6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Обычно ультразвуковое исследование начинается с визуализации структур серд­ ца из парастернального доступа. В этой позиции датчика возможно исследование сердца по:

•длинной оси левого желудочка;

•длинной оси приносящего тракта правого желудочка;

•короткой оси аортального клапана;

•короткой оси левого желудочка (на уровне митрального клапана, папиллярных мышц или верхушки).

Исследование по длинной оси левого желудочка. В этой позиции ультразвуко­ вой луч рассекает левый желудочек практически от верхушки до основания. Из этого доступа хорошо визуализируется полость левого желудочка, левого предсердия, за­ дняя стенка левого желудочка, межжелудочковая перегородка, створки митрального клапана, заслонки клапана аорты, восходящая аорта. Кроме того, из этого доступа удобно выполнять измерения в M-модальном и допплеровском режимах. Позиция позволяет хорошо визуализировать вегетации на митральном, аортальном клапанах, дефекты межжелудочковой перегородки, аневризмы синусов Вальсальвы, абсцессы сердца с локализацией в межжелудочковой перегородке и митрально-аортальном сочленении, обызвествление клапанов и др. Следует отметить, что структуры, пред­ ставляющие в этой позиции наибольший интерес, не всегда могут быть одинаково хорошо видны на одном срезе. С целью улучшения визуализации необходимо по­ стоянно оптимизировать изображения отдельных структур путем небольших изме­ нений угла наклона ультразвукового датчика. Такое динамическое исследование позволит извлечь максимум информации из любого доступа.

Исследование по длинной оси приносящего тракта правого желудочка. Из этой позиции визуализируются трехстворчатый клапан, правый желудочек и правое пред­ сердие. Хорошо видны передняя и задняя створки трикуспидального клапана, прино­ сящий тракт правого желудочка. В этой позиции возможно также выполнение иссле­ дования размеров правых камер в M-режиме и измерение параметров гемодинамики на трикуспидальном клапане с использованием допплеровских режимов.

Исследование по короткой оси аортального клапана. Из этого доступа хорошо виден аортальный клапан (все три створки), а также выносящий тракт правого желу­ дочка, клапан и ствол легочной артерии.

Вэтой позиции могут визуализироваться различные повреждения и изменения за­ слонок аортального клапана (вегетации, разрушение створок, перфорации, кальциноз, двустворчатый клапан аорты, аорто-левожелудочковая фистула и др.). Из этого досту­ па можно проводить допплеровское исследование гемодинамики в легочной артерии.

Исследование по короткой оси левого желудочка. Позиция предназначена пре­ жде всего для исследования митрального клапана. При этом можно выявить как раз­ личные органические поражения створок (вегетации, перфорации, кальциноз, абс­ цесс), оценить подвижность створок, характер их движения, так и провести некото­ рые измерения (площадь отверстия митрального клапана).

Из апикального доступа возможно эхокардиографическое исследование в следу­ ющих позициях:

•«четырехкамерная»;

•«двухкамерная»;

•«пятикамерная».

131

Апикальная «четырехкамерная» позиция. Позволяет визуализировать одно­ временно четыре камеры сердца: левый и правый желудочки, левое и правое пред­ сердия. Кроме того, хорошо видны митральный и трикуспидальный клапаны, меж­ желудочковая и межпредсердная перегородки. Позиция удобна для диагностики различных поражений клапанного аппарата, выявления вегетаций, оценки гемоди­ намических нарушений при помощи допплеровского исследования, а также для оценки глобальной и локальной сократимости миокарда.

Апикальная «пятикамерная» позиция. В основном применяется для исследова­ ния выносящего тракта левого желудочка, оценки аортального кровотока.

При помощи этого доступа можно визуализировать поражения как самого клапан­ ного аппарата аорты (вегетации, разрушения створок), так и других элементов аор­ тального комплекса (выявить абсцессы сердца, аневризмы синусов Вальсальвы­ и т.д.).

Апикальная «двухкамерная» позиция. Используется прежде всего для оценки левых отделов сердца: левого желудочка, левого предсердия и митрального клапана. Позволяет визуализировать различные органические изменения клапанного аппара­ та, оценивать подвижность створок, степень их раскрытия, состояние, проводить допплеровское исследование трансмитрального кровотока, оценку функции левого желудочка.

