6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

Как показывают результаты многих исследований клиниче- ских и лабораторных критериев вегетативной дисфункции при алкогольной интоксикации, симпатикотония, обусловливающая уязвимость миокарда к аритмиям, в большей степени выражена в абстинентный период. В этом плане представляются важными данные, полученные В.А. Руженковым и Т.Г. Дроновой (2001), которые изучали динамику кардиоритмограммы у больных хро- ническим алкоголизмом в состоянии алкогольного абстинентно- го синдрома [96]. Установлено, что у большинства исследуемых преобладают симпатические влияния на синусовый ритм, при- чем выраженность данного воздействия зависит от тяжести аб- стинентного синдрома.

Следует отметить, что в настоящее время отсутствует еди- ный подход к патофизиологической и клинической интерпрета- ции изменений показателей ВРС при алкогольной интоксика- ции. Это связано, во-первых, с немногочисленностью соответст- вующих исследований, а во-вторых, с низкой воспроизводимо- стью результатов ВРС, оцененных при суточной записи ЭКГ у больных с АПС, за счет большого количества факторов, влияю- щих на данные параметры. В связи с этим представляется ак- туальным сопоставлять результаты анализа ВРС суточной запи- си с данными, полученными в стандартных (воспроизводимых) условиях по коротким участкам ЭКГ, а также с клиническими проявлениями вегетативной дисфункции.

В нашем исследовании проводился анализ следующих спек- тральных показателей вариабельности ритма сердца:

—LF, мс2 — мощность в диапазоне низких частот (0,04– 0,15 Гц) — маркер симпатических механизмов регуляции;

—HF, мс2 — мощность в диапазоне высоких частот (0,15– 0,4 Гц) — маркер вагусных влияний;

—LF/HF — показатель баланса симпатической и парасим- патической активности;

—VLF, мс2 — мощность в диапазоне очень низких частот (0,003–0,04 Гц) — маркер церебральной симпатико-адреналовой активности;

—Tp, мс2 — общая мощность колебаний длительности ин- тервалов R — R — интегральный показатель, характеризующий ВРС в целом, отражает воздействие как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Временной анализ ВРС основан на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R — R

181

Глава 4

между синусовыми сокращениями. Во временной области оце- нивались следующие параметры:

—Mean RR, мс — средняя длительность интервалов R — R;

—SDNN, мс — стандартное отклонение величин нормаль- ных интервалов R — R — интегральный показатель баланса двух частей вегетативной нервной системы;

—SDANN, мс — стандартное отклонение от средних дли- тельностей синусовых интервалов R — R, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ;

—SDNN index, мс — средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов R — R на всех 5-минутных участках записи ЭКГ;

—рNN50, % — доля последовательных интервалов N — N, различие между которыми превышает 50 мс;

—rMSSD, мс — квадратный корень из среднего квадрата разностей величин последовательных пар интервалов N — N. Значения двух последних показателей определяются преимуще- ственно влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Сущность геометрического метода заключается в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случайных вели- чин. При этом строится вариационная кривая и определяются

ееосновные характеристики: Mo (Мода), Амо (амплитуда моды), М ½ DMn (вариационный размах), после чего вычисляются сле- дующие показатели:

—TINN, мс — индекс триангулярной интерполяции гисто- граммы интервалов R — R.

С целью изучения направленности и степени выраженности вегетативных влияний у больных тяжелым отравлением алкого- лем проводилась оценка объективного статуса, анкетирование с помощью опросника Вейна и расчет вегетативных показателей: индекса Кердо и минутного объема крови непрямым способом Лилье — Штрандера и Цандера.

По результатам объективного осмотра, тестирования и хол- теровского мониторирования ЭКГ были выделены 2 группы па- циентов. В группу 1 вошли 22 больных, у которых при объек- тивном осмотре не выявлено клинически значимых признаков вегетативной дисфункции. В этой группе пациентов, по резуль- татам суточного мониторирования ЭКГ, средняя ЧСС составила 85,8 ± 11,4; у одного пациента зарегистрированы частые наджелу- дочковые экстрасистолы, пробежки наджелудочковой тахикардии.

