6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

Возможно, это и есть основной путь снижения процессов ПОЛ

упациентов с ЖДА. Уменьшение количества жирных кислот в кардиомиоцитах, эритроцитах и плазме крови также может при- водить к снижению активности ПОЛ за счет уменьшения их окисления свободными радикалами. Восполнение дефицита же- леза у пациентов с ЖДА, вероятно, способствовало увеличению синтеза железосодержащих белков: каталазы и пероксидазы, что могло иметь значение в повышении активности антиоксидантной защиты крови у данной категории больных.

Применение сорбифера у пациентов с ЖДА приводит к уве- личению сывороточного железа, повышению кислородтранспорт- ной функции эритроцитов, что, в свою очередь, способствует эффективному эритропоэзу и нормализации гемоглобина крови [5, 12, 18, 37, 38, 47]. В результате этого, вероятно, отпадает необходимость повышенного синтеза основных факторов регу-

ляции пролиферации и дифференцировки полипотентной ство- ловой клетки (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) и их содержание в сыво- ротке крови больных с ЖДА снижается. Нормализация уровней провоспалительных цитокинов на фоне терапии сорбифером, вероятно, приводит к улучшению состояния иммунной системы

убольных с ЖДА, повышению устойчивости к инфекционным заболеваниям [20]. Кроме того, снижение уровня ФНО-α, воз- можно, связано с тем, что улучшение диастолической функции ЛЖ (уменьшение «диастолического стресса») приводит к сниже-

нию миокардиальной продукции данного цитокина. Уменьшение содержания ИЛ-1β в сыворотке крови пациен-

тов с ЖДА благоприятно, поскольку этот цитокин вызывает клеточную гипертрофию [53], снижение его уровня может иметь значение в обратном развитии гипертрофии ЛЖ у данной кате- гории больных.

На фоне комплексной терапии сорбифером и милдронатом наряду с уменьшением симптомов основного заболевания и его осложнения, исчезновением кардиалгий, коррекцией гематоло- гических показателей, улучшились и метаболические параметры системы ПОЛ — АОЗ, жирно-кислотного состава и адениловых нуклеотидов. Применение такого сочетания препаратов у боль- ных с ЖДА позволило нормализовать в крови уровни НЭ ЖК, глицерина, АДФ, ТБК-активных продуктов, антиоксидантных ферментов, суммарного содержания насыщенных и ненасыщен- ных ЖК, увеличить содержание АТФ, полиеновых ЖК (за счет арахидоновой), моноеновых ЖК (пента- и гептадеценовой),

111

Глава 2

уменьшить содержание пальмитиновой и докозапентаеновой кислот, оснований Шиффа.

Добавление к лечению сорбифером метаболического препара- та милдроната у больных с анемической кардиомиопатией, воз- можно, позволило усилить антигипоксическое действие сорбифе- ра за счет способности милдроната в условиях тканевой гипоксии активировать альтернативные механизмы образования, транспор- та и утилизации энергии за счет гликолиза и предотвращать нарушения транспорта АТФ от митохондрий к местам его утили- зации [21]. Кроме того, сочетание сорбифера с милдронатом, вероятно, привело к уменьшению поступления жирных кислот в цитозоль и митохондрии кардиомиоцитов, в результате чего уменьшалась концентрация сильных детергентов — ацил-КоА и ацилкарнитина в клетках [21]. Возможно, поэтому в нашем ис- следовании комплексная терапия сорбифером и милдронатом благоприятно влияла на купирование синдрома кардиалгий и нарушений ритма сердца и проводимости. Антигипоксическое действие милдроната, вероятно, также способствовало восстанов- лению процессов тканевого дыхания и вследствие этого — умень- шению выработки активных форм кислорода, что, в свою оче- редь, привело к снижению процессов ПОЛ у пациентов с ЖДА.

На основании полученных результатов больным с анемиче- ской кардиомиопатией может быть рекомендована комплексная терапия сорбифером и милдронатом для коррекции метаболиче- ских нарушений и симптомов кардиомиопатии.

