6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

В группе 2 больных с ОАПС (β-адреноблокаторы + антиок- сиданты) сумма насыщенных, ненасыщенных, полиеновых, ω3, ω6 жирных кислот в составе НЭ ЖК и их соотношения досто- верно изменялись на фоне лечения. Использование в комплекс- ном лечении острого алкогольного поражения сердца β-адрено- блокаторов и антиоксидантов вызывало благоприятные измене- ния со стороны большинства жирных кислот, входящих в спектр НЭ ЖК сыворотки крови, за исключением стеариновой и олеи- новой жирных кислот, уровень которых до лечения не разли- чался по сравнению с аналогичными показателями больных с алкогольной интоксикацией, не имеющих аритмий. Обращает на себя внимание, что в группе 2 больных (β-адреноблокато- ры + антиоксиданты) на фоне лечения значительно снизился уровень таких насыщенных жирных кислот, как миристиновая и пальмитиновая, и увеличилось содержание линолевой и α-ли- нолевой ненасыщенных жирных кислот, т.е. тех кислот, которые отражают равновесие со стороны проаритмических и антиарит- мических свойств НЭ ЖК.

Таким образом, использование в лечении острого АПС β-адреноблокаторов (метопролола) и антиоксидантов наряду с быстрым купированием аритмий приводит к благоприятным электрофизиологическим и метаболическим изменениям: сниже- нию уровня симпатических модуляций, повышению вариабель- ности ритма, уменьшению дисперсии QT, исчезновению поздних желудочковых потенциалов, снижению общего уровня свобод- ных жирных кислот и положительным изменениям фракцион- ного состава НЭ ЖК. Динамика изученных лабораторно-инст- рументальных показателей под действием представленной тера- пии свидетельствует о патогенетической целесообразности и положительном влиянии на клинический прогноз β-адренобло- каторов и антиоксидантов при данной патологии.

Имеются единичные сообщения о эффективности ГБО при алкогольной кардиомиопатии у больных с хронической этаноло- вой интоксикацией (Отделение гипербарической оксигенации Нар­ кологической клинической больницы № 17 г. Москва). В исследо- вание (1993–2000 гг.) были включены пациенты с алкогольной кардиомиопатией, имеющие кардиомегалию, желудочковую экст- расистолию, удлинение интервала QT и синусовую тахикардию.

Установлено, что курс из 12 сеансов ГБО в лечебном режи- ме 1,3–1,4 атм продолжительностью 40 мин у этих больных вы- зывает уменьшение размеров сердца (увеличение степени укоро-

221

Глава 4

чения передне-заднего размера), улучшение сократительной функции (увеличение фракции выброса), уменьшение количест- ва экстрасистол, укорочение интервала QT и снижение частоты сердечных сокращений. Представленные изменения при терапии гипербарическим кислородом сопровождались улучшением кли- нического прогноза. При остром алкогольном поражении серд- ца, в отличие от классической алкогольной кардиомиопатии, отсутствуют грубые структурные изменения, а имеющиеся про- гностически неблагоприятные метаболические и функциональ- ные сердечно-сосудистые расстройства, как правило, носят об- ратимый характер. Учитывая изложенное, логично предполо- жить, что и при остром алкогольном поражении сердца приме- нение ГБО является патогенетически обоснованным и может оказать выраженный положительный клинический эффект.

Учитывая литературные данные [97, 111] о положительном влиянии гипербарической оксигенации на вегетативный статус и многие метаболические процессы при ряде кардиологических за- болеваний, мы сформировали группу больных (группа 3) с ОАПС, которым в комплексном лечении, наряду с β-адренобло- каторами и антиоксидантами, применялась гипербарическая ок- сигенация. Данную группу составили наиболее тяжелые больные (n = 16), у которых, кроме фатальных аритмий, в 100 % случаев наблюдались кардиогемодинамические расстройства (преимуще- ственно диастолическая дисфункция левого желудочка). Пациен- там третьей группы было проведено от 6 до 8 сеансов ГБО в терапевтическом режиме (1,1–1,2 атм) в течение 20–30 мин. Эф- фективность лечения оценивалась по вышеуказанным клиникоинструментальным данным (аналогично с группами 2 и 3) на 8–10-й день проводимой терапии; ряд параклинических показа- телей (кардиогемодинамика) исследовались после 4 сеансов ГБО и в конце курса.