182

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

По результатам анкетирования число баллов по шкале Вейна у пациентов данной группы не превышало 15, индекс Кердо был в пределах 7,1 ± 0,6, а минутный объем крови 4,9 ± 0,7 л, что сви- детельствует об относительном преобладании регулирующего влияния симпатического отдела автономной нервной системы.

Группу 2 составили 176 больных с синдромом вегетативной дисфункции. Пациенты группы 2 были разделены на 3 подгруп- пы: 2А и 2Б подгруппу составили больные с повышенным то- нусом симпатической нервной системы. При объективном ос- мотре симпатическая направленность вегетативных расстройств у этих больных проявлялась в виде эмоциональной неустойчи- вости, раздражительности, склонности к сухости и бледности кожных покровов, тахикардии, онемения губ, языка, конечно- стей, чувство жара, дрожь в теле, ощущение сухости во рту, отсутствие аппетита, головная боль, приступы сердцебиения, за- мирания в работе сердца.

У 60 пациентов с симпатикотонией регистрировались жиз- неопасные аритмии (2А подгруппа). Так, у 28,3 % больных за- фиксированы пробежки наджелудочковой тахикардии (28,3 %) и желудочковой тахикардии (10 %); у 25,0 % — пароксизмы мерца- тельной аритмии, у 38,3 % — желудочковая экстрасистолия вы- соких градаций по Lown и у 15,0 % пациентов отмечалось соче- тание различных видов аритмий. Средняя ЧСС у данной кате- гории больных равнялась 103,5 ± 11,4 уд./мин. При тестировании по шкале Вейна количество баллов у этих больных составило 44 ± 5,4, индекс Кердо 36,3 ± 4,5, а минутный объем крови 5,8 ± 0,7 л, что свидетельствует о высоком уровне симпатотонии у пациентов этой группы.

Подгруппу 2Б составили 105 пациентов с повышенным то- нусом симпатической нервной системы без жизнеопасных арит- мий. В данной категории пациентов при суточной записи ЭКГ регистрировались изменения в виде синусовой тахикардии, си- нусовой аритмии, частых наджелудочковых экстрасистол (до 2000 за сутки), единичных желудочковых экстрасистол (не более 20 в час), при этом жизнеопасных нарушений ритма не выявле- но; средняя ЧСС составила 89,8 ± 11,9. По результатам анкетиро- вания количество баллов по шкале Вейна у этих пациентов составило 31,9 ± 5,1, индекс Кердо 26,5 ± 8,4, минутный объем крови 4,6 ± 0,6 л.

Подгруппу 2В составили 11 больных с гипертонусом пара- симпатической нервной системы (ваготоники). При холтеров-

183

Глава 4

ском мониторировании ЭКГ у этих больных нарушений ритма не зафиксировано, ЧСС = 76,5 ± 8,4. При объективном осмотре данных обращали на себя внимание пониженное артериальное давление, потливость, наличие стойкого красного дермографиз- ма. По результатам анкетирования количество баллов по шкале Вейна составило 28,6 ± 3,3, индекс Кердо — 17 ± 7,5, минутный объем крови — 2,8 ± 0,3 л.

Таким образом, при острой алкогольной интоксикации в большинстве случаев регистрировались явные клинические про- явления вегетативной дисфункции (89 %), характеризующиеся доминированием симпатических влияний и подавлением тонуса вагуса. Максимальный уровень симпатикотонии выявлялся в группе больных с жизнеопасными аритмиями ( p < 0,05). Пред- ставленные данные свидетельствует о важном значении симпа- тической активации в процессах аритмогенеза при данной пато- логии и возможности использования общедоступных клиниче- ских маркеров вегетативной дисфункции для диагностики и прогнозирования острого алкогольного поражения сердца.

Временные, спектральные и геометрические показатели ВРС рассчитывались на коротких участках ЭКГ (10-минутных) и при суточной записи. При изучении ВРС по коротким участкам ЭКГ выявлено, что в группе пациентов с острым АПС проис- ходит существенное снижение абсолютного большинства пока- зателей ВРС (табл. 4.7).

При этом среди спектральных показателей достоверно был снижен уровень мощности в диапазоне низких (LF) и высоких (HF) частот (на 32 и 51 % соответственно) по сравнению с ана- логичными показателями у пациентов без нарушений ритма сердца ( р < 0,05). Мощность в диапазоне сверхнизких частот (VLF) и суммарная мощность спектра (Tр ) достоверно отлича- лась только лишь от контроля.

