердца носили отрывочный характер. Даже в 90-е годы прошлого века хирургическая общественность не вполне представляла реальную частоту абсцедирующей внутрисердечной инфекции. Сейчас же диагнозом «абсцесс сердца» не удивить ни одного кардиохирурга. Казалось бы – патология известна и решается всем кардиохирургическим миром. В чем же проблема?

Несмотря на столь далеко шагнувшие достижения кардиохирургического направления, не все особенности этого грозного состояния – гнойника в сердце – доступ­ны для понимания. Следует сказать, что более половины абсцессов выявляются оперирующим хирургом непосредственно на операции, что часто заставляет расширять ее объем и принимать нестандартные решения.

Что же мешает хирургу поставить своевременный диагноз и как планировать оперативное вмешательство накануне, подозревая абсцесс сердца?

Даже сейчас, когда длительность искусственного кровообращения значительно увеличена, благодаря усовершенствованию защиты миокарда и организма в целом, столь грозная находка может перечеркнуть все старания оператора. Нестандартность в принятии решения, обширность деструктивных изменений, требующих как рациональной и экономной санации, так и ряда реконструктивных приемов, крайнюю техническую сложность фиксации, обусловленную воспалительным характером изменений прилежащих тканей – все это превращает операцию при абсцедирующей инфекции в искусство – искусство, как полагается, с муками поиска оптимального решения. Да и ряд, казалось бы, простых технических вопросов остается далек от единой концепции: как санировать, закрывать или не закрывать вскрывшийся абсцесс, какие материалы использовать для реконструктивных этапов и многое другое.

Инфекционный эндокардит – это заболевание сердца, обусловленное воспалительными изменениями его внутренней выстилки, с появлением в зоне деструкции вегетаций микроорганизмов и весьма характерными клиническими проявлениями, представляющими собой комбинацию расстройств кровообращения с признаками генерализованной инфекции.

Инфекционный эндокардит является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний, поражающих преимущественно лиц молодого и зрелого возраста. За последние 20 лет частота его возросла в 3 раза, а среди больных ревмокардитом – составила 25%. Наибольшее беспокойство вызывает возросшая летальность при инфекционном эндокардите, при консервативном лечении превышающая 80%.

История изучения инфекционного эндокардита как отдельной нозологической формы берет свое начало с 1646 г., когда Lazare Rivière было составлено первое описание этого заболевания. Весь последующий период изучения инфекционного эндокардита можно условно разделить на три основные этапа.

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Абсолютное большинство научных работ, опубликованных на первом этапе, характеризуется, в основном, описанием клинической картины, морфологических изменений и результатов бактериологических исследований, но не содержит почти никакой информации относительно лечебной тактики при этом заболевании. Это связано, в первую очередь, с отсутствием в руках врачей того времени эффективных антимикробных средств. Заболевание характеризовалось почти 100%-ной летальностью. Причиной смерти в 65% случаев была персистирующая инфекция, в 20% – сердечная недостаточность. Даже применение сульфаниламидных препаратов после их открытия в 1937 г. дало весьма слабый эффект. Так что многие годы врачи вынуждены были уповать на Бога и сердечные гликозиды.

Второй этап в развитии учения об инфекционном эндокардите начался с открытия антибиотиков. Создание высокоэффективных антибактериальных препаратов принципиально нового типа дало в руки врачей мощное оружие для борьбы с микробными агентами. Первые успехи применения пенициллина и других антибиотиков были настолько велики, что проблема лечения больных инфекционным эндокардитом многим представлялась почти решенной. Однако, вскоре выявился ряд обстоятельств, заставивших врачей вновь вернуться к этой проблеме. С одной стороны, произошло изменение этиологической структуры возбудителей заболевания с более частым выявлением бактерий, резистентных к большинству применяемых антибиотиков, в частности – грамотрицательных бактерий, грибов, L-форм и других «нетипичных» для инфекционного эндокардита микробов, что в свою очередь изменило и клиническое течение заболевания. С другой стороны, даже при успешном решении проблемы борьбы с возбудителями практически всегда остаются гемодинамически значимые расстройства кровообращения. И если в доантибиотическую эру сердечная недостаточность являлась причиной смерти в 20% случаев, то в эру антибиотиков она составила уже 65%.

Все возрастающая неэффективность консервативного лечения инфекционного эндокардита заставила искать новые пути решения этой задачи. Но лишь после того, как успехи развития кардиохирургии позволили Andrew Wallace и соавт. в 1963 г.

(Wallace A., Young G., Ostenhout S. Treatment of Acute Bacterial Endocarditis by Valve Excision and Replacement. Circulation 1965;31:450-3) впервые в мире выполнить протезирование аортального клапана у больного с инфекционным эндокардитом, начался новый, третий этап в истории изучения этой патологии, который может быть охарактеризован как этап внедрения оперативных методов лечения инфекционного эндокардита. При этом значительно расширился диапазон лечебных мероприятий, что позволило врачам не только спасать жизнь, но и восстанавливать трудоспособность больных.

Несомненно, инфекционный эндокардит – болезнь, прежде всего, социальнообусловленная. Огромное влияние на частоту возникновения и особенности течения эндокардита оказывают социально-экономические факторы. На фоне материального неблагополучия, роста безработицы, бытовой неустроенности значительной части населения, все более распространяются алкоголизм и наркомания, хронический стресс, и соответственно, психоэмоциональная напряженность населения. Увеличи­­ вающаяся медицинская безграмотность, усугубляющаяся порою дороговизною, и, как следствие, недоступностью медицинской помощи, привела к росту количества пациентов, поступающих в специализированный стационар в достаточно тяжелом

39

состоянии, с выраженными нарушениями гемодинамики и далеко зашедшей сердечной недостаточностью. Несовершенство, а в последние годы, и существенное ухудшение системы медицинской помощи населению, особенно в отдаленных регионах страны, также привели к увеличению доли тяжело больных с внутрисердечной инфекцией. Участившиеся вооруженные конфликты сопровождаются разрушением социально-экономической инфраструктуры целых регионов и, как следствие, ростом социально бедных слоев населения, беженцев, обездоленных…

Наши исследования в области диагностики и лечения инфекционного эндокардита на протяжении более 30 лет были преисполнены высочайшим драматизмом, разочарованием и новым обретением надежд в спасении каждого больного, ранее считавшегося обреченным. В данной работе подытожен накопленный огромный материал по проблеме лечения внутрисердечной инфекции, что позволяет взглянуть на данную проблему через призму десятилетий развития кардиохирургической науки. Ряд наблюдений уникальны и представляют и в настоящее время важное научно-прак­ тическое значение. Хотя иллюстрации к ним были выполнены еще в 70-90-е годы прошлого века, с использованием обычной фотографической техники, нам представляется весьма удачным соединение этих «старых», изготовленных практически в условиях домашней лаборатории, фотоматериалов и современных цифровых технологий в одном труде. На наш взгляд, такой органичный симбиоз на страницах одной книги только подчеркнет особенности эволюционного развития учения о внутри­ сердечной инфекции. И тем не менее, автор приносит свои искренние извинения за качество ряда иллюстраций и надеется на понимание читателя.

В заключение сердечно благодарю члена-корреспондента РАН Б.С.Каганова и профессоров М.В.Зейгарника и В.Г.Гудымовича за редакционную и техническую помощь при подготовке настоящего издания.

Юрий Леонидович Шевченко, академик РАН

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/