Установлено, что во 2 (β-адреноблокаторы + антиоксиданты) и 3 (ГБО) группах пациентов с ОАПС наблюдалась высокая (сопоставимая) клиническая эффективность лечения: фатальные аритмии и кардиогемодинамические нарушения купированы у всех больных на 8–10-й день терапии. Вместе с тем у пациентов группы 3 уже после 4 сеансов ГБО произошла нормализация эхокардиографических показателей (в 100 %), характеризующих функцию ЛЖ, тогда как в группе 2 на 4–5-й день лечения (β-адреноблокаторы + антиоксиданты) эффективность коррекции кардиогемодинамических расстройств составила около 60 %.

222

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

Применение гипербарической оксигенации в комплексном лече- нии больных с ОАПС приводило к более отчетливой положи- тельной динамике клинико-инструментальных параметров веге- тативного статуса пациентов по сравнению с пациентами второй группы (табл. 4.23).

Так, при лечении гипербарическим кислородом в большей степени происходило уменьшение количества баллов по шкале Вейна и индекса Кердо в среднем на 28 и 34 % соответственно по сравнению со второй группой (β-адреноблокаторы + антиок- сиданты). Аналогичным образом менялась и вариабельность ритма сердца при применении ГБО, достигая нормальных зна- чений (не отличаясь от контроля) по всем показателям.

В свою очередь, в группе 2 пациентов с ОАПС, несмотря на применение β-адреноблокаторов и антиоксидантов, уровень сим- патикотонии по коэффициенту LF/HF оставался относительно высоким (достоверно выше, чем в контроле), а защитное анти- аритмическое действие вагуса, оцененное по HF-компоненту, недостаточно адекватным (ниже, чем в контроле, р < 0,05). В данной группе больных (2) на фоне лечения абсолютные значе- ния таких временных показателей, как SDANN и rMSSD, также не достигали контрольных величин.

лечения

При меча н ие. * — достоверные различия ( p < 0,05).

223

Глава 4

ноблокаторы + антиоксиданты) и 3-й (ГБО) группах не выявлено.

Имеются разноречивые данные [6, 56, 151] о влиянии гипер- барического кислорода на активность процессов липопероксида- ции и антиоксидантную защиту при различной патологии. В этой связи представляются интересными полученные нами дан- ные о динамике показателей системы ПОЛ — антиоксиданты при использовании ГБО в комплексном лечении ОАПС (вклю- чающем β-адреноблокаторы, антиоксиданты, дезинтоксикацию).

Как видно из данных, представленных в табл. 4.24, уровень ТБК-продуктов в сыворотке крови у больных в группах 2 и 3 на фоне различных методов терапии снижался сопоставимо. Со стороны же показателей, характеризующих антиокислительную активность, более благоприятные изменения зарегистрированы у пациентов, проходивших курс ГБО. У этих больных (группа 3) произошло повышение активности каталазы эритроцитов и об- щей антиокислительной активности до нормальных значений, а активность СОД возросла в среднем на 15 % больше, чем во второй группе.

Уровень НЭ ЖК и соотношение НЭ ЖК/глицерол при ис- пользовании ГБО снижались более значительно, чем в группе 2. Изменения же фракционного состава НЭ ЖК в группах 2 и 3 в целом были идентичными.

Таким образом, выраженные клинические и инструменталь- ные признаки вегетативной дистонии, наличие диастолической

Та б л и ц а 4.24

Динамика показателей системы ПОЛ — антиоксиданты у больных с острым АПС на фоне различных схем лечения

При меча н ие. * — достоверные различия ( p < 0,05).

224

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

дисфункции левого желудочка и низкие значения антиокисли- тельных ферментов у больных с острым АПС служат основани- ем для включения в схему комплексного лечения этого заболе- вания гипербарической оксигенации. Применение данного неме- дикаментозного метода лечения приводит к наиболее быстрой коррекции вегетативных и гемодинамических нарушений, а так- же в значительной степени стимулирует механизмы антиокси- дантной защиты у этих пациентов.

