6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Введение

Повышение интереса к проблеме некоронарогенных поражений сердца в последние годы вызвано их растущей рас- пространенностью среди населения, высокой частотой времен- ной и стойкой утраты трудоспособности, определяющей соци- альную значимость этих заболеваний. В результате прогресса теоретической и практической кардиологии перечень некорона- рогенных болезней сердца расширился и постоянно уточняется, а представления об их сущности в ряде случаев претерпели из- менения, что потребовало разработки новых классификаций.

Впоследние годы пересмотрены многие патогенетические концепции, усовершенствованы диагностические технологии, появился целый ряд новых методик, которые расширяют воз- можности оценки не только механизмов формирования, но и выбора наиболее эффективных методов лечения, способствую- щих улучшению прогноза. Продолжают совершенствоваться ме- тоды профилактики и реабилитации больных.

Всовременной медицине объединенная группа заболеваний сердца, условно относящихся к некоронарогенным, является наименее уточненной и малоизученной, поскольку по своей этиологии эти поражения сердца весьма разнообразны. Долгое время в отечественной клинической практике эти состояния определялись термином «миокардиодистрофия», однако в 1995 г. был издан консенсус ВОЗ и Международного общества и Феде- рации кардиологов (ВОЗ/МОФК), рекомендующий относить все некоронарогенные поражения миокарда к категории специфиче- ских кардиомиопатий (по определению ВОЗ, «кардиомиопатии — это болезни миокарда, ассоциированные с нарушением функции сердца»). Согласно этому документу (WHO/ISFC Task Force report on the definition and classification of cardiomyopathies, 1995), все кардиомиопатии классифицируются следующим образом.

1.Дилатационная кардиомиопатия.

2.Гипертрофическая кардиомиопатия.

11

Введение

3.Рестриктивная кардиомиопатия.

4.Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия.

5.Неклассифицированная кардиомиопатия.

6.Специфические кардиомиопатии:

6.  ишемическая;

6.  клапанная;

6.  гипертензивная;

6.  воспалительная;

6.  метаболическая;

6.  кардиомиопатии при системных заболеваниях;

6.  кардиомиопатии при мышечных дистрофиях;

6.  кардиомиопатии при нейромышечных нарушениях;

6.  кардиомиопатии при гиперчувствительности и токсических

6.  реакциях;

6.  перипартальная кардиомиопатия.

Под метаболической кардиомиопатией (ранее ее определяли как дистрофию миокарда, миокардиодистрофию) понимают не- воспалительное поражение миокарда различной этиологии, в ос- нове которого лежит нарушение обмена веществ, процесса обра- зования энергии и/или нарушение ее превращения в механиче- скую работу, приводящее к дистрофии миокарда и недостаточ- ности сократительной и других функций сердца.

Выделение метаболических и дегенеративных (дистрофиче- ских) поражений в группу некоронарогенных заболеваний серд- ца обусловлено несколькими причинами:

во-первых, морфологические изменения миокарда не всегда объясняют происхождение наблюдаемых функциональных на- рушений;

во-вторых, при недостаточности сократительной функции сердца гистологические (морфологические) изменения мио- карда часто не выявляются;

в-третьих, в настоящее время особое внимание уделяют изу- чению биохимических процессов в миокарде, поскольку в

нем потенциальная энергия химических связей превращается в кинетическую, механическую энергию.

Биохимические процессы являются ключом к пониманию как физиологии, так и патологии сердца, поскольку в основе любого нарушения сократительной функции миокарда лежит нарушение обмена веществ в нем. В возникновении и развитии метаболических поражений миокарда при разных заболеваниях существенное значение имеет нарушение иннервации, транспор-

12

Введение

та и утилизации энергии в кардиомиоцитах, т.е. их энергообес- печение. При многих заболеваниях, непосредственно не связан- ных с патологией кровообращения, на миокард влияют прежде всего перестройка нейроэндокринной регуляции сердца, а также изменения различных факторов внутренней среды организма. Приспособительные регуляторные изменения и гиперфункция сердца формируются, как правило, раньше, чем выраженные нарушения гомеостаза, оказывающие повреждающее действие на миокард. Если изменения гомеостаза прогрессируют, то возни- кает нарушение сердечной деятельности, проявляющееся изме- нением нервной регуляции, обмена веществ и структуры кар- диомиоцитов.

В большинстве случаев изменения регуляции сердца носят приспособительный характер, обеспечивая гиперфункцию сердца и кровообращения в целом, и направлены на борьбу организма с основным заболеванием, устранение возникающих нарушений гомеостаза. Кроме того, перестройка нервных влияний обеспечи- вает изменение обмена веществ в соответствии с повысившейся функциональной активностью сердца. Вместе с тем напряжение регулирующих систем, функции миокарда и метаболических процессов в кардиомиоцитах ограничивает резервные возможно- сти сердца. Длительная гиперфункция сама по себе, а особенно в неблагоприятных условиях на фоне основного заболевания, может привести к возникновению энергетического дефицита и нарушению приспособительных изменений в миокарде.