Визучаемых группах показатель LF/HF был максимальным

упациентов с острым АПС, свидетельствуя о преобладании симпатикотонии у больных с аритмиями, однако его значения достигли достоверных различий только по сравнению с кон- трольной группой.

Во временной области зарегистрировано достоверное сниже- ние всех изучаемых показателей в группе пациентов с острым АПС. При этом наиболее выраженное снижение абсолютных значение ВРС произошло со стороны показателей, характери- зующих вагусную активность. Так, значения pNN50 и rMSSD у

184

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

Та б л и ц а 4.7

Спектральные, временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца у больных с АПС, оцененные по коротким участкам ЭКГ

При меча н ие. * — достоверность различий показателей по срав- нению с больными без нарушений ритма; # — по сравнению с лицами контрольной группы ( р < 0,05).

пациентов с острым АПС были на 95 и 75 % соответственно ниже аналогичных показателей у больных без сердечных арит- мий. Геометрический показатель TINN составил 158,9 ± 64,5 мс, что достоверно ниже соответствующего параметра пациентов без нарушений ритма и лиц контрольной группы.

При анализе показателей вариабельности ритма сердца, оце- ненных на суточной записи ЭКГ (табл. 4.8), выявлено снижение абсолютных значений всех изучаемых параметров у больных с острым АПС.

Среди частотных характеристик ВРС значения HF, LF, VLF — компонентов и общей мощности спектра (Tp) в группе пациентов с острым АПС были ниже аналогичных показателей у больных без аритмий на 20, 9, 10 и 12 % соответственно. Зна- чения коэффициента LF/HF, характеризующего баланс вегета- тивной регуляции сердечного ритма, оцененные при суточном мониторировании ЭКГ, в группе пациентов с нарушениями рит- ма сердца достигли достоверной разницы по сравнению с паци- ентами без ОАПС (1,8 ± 0,4 против 1,3 ± 0,4 соответственно).

Параметры геометрических и временных маркеров ВРС у больных с острым АПС демонстрировали угнетение регулирую- щих вегетативных влияний на сердечный ритм, что проявля-

185

Глава 4

Та б л и ц а 4.8

Спектральные, временные и геометрические показатели вариабельности ритма сердца у больных с АПС, оцененные при суточной записи ЭКГ

При меча н ие. * — достоверность различий показателей по срав- нению с больными без нарушений ритма; # — по сравнению с контроль-

ной группой ( р < 0,05).

лось равномерным снижением показателей, характеризующих как симпатическую, так и вагусную активность.

Нами была предпринята попытка проанализировать значе- ния ВРС у больных с острой алкогольной интоксикацией, имеющих изолированные наджелудочковые экстрасистолы, од- нако у этих больных ВРС не изменялась по сравнению с тако- вой у больных без аритмий. В свою очередь, у больных с тран- зиторными пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмия- ми ВРС была сопоставима с аналогичными показателями у больных с желудочковыми аритмиями и значимо ниже, чем у пациентов, не имеющих нарушений ритма. В связи с этим больные с наджелудочковыми тахиаритмиями и пациенты, имеющие желудочковые нарушения сердечного ритма, были объединены в общую группу — острого алкогольного пораже- ния сердца, хотя надо отметить, что у больных с отравлением этанолом с жизнеопасными желудочковыми аритмиями ВРС в целом была наиболее низкой (достоверные различия по сравне- нию с ОАПС только по общему спектру Тр).

Итак, в целом, у больных с тяжелым отравлением этанолом был зарегистрирован высокий уровень симпатикотонии и, как следствие, снижение вариабельности ритма сердца, причем наи-

186

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

худшие изменения со стороны указанных параметров выявля- лись при остром АПС. Учитывая тот факт, что у больных с острым АПС более выраженное снижение значений ВРС про- изошло среди показателей, характеризующих парасимпатическую активность (во временной области rMSSD и pNN50, в частотной HF-компонент), можно предположить, что наряду с высоким уровнем симпатикотонии уязвимость миокарда к фатальным аритмиям обусловлена и значительным снижением защитного вагусного контроля сердечной деятельности у этих пациентов.