Взаключение хотелось бы еще раз отметить, что алкоголь оказывает повреждающее действие на все жизненно важные ор- ганы и системы нашего организма, в связи с чем прогноз дан- ного заболевания во многом зависит от структурно-функцио- нального состояния соответствующих органов-мишеней [3, 42, 46, 53, 63, 74, 99]. Сердечно-сосудистая система одна из первых реагирует на токсическое действие этанола, и риск развития внезапной аритмической смерти у лиц, злоупотребляющих алко-

голем, достаточно высок (около 25 %) [28, 43, 46, 102, 116].

Внашем исследовании установлена ведущая роль транзи- торных жизнеопасных нарушений ритма сердца в клинической картине поражения сердца при острой алкогольной интоксика- ции. Показано, что другим, не менее важным проявлением ост- рого алкогольного поражения сердца являются кардиогемодина- мические расстройства, при этом самым частым нарушением функции миокарда при этаноловой интоксикации является диа- столическая дисфункция, которая диагностируется более чем у половины этих больных. В свою очередь снижение насосной

функции наблюдаются у 1/3 пациентов данной категории. Необ- ходимо отметить, что выявленные кардиогемодинамические нарушения наиболее часто встречаются у пациентов с острой этаноловой интоксикацией, имеющих преходящие фатальные аритмии. В патогенезе острого алкогольного поражения сердца важное значение принадлежит вегетативной дисфункции (гипер­ активация симпатического звена вегетативной нервной систе- мы), интенсификации процессов липопероксидации с количест- венными и качественными изменениями жирно-кислотного ста- туса липидов крови, активации иммунной системы. Тщательное лабораторно-инструментальное обследование этой категории больных позволяет не только диагностировать, но и прогнози- ровать развитие острого алкогольного поражения сердца и соот- ветственно проводить комплекс лечебно-профилактических ме- роприятий.

225

Глава 4

Использование в лечении острого АПС β-адреноблокаторов (метопролола), антиоксидантов и ГБО, наряду с быстрым купи- рованием аритмий и кардиогемодинамических нарушений, при- водит к благоприятным электрофизиологическим и метаболиче- ским изменениям: снижению уровня симпатических модуляций, повышению вариабельности ритма сердца, уменьшению диспер- сии QT, исчезновению поздних желудочковых потенциалов, сни- жению общего уровня свободных жирных кислот и положитель- ным изменениям фракционного состава НЭ ЖК. Динамика изученных лабораторно-инструментальных показателей под дей- ствием представленной терапии свидетельствует о патогенетиче- ской целесообразности и положительном влиянии β-адренобло- каторов, антиоксидантов и ГБО на прогностические факторы при данной патологии.

Библиографический список

1.Абрамкин Д.В. Связь изменений ЧСС во время рефлекторных тестов с вариабельностью ритма сердца / Д.В. Абрамкин, И.С. Явелов, Н.А. Гра- цианский // Кардиология. — 2004. — № 8. — С. 26–29.

2.Алкоголь и женское сердце: Влияние на сердечно-сосудистую заболе- ваемость и сердечно-сосудистый континиум / И.В. Жиров, М.А. Вин- никова, Т.В. Агибалова // Сердце. — 2006. — Т. 5, № 7. — С. 364–367.

3. Алкогольная болезнь сердца / Н.А. Мухин, П.Е. Крель, С.В. Моисеев [и др.] // Врач. — 2004. — № 1. — С. 14–17.

4.Аникин В.В. О возможностях диагностики сердечной недостаточности при алкоголизме / В.В. Аникин // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. ежегодной всерос. конф. о-ва специа- листов по сердечной недостаточности. — М., 2003. — С. 107.

5.Антигипертензивная эффективность и влияние на показатели вариа- бельности ритма сердца β-адреноблокаторов карведилола и метопроло- ла / Е.А. Праскурничий, О.П. Шевченко, С.В. Макарова [и др.] // Кар- диология. — 2005. — № 11. — С. 1–14.

6.Антоненко В.Д. Роль перекисных процессов в патогенезе алкогольного поражения печени и сердца / В.Д. Антоненко, Л.Ф. Панченко // Меди- ко-биологические проблемы алкоголизма. — М., 1988. — С. 6–11.

7.Артемчук А.Ф. Алкоголизм и поражение сердца: Клинические особенности, электрофизиологические и психологические корреляции / А.Ф. Артемчук // Укр. вiсн. психоневрол. — 1999. — Т. 7, № 2. — С. 85–87.

