6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Артериальные эмболии – наиболее тяжелое проявление и осложнение инфекционного эндокардита. Показания к вмешательству при их развитии очевидны и не требуют комментариев. Однако следует отметить, что одиночная артериальная тромбоэмболия легкой степени требует дополнительного эхокардиографического подтверждения инфекционного эндокардита или становится показанием к операции при наличии стойких положительных артериальных гемокультур. Повторные артериальные тромбоэмболии (две и более) являются самостоятельным показанием к оперативному вмешательству на сердце.

Наличие абсцесса в сердце или признаки его формирования означают неэффективность и бесперспективность консервативного лечения и являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству на сердце (рис. 7.4, 7.5). Несмотря на

Рис. 7.5. Некоторые варианты абсцессов корня аорты. Верхний ряд фото – инфек­ ционный эндокардит аортального клапана. Двустворчатый АК (слева). При иссечении створок обнаружен вскрывшийся абсцесс корня аорты (фото справа – видно устье абсцесса). Средний ряд фото – интраоперационный вид обызвествленного абсцесса сердца (препарат – фото внизу).

171

трудности в диагностике этого осложнения инфекционного эндокардита, электро- и эхокардиографические критерии в ряде случаев позволяют с большой вероятностью диагностировать его развитие. При подозрении на абсцедирование в сердце лечебная тактика определяется с учетом абсолютно смертельного исхода этого осложнения.

Несмотря на появившиеся в последнее время многочисленные противогрибковые препараты, грибковый эндокардит остается смертельным заболеванием даже при самой мощной этиотропной терапии. Кроме того, кандидозные формы эндокардита развиваются в результате длительной антибактериальной терапии, поэтому альтернативы оперативному лечению грибкового эндокардита нет.

Говоря об эндокардите искусственных протезов клапанов (рис. 7.6.), следует отметить, что при консервативном лечении рассчитывать на успех можно лишь в тех редких случаях, когда заболевание вызвано зеленящим стрептококком. При эндокардитах клапанных протезов другой этиологии единственно целесообразной и оправданной является ранняя операция.

Данные литературы и собственный опыт свидетельствуют о том, что об эффективности антибактериального лечения больного инфекционным эндокардитом можно достоверно судить лишь максимум через 3 недели этиотропной терапии, так как, если через 3 недели применения соответствующих антибактериальных средств не наступает регрессии клинических и лабораторных признаков заболевания, рассчитывать на успех дальнейшей этиотропной антибактериальной терапии мало осно­ ваний (рис. 7.7.). Наличие в этих случаях эхокардиографических или других клинических признаков инфекционного эндокардита делают правомочной постановку вопроса­ об оперативном вмешательстве на сердце.

Рис. 7.6. ЭхоКГ и интраоперационная картина больной с протезным инфекционным эндокардитом (протез в аортальной позиции).

Видна струя регургитации (при ЭхоКГ) в области правой коронарной створки (стрелка). При интраоперационной ревизии определяются вегетации, частично блокирующие запирательный элемент, и парапротезная фистула в зоне правого коронарного сектора.

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Однако следует оговориться, что перечисленные выше отдельные показания могут доминировать даже при эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем срочная операция может быть необходимой на любой стадии заболевания и даже до проведения полного курса антибактериальной терапии.

При решении вопроса об оперативном лечении инфекционного эндокардита должен обязательно учитываться вид возбудителя и его свойства. Известно, напри­мер, что такие микроорганизмы, как золотистый стафилококк или синегнойная палочка, с одной стороны, не поддаются антибактериальной терапии, с другой – быстро приводят к тяжелым разрушениям внутрисердечных структур и различным осложнениям со стороны других внутренних органов, генерализации инфекционного процесса, сопряжены с высокой вероятностью развития септи­ческого шока и т.д.

Опыт клиники свидетельствует о том, что практически не существует связи между продолжительностью лечения антибиотиками и результатами бактериологических исследований во время операции. В 87,5% наблюдений независимо от продолжительности консервативной терапии при оперативном вмешательстве из операционного материала (иссеченные клапаны, вегетации, тромбы, детрит абсцессов и пр.) были высеяны микроорганизмы-возбудители заболевания. Это связано с тем, что антибиотик, даже когда он обладает избирательным действием и применяется в достаточно большой дозе, почти не достигает патогенных микроорганизмов, расположенных внутри вегетации или в глубине некротической ткани, а часто еще и надежно защищенных прочными тромботическими массами.