При анализе признаков, отражающих направленность веге- тативных влияний, выявлено, что у больных с тяжелым отрав- лением этанолом имеется некоторое несоответствие между кли- ническими (анкетирование, индекс Кердо и прочее) и инстру- ментальными (по коэффициенту LF/HF) показателями, характе- ризующими данные процессы. Так, у пациентов подгруппы 2с, несмотря на четкое преобладание вагусной активности (по кли- ническим данным), показатель соотношения LF/HF превышал единицу, что указывало на симпатическую направленность ве- гетативной регуляции сердечной деятельности. Возможно, ука- занные изменения обусловлены разобщением сегментарных и надсегментарных механизмов вегетативной регуляции у пациен- тов с острым алкогольным отравлением. Вместе с тем корреля- ционный анализ показал, что в целом между показателями, характеризующими вегетативный статус пациентов с острым АПС (индекс Кердо и МОК), и большинством параметров ВРС существуют достоверные связи (табл. 4.9).

Как видно из таблицы, между большинством параметров ВРС и показателями вегетативного баланса выявлялась сильная обратная корреляционная связь, причем необходимо отметить значительное увеличение корреляции до – 0,97 по отношению к общей мощности спектра — Тр. В свою очередь значения коэф- фициента LF/HF изменялись однонаправленно с индексом Кер- до и МОК. Представленные данные свидетельствует о выражен-

Та б л и ц а 4.9

Корреляционные взаимосвязи между вегетативным статусом и показателями ВРС у больных с острым АПС

187

Глава 4

ных нарушениях центральных и периферических механизмов автономной регуляции сердечной деятельности у больных с ост- рым АПС.

Таким образом, в механизмах формирования острого АПС важное значение принадлежит вегетативной дисфункции, про- являющейся чрезмерной активацией симпатического и угнете- нием парасимпатического отдела автономной нервной системы. Вариабельность ритма сердца адекватно отражает степень и ха- рактер указанных нарушений и в комплексе с клиническими данными может эффективно использоваться для прогнозирова- ния жизнеугрожающих аритмий.

Первые данные о связи неинвазивно измеренной дисперсии электрической систолы желудочков с желудочковыми аритмиями были получены у больных с синдромом удлиненного интервала QT, тогда же был предложен термин «дисперсия интервала QT» (QTcd ) для обозначения показателя негомогенности реполяриза- ции желудочков. В дальнейшем был проведен ряд исследований, показавших прогностическую значимость QTcd у больных как с идиопатическим, так и с приобретенным синдромом удлиненно- го интервала QT [150]. Имеется большое количество разнород- ных причин, приводящих к приобретенному синдрому удлинен- ного интервала QT : это ИБС, миокардиты, перикардиты, кар- диомиопатии, миокардиодистрофии, цереброваскулярная недос- таточность, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, ги- помагнезиемия), передозировка некоторых лекарственных средств (хинидин, новокаинамид, производные фенотиазина и др.) [70]. В связи с этим острое алкогольное поражение сердца также может являться причиной такого ЭКГ-феномена.

Наиболее изучено значение QTd у больных с ИБС. Так, в работе S. Hohnloser и соавт. (1993) показано, что высокие значе- ния дисперсии интервала QT на ранних стадиях ИБС весьма динамичны, не соответствуют таковым в постинфарктном перио- де и не обладают высокой прогностической ценностью в отноше- нии отдаленных аритмических событий [157]. В то же время в раннем периоде инфаркта миокарда отмечается высокая инфор- мативность дисперсии интервала QT в отношении предсказания аритмических событий [70, 72]. L. Oikarinen и соавт. (1998) выяви- ли, что у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом увели- чение дисперсии связано с развитием спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии, но не фибрилляции желудочков [169].

188

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

Другие исследователи отмечали, что дисперсия QT предсказывает фатальные желудочковые аритмии и зависит от локализации ин- фаркта миокарда, размера постинфарктного рубца, характера кар- диогемодинамических нарушений [134, 166]. Н.А. Соколовой и соавт. (2004) установлено значение дисперсии QT в прогнозе же- лудочковых аритмий при нестабильной стенокардии [106].