В случаях, когда исследование в этих позициях ультразвукового датчика затруд­ нена, возможно применение других доступов. Так, например, субкостальное распо­ ложение может применяться у больных эмфиземой легких, при низко стоящей диа­ фрагме, при визуализации нижней полой, печеночных вен и др. Использование супрастернального и правого парастернального доступа может дать ценную информа­ цию при исследовании гемодинамики в аорте и легочной артерии.

Реже используются правый апикальный и доступ из правой надключичной ямки.

При помощи расположения датчика в правой апикальной позиции легче визуализи­ руется нижняя полая вена, из правой надключичной ямки – верхняя полая вена.

Несмотря на развитие трансторакальной эхокардиографии вследствие объектив­ ных экстракардиальных (узкое ультразвуковое окно, акустические помехи вслед­ ствие наличия выраженной подкожно-жировой клетчатки, гипертрофии мышц пе­ редней грудной стенки и т.д.) и интракардиальных причин (искусственные протезы клапанов, тяжелый кальциноз) проникающая способность ультразвука резко огра­ ничивается. Использование чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) позво­ лило преодолеть основные трудности. Благодаря тому, что пищевод непосредствен­ но прилежит к стенке сердца, существенно улучшается визуализация внутрисердеч­ ных структур. Проведение чреспищеводного эхокардиографического исследования бывает просто необходимым, особенно при протезных эндокардитах, массивном кальцинозе клапанного аппарата, абсцессах сердца.

При проведении ЧПЭхоКГ необходимо придерживаться следующей последова­ тельности:

1. Трансгастральная позиция.

А) Поперечная плоскость сканирования:

•\визуализируется поперечное сечение полости левого желудочка и основания па­ пиллярных мышц. При повороте датчика по часовой стрелке выводится поперечное сечение полости правого желудочка. В этих позициях оцениваются сократимость миокарда левого и правого желудочков.

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В) Не меняя положения датчика, выполняется переключение в продольную пло­ скость сканирования:

•визуализируются трансгастральная двухкамерная позиция по длинной оси ЛЖ. При повороте датчика по часовой стрелке выводилась двухкамерная позиция по длинной оси ПЖ. В этих позициях оценивается состояние митрального и три­ куспидального клапанов, подклапанного аппарата, сократимость миокарда желу­ дочков.

2. Подтягивая эндоскоп на 5–6 см на уровень дистальной трети пищевода, получа­ ют следующие ЭхоКГ-позиции:

А) Поперечная плоскость:

•короткая ось митрального клапана – оценивается эхоструктура створок клапана, размер фиброзного кольца и площадь митрального отверстия.

В) Продольная плоскость:

•вертикальная двухкамерная позиция по длинной оси ЛЖ – визуализируются ЛП, ЛЖ, МК.

3. Затем эндоскоп подтягивается на уровень средней трети пищевода. А) Поперечная плоскость:

•пятикамерная позиция с визуализацией выносящего тракта ЛЖ, левого и право­ го предсердий, левого и правого желудочков, АК, МК. В данной позиции осущест­ вляется допплеровское исследование кровотока в выносящем тракте ЛЖ и через аортальный клапан;

•при разгибании конца эндоскопа получают четырехкамерную позицию с визуа­ лизацией левого и правого предсердий, левого и правого желудочков, трикуспидаль­ ного и митрального клапанов.

В) Продольная плоскость:

•переключение в продольную плоскость сканирования на этом же уровне позво­ ляет визуализировать выносящий тракт правого желудочка, легочную артерию, пульмональный клапан, ЛП, ЛЖ и МК.

4. Выведение датчика на уровень проксимальной трети пищевода (на уровень основания сердца).

А) Поперечная плоскость:

•сечение по короткой оси АК с визуализацией всех его створок, левого предсердия

сушком, ПП, МПП, выносящего тракта ПЖ и ствола ЛА; при повороте датчика по часовой стрелке лучше визуализируется межпредсердная перегородка;

•при подтягивании эндоскопа получают поперечное сечение корня аорты по ко­ роткой оси основания сердца на уровне устья коронарных артерий;

•повернув датчик против часовой стрелки и немного подтянув, получают попе­ речное сечение левого предсердия на уровне впадения легочных вен.