Метаболические и дегенеративные поражения сердца разви- ваются в результате воздействия патогенных факторов при раз- личных заболеваниях и состояниях:

интоксикации алкоголем;

нарушении жирового обмена;

нарушении белкового обмена;

эндокринных заболеваниях (нарушения функции щитовидной железы);

авитаминозах;

влиянии физических факторов (радиации, вибрации, перегре- вания, переохлаждения, гиперинсоляции);

влиянии химических факторов (лекарственных средств, ток- сического воздействия бытовых и промышленных ядов);

физическом перенапряжении;

инфекционных заболеваниях;

нарушении функции печени;

13

Введение

нарушении функции почек;

анемии.

Несмотря на общие стереотипные закономерности развития, эти заболевания имеют специфические особенности, связанные с этиологией и патогенезом основного заболевания.

Современные электронно-микроскопические методы иссле- дования изменили представление о метаболических нарушениях как о сугубо функциональных расстройствах, обусловленных первичным нарушением метаболизма в сердечной мышце. Ока- залось, что морфологические изменения выявляются на ультра- структурном уровне: регенераторные процессы протекают ис- ключительно внутри клеток миокарда и не сопровождаются уве- личением их количества. Для дегенеративных изменений мио- карда характерно то, что даже при выраженных нарушениях структура кардиомиоцитов изменяется мозаично: в одной и той же клетке среди набухших митохондрий с частично или полно- стью разрушенными внутренними перегородками могут обнару- живаться митохондрии с нормальным строением. Как правило, устранение патогенной причины приводит к постепенной нор- мализации ультраструктур кардиомиоцита, что обусловлено внутриклеточными регенераторными процессами. Поврежденные миофибриллы восстанавливаются в результате активной дея- тельности рибосом. Постепенно ликвидируется внутриклеточ- ный отек, появляются зерна гликогена, уменьшается число жи- ровых включений. Однако при длительном и интенсивном воз- действии повреждающих факторов на миокард дистрофические изменения могут приводить к глубоким морфологическим изме- нениям, заканчивающимся развитием миокардиофиброза. Гибель части миокарда восполняется увеличением массы специфиче- ских структур в неповрежденных клетках, происходит гиперпла- зия митохондрий, саркоплазматического ретикулума, рибосом. В результате развивается гипертрофия миокарда, представляю- щая собой компенсаторную регенераторно-гиперпластическую реакцию, характерную для миокарда.

Таким образом, понятие метаболических поражений мио- карда охватывает все стадии нарушения обмена сердечной мыш- цы — от сугубо функциональных расстройств до грубых струк- турных изменений, однако в клинической картине основного заболевания их проявления обычно занимают незначительное место и для распознавания патологических изменений миокарда необходимо тщательное обследование.

14

Введение

В настоящей монографии обобщены результаты многолетних исследований, проведенных в Читинской государственной меди- цинской академии и посвященных изучению поражений мио- карда у различных категорий больных. Детально изучены кар- диогемодинамические нарушения, их взаимосвязь с метаболиче- скими и электрофизиологическими показателями. Даны рекомен­ дации по обследованию пациентов для диагностики поражения миокарда. Полученные результаты позволяют оптимизировать подходы к лечению указанных категорий больных.

15

1.1. Роль эстрогенового дефицита

вформировании сердечно-сосудистых нарушений

впостменопаузальном периоде

Климактерий (климакс, климактерический период) — это переходный период в жизни женщины от репро- дуктивной фазы к старости. При этом возрастные изменения характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников: сначала репродуктивной, а затем и гормо- нальной, что проявляется прекращением фертильности и менст- руаций [75]. В климактерии выделяют несколько фаз: премено- пауза — период от появления первых менопаузальных симпто- мов, который заканчивается с последней самостоятельной мен- струацией; менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы; постмено- пауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет. Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны. Средний возраст наступления мено- паузы у женщин европейской расы — 50–51 год [75].

В настоящее время особенно актуальна проблема хирурги- ческого климакса, поскольку число операций на органах репро- дуктивной системы в последние годы значительно возрастает [95]. Зачастую оперативное лечение проводится в достаточно молодом возрасте, и тогда женщина резко переходит от цикли- ческого функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичнико- вой системы в состояние тотального или парциального эстроге- нового дефицита. Установлено, что даже гистерэктомия с сохра- нением яичников не избавляет женщину от риска быстрого развития дефицита половых гормонов, поскольку у большинства женщин, перенесших тотальную или субтотальную гистерэкто- мию с сохранением яичников, уже через 6 мес после операции развиваются нарушения яичникового кровотока, предопреде- ляющие нарушения гомеостаза и развитие климактерического синдрома [22, 64, 132].