Более скудны литературные данные о дисперсии QT при некоронарогенных поражениях миокарда. M. Galinier (1998), W. Grimm (1996) и др. исследователи показали достоверную связь увеличения дисперсии с общей и внезапной смертью, аритмиче- скими эпизодами у больных с дилатационной кардиомиопатией [150, 154]. Аналогичные результаты были получены G. Buja и N. Mеzilis (1998) у пациентов с гипертрофической кардиомиопа- тией [139, 165]. Имеются единичные сведения о предсказующей значимости дисперсии QT при алкогольном поражении сердца. В частности, О.Н. Миллер и З.Г. Бондарева (2001), изучая меха- низмы электрической нестабильности миокарда у больных с хроническим алкоголизмом 2-й стадии, установили, что значе- ния дисперсии QT в пределах 115,2 ± 6,3 мс в 45,8 % случаев прогнозируют риск развития желудочковой тахикардии [76]. Од- нако литературных данных относительно изменений дисперсии интервала QT при остром алкогольном поражении сердца нам не встретилось.

Для изучения интервала QT регистрация ЭКГ осуществля- лась на аппарате с возможностью одновременной записи 12 отведений со скоростью 50 мм/с. Интервал QT измерялся от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В каждом отведе- нии величина интервала QT рассчитывалась как среднее из измерений в трех последовательных циклах. Дисперсия интерва- ла QT определялась как разница между наибольшим и наимень- шим значениями интервала QT в любом из 12 отведений. Учи- тывая тот факт, что дисперсия QT в значительной степени за- висит от частоты сердечных сокращений, проводилась коррек- ция по формуле Базетта.

При анализе представленных данных установлено, что у больных с острым АПС, имеющих транзиторные аритмии, дис- персия интервала QТ составила 36,7 ± 12,7 мс, что достоверно ( р < 0,001) выше по сравнению с пациентами без нарушений ритма (29,6 ± 6,7 мс) и контролем (28,6 ± 5,8 мс).

Литературные данные свидетельствуют о том, что дисперсия интервала QТ в большей степени оценивает риск фатальных

189

Глава 4

желудочковых аритмий [92, 166], чем внезапную смерть. Учиты- вая это, группу больных с острым АПС разделили на пациентов с острым отравлением этанолом, имеющих желудочковые арит- мии (высоких градаций по Lоwn), и больных с пароксизмаль- ными наджелудочковыми тахиаритмиями.

При сравнении значений дисперсии интервала QT в сформи- рованных группах больных установлены следующие изменения. У больных с острой алкогольной интоксикацией, имеющих желу- дочковые нарушения ритма, значения дисперсии интервала QT достигли максимальных значений (40,7 ± 14,1 мс), достоверно отли- чаясь ( р < 0,01) от уровня аналогичного показателя в группе па- циентов с транзиторными наджелудочковыми тахиаритмиями (30,5 ± 6,8 мс) и от дисперсии QT в контроле (28,6 ± 5,8 мс). В свою очередь, у больных с пароксизмальными наджелудочковыми на- рушениями ритма, у пациентов с острой алкогольной интоксика- цией без аритмий и в контрольной группе достоверных различий со стороны значений дисперсии интервала QT между группами не выявлено. Указанные особенности свидетельствуют о том, что увеличение дисперсии QT в группе больных с острым АПС (все жизнеопасные аритмии) обусловлено именно желудочковыми на- рушениями сердечного ритма у этих пациентов.

Таким образом, у больных с острым отравлением алкоголем, имеющих фатальные желудочковые аритмии, регистрируется увеличение дисперсии корригированного интервала QT, что сви- детельствует о негомогенности реполяризации желудочков у этих пациентов.

Сигнал-усредненная ЭКГ также является перспективным неинвазивным методом выявления больных с высоким риском внезапной сердечной смерти [20, 30, 66, 92]. Поздние потенциа- лы желудочков (ППЖ), регистрируемые с помощью этого мето- да, представляют собой низкоамплитудные, высокочастотные сигналы, возникающие в конце комплекса QRS и продолжаю- щиеся на сегменте ST. Установлено, что поздние потенциалы отражают наличие в миокарде зон с замедленным проведением электрического импульса, которые при определенных условиях (например, при появлении очагов гипоксии любого генеза) мо- гут стать основой для возникновения повторного входа волны возбуждения и источником желудочковых нарушений ритма [4, 21, 92, 137, 171].

Анализ сигнал-усредненной ЭКГ проводится по наиболее распространенной методике M. Simson (1981). Усиленные, усред-

190