6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

4патогенез, клиника, лечение *

4.1. Роль алкоголя в генезе сердечно-сосудистых нарушений

В последнее десятилетие в Российской Федерации наблюдается неуклонный рост заболеваемости алкоголизмом и связанной с ним негативной динамики демографических и эко- номических показателей, что определяет несомненную актуаль- ность данной медико-социальной проблемы [17, 28, 53, 78, 84, 94, 95]. Сердечно-сосудистая система, от состояния которой за- висит лечебно-диагностическая тактика и прогноз заболевания

[24, 28, 42, 46, 53, 63, 73, 74, 112, 176], является обязательной мишенью, поражающейся при алкогольной болезни. Известно, что более 15 % больных алкоголизмом умирают от сердечно-со- судистых расстройств, причем у большинства из них смерть наступает скоропостижно [7, 28, 43, 46, 47, 112]. Алкогольное поражение сердца более чем в 35 % случаев служит причиной внезапной смерти, при этом у данной категории больных на секции находят морфологические признаки, свидетельствующие о том, что непосредственной причиной их смерти могла быть фибрилляция желудочков [28, 43, 46, 93, 102, 116]. Представля- ется важным тот факт, что внезапная аритмическая смерть мо- жет развиться не только у пациентов с тяжелым хроническим алкоголизмом, но и у лиц с острой алкогольной интоксикацией на этапе бытового пьянства [48, 85, 86, 94, 100, 101, 113]. Кли- нические и патогенетические аспекты классической алкогольной кардиомиопатии, протекающей с явлениями тяжелой сердечной недостаточности, устойчивыми нарушениями ритма и проводи- мости, изучены достаточно хорошо [78, 102]. Вместе с тем меха- низмы развития поражения сердца при острой алкогольной ин- токсикации однозначно не определены.

Впервые патогенное действие алкоголя на деятельность серд-

ца отметил Wood в 1885 г. [176], а уже в 1902 г. MacKenzie пред-

ложил термин «алкогольное поражение сердца» (АПС) [162].

* Совместно с В.В. Горбуновым.

161

Глава 4

Позже в 1957 г. W. Brigden ввел понятие «алкогольная кардио- миопатия», подчеркивая, что поражение сердца имеет не воспа- лительное и не коронарное происхождение. В настоящий период в отечественной литературе алкогольное поражение определяет- ся как некоронарогенное заболевание сердца у больных алкого- лизмом или злоупотребляющих алкоголем, связанное с пораже- нием миокарда, характеризующееся клинически болевым син- дромом, нарушениями ритма, увеличением сердца, лево- и пра- вожелудочковой недостаточностью, низким или высоким сердечным выбросом, а морфологически — дистрофическими и атрофическими изменениями кардиомиоцитов, жировой ин- фильтрацией интерстиция, лизосом, миофибрилл, микроангио- патией, периваскулярным фиброзом и миокардиосклерозом, а при развитии алкогольного токсического инфаркта и зонами некроза [25, 28, 43, 45, 50]. Данное определение характеризует все возможные варианты АПС: классическую, квазиишемиче- скую и аритмическую форму [110]. Однако в клинической прак- тике поражение сердца с выраженными морфологическими из- менениями встречается редко, а наиболее частой формой АПС (более 90 %) является аритмическая [24, 33, 36, 46]. По класси- фикации ВОЗ, различные варианты поражения сердца алкоголь- ной природы отнесены к группе специфических заболеваний миокарда и названы «заболеваниями миокарда при злоупотреб- лении алкоголем». Учитывая некоторую громоздкость этого тер- мина, эксперты ВОЗ предложили термин «алкогольное пораже- ние сердца» (АПС) [48, 100]. Ряд исследователей предлагают выделить такое понятие, как АПС, у больных с острым отрав- лением этанолом в связи с тем, что у этих пациентов имеются существенные различия патогенеза, особенности диагностики и лечения [28, 47, 48, 100, 101, 140]. Показано, что при остром АПС, несмотря на отсутствие грубых морфологических измене- ний сердца, транзиторные нарушения ритма сердца нередко но- сят фатальный характер [28, 113].