В нашем исследовании сочетание сорбифера с неоселеном оказалось наиболее эффективным в плане коррекции нарушений в системе ПОЛ — АОЗ. Восполнение дефицита селена у пациен- тов с ЖДА так же, как и увеличение уровня глутатиона крови, вероятно, способствовало включению этого микроэлемента и глутатиона в состав фермента глутатионпероксидазы [26, 31, 32], что, в свою очередь, привело к увеличению антиоксидантной защиты и снижению содержания продуктов ПОЛ у данной ка- тегории больных. Кроме того, неоселен, как антиоксидант, за счет снижения интенсивности процессов липопероксидации в клетках миокарда у больных с ЖДА, вероятно, уменьшал детер- гентное действие продуктов ПОЛ на мембраны митохондрий и увеличивал образование АТФ в кардиомиоцитах.

Комплексное лечение сорбифером в сочетании с триовитом позволило значительно улучшить кардиогемодинамические па- раметры у пациентов с анемической кардиомиопатией: умень-

112

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

шить размеры полостей сердца, снизить массу миокарда и тол- щину стенки ЛЖ, увеличить фракцию выброса, снизить удар- ный и минутный объемы сердца, улучшить показатели глобаль- ной и сегментарной диастолической функции миокарда.

Применение у больных с ЖДА, осложненной кардиомиопа- тией, сорбифера и триовита, вероятно, способствовало насыще- нию организма железом, усилению кислородтранспортной функ- ции эритроцитов, уменьшению гипоксии и, как следствие, улуч- шению процессов окисления и этерификации жирных кислот миокардом, увеличению продукции макроэргических фосфатов, а также нормализации процессов тканевого дыхания с уменьше- нием образования свободных радикалов и снижением процессов перекисного окисления липидов в кардиомиоцитах [10, 17]. Воз- можно, что комплексный препарат триовит оказывал антиокси- дантное действие на клетки миокарда, сдерживая избыточную липопероксидацию, способствовал защите мембранных структур и локализованных в них ферментных систем [32]. Улучшение метаболических процессов у больных с анемической кардиомио- патией привело к снижению гиперфункции сердца с нормали- зацией параметров центральной гемодинамики, уменьшению ги- пертрофии ЛЖ, размеров полостей сердца, восстановлению диа- столических свойств миокарда как на уровне желудочков сердца, так и на уровне отдельных сегментов ЛЖ.

Таким образом, на основании полученных результатов боль- ным с железодефицитной анемией, осложненной кардиомиопа- тией, может быть рекомендована комплексная терапия сорбифе- ром в сочетании с милдронатом либо селенсодержащими препа- ратами (неоселеном или триовитом) для коррекции метаболиче- ских нарушений и симптомов кардиомиопатии.

Суммируя все вышеизложенное, необходимо сделать вывод, что патогенетические механизмы формирования кардиомиопа- тии у больных с хронической железодефицитной анемией весь- ма разнообразны. Нами предпринята попытка составления кон- цептуальной схемы развития кардиомиопатии у пациентов с ЖДА (см. рисунок).

Ключевыми механизмами, запускающими каскад метаболи- ческих и морфофункциональных изменений в сердце у больных с ЖДА, являются гемическая гипоксия и возникающая вследст- вие этого активация симпатико-адреналовой системы (САС), ко- торая приводит к усилению липолиза с увеличением уровня НЭ ЖК сыворотки крови и нарушению жирно-кислотного состава

113

Глава 2

Рис. 2.1. Концептуальная схема последовательности включения некото- рых патогенетических механизмов при анемической кардиомиопатии и точки приложения лекарственных препаратов.