В) Продольная плоскость:

•продольное сечение выносящего тракта ЛЖ с визуализацией АК, корня аорты, левого предсердия, части выносящего тракта ПЖ;

•немного подтянув эндоскоп и повернув против часовой стрелки, получают сече­ ние по продольной оси правого предсердия на уровне впадения верхней полой вены.

Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, обязательно должны со­ относиться с клиническими особенностями течения заболевания и в случае расхо­ ждения с ними, т.е. при несоответствии клинической картины эхокардиографиче­

133

ским находкам, в первую очередь должны подвергаться критическому анализу именно последние. Надо помнить, что интерпретация ультразвуковых данных весь­ ма субъективна. Она полностью зависит от уровня компетентности и квалификации врача-исследователя, особенностей его эмоционального восприятия, воображения. В большинстве случаев специалисты по ультразвуковой диагностике не имеют об­ ратной связи с хирургами или патологоанатомами, т.е., давая заключение, они не получают информации о его правильности. А безапелляционная вера в непогреши­ мость электронной техники нередко вредит больным. Наш опыт ультразвукового исследования сердца у больных инфекционным эндокардитом с последующей про­ веркой полученных впечатлений во время интраоперационной ревизии, а в ряде случаев при аутопсии показал, что полного соответствия между ультразвуковой кар­ тиной и характером реальных патоморфологических изменений в сердце не суще­ ствует. Причем отклонения могут быть как в сторону гипердиагностики, так и в сторону недооценки тяжести поражения. Это касается в первую очередь размеров и характера вегетаций на клапанах, наличия или отсутствия тромбов в камерах сердца, степени несостоятельности того или иного клапана по результатам допплеровского исследования.

Причинами такого несоответствия, с нашей точки зрения, являются различные физические феномены, искажающие сигнал при его преобразовании в воспринимае­ мую глазом картину, эффект реверберации, неправильно выбранные режимы эхоло­ кации или позиция датчика. Как уже говорилось, значение имеют и субъективные факторы, отражающие уровень компетентности, и особенности психоэмоционально­ го состояния исследователя. Поэтому для повышения эффективности ультразвуко­ вой диагностики при инфекционном эндокардите можно рекомендовать следующее:

•\тщательное полипозиционное исследование; •\в сложных случаях рекомендуется проводить повторные исследования с ин­

тервалом в 1–2 суток и сопоставлять эти результаты с данными клинического на­ блюдения;

•\врачу-диагносту, занимающемуся эхокардиографией, совершенно необходимо наладить обратную связь с кардиохирургическими стационарами, чтобы получать информацию о характере внутрисердечной патологии у направляемых на операцию больных. При отсутствии близко расположенных кардиохирургических центров планировать прохождение усовершенствования именно в такого рода стационарах;

•\необходимо помнить о несовершенстве самых современных и дорогостоящих диагностических приборов и учитывать возможность ошибок такого рода.

Таким образом, проведение эхокардиографического обследования пациентов с инфекционным эндокардитом имеет следующие особенности.

Во-первых, необходим тесный контакт между специалистом, осуществляющим ультразвуковое обследование пациента и его лечащим врачом. Именно лечащий врач, основываясь на клиническом течении заболевания, анамнезе, данных лабора­ торного и физикального обследования, может сделать ультразвуковое обследование более целенаправленным и эффективным. Особенно это важно в тех случаях, когда в силу конституциональных или каких-либо других особенностей пациента при стандартной трансторакальной эхокардиографии не удается достаточно четко ви­ зуализировать эхоструктуру сердца. Также это важно для последующего анализа результатов­ ЭхоКГ в случае отсутствия явной ультразвуковой картины инфекцион­

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ного эндокардита. Сопоставление данных ультразвукового исследования с после­ дующими результатами других инструментальных методов обследования и интрао­ перационными (патологоанатомическими) находками помогает выявить ошибки и неточности в проведении и оценке данных ЭхоКГ и предотвратить их повторение в дальнейшем.