8.Артемчук А.Ф. Клинические особенности и терапия сердечно-сосуди- стых нарушений при алкоголизме / А.Ф. Артемчук. — Киев: Укр. НИИ клин. и эксперим. неврол. и психиатр., 2000. — 57 с.

9.Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма при использо- вании различных электрокардиографических систем: метод. рекомен-

226

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

дации / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин, П.Я. Довгалевский [и др.]. — Ижевск, 2003. — 55 с.

10.Баевский Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. — М.: Медици- на, 1997. — 236 с.

11.Баевский Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. — М., 1984. — 225 с.

12.Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патоло- гии / Р.М. Баевский. — М., 1979. — 296 с.

13.Баевский Р.М. Современное состояние исследований по вариабельно- сти сердечного ритма в России / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов, Г.В. Рябы- кина // Материалы Междунар. симпоз. «Компьютерная электрокардио- графия на рубеже столетий». — Москва, 27–30 апреля 1999. — М., 1999.

14.Барац С.Н. Диастолическая дисфункция сердца по показателям транс- митрального кровотока и потока в легочных венах: Дискуссионные

вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.Н. Барац,

А.Г. Закроева // Кардиология. — 1998. — № 5. — С. 69–76.

15.Беленков Ю.Н. Знакомьтесь: Диастолическая сердечная недостаточ- ность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недоста- точность. — 2000. — № 2. — С. 40–44.

16.Беленков Ю.Н. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточ- ности: Новая теория старого заболевания? / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агее- ев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. — 2000. — Т. 1, № 4. — С. 15–21.

17.Белялов Ф.И. Алкоголь и профилактика сердечно-сосудистых заболе- ваний / Ф.И. Белялов // Кардиология. — 2004. — № 4. — С. 65–67.

18.Березовский А.Д. Эхокардиографическое исследование больных с алко-

гольным поражением сердца / А.Д. Березовский, М.В. Орлов, Б.Л. Элконин // Тер. арх. — 1985. — № 4. — С. 59–65.

19. Божко Г.Х. Ацетальдегид в механизмах кардиотоксических эффектов алкоголя: Действие на катехоламины сердца и надпочечников / Г.Х. Божко, Т.П. Бойко // Кардиология. — 1991. — № 9. — С. 73–75.

20.Бондарев С.А. Значение антиоксидантной, антигипоксантной терапии и терапии статинами в лечении аритмического варианта клинического течения стрессорной кардиомиопатии / С.А. Бондарев // Вестн. арит- мол. — 2004. — № 35. — С. 8–10.

21.Бузиашвили Ю.И. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Ю.И. Бузиашвили, Е.М. Хананашвили, И.П. Шува- ев // Кардиология. — 2002. — № 8. — С. 4–7.

22.Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии / Н.И. Таджиева, Е.П. Мазы- гула, Б.С. Белов, О.А. Чихирев // Кардиология. — 2005. — № 1. — С. 18–20.

23.Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практиче- ское применение // Тез. междунар. симпоз. — Ижевск, 1996.

227

Глава 4

24.Василенко В.Х. Алкогольная миокардиодистрофия / В.Х. Василенко, С.В. Фельдман // Клин. мед. — 1986. — № 3. — С. 3–5.

25.Василенко В.Х. Миокардиодистрофия / В.Х. Василенко, Н.К. Фельдман, Н.К. Хитров. — М., 1989. — 272 с.

26.Вахляев В.Д. Роль гуморальных факторов в патогенезе аритмий серд-

ца / В.Д. Вахляев, А.В. Недоступ, Д.А. Царегородцев // Рос. мед. журн. — 2000. — Т. 2. — С. 47–50.

27.Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лече- ние / А.М. Вейн. — М.: Медицина, 2000. — 624 с.

28.Вирганская И.М. Внезапная смерть и алкоголь / И.М. Вирганская // Здравоохранение Российской Федерации. — 1991. — № 6. — 18 с.

29.Власова Н.В. Комплексная дифференциальная диагностика ишемиче- ской болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии / Н.В. Власова: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2011. — 22 с.

30.Воздействие гипербарической оксигенации на вариабельность ритма сердца у больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию / С.В. Петрик, Л.И. Копейкина, Е.А. Кабова, В.Н. Шанаурин // Вестн. аритмол. — 2005. — № 39. — С. 83–84.