эритроцитов, активации процессов ПОЛ, снижению АОЗ и раз- витию дефицита макроэргов. Кроме того, уменьшению АОЗ крови у больных с АКМП способствует дефицит селена, кото- рый, вероятно, приводит к снижению активности фермента глу- татионпероксидазы. Указанные изменения вызывают структур- но-функциональные нарушения эритроцитов, что стимулирует развитие тканевой гипоксии и опосредованно влияет на струк- турно-функциональные нарушения кардиомиоцитов. Изменения структурно-функциональных свойств кардиомиоцитов, в свою очередь, приводят к развитию анемической кардиомиопатии. В условиях гипоксии и активации САС увеличивается продукция провоспалительных цитокинов, играющих роль в деградации фибриллярного коллагена и усилении апоптоза кардиомиоцитов,

114

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

что также приводит к формированию кардиомиопатии. Кроме того, гипоксия у больных с ЖДА способствует развитию тахи- кардии (гиперкинетического типа кровообращения), что ведет к нарушению сегментарной диастолической функции ЛЖ в на- чальной стадии заболевания, а позднее — и к глобальной диа- столической функции обоих желудочков сердца с развитием диастолической сердечной недостаточности, являющейся, наряду с систолической дисфункцией ЛЖ, основным проявлением ане- мической кардиомиопатии.

Для диагностики кардиомиопатии у больных с хронической ЖДА нами сформулированы следующие критерии:

а) клинические: кардиалгии, симптомы сердечной недоста- точности (одышка, отеки нижних конечностей, гепатомегалия), перебои в работе сердца;

б) инструментальные: нарушения сегментарной диастоличе- ской функции левого желудочка (снижение показателя Ve/Va < 1,0 в нескольких сегментах ЛЖ, увеличение ivrt > 80 мс в большинстве сегментов ЛЖ), допплер-эхокардиографические признаки диастолической дисфункции левого и/или правого же-

лудочка (Е/А < 1,0; IVRT > 80 мс; DТe > 220 мс), признаки ремоде-

лирования миокарда ЛЖ (формирование эксцентрической или концентрической гипертрофии либо концентрического ремоде- лирования), дистрофические изменения на ЭКГ (отрицательный зубец Т в грудных отведениях), нарушения ритма сердца и про- водимости;

в) лабораторные: увеличение коэффициентов НЭ ЖК/АТФ > 600 усл. ед., НЭ ЖК/глицерин > 1700 усл. ед., АДФ ½ АМФ/АТФ

> 1,0 ед. и С16 : 0 / С20 : 4ω6 > 4,7 усл. ед.

Из перечисленных критериев нами отдельно выделены кри- терии для ранней диагностики кардиомиопатии у пациентов с хронической ЖДА, еще не имеющих глобальной диастолической дисфункции миокарда и клинических проявлений кардиомиопа- тии (табл. 2.16). Как видно из табл. 2.16, инструментальный (сни- жение показателя Ve/Va < 1,0 в нескольких сегментах ЛЖ, уве- личение ivrt > 80 мс в большинстве сегментов ЛЖ) и дополни- тельные лабораторные критерии (повышение коэффициентов НЭ

ЖК/АТФ, НЭ ЖК/глицерин, АДФ ½ АМФ/АТФ и С16 : 0 / С20 : 4ω6) обладают высокой диагностической точностью, чувствительно-

стью, специфичностью, предсказующей ценностью положитель- ного и отрицательного результатов (ПЦПР, ПЦОР). Предложен- ные критерии могут использоваться у больных с ЖДА не толь-

115

Глава 2

Та б л и ц а 2.16

Критерии ранней диагностики кардиомиопатии у больных с хронической железодефицитной анемией, %

ко для ранней диагностики кардиомиопатии с целью своевре- менного назначения патогенетической терапии препаратами железа, метаболическими средствами и селенсодержащими анти- оксидантами, но также и для контроля за эффективностью про- водимой терапии анемической кардиомиопатии. Необходимо также отметить, что такой критерий диагностики АКМП, как изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, в том числе выявление отрицательного зубца Т, обладает диагно- стической точностью 41,3 %, чувствительностью — 29,9, специ- фичностью — 81,1, ПЦПР — 84,8 и ПЦОР — 24,7 %, и следова- тельно, не может использоваться у больных с хронической ЖДА для ранней диагностики кардиомиопатии, уступая место совре- менным более точным и чувствительным методам.