* Совместно с Н.В. Ларевой.

16

Механизмы сердечно-сосудистых нарушений в постменопаузе

Эстрогеновые рецепторы локализованы в различных органах и тканях как генитальных (половые органы, молочные железы), так и экстрагенитальных (мозг, сердечно-сосудистая система, костно-мышечная система, кожа и волосы, уретра и мочевой пузырь, печень, толстый кишечник) [142]. Широкая представ- ленность рецепторов к половым гормонам объясняет большую гамму и вариабельность клинических проявлений климактери- ческих расстройств. Универсальным гормональным показателем постменопаузы является стойкое повышение уровня гонадотро- пинов и дефицит эстрогенов в сыворотке крови.

Сейчас принято выделять ранние симптомы менопаузы (ва- зомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, лабильность АД, учащенное сердцебиение; пси- хоэмоциональные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, сни- жение либидо), средневременные (урогенитальные расстрой- ства — сухость во влагалище, диспареуния, уретральный син- дром, цисталгия, недержание мочи; сухость кожи, ломкость ног- тей, сухость и выпадение волос) и поздние (сердечно-сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгей- мера) нарушения [75, 89].

В настоящее время все большее внимание уделяется разви- тию сердечно-сосудистых нарушений у женщин в постменопаузе [41, 54]. Это обусловлено высокой значимостью сердечно-сосуди- стых заболеваний в популяции и высокой смертностью от них. Известно, что распространенность ССЗ у женщин в возрастной группе от 45 до 64 лет не превышает 1/7 – 1/9, в то время как в возрасте старше 65 лет сердечно-сосудистыми заболеваниями страдают более 1/3 женщин [54, 119]. ИБС у женщин развивает- ся на 7–15 лет позже, чем у мужчин, что, как принято считать в настоящее время, обусловлено кардиопротективным действием женских половых гормонов (преимущественно эстрогенов) [41]. Косвенным доказательством этой гипотезы является и тот факт, что у женщин, перенесших овариэктомию, в 7 раз увеличивает- ся риск развития инфаркта миокарда и в 2 раза повышается уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [61]. В целом же, у женщин, как и у мужчин, ССЗ занимают первое место в структуре общей смертности, составляя 46 %, из кото- рых 50 % приходятся на долю ИБС [41]. По данным Фрамин- гемского исследования, 40 % всех коронарных событий у жен- щин заканчиваются фатально, причем в 67 % случаев внезапной смерти не предшествует коронарный анамнез [119].

17

Глава 1

Воздействие эстрогенов на сосудистую стенку может осуще- ствляться как посредством быстрого негеномного мембранного компонента, который реализуется в результате изменения ион- ной проницаемости мембран и активации мембраносвязанных ферментов, так и через активацию эстрогеновых рецепторов с последующей экспрессией генов (классический геномный путь). Природа этих генов в сосудистой стенке и их связь с вазодила- тацией и антипролиферативным эффектом эстрогенов остаются не до конца изученными [142]. Показано, что эстрогены как in vitro, так и in vivo оказывают модулирующее влияние на сосуди- стый тонус, в том числе и на тонус коронарных артерий, при- чем механизм этого воздействия зависит от концентрации эст- рогена: в высоких концентрациях 17β-эстрадиол вызывает вазо- дилатацию, воздействуя непосредственно на гладкие миоциты, а в физиологических — опосредованно, модулируя функцию эн- дотелия [156]. In vitro обнаружена возможность эстрогенов тор- мозить миграцию, пролиферацию гладкомышечных клеток в со- судистой стенке, а также синтез коллагена и эластина в них [163]. Установлено, что эстрогены способны тормозить апоптоз эндотелиальных клеток [156]. Таким образом, супрессивное воз- действие эстрогенов на гиперплазию гладких миоцитов интимы сосудов, функциональное состояние эндотелиальных клеток яв- ляется одним из вероятных механизмов торможения атероскле- ротического процесса у женщин в репродуктивном периоде. Ут- рата этого защитного воздействия в постменопаузе и приводит к быстрому прогрессированию структурных и функциональных изменений сосудов.

Хорошо известно, что наступление менопаузы сопровождает- ся «неблагоприятными» сдвигами в липидном профиле: ростом уровня холестерина ЛПНП, триглицеридов, липопротеина (а) и снижением содержания холестерина ЛПВП [19, 125]. Наличие дислипидемии является важнейшим фактором риска развития ССЗ у женщин в постменопаузе [77]. Показано, что повышение уровня ОХС и ЛПНП сопряжено со снижением перфузии мио- карда [111]. Имеется ряд работ, подтверждающих эффективность заместительной гормональной терапии в отношении восстанов- ления баланса липопротеидов у этих пациенток [60, 164].