Наркологи и токсикологи крайне редко (менее 2 %) выявля- ют признаки алкогольного поражения сердца у больных с алко- гольной болезнью, тогда как при тщательном кардиологическом обследовании примерно у 50 % из этих пациентов диагностиру- ются клинически значимые кардиальные нарушения [7, 43, 44, 79]. Трудности диагностики АПС связаны с тем, что в абсолют- ном большинстве случаев единственным проявлением заболева- ния служат скрытые жизнеопасные преходящие нарушения рит-

162

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

ма сердца [28, 42, 43, 113]. Гемодинамически значимое снижение сократительной способности миокарда при АПС встречается не- часто, а диастолическую дисфункцию и структурные изменения сердца можно диагностировать только при эхокардиографии, ко- торая крайне редко проводится данной категории больных. Не- обходимо отметить, что имеющиеся немногочисленные литера- турные данные о кардиогемодинамических расстройствах при алкогольной болезни весьма противоречивы. Одни авторы ука- зывают на доминирование процессов дилатации полостей серд- ца и снижение насосной функции миокарда, другие, напротив, отмечают гипертрофию кардиомиоцитов как ведущий вариант ремоделирования с сохраненной или даже повышенной систоли-

ческой функцией [4, 18, 46, 79, 102, 105, 128, 148, 173, 175].

Сложность постановки диагноза АПС связана и с отсутст- вием четких морфологических критериев данного заболевания. Так, ряд исследователей не нашли существенных различий меж­ ду биоптатами сердца больных АПС и идиопатической дилята- ционной кардиомиопатией [79]. Более того, патологоморфологи- ческое исследование позволяет выявлять лишь поздние стадии алкогольной кардиомиопатии, когда уже имеются: гипертрофия желудочков сердца, закругление его верхушки, скопление жиро- вой ткани под эпикардом, расширение полостей, особенно ле- вого желудочка, рост размеров и массы сердца до 300–500 г за счет увеличения массы жира, немногочисленные очаги склероза [50]. Имеются некоторые неспецифичные общие признаки пато- гистологических изменений миокарда при остром и хрониче- ском воздействии этанола, характеризующиеся белковой и жи- ровой дистрофией кардиомиоцитов, носящей очаговый характер [79], возможно наличие очагов гипертрофии и атрофии мышеч- ных волокон, при этом ядра кардиомиоцитов пикнотичные, раз- личной формы: прямоугольные, вытянутые или неправильной формы [211]. Стромальные изменения при этой патологии ха- рактеризуются разрастанием и склерозом межуточной соедини- тельной ткани, особенно периваскулярно, принимающими оча- говый или диффузный характер [182, 183]. Вместе с тем, как показывают результаты экспериментальных исследований, выде- ляется ряд существенных различий патоморфологических изме- нений миокарда при острой и хронической интоксикации эта- нолом. Установлено, что однократное введение токсической дозы этанола вызывает в миокарде метаболические изменения и по- вреждения его структур уже через 30 мин, особенно в микро-

163

Глава 4

циркуляторном русле, а через 3 ч отмечается распространенная фрагментация мышечных волокон, появление фуксинофильных вставочных дисков; через 24–48 ч возникают очаги коагуляци- онного некроза с накоплением в саркоплазме кардиомиоцитов PAS-положительного материала, отмечаются образование круг- локлеточных перифокальных инфильтратов, увеличение ширины вставочных дисков, асинхронное сокращение кардиомиоцитов во всех слоях миокарда. При электронно-микроскопическом ис- следовании характерным признаком острого воздействия этано- ла являются изменения в митохондриях с нарушением целост- ности их наружной мембраны, расширение канальцев сарко- плазматического ретикулума и Т-системы [108].

При хронической алкогольной интоксикации вместе с мало- измененными кардиомиоцитами встречаются и кардиомиоциты с участками пересокращения миофибрилл, вокруг которых ми- тохондрии образуют компактные скопления; имеется также ги- пертрофия и атрофия мышечных волокон с большим числом липидных включений [65].

Представленные данные свидетельствуют о сложных много- образных механизмах, лежащих в основе формирования АПС. Этанол является низкомолекулярным, высоко гидрофильным и липофильным соединением, легко проникающим в ткани [144]. Метаболизируется этанол преимущественно в печени при помо- щи ферментных систем: алкогольдегидрогеназной (до 80 %), микросомальной этанол-окисляющей системы (10–20 %) и ката-

лазной (менее 5 %) [50, 78, 140, 141, 174, 175]. Основной метабо-

лит алкоголя — ацетальдегид, который обладает выраженной токсичностью [19, 25, 172, 174, 175]. При длительной алкоголь- ной интоксикации происходит истощение возможностей выше- указанных ферментных систем, что приводит к резкому увели- чению концентрации в крови этанола и ацетальдегида, оказы- вающих кардиотоксичное действие. В связи с этим чувствитель- ность миокарда к повреждающему действию этанола во многом зависит от количественных и качественных характеристик рас- щепляющих его энзимов, запас которых, вероятно, генетически детерминирован [79, 90].