Таким образом, распространенность железодефицитной ане- мии и высокая частота кардиомиопатии при данной патологии обусловливают необходимость проведения комплексного исследо- вания по изучению механизмов поражения сердца и ранней диагностики анемической кардиомиопатии. В основе развития этого осложнения лежат сложные патогенетически взаимосвязан- ные нарушения обмена веществ в организме и энергетического метаболизма миокарда. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в крови у больных с хронической ЖДА приводит к снижению кислородной емкости крови и развитию гемической гипоксии, которая, в свою очередь, способствует активации сим-

116

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

патико-адреналовой системы. В результате развивается каскад метаболических нарушений: усиление процессов липолиза с уве- личением уровня неэстерифицированных жирных кислот в сы- воротке крови, количественные и качественные изменения со- става жирных кислот мембран эритроцитов крови, дисбаланс макроэргических фосфатов, активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты крови. У пациентов с ЖДА достаточно часто имеется сопутствующий дефицит селена крови, который также играет определенную роль в снижении активности ключевого фермента антиоксидантной системы — глутатионпероксидазы. Наступающие метаболические сдвиги способствуют структурно-функциональным нарушениям эритроцитов, усугубляющим тканевую гипоксию, а также опо- средованно приводят к морфофункциональной перестройке кар- диомиоцитов. У больных с ЖДА в условиях гипоксии развива- ется тахикардия, приводящая к нарушению сегментарной и гло- бальной диастолической дисфункции миокарда с последующим формированием ремоделирования ЛЖ. Структурно-функциональ- ные изменения кардиомиоцитов и ремоделирование сердца спо- собствуют развитию диастолической сердечной недостаточности у пациентов с ЖДА, а на более поздней стадии заболевания — и систолической дисфункции миокарда, являющейся проявлени- ем кардиомиопатии. В условиях гипоксии и активации САС увеличивается также продукция провоспалительных цитокинов, играющих роль в деградации фибриллярного коллагена, усиле- нии апоптоза кардиомиоцитов, что также способствует формиро- ванию анемической кардиомиопатии.

Для ранней диагностики анемического сердца важным яв- ляется не только использование современных инструментальных методов исследования (эхокардиография, ЭКГ), но и изучение биохимических и иммунологических показателей (обмена липи- дов, адениловых нуклеотидов, некоторых цитокинов и селена крови), которые могут быть использованы как дополнительные маркеры поражения сердца у этой категории больных.

Применение в комплексной терапии анемической кардио- миопатии селенсодержащих антиоксидантов и метаболических препаратов позволяет, наряду с купированием симптомов дан- ного осложнения, улучшить показатели системы ПОЛ — антиок- сиданты, макроэргических фосфатов, провоспалительных цито- кинов, а также нормализовать содержание селена крови и, как следствие, снизить вероятность прогрессирования анемической кардиомиопатии.

117

Глава 2

Библиографический список

1.Абдулина Л.Р. Динамика клинико-гематологических показателей, обме- на железа и свободнорадикального окисления липидов у больных с железодефицитной анемией на фоне комплексного лечения / Л.Р. Абду- лина [и др.] // Клин. лаб. диагностика. — 2007. — № 8. — С. 41–43.

2.Алехин М.Н. Тканевый допплер в клинической эхокардиографии / М.Н. Алехин. — М., 2006. — 112 с.

3.Андреева А.Е. Современный уровень анализа локальной функции мио- карда при выполнении стресс-эхокардиографии: Тканевые допплеров-

ские методики и двумерный режим тканевого следа / А.Е. Андреева [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — № 3. — С. 88.

4.Аникина Л.В. Селен. Экология, патология, коррекция / Л.В. Аникина, Л.П. Никитина. — Чита, 2002. — 400 с.

5.Бабанов С.А. Клиническая фармакология современных препаратов же- леза и их место в терапии железодефицитных анемий / С.А. Бабанов, И.А. Агаркова // РМЖ. — 2012. — № 20. — С. 990–996.

6.Балабина Н.М. Содержание продуктов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной защиты крови у больных с железодефи- цитными состояниями / Н.М. Балабина [и др.] // Человек и здоровье: материалы всероссийского конгресса. — М., 2004. — С. 54–55.

7.Беленков Ю.Н. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточ- ности: Новая теория старого заболевания? / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агее- ев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. — 2000. — Т. 1, № 4. — С. 15–21.