Однако уже в первые месяцы постменопаузального периода, еще до реализации всех факторов риска развития ИБС, у паци- енток отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде кардиалгий, нарушений сердечного ритма и не-

18

Механизмы сердечно-сосудистых нарушений в постменопаузе

специфических изменений на ЭКГ [45, 49]. Эти изменения при- нято называть дизовариальной кардиомиопатией; однако отсут- ствие точных диагностических критериев данной нозологической формы, не всегда яркая клиническая картина приводят к позд- ней диагностике заболевания и отсутствию какой-либо терапии.

Таким образом, наступление менопаузы сопровождается раз- витием целого комплекса гормональных, метаболических и структурно-функциональных изменений со стороны сердечнососудистой системы, способствующих формированию и быстро- му прогрессированию кардиоваскулярной патологии у данной категории больных.

1.2. Особенности течения артериальной гипертензии в постменопаузе

Одним из важнейших факторов кардиоваскулярного риска у женщин в постменопаузе является артериальная гипер- тензия. Хорошо известно, что АГ — фактор риска развития атеросклероза, ИБС и мозгового инсульта [9, 101, 130, 131]. В последние годы появились данные, что не только АГ, но даже и высокие нормальные цифры АД у женщин в постменопаузе ассоциируются с повышенным риском инфаркта миокарда, ин- сульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смер-

ти [4, 128].

В целом ряде работ показано, что назначение эстрогенов приводит к снижению АД [15, 164], однако ряд исследователей установили, что заместительная гормональная терапия эстроге- нами не нормализует повышенный уровень АД [13, 34]. Это свидетельствует о том, что эстрогеновый дефицит — важный, но не единственный механизм патогенеза АГ у женщин в пост­ менопаузе [6, 27]. Определенное значение, вероятно, имеет из- быток андрогенов у этой категории пациенток, описана также патогенетическая роль дефицита дофаминергической активности в гипоталамо-гипофизарной системе и связанных с этим фактом нарушений в системе альдостерон — прогестерон [91]. Имеются данные, что риск развития АГ у женщин связан с функцио- нальным состоянием клеточных мембран: при обнаружении у женщин высокой скорости натриево-литиевого противотранс- порта риск развития у них АГ возрастает в 2 раза по сравнению с носителями низкой скорости [70]. Возможные механизмы раз- вития АГ в постменопаузе также включают [77]: увеличение

19

Глава 1

объема крови после менопаузы; повышение периферического со- судистого сопротивления (как следствие снижения уровня эст- рогенов); более высокий базальный уровень норадреналина в плазме крови у женщин в постменопаузе по сравнению с жен- щинами в пременопаузе, а также больший прирост концентра- ции норадреналина в ответ на стресс.

Известно, что эстрогены подавляют превращение ангиотен- зина-1 в ангиотензин-2, а также снижают чувствительность АТ2рецепторов [80]. Сведения о состоянии ренинового звена данной системы в доступной литературе противоречивы. Одни авторы отмечают, что после наступления менопаузы у женщин повыша- ется активность ренина плазмы; другие установили, что этот показатель у здоровых женщин в постменопаузе достоверно ниже, чем у сопоставимой группы мужчин и женщин репродук- тивного возраста [77]. Есть сведения, что частоты низкоренино- вой формы АГ у женщин репродуктивного возраста и мужчин сопоставимого возраста достоверно не различаются, в то время как у женщин в постменопаузе этот показатель достоверно выше, чем у мужчин [48]. Ряд авторов отмечали усиление сим- патической активности в период постменопаузы [153], другие исследователи обнаружили снижение экскреции катехоламинов с мочой у данной категории женщин, что, напротив, подтвер- ждает гипотезу об уменьшении активности симпатической сис- темы в этой группе пациенток [41].

В последние годы в литературе подробно обсуждается кон- цепция формирования у женщин в постменопаузе менопаузаль- ного метаболического синдрома, в основе которого лежит раз- витие инсулинорезистентности [6, 65]. Частота выявления этого состояния у женщин в менопаузальном периоде варьирует от 38 до 49 % [8, 78]. Основным патофизиологическим механизмом ММС является увеличение массы тела после менопаузы с фор- мированием абдоминально-висцерального ожирения [6]. Хорошо известно, что адипоциты висцеральной жировой ткани менее чувствительны к инсулину, и поэтому у таких пациенток имеет место выраженная инсулинорезистентность [159], которая, в свою очередь, является фактором риска не только артериальной гипертонии, но и атеросклероза и ИБС, а также нарушений углеводного обмена. Гиперинсулинемия, являющаяся следствием инсулинорезистентности, приводит к парадоксальной вазоконст- рикции и увеличению минутного объема кровотока в результате стимуляции симпатической нервной системы. Поскольку инсу-

20