6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

сканировании, записывали на гибкий магнитный диск и оценивали после компью­ терной обработки.

Обработку данных проводили с помощью программного обеспечения в режиме WORD с применением фильтров и дальнейшим сопоставлением изображений. С по­ мощью 201Tl выделяли контуры сердца в трех проекциях по всем срезам (трансакси­ альном, сагиттальном и фронтальном). Эти срезы совмещали с изображением очагов гиперфиксации 99Тс-ГМПАО в зонах воспаления (нагноения).

Нами обследовано 67 больных: 44 мужчины и 23 женщины в возрасте от 14 до 59 лет. Всем пациентам ранее выполнялось протезирование клапанов сердца по по­ воду пороков ревматического генеза или вследствие инфекционного эндокардита.

Во всех наблюдениях в раннем или позднем послеоперационном периоде на фоне проводимого лечения, включавшего антибактериальную терапию, в подавляющем большинстве случаев имела место системная воспалительная реакция. Причину такой реакции с помощью традиционных клинических, лабораторных и инструмен­ тальных методов (рентгенологического, ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ) установить не удавалось. В лучшем случае, были высказаны лишь предположения о ее генезе. Поэтому, с целью выявления скрытых экстра- и интракардиальных очагов инфек­ ции, для исключения раннего или позднего протезного эндокардита была использо­ вана ОФЭКТ области сердца и всего тела.

Из обследованных пациентов у 95,5% были выявлены очаги гиперфиксации радио­ фармпрепаратов (РФП). У 37,14% больных обнаружены интракардиальные очаги гиперфиксации РФП: в области миокарда у 8,6% больных и в области клапанов серд­ ца – у 28,6% пациентов. У 41 больного данные сцинтиграфии всего тела, проводимые параллельно с исследованием области сердца, выявили наличие экстракардиальных очагов воспаления или нагноения. Наиболее частой локализацией таких экстракарди­ альных очагов были: переднее средостение (острый медиастинит после стернотомии) в 11,4% наблюдениях, послеоперационная торакотомная рана в 12,9% наблюдениях, верхняя и нижняя челюсть (одонтогенные очаги инфекции) у 8 человек, толстая кишка (чаще поперечноободочная) при колитах в 7 наблюдениях (рис. 6.34), па­ риетальная плевра при ограниченной пристеночной эмпиеме плевры – в 5,7% наб­ людений, лобные и верхнечелюстные па­ зухи при хронических риносинуситах у 3 больных,­ ротоглотка при хроничес­ ких тонзиллитах и фарингитах у 3 паци­ ентов и т.д.

161

клапана (рис. 6.35, 6.36), в 4 случаях – в митральной позиции­ и у 3 больных обнару­ жены в области протеза трикуспидального клапана. У 16 человек очаги гиперфикса­ ции РФП были одиночные и у 4 – множественные. У одного пациента с клинической картиной ИЭ на сцинтиграммах выявлены признаки панкардита (рис. 6.37). Полученная в результате исследования информация позволила у всех больных диа­ гностировать ИЭКП и установить показания к повторной операции.

Впоследующем, при проведении повторных операций удалось подтвердить пра­ вильность заключений по результатам радиоизотопных исследований во всех на­ блюдениях. Четко отграниченные фокусы максимального накопления радиофарм­ препарата в проекции протезов на операции оказались абсцессами в области фиброз­ ного кольца клапана.

Вдальнейшем, после хирургической санации внутрисердечных очагов инфекции, на фоне этиотропной антибактериальной терапии, клинические проявления систем­ ной воспалительной реакции организма у этих больных полностью разрешились.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

У ряда пациентов накопление РФП в области сердца не имело четко отграничен­ ного характера, как в предыдущей группе, а распространялось диффузно по всему миокарду, на всю его толщу. Такая сцинтиграфическая картина соответствовала диа­ гнозу «панкардит» (рис. 6.37).

В позднем послеоперационном периоде (в сроки от 6 до 17 месяцев после повтор­ ной операции по поводу ИЭКП) 15 пациентам выполнено контрольное радиону­ клидное исследование: каких-либо очагов фиксации радиофармпрепарата в организ­ ме у этих пациентов не выявлено (рис. 6.38).