8.Бурдули Т.В. Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография / Т.В. Бурдули // Клин. физиология кровообращения. — 2009. — № 1. — С. 56–60.

9.Бышевский А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский, О.А. Терсе- нов. — Екатеринбург, 1994. — 384 с.

10.Василенко В.Х. Миокардиодистрофия / В.Х. Василенко, С.Б. Фельдман, Н.К. Хитров. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

11.Величко Л.Г. Патогенетические основы нарушения сердечной деятель-

12.Верткин А.Л. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции / А.Л. Верткин, О.В. Годулян, В.В. Городецкий [и др.] // РМЖ. — 2010. — №  5. — С. 260–265.

13.Вощенко А.В. Алиментарная селенодефицитная эндемическая дилата-

ционная кардиомиопатия (кешанская болезнь) / А.В. Вощенко, Г.А. Дремина. — Чита, 1999. — 117 с.

14.Вощенко А.В. Неоселен, здоровье, человек: метод. рекомендации / А.В. Вощенко, Г.А. Дремина. — Чита, 2002. — 15 с.

15.Говорин А.В. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и прин- ципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений: ав- тореф. дис. … д-ра мед. наук / А.В. Говорин. — М., 1991. — 35 с.

118

Анемическое сердце: патогенез, диагностика, лечение

16.Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии / Л.И. Дворецкий. — М.: Ньюдиамед-АО, 1998. — 37 с.

17.Дворецкий Л.И. Свободнорадикальные процессы у больных с железо- дефицитной анемией на фоне лечения препаратами железа / Л.И. Дво- рецкий [и др.] // Тер. арх. — 2006. — № 1. — С. 52–57.

18.Ершова А.К. Этиология, патогенез и лечение железодефицитной ане- мии / А.К. Ершова // РМЖ. — 2011. — № 12. — С. 790–794.

19.Зюбина Л.Ю. Клинико-функциональная характеристика сердца при железодефицитной анемии / Л.Ю. Зюбина [и др.] // Тер. арх. — 2002. — № 6. — С. 66–69.

20.Зюбина Л.Ю. Патогенез, клиника, диагностика и лечение висцераль- ных поражений при железодефицитных состояниях: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Л.Ю. Зюбина. — Новосибирск, 2000. — 57 с.

21.Калвиньш И.Я. Применение милдроната в гериатрии у пациентов с сердечной недостаточностью / И.Я. Калвиньш [и др.] // Тер. арх. — 2006. — № 9. — С. 75–77.

22.Коваленко В.Н. Функциональное состояние миокарда и реологические свойства крови у больных с железодефицитной анемией / В.Н. Кова- ленко, А.П. Кузьмина // Врачеб. дело. — 1989. — № 5. — С. 37–38.

23.Козлов В.А. Иммуномодулирующая и другие неэритроидные функции эритропоэтина / В.А. Козлов // Иммунология. — 2003. — № 1. — С. 54–58.

24.Копылов Ф.Ю. Анемии при хронической сердечной недостаточности / Ф.Ю. Копылов, Д.Ю. Щекочихин // РМЖ. — 2011. — № 7. — С. 440– 444.

25.Ларева Н.В. Некоторые патогенетические механизмы развития сердеч- ной недостаточности у больных гипертонической болезнью: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.В. Ларева. — Чита, 2002. — 21 с.

26.Мартышин И.А. Влияние неоселена в сочетании с препаратами железа на течение железодефицитной анемии: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.А. Мартышин. — Улан-Удэ, 2003. — 21 с.

27.Меерсон Ф.З. Компенсаторная гиперфункция, гипертрофия и недоста- точность сердца / Ф.З. Меерсон // Руководство по кардиологии: в 4 т. / под ред. Е.И. Чазова. — М., 1982. — Т. 1. — С. 306–329.

28.Молчанов С.Н. Клиническое значение изменений сывороточных липи- дов и процессов перекисного окисления липидов при различных мор- фофункциональных типах сердечной недостаточности у больных, пе- ренесших инфаркт миокарда: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Н. Молчанов. — М., 1995. — 25 с.