Понятными являются и показания, основанные больше на особенностях возбудителя заболевания, чем на самой клинической картине. Так, каждый больной с подтвержден-

Рис. 7.7. Интраоперационная картина (вверху) и вид препарата (внизу) больной Ш., 56 лет. В связи с инфекционным эндокардитом аортального клапана в течение 3 нед. проводилась антибактериальная терапия в одном из терапевтических отделений. Однако к концу этого периода у больной прогрессировала аортальная недостаточность. Видны вегетации и крупная перфорация в некоронарной створке аортального клапана.

173

ным диагнозом инфекционного эндокардита, вызванного и поддерживаемого грамотрицательными микроорганизмами, малочувствительными к антибиотикам пенициллинового ряда и его производным или к цефалоспоринам, должен рассматриваться как кандидат для хирургического вмешательства. Собственные наблюдения и данные литературы убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев с помощью антибактериальной терапии лишь у 10% больных удается добиться временной ремиссии в течении инфекционного эндокардита. Однако после прекращения лечения антибиотиками в разное время неизбежно развивается рецидив заболевания с фатальным исходом.

В случаях, когда инфекционный эндокардит вызван грибками, не следует терять времени даже на предварительное лечение антибиотиками. Во-первых, это обусловлено почти 100%-ной летальностью при консервативном лечении грибкового эндокардита, а во-вторых, во всех случаях оперативных вмешательств после предварительного консервативного лечения у таких больных находили весьма тяжелые разрушения внутрисердечных структур, при этом коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики нередко была на грани операбельности.

При эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, пневмонийным диплококком и стрептококком группы А, хотя они часто чувствительны к антибиотикам, также целесообразно раннее оперативное вмешательство, так как эти микроорганизмы приводят к быстрому разрушению инфицированных клапанов и тяжелым осложнениям в виде изменений в различных внутренних органах. Так, по собственным наблюдениям первичного эндокардита, вызванного перечисленными микроорганизмами, при аортальной локализации инфекционного процесса от начала заболевания до первых признаков повреждения аортального клапана проходило в среднем около 3 недель. В дальнейшем, несмотря на весьма активную этиотропную терапию, процесс в сердце, как правило, прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые внесердечные осложнения.

Смертельные осложнения при инфекционном эндокардите могут развиваться задолго до появления симптомов разрушения клапанов сердца, являющихся первыми и наиболее характерными клиническими признаками заболевания. Наиболее частая причина гибели больных на этой стадии инфекционного эндокардита – тромбоэмболия артериальных сосудов головного мозга, а также венечных и почечных артерий. Для иллюстрации при-

водятся собственные наблюдения.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

175

и ристомицину. По поводу диаг­ностированного­ таким образом инфекционного эндокардита была начата активная этиотропная антибактериальная терапия. Через 8 суток лечения нормализовались температура тела и лабораторные показатели крови, улучшилось общее самочувствие – исчезла слабость, прекратились профузные поты, появился аппетит. Однако еще через неделю лечения (1,5 месяца от начала заболевания)­ у больной внезапно развилась эмболия­ сосудов головного мозга, и она погибла. На вскрытии подтвержден первичный активный инфекционный эндокардит изолированной аортальной локализации. Массивные вегетации заполняли­ левый коронарный синус Валь­сальвы, а также имелся ограниченный пристеночный тромбоэндокардит на стенке аор­ты выше аортального клапана (рис. 7.11). Створки клапана были полностью состоятельны. Септических очагов в других отделах сердца не выявлено. В головном мозге найдены изменения, соответствующие массивной эмболии средней мозговой артерии. Других проявлений генерализации инфекционного процесса не отмечено.

Ретроспективный анализ приведенных наблюдений убедительно показывает, что с помощью данных эхокардиографии и бактериологического исследования артериальной крови инфекционный эндокардит у обоих больных был распознан в относительно ранней его стадии, т.е. до появления типичных симптомов заболевания – разрушения клапанов, артериальных тромбоэмболий, при этом проводимая терапия в обоих случаях была эффективной, в связи с чем показаний к оперативному лечению

вэтот период не было. Однако больные погибли от внезапно развившихся осложнений, которые, с одной стороны, оказались первыми клиническими проявлениями заболевания, а с другой – считаются формальными показаниями к его хирургическому лечению. Вместе с тем, если бы в этих наблюдениях показания к оперативному вмешательству основывались прежде всего на данных эхокардиографии и бактериологического исследования артериальной крови, и операция была бы выполнена до так называемых клинических проявлений инфекционного эндокардита (т.е. до развития осложнений заболевания), эти больные, вероятно, были бы спасены. Более того, операция заключалась бы лишь в санации камер сердца и ликвидации источника тромбоэмболии, так как клапанный аппарат у них был состоятелен. Своевременно предпринятое оперативное вмешательство предупредило бы развитие смертельных осложнений, которые по существующим формальным признакам являются показаниями к оперативному лечению инфекционного эндокардита.

