6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

организмов из просвета сосуда в пространства Вирхова-Робена через vasa vasorum окклюзированного сосудистого сегмента. Микроорганизмы затем проникают в адвентицию сосуда, разрушая более медиальные слои до тех пор, пока не достигнут внутренней эластической пластинки. Наиболее вероятной причиной внутрипаренхиматозной геморрагии, ассоциирующейся с эндокардитом, является изолированный артериит.

Микотические аневризмы (рис. 5.10) имеют место у 5–12% пациентов с эндокардитом. Примерно половина микотических аневризм разрывается с развитием интрацеребральной геморрагии или субарахноидального кровоизлияния. Иногда разрыв аневризм происходит спустя месяцы после излечения эндокардита (рис. 5.11). Летальность при микотических аневризмах составляет 30%, а с внутричерепными геморрагиями достигает 80%. 45% пациентов с микотическими аневризмами умирают в первый год. У 30% больных при антибиотикотерапии аневризмы подвергаются обратному развитию. При антимикробной терапии также менее вероятен разрыв аневризмы. Микотические аневризмы при мягко протекающем эндокардите с незначительной лихорадкой или без нее могут при внезапно появляющейся церебральной симптоматике быть первым указанием на наличие эндокардита.

101

птомов простирается от преходящих неврологических очаговых симптомов­ до персистирующих гемипарезов, гемигипестезий, гемианопсий, афазий, нарушений сознания, органических психосиндромов всех степеней тяжести, а также фокальных и генерализованных судорожных припадков. В то время как диагностика неврологических симптомов и синдромов, как правило, не представляет трудностей, их этиологическое определение как осложнений эндокардита является проблематичным до тех пор, пока не будет диагностировано основное заболевание. Распознавание этиологической приуроченности церебрального синдрома затруднено еще и потому, что неврологические осложнения в большом проценте случаев могут быть первым симптомом эндокардита. По данным рядя авторов, неврологические осложнения практически в 40–50% случаях являются дебютом инфекционного эндокардита.

Правильно оценить неврологическую симптоматику у пациентов, как правило, может только невропатолог, так как эти проявления весьма полиморфны, например, параличи или преходящие нарушения мозгового кровообращения (наиболее часто), токсическая и постгипоксическая энцефалопатия, менингит, абсцессы мозга, потеря зрения, эпилепсия, головная боль, боли в спине или острая мононевропатия и т.д. И даже использование современных диагностических методов, таких, например, как компьютерная томография, пока не позволяет обеспечить единую трактовку этих состояний.

5.3. Инфекционный эндокардит правых камер сердца

Изолированное поражение трехстворчатого клапана при первичном инфекционном эндокардите считалось ранее крайне редкой патологией. Однако при первичном инфекционном эндокардите у наркоманов в настоящее время это – преимущественная локализация инфекции. Аускультативная картина скудная. Выслушивается систолический шум над мечевидным отростком, усиливающийся на вдохе (симптом Корвало–Риверо). Иногда удается выявить положительный венный пульс.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 5.13. Абсцедирующая пневмония и множественные абсцессы легких (отмечены стрелкой) у больной инфекционным эндокардитом (данные аутопсии).

Рис. 5.14. Результаты аутопсии больной Ж. Пациентке ранее выполнено протезирование митрального клапана. Послеоперационный период осложнился развитием ряда гнойных осложнений: нагноения торакотомной раны, трахеопищеводного свища с эмпиемой плевры, деструктивного панкреатита и протезного тромбэндокардита с блоком запирательных элементов протеза. Вверху – протез митрального клапана (МЕДИНЖ-27) с блоком запирательных элементов инфицированными тромботическими массами. Внизу – секвестр поджелудочной железы с ее час­ тичным гнойным расплавлением.

103

5.4. Протезный эндокардит

Клиническая картина протезного ИЭ весьма мозаична, а диагноз этого заболевания труден, особенно при подостром характере его течения. С одной стороны, он обладает всеми чертами инфекционного эндокардита (интоксикация, септические проявления). Однако спектр заболеваний-масок в послеоперационном периоде очень широк: от нагноения послеоперационной раны до эмпиемы, медиастинита, остеомиелита грудины, пневмонии и перикардита до патологии органов брюшной полости (холецистит, деструктивный панкреатит) (рис. 5.14), выделительной системы (нефрит, абсцессы почек, пиелонефрит, цистит) и других. Кроме того, диагностика ранних форм ИЭ обычно происходит на фоне массивной антибактериальной терапии, противовоспалительного лечения как нестероидными, так и стероидными противовоспалительными средствами, что делает «классическую» картину эндокардита стертой или даже извращенной. Да и при наличии механических протезов диагностическая значимость даже очень совершенных и современных инструментальных средств все еще остается довольно ограниченной. Тяжелые последствия самого заболевания заставляют предполагать развитие протезного ИЭ всякий раз, когда у больного развиваются интоксикационные проявления, еще до развития других патогномоничных клинических проявлений.