Пусковым звеном в развитии АПС является прямое кардио- токсическое действие этанола и ацетальдегида на структурные компоненты кардиомиоцитов и метаболические процессы в мио- карде. Так, под воздействием ацетальдегида усиливается пере- кисное окисление липидов (ПОЛ) биомембран, приводящее к

164

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

изменению их липидного состава, нарушению функции мем- бранных ферментов и прямому разрушению мембран [6, 19, 34, 53, 55, 85, 113]. Возникающие при этом нарушения ионной про- ницаемости, с одной стороны, приводят к утечке ионов калия, магния, фосфора; с другой — к перегрузке кардиомиоцитов кальцием, обладающим повреждающим действием [6, 55, 100, 129, 147].

Этанол, в свою очередь, оказывает прямое повреждающее действие на систему окислительного фосфорилирования в мито- хондриях вследствие образования этиловых эфиров жирных ки- слот, что в конечном итоге приводит к энергетическому дефи- циту и повышенной потребности миокарда в кислороде [8, 24, 25, 34, 109]. При снижении аэробных окислительных процессов компенсаторно индуцируется анаэробный гликолиз, что ведет к снижению запасов гликогена и накоплению недоокисленных продуктов распада [160]. Таким образом, ослабление дыхатель- ной активности митохондрий, увеличение притока кальция и усиление выработки лактата и пирувата обусловливают появле- ние зон гипоксии и очагов некроза, что клинически проявляет- ся сердечной недостаточностью и различными аритмиями [47, 89, 169].

Внорме основным источником энергии для миокарда слу- жат жирные кислоты, при алкогольной интоксикации продукты метаболизма этанола (ацетат) являются легко утилизируемым

энергетическим субстратом, вследствие чего избыток неисполь- зованных в β-окислении жирных кислот, с одной стороны, эте- рифицируется до нейтральных липидов, способствуя развитию миокардиодистрофии, с другой — оказывает детергентное дейст-

вие [8, 24, 25, 116].

Важное значение в развитии АПС имеют диспротеинемия и нарушение обмена аминокислот в миокарде. В частности, диза- миноацидемия в виде снижения концентрации аминокислот с разветвленной цепью и увеличения содержания ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина и триптофана) оказывает существенное влияние на формирование алкогольного пораже- ния миокарда [98, 99].

Впоследнее время большое значение в патогенезе алкоголь- ных поражений сердца придают нарушениям микроциркуляции. По современным представлениям, прежде чем алкоголь проник- нет в кардиомиоциты, он должен преодолеть гистогематический барьер (ГГБ) сердца — сложную систему структурно-функцио-

165

Глава 4

нального взаимодействия микроциркуляторного русла и кардио- миоцитов [108]. В состав ГГБ миокарда входят сосуды капил- лярного русла, периваскулярная соединительная ткань и сарко- плазма кардиомиоцитов.

При остром воздействии этанола, когда концентрация его в крови высока, он оказывает прямое токсическое действие как на сосудистую стенку, так и на форменные элементы крови, особенно эритроциты; при этом нарушается реология крови, расширяются капилляры, снижается скорость кровотока, воз- растает агрегация эритроцитов в виде стазов и слайдж-феномена [102]. Кроме того, острая алкогольная интоксикация приводит к набуханию эндотелия сосудов, разрушению их базальной мем- браны с плазморрагией и фибриноидным некрозом стенок арте- риол [116]. В совокупности это ведет к гипоксии, которая в сочетании с этанолом вызывает дистрофические изменения эн- дотелиоцитов. Представленные изменения способствуют нарас- танию сосудистой проницаемости и выходу этанола из кровото- ка в окружающую ткань, где он легко растворяется в липидах клеточных мембран, вызывая нарушения их структуры [145]. При хронической алкогольной интоксикации в эндотелии мел- ких сосудов отмечаются не только дистрофические, но и атро- фические изменения [50, 100, 128, 140].