Приведенные наблюдения убедительно свидетельствуют об оправданности при инфекционном эндокардите ранних оперативных вмешательств, показания к которым могут основываться на совокупности клинических данных, среди которых ведущими являются результаты эхокардиографического обследования и бактериологического исследования артериальной крови.

Обсуждая вопрос о показаниях к оперативному лечению инфекционного эндокардита, необходимо достаточно полно представлять и учитывать роль искусственного кровообращения в воздействии на организм больного с инфекционным эндокардитом. При этом необходимо понимание не только степени риска искусственного кровообращения и его известных отрицательных влияний, но и положительных моментов. К ним следует отнести прежде всего стерилизующий эффект специально спланированной искусственной перфузии, который заключается в экспонированном кровообращении

вусловиях ганглионарного блока, тотальной гепаринизации и максимального насы-

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

щения перфузата антибактериальными средствами. Таким образом, существенно улучшаются циркуляция и транспорт антибиотиков и прочих антисептиков в регионы, где сформировались метастатические очаги инфекции, недоступные обычной консервативной санации. Происходит как бы «промывание» тканей и «вымывание» инфицированных бактериальных конгломератов, детрита и бактерий, особенно из таких органов, как печень, почки, селезенка, костный мозг, с последующей фильтрацией крови системой фильтров аппарата искусственного кровообращения. Кроме того, состав перфузата содержит компоненты со свойствами адсорбента (альбумин или сорбентная плазма), которые способствуют активной дезинтоксикации и стерилизации организма. Положительным является и разрушение в процессе искусственного кровообращения всевозможных иммунных комплексов, играющих немаловажную роль в развитии патологического процесса как в сердце, так и в других внутренних органах. Создание на протяжении определенного времени высокой степени оксигенации и концентрации антибактериальных препаратов, гормонов, веществ с сорбирующими свойствами, а также особых условий кровообращения на микроциркуляторном уровне, обеспечивает положительный эффект искусственного кровообращения в общем воздействии на организм, особенно в септической стадии инфекционного эндокардита.

Как говорилось, большое значение в отборе больных для оперативного лечения имеет эхокардиографическое обследование пациента. Оно помогает не только более успешно решить общие вопросы диагностики инфекционного эндокардита, но и составить достаточно полное представление о частных вопросах внутрисердечной патологии – характере и степени распространения инфекционного поражения в сердце и разрушений внутрисердечных структур, а также определить хирургическую тактику в каждом конкретном наблюдении.

Определение объема вмешательства основывается на оценке анатомических особенностей расположения сердца и крупных сосудов, сущности нарушения внутрисердечной гемодинамики и степени распространения инфекционного процесса в сердце. Планируя оперативное вмешательство, особенно при наличии давнего аортального порока с кальцинозом, необходимо иметь в виду возможную реваскуляризацию миокарда или (и) реконструктивную операцию на венечных артериях. Поэтому операция готовится с расчетом возможного аортокоронарного шунтирования.

При определении показаний к операции или отказа от хирургического лечения в равной степени учитываются не только тяжесть состояния больного, степень гемодинамических нарушений, сложность предстоящего вмешательства и степень риска, но также и состояние технического оснащения и опыт хирурга.

Операции на сердце у больных инфекционным эндокардитом предпринимаются по жизненным показаниям и, как правило, носят срочный или неотложный характер. В связи с этим всегда необходимо оценить и противопоказания к операции. Нали­ чие выраженных, необратимых изменений во внутренних органах, развившихся

врезультате­ инфекционного эндокардита (глубокие склеротические изменения миокарда, легких, почек и печени, тяжелые необратимые изменения со стороны ЦНС

врезультате эмболии сосудов головного мозга и пр.), является противопоказанием к вмешательству. Такие больные подлежат симптоматической терапии. Вместе с тем опыт клиники свидетельствует о том, что очень трудно оценить резервы организма и степень обратимости этих вторичных изменений во внутренних органах. В профессиональной памяти каждого кардиохирурга и терапевта есть немало примеров, когда

177

тяжелобольные, казавшиеся совершенно бесперспективными, на удивление всем выживали и выздоравливали.