Таким образом, в современных условиях клиническое проявление внутрисердечной инфекции приобрело определенные особенности:

•взаимодействие макро- и микроорганизма происходит в условиях раннего начала антибактериальной терапии;

•давно вышедшее из-под контроля медицинских работников применение населением антибиотиков широкого спектра действия (в силу их доступности и коммерческой рекламы) обусловливает непредсказуемую селекцию микроорганизмов;

•патологический процесс развивается на фоне иммунодефицита;

•возросла роль аллергизации в развитии генерализованных форм инфекции;

•увеличилась доля подострых и хронических форм внутрисердечной инфекции

сатипичным и малосимптомным течением.

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава VI

Основы диагностики в гнойносептической кардиохирургии

и принципы выявления

внутрисердечного очага инфекции

P

6.1.Общеклинические методы

В1885 г. Уильям Ослер в своих клинических лекциях, посвященных септическо­ му эндокардиту, писал: «Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти». С тех пор прошло уже более 100 лет, неизмеримо возросли диагностические возможности современных лабораторных и инструментальных методов исследования, но и сейчас нередки случаи, когда диагноз инфекционного эндокардита ставят во время опера­ ции или на аутопсии. Отсутствие патогномоничных симптомов, крайне высокий риск фатальных осложнений, быстрое развитие полиорганной недостаточности и декомпенсации сердечной деятельности – все это определяет трудность и в то же время, необходимость ранней и точной диагностики инфекционного эндокардита.

Диагностика внутрисердечного очага инфекции непроста, а в ряде случаев и вовсе может быть отнесена к разряду «трудного диагноза». Диагностический процесс должен вестись в двух направлениях: подтверждение инфекционной природы заболевания и верификация внутрисердечных поражений. Существование целого ряда заболеваний, протекающих с лихорадочной реакцией, весьма значительно затрудняет диагностику.

Конечно, фундаментом, на котором строится диагностический процесс, является характерная клиническая картина. Именно совокупность клинических признаков позволяет высказать предположение о наличии у больного инфекционного очага в сердце и наметить программу необходимых исследований.

Анамнез. В ряде случаев при отсутствии обычных клинических проявлений рас­ познаванию заболевания может способствовать учет предрасполагающих факторов, таких, как наличие врожденных или приобретенных пороков сердца, недавние опе­ рации на сердце с протезированием клапанов или без него, наркомания, а также длительное лечение с внутривенным введением лекарственных средств. Необходимо выяснить, выслушивали ли ранее шумы над сердцем, переносил ли пациент атаки

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ревматизма? Важно определить также наличие очагов хронической инфекции и фак­ торов, способствующих снижению защитных сил организма. Часто при целенаправ­ ленном расспросе удается определить входные ворота инфекции (перенесенные на­ кануне респираторные заболевания, экстракция зубов, гнойничковые заболевания кожи, хирургические операции, инвазивные исследования). Иногда удается выяс­ нить пристрастие пациента к внутривенному введению наркотиков.

Осмотр. Кожа и видимые слизистые у большинства больных бледные с желтова­ тым оттенком. Петехии чаще обнаруживают на боковых поверхностях туловища, предплечьях,­ голенях. Пятна Лукина-Либмана (на конъюнктиве нижнего века), узелки Ослера (на ладонях и подошвах) в настоящее время встречаются редко. При осмотре локтевых сгибов у наркоманов можно обнаружить следы от внутри­ венных инъекций. Люди, пристрастившиеся к употреблению наркотиков, нередко наносят татуировку специально на тех участках тела, где делают инъекции наркоти­ ческих веществ. С одной стороны, это скрывает следы инъекций, а с другой – про­ фессионально выполненная татуировка позволяет попадать иглой в вену даже в ус­ ловиях крайне слабого освещения.