Другим важнейшим звеном патогенеза острого алкогольного поражения сердца являются нарушения адекватного функцио- нирования вегетативной нервной системы, возникающие у дан- ной категории больных [26, 99, 100]. Наиболее выраженные ве- гетативные расстройства, проявляющиеся пансимпатикотонией, наблюдаются при алкогольном абстинентном синдроме. У этих пациентов гиперкатехоламинемия вызывает увеличение потреб- ности миокарда в кислороде и может быть причиной некорона- рогенных некрозов [27, 87, 89]. При длительном употреблении алкоголя в сердце разрушаются симпатические нейроны и сни- жается запас в них норадреналина. Вследствие этого повышает- ся чувствительность кардиомиоцитов к периферическим катехо- ламинам, что обусловливает уязвимость миокарда к любым стрессовым ситуациям [170].

Немаловажная роль отводится катехоламинам в регуляции метаболических реакций, в частности процессов липопероксида- ции. При этаноловой интоксикации, в условиях повышенного содержания адреналина и норадреналина, увеличивается обра- зование продуктов ферментативного и неферментативного окис-

166

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

ления — О2, Н2О2, адренохрома, что приводит к активации процессов ПОЛ [6, 19, 130]. Наряду с этим под влиянием высо- ких концентраций катехоламинов происходит истощение анти- окислительных ресурсов [6, 34, 74, 86, 113].

Необходимо отметить, что представленные выше обобщен- ные литературные данные во многом раскрывают понимание процессов формирования алкогольного поражения сердца, одна- ко целый ряд метаболических и электрофизиологических меха- низмов кардиотоксичекого действия этанола (особенно при ост- рой алкогольной интоксикации) остаются неизученными, мно- гие результаты, полученные в эксперименте, не совпадают с данными in vivo, а группы исследованных больных в большин- стве случаев несопоставимы по клинико-инструментальным критериям.

4.2. Нарушения сердечного ритма и состояние кардиогемодинамики при острой алкогольной интоксикации

В наше исследование были включены пациенты с тяжелым отравлением алкоголем в возрасте до 35 лет, поступаю- щие в стационар с клиникой алкогольной комы и концентраци- ей алкоголя в крови более 3,5 ‰, не имеющие тяжелых пораже- ний внутренних органов вследствие алкогольной висцеропатии и другой сопутствующей патологии. Большинство обследованных пациентов «находились на этапе бытового пьянства»; в случае же диагностики хронического алкоголизма в исследование включа- лись лишь лица с запойной формой пьянства, у которых разви- тие алкогольного эксцесса происходило после длительного пе- риода воздержания. Представленные контингенты пациентов были сопоставимы по клиническим и лабораторно-инструмен- тальным данным, поэтому их объединили в одну основную группу — больные с острой алкогольной интоксикацией. Все клинические и параклинические исследования проводились в период алкогольного абстинентного синдрома — на 2–4-е сутки от момента последнего употребления алкоголя.

Критериями исключения из исследования явились: возраст старше 35 лет, гипертоническая болезнь и симптоматические ар- териальные гипертензии, различные заболевания сердца (ИБС во всех ее проявлениях, некоронарогенные поражения миокарда, гипертрофия миокарда и т.д.), нарушения липидного обмена,

167

Глава 4

нарушения функции щитовидной железы, злокачественные но- вообразования, болезни крови, анемия, хроническая обструк- тивная болезнь легких с тяжелой дыхательной недостаточно- стью, хроническая почечная недостаточность, хроническая пече- ночная недостаточность, воспалительные заболевания любой локализации (острые, хронические в стадии обострения).

Стандартизация показателей проводилась на группе из 34 здоровых человек, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не выявлено патологических отклонений от принятых нормативов.

Среди включенных в исследование пациентов практически в равной степени были представлены возрастные группы от 21 го­ да до 30 лет и от 31 года до 35 лет (50,0 и 46,1 % соответствен- но). Значительно меньше пациентов было в возрастной группе менее 20 лет (3,9 %), что не определялось условиями отбора. Возможно, указанные различия объясняются большей распро- страненностью алкогольной болезни среди старших возрастных групп.