Впервые абсцессы вокруг протеза аортального клапана были обнаружены Е.Oates и соавт. в 1988 году с помощью аутолейкоцитов, меченных 111In. И хотя до настояще­ го времени 111In остается в арсенале диагностических средств для выявления очагов инфекции, его недостатки стали очевидны. Он является циклотронным и весьма до­ рогостоящим РФП с длительным периодом полураспада (T1/2 = 2,8 дня). С точки зрения ядерно-физических и радиационно-гигиенических требований, наиболее предпочтительным является 99mTc – короткоживущий радионуклид (T1/2 = 6 час.). Наибольшее распространение в клинической практике получила метка элементов белой крови с помощью 99mTc-ГМПАО.

Литературные данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфич­ ности данного РФП в диагностике скрытых очагов воспаления и нагноения, частота которых, по данным некоторых авторов, колеблется от 95 до 100%. Результаты про­ веденных нами исследований согласуются с этими данными: чувствительность и специфичность 99mTc-ГМПАО-аутолейкоцитов в диагностике внутрисердечных оча­ гов инфекции у лихорадящих больных с клапанными протезами составила 100%, в диагностике экстракардиальных очагов инфекции – 95,5%. Кроме того, при сцин­ тиграфии всего тела у 41 больного были обнаружены экстракардиальные очаги вос­ паления и нагноения. Эти сведения чрезвычайно важны по следующим соображени­ ям. Во-первых, они позволяют достоверно исключить ИЭКП и тем самым избежать весьма нежелательной повторной операции репротезирования, особенно нежела­ тельной в ранние сроки после первичной операции, во-вторых, своевременное вы­ явление внесердечных очагов вocпaлeния и нагноения и их санация существенным образом снижают возможность инфицирования протеза клапана сердца.

Таким образом, ОФЭКТ с помощью 99mTc-ГМПАО-аутолейкоцитов является про­ стым, неинвазивным и весьма информативным методом в дифференциальной диа­ гностике лихорадок (СВР) неясного генеза у больных после протезирования клапа­ нов сердца, и при отсутствии убедительных данных ЭхоКГ и КТ может служить ме­ тодом выбора в ранней диагностике внутрисердечной инфекции и экстракардиаль­ ных источников бактериемии у кардиохирургических больных.

6.6. Компьютерная томография в диагностике внутрисердечной патологии

Внедрение в 80-х годах ХХ столетия компьютерной томографии, казалось, решит проблему диагностики различных патологических изменений в сердце. Получаемые высококачественные срезы давали достаточную информацию об изменениях в органах брюшной полости, легких, головном мозге. Однако сердце – уникальный орган, обла­

163

дающий цикличностью своей работы, причем с небольшой протяженностью цикла сердечного сокращения по времени. Эта особенность и не позволила широко приме­ нять компьютерную томографию в диагностике патологических изменений в эндокар­ де, миокарде, полостях сердца. Во-первых, компьютерная томография выполнялась от среза к срезу, используя пошаговое движение стола. Таким образом, появлялись участ­ ки, которые не попадали в срезы. Это превратило внутрисердечные патологические образования (кальцинаты, вегетации, абсцессы) в клапанах сердца практически в слу­ чайные находки. Во-вторых, время для обработки сигнала значительно превышало длительность сердечного цикла, что создавало предпосылки к возникновению арте­ фактов, особенно при исследовании небольших движущихся структур.

Ситуация изменилась в начале 90-х годов ХХ века. Создание технологии спиральной компьютерной томографии (СКТ) позволило преодолеть ряд существенных недостат­ ков и ограничений КТ и дало мощный толчок дальнейшему развитию метода. Основной конструктивной особенностью СКТ является обеспечение постоянного вращения рент­ геновской трубки при непрерывном поступательном движении стола. Это дает возмож­ ность получения не отдельных срезов, а данных из всего объема исследуемой области.