Противопоказания к операции, как и показания, могут быть общего и частного характера. К противопоказаниям общего характера относится состояние больного, которое может быть не связано с инфекционным эндокардитом, но может отрицательно повлиять на исход операции (диабет, гипертония, перенесенные инфаркт или инсульт). При инфекционном эндокардите эти противопоказания являются относительными и требуют индивидуальной оценки.

Возраст больных мы не относим к абсолютным противопоказаниям. Он имеет относительное значение, так как ведущим является тяжесть состояния, зависящая от степени нарушения внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда. Однако следует ограничивать его в разумных пределах. По-видимому, с накоплением опыта таких операций и совершенствованием реаниматологического обеспечения их возрастные границы в хирургическом лечении инфекционного эндокардита будут расширяться.

Операция противопоказана при тотальном понижении сократительной функции миокарда, особенно сопутствующей длительно существовавшему аортальному пороку. Если снижение сократительной функции миокарда произошло вследствие крупноочагового или выраженного диффузного кардиосклероза и связано с необратимыми изменениями в сердечной мышце, что может быть достоверно установлено не только клинически, но и с помощью ИРГТ, сцинтиграфии, а также прямой биопсии миокарда, то операция не даст эффекта и будет чревата серьезными опасностями.

Необходимо весьма четкое и правильное определение показаний к операции у больных с высокой легочной гипертензией при врожденных пороках сердца, осложненных инфекционным эндокардитом. В этих случаях исходят из известных общих принципов.

Дыхательная недостаточность, связанная с перенесенными до операции инфаркт­ пневмониями, тромбоэмболиями ветвей легочных артерий, как правило, усугубляется после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения в связи с тяжелым повреждением тонких механизмов функции паренхимы инвалидизированных легких. Оценка их функционального состояния и резервов при обсуждении показаний и противопоказаний к операции должна занимать одно из ведущих мест. Серьезным противопоказанием к вмешательству на сердце являются острые и хронические гнойные процессы в легких (абсцесс, эмпиема плевры, тяжелые бронхоэктазии и пр.).

Таким образом, вопрос о показаниях к оперативному лечению инфекционного эндокардита должен решаться в каждом случае индивидуально. Это решение основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного, но и сохранить или восстановить его трудоспособность. Как показал опыт, наилучшие результаты лечения инфекционного эндокардита могут быть получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция носит лечебный характер в отношении самого заболевания и профилактический – в отношении его порой инвалидизирующих или даже смертельных осложнений.

Следует отметить, что показания и противопоказания к операции при инфекционном эндокардите в значительной степени определяются возможностями и опытом данного лечебного учреждения. Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ранних стадий инфекционного эндокардита и уменьшения риска операций на сердце перечень показаний к оперативному лечению этого заболевания будет расширяться.

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава VIII

Особенности операций на сердце

при внутрисердечной инфекции

P

Анализ собственного (более 3500 больных) опыта клиники и данных литературы по оперативному лечению инфекционного эндокардита убеждает в том, что вопросы техники вмешательства на сердце при активном в нем инфекционном процессе имеют особое практическое значение. С одной стороны, это связано с тем, что такие вмешательства пока еще, как правило, носят срочный или неотложный характер и требуют специальной организации самой операции, с другой – в связи с разнооб­­ разностью возникающих при инфекционном эндокардите разрушений внутрисер­ дечных структур и нарушений внутрисердечной гемодинамики, а также не всегда достаточно полным представлением о них до операции необходима высокая степень подготовленности хирурга и ассистентов, чтобы быстро и квалифицированно решать неординарные задачи техники вмешательства на сердце.

В основу хирургического лечения инфекционного эндокардита положена щадя­ щая по своему характеру операция на сердце с целью санации его камер и радикаль­ ной коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам.

8.1. Предоперационная подготовка

Программа предоперационной подготовки должна быть направлена на макси­ мальную коррекцию проявлений синдрома полиорганной недостаточности.

Особую актуальность в этих условиях приобретает проблема прогнозирования ре­ зультатов хирургического лечения с оценкой резервов организма. Использование мате­ матических моделей позволяет получать ориентировочную оценку социальной оправ­­ данности предполагаемого хирургического вмешательства на сердце. С их помощью можно с большой долей вероятности (65–90%) предположить: обеспечит ли операция улучшениекачестважизнибольногоилиприведеткегоинвалидизации.Применительно­ к больным с внутрисердечной инфекцией математические модели дают информацию о переносимости операции. Но цель математического моделирования заключается не только и не столько в том, чтобы дать хирургам «моральное право» отказать пациенту

180

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/