Алкогольный абстинентный синдром был представлен веге- тосоматическими проявлениями в виде головной боли, ощуще- ния «разбитости», мышечной дрожи, зябкости, отсутствия аппе- тита, сухости во рту, тревожного сна, раздражительности, воз- никающих на второй день после отмены этанола и продолжаю- щихся до 4–5 дней. При тщательном изучении клинической картины заболевания выявлено, что довольно часто пациенты предъявляли жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: боли и тяжесть в области сердца, сердцебиение, ощущение пе- ребоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, страх смерти

ит.д. Более половины больных предъявляли жалобы психиче- ского характера: на напряжение, тревогу, беспокойство, страх, кошмарные сновидения, непереносимость громких звуков, аг- рессивность. Также встречались жалобы со стороны централь- ной нервной системы: головокружение, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, пульсация в висках, головные боли с позывами на тошноту. Следует отметить, что сердечнососудистые жалобы, как правило, выявлялись только при на- правленном опросе, что свидетельствует об их субъективно-вто- ростепенной роли. Даже при наличии объективных проявлений они остаются на втором плане, и больные фиксированы на пло- хом общем самочувствии, снижении настроения, отсутствия сна

иаппетита, влечении к спиртному. Только при купировании

168

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

психовегетативных нарушений сердечно-сосудистые жалобы ак- туализируются и выходят на первый план, нередко снижая ка- чество жизни пациента в период становления ремиссии.

Основным клиническим критерием острого АПС является появление различных транзиторных нарушений ритма сердца и проводимости, имеющих четкую связь с алкогольным эксцес- сом, при отсутствии дилатации камер и застойной сердечной недостаточности.

По результатам проведенного нами исследования у 61 паци- ента диагностировано острое АПС. Учитывая тот факт, что не- частые желудочковая и наджелудочковая экстрасистолии могут наблюдаться у здоровых людей [70], для разграничения наруше- ний ритма сердца, обусловленных острым АПС, в нашем иссле- довании мы принимали во внимание лишь потенциально жиз- неопасные аритмии, такие как пароксизмальная суправентрику- лярная тахикардия; пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий; желудочковые экстрасистолы 3–5-го класса по Lown; пароксизмальная желудочковая тахикардия. При этом учитыва- лась четкая связь с приемом алкоголя и транзиторность выяв- ляемых аритмий (после выхода из алкогольного абстинентного синдрома нарушений ритма сердца, по результатам суточного холтеровского мониторирования ЭКГ, не зафиксировано).

Группа больных с ОАПС и с острой алкогольной интокси- кацией без аритмий были сопоставимыми по общеклиническим лабораторно-инструментальным показателям.

Всем пациентам проводилась стандартная дезинтоксикаци- онная терапия (зондовое промывание желудка и проведение форсированного диуреза), введение витаминов группы В, С, тиосульфата натрия, унитиола. С целью купирования психиче- ских нарушений большинству пациентов вводили транквилиза- торы, при необходимости добавляли нейролептики. Кроме того, в комплексной терапии некоторые пациенты принимали ноот­ ропные препараты.

При регистрации стандартной ЭКГ у 71,2 % больных выяв- лена синусовая тахикардия различной степени выраженности, а у 19,2 % пациентов была зарегистрирована синусовая аритмия. Более серьезные нарушения ритма в виде пароксизмов наджелу- дочковой тахикардии и фибрилляции предсердий выявлялись в 0,5 и 1,0 % случаев соответственно. Помимо этого, у 9,6 % об- следованных отмечалось появление желудочковых экстрасистол, которые у 1,5 % пациентов были групповыми, у 1,0 политопны-

169

Глава 4

ми, у 0,5 % носили характер R на T. У 13,1 % больных отмеча- лись единичные наджелудочковые экстрасистолы.

У 32,3 % больных с острой алкогольной интоксикацией от- мечались изменения конечной части желудочкового комплекса, проявляющиеся нарушениями процессов реполяризации, сниже- нием амплитуды или незначительной инверсией зубца Т.

При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ нару- шения сердечного ритма обнаруживались значительно чаще

(табл. 4.1).

Так, синусовая тахикардия регистрировалась у большинства больных, носила выраженный характер с периодами усиления в момент выполнения даже незначительных физических нагрузок (хождение по палате, прием пищи и т.д.). Отмечалось отсутствие адекватного снижения частоты сердечных сокращений в ночные часы. У 16,7 % пациентов регистрировали различные пароксиз- мальные нарушения ритма: у 6,1 % — пробежки наджелудочко- вой тахикардии с частотой сердечных сокращений от 160 до 200 уд./мин; у 7,6 % — пароксизмы тахисистолической формы фибрилляции предсердий с частотой сердечных сокращений от 130 до 180 уд./мин и у 3,0 % больных выявлялись пробежки па-

Та б л и ц а 4.1

Результаты ХМ ЭКГ у больных с острой алкогольной интоксикацией

170