Во-вторых, ультразвуковое обследование пациентов должно проводиться сразу же после возникновения подозрения на развитие инфекционного эндокар­ дита. Раннее проведение ЭхоКГ позволяет выявить ИЭ в его начальной стадии развития, когда формирующиеся вегетации еще не достигли больших размеров и не представляют повышенной опасности развития тромбоэмболий, клапаны сердца не разрушены, а нарушения внутрисердечной гемодинамики не приобрели катастрофического характера. Выявление ультразвуковых признаков ИЭ на фоне соответствующей клинической картины позволяет скорригировать проводимую терапию, применить более мощные антибиотики, иммунокоррекцию, провести более целенаправленное и тщательное микробиологическое обследование боль­ ного. В то же время информация о характере внутрисердечных разрушений, на­ личии и выраженности формирующегося порока сердца позволяет определиться в отношении тактики хирургического лечения. С одной стороны, ранняя диагно­ стика инфекционного эндокардита дает возможность своевременно провести со­ ответствующую терапию и перевести заболевание в фазу ремиссии, с другой – от­ сутствие выраженных разрушений внутрисердечных структур позволяет ограни­ читься выполнением клапансберегающих операций с одновременной санацией камер сердца.

В-третьих, выполняемое ультразвуковое обследование должно быть комплекс­ ным, то есть включать в себя эхокардиографию (как трансторакальную, так и чреспищеводную) и проведение ультразвукового обследования внутренних орга­ нов. Первичное эхокардиографическое обследование и последующее динамиче­ ское наблюдение больных инфекционным эндокардитом в большинстве случаев должно проводиться с использованием ТТЭхоКГ. Данный метод позволяет полу­ чить большую часть необходимой информации, может быть использован вне за­ висимости от состояния пациента, абсолютно безопасен и безвреден для него, в то же время возможностью проведения ТТЭхоКГ сегодня обладает значительная часть лечебных учреждений. При проведении ТТЭхоКГ обязательно необходимо использование нескольких позиций. Получаемые при этом ультразвуковые срезы сердца позволяют более полно и детально определить состояние его структур, об­ следовать те области, на которые попадает акустическая тень при кальцинозе клапанов. Помимо этого полипозиционное исследование помогает точнее напра­ вить ультразвуковой луч при допплеровском исследовании. Все это дает возмож­ ность получить удовлетворительную ультразвуковую картину сердца даже у па­ циентов с конституционально обусловленными трудностями при проведении стандартной ТТЭхоКГ.

В случае отсутствия ультразвуковых признаков инфекцион­ного эндокардита при наличии его клинической картины у пациента; при выявлении косвенных признаков инфекционного­ эндокардита, а также при возникновении технических сложностей в ходе проведения ТТЭхоКГ (повышенная воздушность легких, хорошо развитые мышцы, подкожно-жировая клетчатка и др.), необходимо обязательное проведение

135

чреспищеводной эхокардиографии. Пред­почтение­ ЧПЭхоКГ должно быть отдано также и при обследовании пациентов в короткие сроки от момента развития заболе­ вания. Это обусловлено рядом преимуществ ЧПЭхоКГ, основными из которых явля­ ются высокая разрешающая способность и отсутствие акустических помех на пути ультразвукового луча.

В-четвертых, всем пациентам с подозрением на инфекционный­ эндокардит не­ обходим динамический ультразвуковой­ мониторинг. Как для макроскопических морфологических признаков инфекционного­ эндокардита, так и для его ультра­ звуковых признаков характерно динамическое изменение, связанное с течением инфекционного процесса. При активном, непрерывно прогрессирующем течении, как правило, первичного инфекционного­ эндокардита, вегетации достаточно быстро­ увеличиваются в размере, обладают высокой подвижностью и низкой эхо­ плотностью. Для такого течения эндокардита характерно формирование паракла­ панных абсцессов, распространяющихся в толщу миокарда и зачастую самопроиз­ вольно дренирующихся в полость камер сердца с образованием внутрисердечных фистул. При хроническом рецидивирующем течении инфекционного­ эндокардита выявляемые вегетации обычно­ небольшого размера с признаками кальциноза, высокой эхоплотности. Выяв­ление­ эхонегативной полости параклапанного аб­ сцесса при таком течении эндокардита сопряжено с большими трудностями вслед­ ствие фиброзного изменения и обызвествления его капсулы. При эхоскопии в таких случаях выявляется кальциевый конгломерат высокой эхоплотности, даю­ щий выраженную акустическую тень. Также с течением времени нарастают гемо­ динамические нарушения, усиливается клапанная недостаточность, происходит гипертрофия миокарда, увеличение камер сердца, нарушается диастолическая и систолическая функция. Динамическое эхокардиографическое наблюдение и уль­ тразвуковое обследование внутренних органов должно проводиться как пациен­ там с коротким сроком от начала заболевания и незначительными внутри- и вне­ сердечными изменениями, так и больным с наличием выраженных разрушений, развернутой картиной сепсиса. От характера течения, активности инфекционного­ эндокардита, степени морфологических изменений зависит только периодичность повторных обследований.