Наличие органического порока сердца в значительной степени облегчает диагнос­ тику и позволяет заподозрить инфекционный эндокардит, если без видимой причи­ ны появляется лихорадка. До образования порока сердца диагноз поставить бывает трудно, так как заболевание носит характер неясного инфекционного недуга. Инфек­ ционный эндокардит правых камер сердца часто дебютирует повторными тромбо­ эмболиями легочных артерий и инфарктами легких с развитием двусторонней сеп­ тической пневмонии без выявляемых признаков поражения сердца.

Внастоящее время диагноз инфекционного эндокардита основывается на выявле­ нии: 1 – лихорадки; 2 – клапанных поражений сердца; 3 – тромбоэмболических фе­ номенов; 4 – на бактериологическом исследовании крови и удаленных при операции пораженных внутрисердечных структур.

Программа лабораторных исследований обязательно включает использование бактериологических и клинико-иммунологических методов.

В1994 году исследователи из Дюкского университета (США) модифицировали предыдущие критерии, включив роль эхокардиографии в диагноз. В данной редак­ ции также расширена категория предрасполагающих состояний сердца за счет вклю­ чения внутривенного применения лекарственных средств.

Установленный инфекционный эндокардит:

• патологические критерии: микроорганизмы выявлены культуральными метода­ ми или гистологически в вегетациях, или в вегетациях, приведших к эмболии, или

вабсцессе сердца; патологические повреждения: вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологически;

• клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев.

Возможный инфекционный эндокардит:

• находки, состоящие из признаков инфекционного эндокардита, которые недос­ таточны для «определяющих», но не «отвергающие».

Отвергающие критерии:

• доказан альтернативный диагноз, объясняющий типичные для инфекционного эндокардита изменения;

107

•\разрешение проявлений инфекционного эндокардита при антибиотикотерапии до 4 дней;

•\отсутствие патологических данных за инфекционный эндокардит при хирурги­ ческом вмешательстве или аутопсии, после антибиотикотерапии до 4 дней.

Большие критерии:

Положительные посевы крови при инфекционном эндокардите

•\типичные микроорганизмы при инфекционном эндокардите двух различных по­ севов крови при отсутствии первичного очага: Str. viridans, Str. bovis, HASEK, Staph. aureus или энтерококки.

Стойкие положительные посевы крови:

•\посевы крови получены с разницей во времени более 12 часов или все из 3, или большинство из 4, или более стойкие посевы крови, с разницей во времени между первым и последующими посевами в 1 час.

Данные за вовлечение эндокарда:

•\положительная эхокардиография при эндокардите; •\засветка внутрисердечных масс на клапане или опорных структурах, или на тра­

ектории потока регургитации, или на имплантируемом материале при отсутствии альтернативных анатомических объяснений;

•\абсцесс; •\новые частичные повреждения протеза клапана;

•\новая клапанная регургитация (возрастание или изменение существовавшего ранее шума недостаточно).

Малые критерии:

Предрасположенность:

•\предрасполагающие состояния сердца или внутривенное применение лекарст­ венных средств;

•\лихорадка более 38°С.

Сосудистые поражения: •\большая артериальная эмболия; •\септический инфаркт легкого; •\микотическая аневризма; •\внутричерепное кровоизлияние;

•\кровоизлияние в конъюнктиву; повреждения Джанвея.

Иммунологические нарушения:

•\гломерулонефрит; •\ревматоидный фактор; •\узелки Ослера; •\пятна Рота.

Микробиологические данные:

•\положительные посевы, не опровергающие больших критериев или серологи­ ческие данные активности инфекции (микроорганизмов), не противоречащие диаг­ нозу инфекционный эндокардит.

Эхокардиография:

•\согласующаяся с диагнозом инфекционный эндокардит, но не опровергающая большие критерии.

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

6.2. Бактериологические исследования

6.2.1. Культуральные технологии в идентификации возбудителя инфекционного эндокардита

Современный клинический опыт свидетельствует о том, что одним из наиболее достоверных и объективных критериев в диагностике инфекционного эндокардита в совокупности с прочими клиническими признаками все же является результат бактериологического исследования крови больных. В настоящее время получение положительной­ гемокультуры служит не только установлению этиологического диагноза,­ но и является решающим в составлении и реализации программы соответ­ ствующей этиотропной терапии, успех которой в конечном счете определяется свое­ временностью ее начала.

Однако получить положительную гемокультуру практически удается лишь у 45– 50% стационарных больных с острой и у 15–20% с подострой или вялотекущей форма­ ми инфекционного эндокардита, и то при соответствующей ориентации и определен­ ных возможностях бактериологической лаборатории лечебного учреждения. Более того, выделение возбудителя из крови больного, как правило, приходится на клиниче­ ски развернутую стадию заболевания, когда имеется генерализация инфекционного процесса и появляются грубые морфологические изменения во внутренних органах (порок сердца, диффузный гломерулонефрит, эмболии, септический менингит и пр.).