29.Неверов И.В. Динамика лабораторных показателей при инфаркте мио- карда / И.В. Неверов, А.В. Говорин, Т.М. Преображенская // Сов. меди- цина. — 1987. — № 5. — С. 65–68.

30.Неверов И.В. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда / И.В. Не- веров, А.В. Говорин, В.Н. Иванов. — Чита, 1990. — С. 50–66.

31. Никитина Л.П. Селен и экология в Забайкалье / Л.П. Никитина, Л.В. Аникина // Заб. мед. вестн. — 2004. — № 4. — С. 71–76.

32.Одинаева Н.Д. Селен и здоровье детей / Н.Д. Одинаева, Г.В. Яздык // Детская гастроэнтерология: Настоящее и будущее: материалы 7-го Конгресса педиатров России. — М., 2002. — С. 203.

119

Глава 2

33.Опи Л.Х. Обмен веществ и энергии в миокарде / Л.Х. Опи // Физио- логия и патофизиология сердца: в 2 т. / под ред. Н. Сперелакиса. — М.: Медицина, 1990. — Т. 2. — С. 7–63.

34.Парамонова И.В. Липиды стромы эритроцитов периферической крови и дистрофия миокарда у больных с железодефицитной анемией / И.В. Парамонова, Н.П. Кириленко // Гематол. и трансфузиол. — 1993. — № 7. — С. 28–31.

35.Пат. № 2328743, Российская Федерация, МПК G01N33/50. Способ ди- агностики миокардиодистрофии у больных с хронической железодефи- цитной анемией / Е.В. Гончарова, А.В. Говорин; Заявитель и патенто- обладатель ГОУ ВПО ЧГМА. — № 2006145219; заявл. 19.12.2006; опубл. 10.07.2008, Бюл. № 19. — 9 с.

36.Поскребышева А.С. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия в пато- генезе хронической сердечной недостаточности / А.С. Поскребышева [и др.] // Усп. физиол. наук. — 2003. — Т. 34, № 3. — С. 3–20.

37.Постникова С.Л. Клинические рекомендации по коррекции железоде- фицита у различных групп пациентов / С.Л. Постникова, Н.В. Малы- шева, Т.Б. Касатова // РМЖ. — 2010. — № 30. — С. 1843–1848.

38.Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // Анемия. — 2006. — № 3. — С. 3–18.

39.Рыбакова М.К. Эхокардиография: Практическое руководство по ультра­ звуковой диагностике / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков. — М., 2008. — 458 с.

40.Садовникова И.И. Железодефицитная анемия: Патогенез, диагностиче- ский алгоритм и лечение / И.И. Садовникова // РМЖ. — 2010. — № 9. — С. 540–544.

41.Сафуанова Г.Ш. Результаты исследования рецепторов активации имму- нитета (HLA-DR, CD 25, CD 71), апоптоза (CD 95) и стволовых кле- ток (CD 34) у больных с железодефицитной анемией / Г.Ш. Сафуано- ва, А.Н. Чепурная, А.Б. Бакиров // Клин. лаб. диагностика. — 2002. — № 10. — С. 15.

42.Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение хронической сердечной недоста- точности / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. — М., 2004. — 352 с.

43.Снегоцкая М.Н. Железодефицитная анемия / М.Н. Снегоцкая, О.Ю. Ко- нопелько // Практика педиатра. — 2011. — Октябрь. — С. 34–38.

44.Титов В.Н. Жирные кислоты, физическая химия, биология и медици- на / В.Н. Титов. — М.: Триада, 2006. — 672 с.

45.Филев А.П. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных

гипертонической болезнью: механизмы формирования, ранняя диагно- стика, патогенетическое обоснование применения β-адреноблокаторов: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.П. Филев. — Чита, 2006. — 35 с.

46.Шевченко Ю.Л. Диастолическая функция левого желудочка / Ю.Л. Шев­ ченко, Л.Л. Бобров, А.Г. Обрезан. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 240 с.

47.Шилов А.М. Ишемическая болезнь сердца, желудочно-кишечные кро- вотечения и железодефицитная анемия: Принципы диагностики и лечения / А.М. Шилов, А.О. Осия // Леч. врач. — 2012. — № 5. — С. 44–48.

120