При остром течении заболевания, клинической картине сепсиса, тяжелых внутри­ сердечных разрушениях и нарушениях гемодинамики повторные обследования не­ обходимо проводить через один-два дня. В случае крайне тяжелого состояния боль­ ного, его нетранспортабельности, вопрос о повторных обследованиях должен ре­ шаться индивидуально. При наличии портативных ультразвуковых аппаратов такие больные могут быть обследованы в палате. Получаемые данные помогают оценить эффективность проводимой терапии, состояние центральной гемодинамики, сокра­ тимость миокарда, выявить изменения в эхоструктуре печени, почек, селезенки. В совокупности с клиническими данными это позволяет определить наличие поло­ жительной или отрицательной динамики, установить возможности хирургического лечения или операбельность больного. Достаточно короткий промежуток времени между обследованиями обусловлен быстрым изменением состояния таких больных. Описаны случаи, когда больные с активным стафилококковым эндокардитом и ан­ гиогенным сепсисом погибали буквально через 2–3 недели от начала заболевания. Двух дней может оказаться достаточно для начала формирования абсцесса сердца,

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

развития перфораций и разрывов створок пораженных клапанов, изменения показа­ телей функции сердца, появления жидкости в полости перикарда, развития тромбо­ эмболических осложнений.

При активном инфекционном­ эндокардите без ярких клинических проявлений сепсиса, с уже сформировавшимся пороком сердца и частичным разрушением пора­ женного клапана, но еще без признаков полиорганной недостаточности, повторные обследования необходимо проводить через 3–4 дня. За это время может произойти увеличение или уменьшение вегетаций, появление новых; распространение инфек­ ционного процесса на другие клапаны сердца и параклапанно; изменение функции клапанов, показателей центральной гемодинамики. Наличие отрицательной дина­ мики зачастую заставляет отказаться от консервативной тактики и пойти на опера­ цию в условиях активного эндокардита.

У пациентов с незначительными внутрисердечными разрушениями, без призна­ ков активности инфекционного процесса повторные обследования должны про­ водиться не реже чем через 10 дней, а в случае эффективности консервативного ле­ чения, наступления стойкой ремиссии – не реже 1 раза в месяц в течение первого полугодия. Здесь также в первую очередь нужно обращать внимание на характер из­ менения вегетаций, наличие или отсутствие их роста, появление шаровидных и колбовидных подвижных вегетаций, обладающих высокой потенциальной эмболо­ генностью. Также необходим контроль за состоянием функции пораженного клапа­ на, изменениями гемодинамики.

В-пятых, должна проводиться регистрация результатов всех проводимых исследо­ ваний. Это значительно сокращает время обследования и позволяет производить более точную оценку изменений ультразвуковой картины у каждого пациента при дальнейшем динамическом наблюдении.

В целом, основной целью динамического ультразвукового обследования является оценка эффективности проводимого консервативного лечения, определение сроков, необходимости и возможности осуществления оперативного лечения. Даже в случае выявления показаний к операции после первичного обследования, большинству больных проводится одно–двухнедельная предоперационная подготовка, направ­ ленная на подавление активного инфекционного процесса, ликвидацию септическо­ го состояния и как можно более полноценную коррекцию нарушений функций по­ раженных органов. Именно для этих больных динамическое ультразвуковое наблю­ дение имеет наибольшее значение, помогая вовремя отказаться от консервативного лечения в случае его неэффективности.

Все изложенное выше нисколько не умаляет значения эхокардиографии в кар­ диохирургии. Ведь именно этот метод позволяет наглядно увидеть характер морфологических­ изменений в сердце, визуализировать патологические токи крови, оценить сократительную функцию миокарда. И именно этот метод является ключевым в диагностике­ внутрисердечных поражений при инфекционном эндо­ кардите.