СКТ имеет следующие преимущества по сравнению с КТ:

•\объемная визуализация всей исследуемой анатомической области без артефактов; •\значительно более качественное выявление очаговых изменений в движущихся органах, высокая чувствительность и специфичность при диагностике различных

патологических процессов; •\высокая разрешающая способность, возможность обнаружения различных пато­

логических очагов до 2 мм в диаметре; •\оптимальная визуализация болюса контрастного вещества в различные фазы,

более четкая визуализация сосудов; •\возможность ретроспективной реконструкции срезов с варьированием шага (ин­

тервала) после окончания исследования, а также восстановления срезов любой тол­ щины без дополнительного исследования пациента;

•\улучшение качества многоплоскостных реконструкций за счет уменьшения ди­ намической нерезкости;

•\уменьшение лучевой нагрузки и времени исследования пациента (Терновой С.К., Федотенков И.С., 2013).

Спиральная компьютерная технология сканирования отличается значительно большей гибкостью в сравнении с обычной КТ в выборе основных параметров ре­ конструкции томограмм. Объемный характер спирального томографирования от­ крыл новые возможности для создания различных типов трехмерных реконструк­ ций. В настоящее время существуют следующие основные методики трехмерного отображения данных СКТ:

•многоплоскостная реконструкция;

•проекция максимальной интенсивности;

•реконструкция с затененной наружной поверхностью;

•объемный рендеринг;

•виртуальная ангиоскопия.

Таким образом, современное развитие компьютерной томографии позволяет на­ деяться на дальнейшее широкое применение этого метода в диагностике патологии сердца и в том числе и при инфекционном эндокардите.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава VII

Показания к хирургическому лечению при внутрисердечной

инфекции

P

Определение показаний к оперативному лечению инфекционного эндокардита – весьма ответственная задача. Это решение обусловлено риском вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вместе с тем следует отметить, что

всовременных условиях с развитием анестезиологии и реаниматологии, надежных методов защиты миокарда, щадящей оперативной техники, а также с совершенство­ ванием искусственного кровообращения и уменьшением его отрицательного влияния на организм риск этих операций в последнее десятилетие значительно­ снизился.

До недавнего времени активный инфекционный эндокардит был прямым противопоказанием ко всякого рода вмешательств на сердце. Первые операции по поводу этого заболевания носили характер «операций отчаяния» и предпринимались в такой его стадии, когда все консервативные лечебные меры были безуспешными. Показанием к хирургическому вмешательству на сердце в этот период была лишь прогрессирующая сердечная недостаточность в результате разрушения клапанов. Несколько позже показанием к операции стали и повторные артериальные тромбоэмболии. В течение длительного времени основной целью операции считали коррекцию нарушений внутрисердечной гемодинамики и устранение источника тромбоэмболии. Вопрос о ликвидации очага инфекции, т.е. о санации камер сердца, не был

вцентре внимания хирургов. Это, возможно, объясняется тем, что эффективность антибактериальной терапии в этот период уводила их от решения проблемы инфекции в хирургическом аспекте.

Позже, когда был накоплен определенный положительный опыт вмешательств на сердце при активном инфекционном эндокардите, и особенно когда антибактериальная терапия при этом заболевании стала давать менее удовлетворительные результаты, одной из основных задач таких операций стала и ликвидация собственно внутрисердечного септического очага.

Ивсе же до последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при активном инфекционном эндокардите являются, как правило, осложнения заболевания – разрушения клапанов и связанные с ними расстройства кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибактериальной терапии. В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, так как,

166

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними манифестациями далеко зашедшего заболевания.

В современных условиях по мере разработки методов санации камер сердца и клапаносохраняющих операций, изучения результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита, а также совершенствования методов его ранней диагностики показания к оперативному лечению стали расширяться. Основной тенденцией в хирургическом лечении инфекционного эндокардита стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них и до развития других тяжелых осложнений.

Эта тенденция основывается прежде всего на возможностях ранней диагностики заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения с помощью эхокардиографии.