31.Возможности электрокардиографии высокого разрешения в прогнози- ровании пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ише- мической болезнью сердца / С.Л. Гришаев, А.С. Свистов, В.Н. Солнцев, А.Н. Пинегин // Вестн. аритмол. — 2005. — № 37. — С. 25–31.

32.Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практи- ка, 1999. — 459 с.

33.Говорин А.В. Аритмогенное действие свободных жирных кислот при алкогольном поражении сердца / А.В. Говорин, А.П. Филев // Тез. докл. I Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. — М., 1996. — С. 125–126.

34.Говорин А.В. Взаимосвязь процессов перекисного окисления липидов и жирных кислот с нарушениями сердечного ритма при алкогольном поражении сердца / А.В. Говорин, А.П. Филев, С.Н. Молчанов // Акту- альные вопросы клинической кардиологии и ревматологии: сб. науч. работ. — Чита, 1989. — С. 87–93.

35.Говорин А.В. Изменения сывороточных липидов при алкогольном по- ражении сердца / А.В. Говорин, А.И. Герасимович, А.П. Филев // Алко- гольная болезнь. — М., 1997. — № 9. — С. 112–115.

36.Говорин А.В. Нарушения сердечного ритма при отравлении алкоголем

при проведении суточного мониторирования ЭКГ / А.В. Говорин, А.П. Филев // Материалы XVI науч.-практ. конф. врачей. — Чита, 1990. — С. 97–98.

37.Говорин А.В. Перекисное окисление липидов и уровень жирных кислот в сыворотке крови больных прогрессирующей стенокардией в био- химическом окружении Забайкалья / А.В. Говорин, С.Н. Чабан // Гео- химическое окружение и проблемы здоровья в зонах нового экономического освоения: тез. докл. I Всесоюз. конф. — Чита, 1988. — С. 126–127.

38.Говорин А.В. Нестабильная стенокардия: Вопросы патогенеза и прин- ципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений: дис. … д-ра мед. наук / А.В. Говорин. — М., 1991. — 258 с.

228

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

39. Голиков А.П. Влияние мексикора на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда / А.П. Голиков, Б.В. Давыдов, Д.В. Руднев, Е.В. Клычникова // Кардиология. — 2005. — № 7. — С. 29–31.

40.Голиков А.П. Антиоксиданты-цитопротекторы в кардиологии / А.П. Го- ликов, В.Ю. Полумисков, В.П. Михин [и др.] // Кардиоваскулярная те- рапия и профилактика. — 2004. — № 3 (6), ч. 2. — С. 66–74.

41.Горбунов В.В. Патогенетическое значение изменения вариабельности ритма сердца у больных нестабильной стенокардией с учетом тревож- но-депрессивных расстройств: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Чита, 2001. — 22 с.

42.Горгаслидзе А.Г. Мерцательная аритмия при алкогольном поражении

сердца / А.Г. Горгаслидзе, А.С. Сметнев, Г.В. Грудцын // Кардиоло- гия. — 1989. — № 6. — С. 36–37.

43.Горгаслидзе А.Г. Характер нарушений ритма при алкогольном пораже- нии сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1986. — 21 с.

44.Грацианский Н.А. Очередное (окончательное?) подтверждение неэффек- тивности антиоксидантных витаминов в профилактике коронарной бо- лезни сердца и ее осложнений / Н.А. Грацианский // Кардиология. — 2002. — № 4. — С. 85–86.

45.Грудцын Г.В. Поражение сердца у больных хроническим алкоголиз- мом / Г.В. Грудцын // Кардиология. — 1991. — № 4. — С. 94–100.

46.Грудцын Г.В. Поражение сердца у больных хроническим алкоголизмом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1989. — 23 с.

47.Гуревич М.А. Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике / М.А. Гуревич // РМЖ. — 1997. — Т. 6, № 24. — С. 56–64.

48.Демидова М.М. Циркадная динамика показателей вариабельности рит- ма сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляции пред- сердий / М.М. Демидова, В.М. Тихоненко // Кардиология. — 2005. — № 3. — С. 51–54.

49.Дзяк В.Н. Алкогольная кардиомиопатия / В.Н. Дзяк, Р.И. Микунис, А.М. Скупник. — Киев: Здоров’я, 1980. — 57 с.