Вегетации являются основным материальным субстратом инфекционного эндо­ кардита и представляют собой инфицированные тромбы, наложения фибрина или скопление бактериальных колоний, связанных фибрином. Вегетации отличаются размерами, формой и локализацией в сердце. В зависимости от их плотности, кото­ рая определяется степенью развитости и зрелостью соединительной ткани, вегета­

137

ции обладают разной способностью отражать ультразвуковой сигнал. Имея различ­ ные форму, подвижность, а также плотность и локализацию в сердце, вегетации от­ ражают эхо-сигнал соответствующей силы и формы.

Как показал опыт, наиболее доступны эхолокации структур левых камер сердца. Трикуспидальный же клапан лоцируется лишь при достаточно выраженной кардио­ мегалии. Состояние клапана легочного ствола по данным двухмерной эхокардиогра­ фии оценить оказалось практически невозможно.

В отличие от вторичного инфекционного эндокардита при первичном эхо-сигнал полностью отражает структуру и форму вегетации. При этом возможности их обна­ ружения зависят от разрешающей способности аппарата, а также формы и плотности внутрисердечных образований (рис. 6.11, 6.12).

Наиболее трудно читаемы сигналы от вегетаций на клапанах при вторичном ин­ фекционном эндокардите, так как створки клапанов изменены рубцами и нередко

Рис. 6.11. Эхокардиографическая картина инфекционного эндокардита при аортальной локализации. А – первичный инфекционный эндокардит. Вегетации на створках аортального кла­ пана (+), пролабирующие в выводной тракт левого желудочка; Б – вторичный инфекционный эндокардит. Эхо-сигнал вегетации суммирован с сигналом кальциноза створок аортального кла­ пана. Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.

Рис. 6.12. Эхокардиографическая картина изолированных малых вегетаций в ранней стадии первичного инфекционного эндокардита. А – шаровидная вегетация на крае передней створки митрального клапана (стрелка); Б – вегетация в субаортальной области межжелудочковой пере­ городки (+). Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

имеют очаги обызвествления. На суммарном эхо-сигнале практически невозможно отличить компонент истинных вегетаций от компонента рубцовых или кальциевых конгломератов (рис. 6.13, 6.14). Верификация диагноза в подобных случаях прово­ дится с учетом общеклинических признаков заболевания.

Исследования показали, что невозможна регистрация вегетаций в форме пло­ скостных наложений на клапанах или пристеночном эндокарде, которые, как прави­ ло, характерны для самых ранних стадий инфекционного эндокардита. Однако через 2–3 недели заболевания, когда формируются объемные вегетации (шаровидные, колбовидные, нитевидные и различных неопределенных форм), они достаточно до­ стоверно верифицируются за пределами эхо-сигнала створок или подклапанного аппарата, но при этом бывают связаны с последними, сопровождая перемещения клапанов последовательными экскурсиями, а иногда и пролабируя в естественные отверстия (рис. 6.15, 6.16).

Рис. 6.15. Разная форма вегетаций при инфекционном эндокардите митральной и аортальной локализации. А – шаровидная вегетация на створке аортального клапана (х), нитевидная вегетация на передней створке митрального клапана (+); Б – краевая колбовидная вегетация на передней створке митрального клапана (+). Продольное сечение левых камер сердца из пара­ стернального положения датчика.

139

Рис. 6.16. Пролабирующие вегетации на митральном клапане при вторичном (А) и первичном

(Б) инфекционном эндокардите. Шаровидные вегетации на передней (+) и задней (х) створках митрального клапана. Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.

Рис. 6.17. Эхокардиограмма (А) при первичном инфекционном эндокардите аортальной локализации. Видны мелкие вегетации на створках аортального клапана (стрелка). Продольное сечение левых камер сердца из парастернального положения датчика. Б – иссеченный во время операции аортальный клапан этого же больного (больной К., 29 лет).

Рис. 6.18. Эхокардиографическая картина абсцессов сердца. А – абсцесс основания передней створки митрального клапана при вторичном инфекционном эндокардите (+). Б – абсцесс осно­ вания аорты при вторичном инфекционном эндокардите с кальцинозом аортального клапана

(+). Продольное сечение сердца из парастернального положения датчика.

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/