Однако повышение хирургической активности не отменяет основного принципа лечения инфекционного эндокардита, в соответствии с которым любой больной с самыми различными признаками этого заболевания подлежит в первую очередь терапевтическому лечению. Именно терапевт, наблюдающий больного от начала заболевания, применивший современную консервативную терапию и убедившийся в ее неэффективности, ставит вопрос об оперативном лечении.

Рис. 7.1. Некоторые варианты разрушения створок клапанов при инфекционном эндокардите. Вверху – инфекционный эндокардит митрального клапана, виден крупный абсцесс створки с перфорацией. Внизу – инфекционный эндокардит митрального клапана (слева – на фоне двустворчатого аортального клапана, видна крупная вегетация, справа – обызвествленные крошащиеся вегетации на АК).

167

В наших наблюдениях все больные имели гемодинамически значимые разрушения внутрисердечных структур, которые и были в подавляющем большинстве прямыми показаниями к хирургическому лечению (рис. 7.1). Эти поздние показания, как правило, устанавливались терапевтами. С накоплением опыта и когда стали более тесными контакты с терапевтическими стационарами, вопрос о показаниях стал решаться несколько иначе.

Анализ мировой литературы и собственного трудного опыта позволяет выделить следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при активном инфекционном эндокардите.

1.Острое разрушение клапанов сердца (рис. 7.2).

2.Артериальные тромбоэмболии (рис. 7.3.).

3.Признаки формирования абсцесса сердца (рис. 7.4, 7.5.).

4.Грибковый эндокардит.

5.Инфекционный эндокардит клапанного протеза (рис. 7.6).

6.Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца.

7.Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель (рис. 7.7).

Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее время не вызывают возражений, так как плохой прогноз, полная безнадежность кон-

Рис. 7.2. Инфекционный эндокардит с разрушением клапанов митрального (вверху) и аортального (внизу). Определяются крупные перфорации в области передней створки (вверху слева) митрального клапана с мелкими вегетациями по краям (см. препарат вверху справа). Внизу слева – перфорация в некоронарной створке АК, внизу справа – препарат иссеченного клапана.

168

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удается купировать собственно инфекционный процесс, представляют собой закономерный исход заболевания. Прогноз особенно плохой в тех случаях, когда возникает острая недостаточность аортального клапана, являющаяся самой частой причиной смерти больных инфекционным эндокардитом. Внезапный прирост объема крови и нагрузка на левый желудочек приводит к резкому напряжению миокарда и быстрому раз-

Рис. 7.3. Эмболоопасные вегетации на аортальном (верхний ряд фото) и митральном клапане при инфекционном эндокардите (средний и нижний ряд фото). Вверху слева – эхокардиографическая картина при инфекционном эндокардите аортального клапана. Видна крупная флотирующая вегетация. Вверху справа – интраоперационная ревизия (тот же больной). На правой коронарной створке – флотирующая вегетация. Средний ряд фото – крупная эмболоопасная вегетация на митральном клапане: слева – эхокардиографическая картина, справа – интраоперационная ревизия. Внизу – препарат иссеченного митрального клапана.

169

витию несостоятельности его сократительной функции. Весьма существенным компонентом в генезе сердечной слабости при острой аортальной регургитации является возникающая при этом выраженная коронарная недостаточность, обусловленная уменьшением диастолической венечной перфузии при возросшей внешней работе сердца. В этих условиях терапия сердечными гликозидами, как правило, бывает не только безуспешной, но и противопоказанной.

Если при травматической аортальной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет около 7 месяцев, то острое разрушение аортального клапана вследствие инфекционного эндокардита переносится намного тяжелее, а сроки жизни сокращаются в среднем до 1–1,5 месяцев (если больные не погибают от других осложнений инфекционного эндокардита).

Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция. Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, кончаются усугублением тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям. Поэтому отсроченная операция заканчивается, как правило, протезированием клапанов.

Рис. 7.4. Инфекционный эндокардит митрального клапана с абсцессом передней створки.

Вверху – интраоперационная ревизия, внизу – препарат иссеченного клапана.

170

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/