Особенно велика роль и ответственность бактериологической диагностики в слу­ чаях возникающей необходимости оперативного лечения. Именно этим была про­ диктована практическая попытка повысить ее эффективность за счет исследования не только венозной, но и артериальной крови.

Предпосылкой этого послужило предположение, что при инфекционном эндокар­ дите источник бактериемии, как правило, локализуется в левых камерах сердца (аортальный, митральный клапаны, реже пристеночные вегетации в левом предсер­ дии или желудочке), откуда периодически бактерии, высвобождаясь, поступают в артериальный сектор большого круга кровообращения. Далее в секторе микроцир­ куляции на тканевом (капиллярном) уровне происходит механическая и биологичес­

109

сонной артерии в левый желудочек, впрыскивали бактериальную суспензию (Esche­ richia coli). Одновременно брали кровь из бедренной артерии, а спустя 12–15 секунд забирали кровь из правого предсердия через катетер, проведенный в него по яремной вене. Таким образом воспроизводилась модель транзиторной бактериемии, источни­ ком которой, как и в большинстве случаев инфекционного эндокардита, являются левые камеры сердца. Кровь в количестве 5 мл сеяли на 50 мл мясопептонного бульо­ на. В результате бактериологического исследования проб крови положительные ар­ териальные гемокультуры получены во всех 18 опытах, положительные венозные – только в 8 (44,4%).

Во второй серии эксперимента была изучена количественная характеристика артерио-венозного градиента напряженности бактериемии с помощью радиоизо­ топных методов у 10 беспородных собак. Животным через установленный ранее катетер­ в левый желудочек впрыскивали бактериальную суспензию, приготовлен­ ную из Е. coli, культивированной на агаре, в состав которого вводился аль­бумин, ме­ ченный изотопом йода-131. Таким­ образом, бактерии в процессе вегетации на ради­ оизотопном агаре становились меченными изотопом йода-131. Во взятых пробах артериальной и венозной крови в счетной камере колодезного счетчика определя­ лась относительная концентрация йода-131 (число импульсов в 1 минуту от 1 мл крови). Результаты­ этой серии опытов: для артериальной крови это число составило 1764 ± 44, тогда как для венозной – только 463 ± 14 (различия статистически досто­ верны; Р < 0,03). Показатель для 1 мл рабочего стандарта составил 2650 ± 55 импуль­ сов в 1 минуту.

Для выявления роли механического компонента в общей фильтрации крови тка­ нями в подобной серии опытов также у 10 беспородных собак были использованы ганглиоблокаторы (пентамин 5% – 2,0). Этим достигалось расширение перифериче­ ского сосудистого русла, что предположительно должно было увеличить возмож­ ность проникновения бактериальных конгломератов в венозную часть сосудистого сектора и тем самым уменьшить артерио-венозный градиент напряженности бакте­ риемии. Результаты этого исследования подтвердили высказанное предположение: при активности рабочего стандарта 2724 ± 50 импульсов в 1 минуту для 1 мл артери­ альной крови число регистрируемых импульсов составило 1639 ± 35, а для веноз­ ной – всего 789 ± 20 (Р < 0,05).

В четвертой серии опытов, проведенной также на 10 собаках, была предпринята попытка оценить фильтрующие свойства малого круга кровообращения, а также степень различия в напряженности артериальной и венозной бактериемии при лока­ лизации источника инфекции в правых отделах сердца. Для этого меченную изото­ пом бактериальную суспензию вводили в периферическую вену передней конечно­ сти животного. Спустя 4–5 секунд через катетер, проведенный в правый желудочек по яремной и верхней полой венам, брали первую пробу крови непосредственно из правого желудочка и учитывали ее как исходную концентрацию. Шестью-восемью секундами позже брали кровь из бедренной артерии. Еще через 12–15 секунд вновь забирали венозную кровь из правого желудочка. Оказалось, что динамика напряжен­ ности бактериемии соответственно была следующей: 1985 ± 22 / 1015 ± 16 / 387 ± 9 импульсов в 1 минуту при рабочем стандарте 2840 ± 55.

Итак, экспериментальные исследования показали, что при локализации очага ин­ фекции в сердце напряженность артериальной бактериемии существенно выше, чем

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/