50.Жиров И.В. Алкоголь и сердечная недостаточность. — Ч. 2: Дилатаци-

51.Зиновьева О.Е. Поражение скелетных мышц при алкогольной интокси- кации / О.Е. Зиновьева, Б.С. Шенкман, Г.А. Маслова, Ю.В. Стогова // Укр. неврол. журн. — 2009. — № 2. — С. 11–16.

52.Зуйков Ю.А. Нестабильная стенокардия: Влияние β-блокаторов атено- лола и метопролола на вариабельность ритма сердца / Ю.А. Зуйков, И.С. Явелов, О.В. Аверков // Кардиология. — 1998. — № 2. — С. 9–15.

53.Иванец Н.Н. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при раз- личных клинических вариантах алкоголизма (клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Н.Н. Иванец // Лекции по наркологии. — 2-е изд., перераб. и расширенное. — М.: Нолидж, 2000. — С. 176–188.

54.Иванов Г.Г. Основные механизмы, принципы прогноза и профилакти- ки внезапной сердечной смерти / Г.Г. Иванов, А.С. Сметнев, А.Л. Сыр- кин // Кардиология. — 1998. — № 12. — С. 64–73.

229

Глава 4

55.Изменения физико-химических свойств биологических мембран при развитии толерантности к этанолу / С.А. Сторожок, Л.Ф. Панченко, Ю.Д. Филиппович, В.С. Глушков // Вопр. мед. хим. — 2001. — № 2. — С. 41–46.

56.Казанцева Н.В. Баротерапия в неврологии / Н.В. Казанцева, Е.И. Гусев, Л.Д. Макарова // Гипербарическая физиология и медицина. — 2000. — № 1. — С. 17–18.

57.Кечкер М.И. Антиаритмический эффект триметазидина у больных ишемической болезнью сердца с экстрасистолией и парасистолией / М.И. Кечкер, Е.Л. Лебедева // Вестн. аритмол. — 2003. — № 31. — С. 26–30.

58.Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. — СПб.: Питер, 1999. — С. 291–360.

59.Климов А.Н. Липопротеиды, дислипопротеидемии и атеросклероз / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчаева. — Л.: Медицина, 1984. — 43 с.

60.Коган А.X. Фагоцитозависимые кислородные свободно-радикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А.X. Ко- ган // Вестн. РАМН. — 1999. — № 2. — С. 3–10.

61.Коррекция кардиотоксического действия хронической алкогольной ин- токсикации ГАМКергическими средствами / В.Н. Перфилова, И.Н. Тю­ ренков, С.А. Лебедева // Кардиология. — 2007. — № 6. — С. 46–49.

62.Кошкин И.В. Алкогольное поражение сердца. Современные подходы к терапии / И.В. Кошкин. — Набережные Челны, 2001. — 112 с.

63.Красиков С.И. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для оценки противоаритмического эффекта адаптации к периодиче- ской гипоксии при алкогольных поражениях сердца / С.И. Красиков, И.И. Чавкин, Т.К. Вахмистрова // Вестн. аритмол. — 2003. — № 32. — С. 47–50.

64.Лаптев В.Я. Системные нарушения метаболизма при острой алкоголь- ной интоксикации (экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 33 с.

65.Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков при некоронароген- ных заболеваниях и поражениях миокарда / А.В. Легконогов // Кар- диология. — 1998. — № 5. — С. 29–34.

66.Лужников Е.А. Острые отравления / Е.А. Лужников, Л.Г. Костомаров // М.: Медицина, 1999. — 416 с.

67.Макаров Л.М. Сравнение способов измерения интервала QT и их кли- ническое значение / Л.М. Макаров, С.Н. Чупрова, И.И. Киселева // Кардиология. — 2004. — № 5. — С. 51–53.

68.Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование / Л.М. Макаров. — М.: Медпрактика, 2000. — 214 с.

69.Маколкин В.И. Поражение внутренних органов при хроническом алко­ голизме / В.И. Маколкин // Клин. мед. — 1988. — № 5. — С. 114–120.

70.Мамонтова Н.С. Клинико-функциональная характеристика поражения сердца и активность каталазы в сыворотке крови у больных хрониче- ским алкоголизмом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Томск, 1994. — 26 с.

230