6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Тиреотоксическое сердце

Во второй, нормокинетической, стадии определяется дилата- ция полости левого желудочка, о чем свидетельствует увеличе- ние КДО. Признаки гиперкинезии не выражены, так как ФВ, АЗС ЛЖ, АМ ЖП, AS, Vсf не отличаются от нормы. Отмечает- ся увеличение ММ ЛЖ и индекса ММ ЛЖ. Особенно значи- тельные изменения определяются у лиц старшей возрастной группы и при длительном течении заболевания. Так, увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки отмечается с частотой 50–67 % при средней и тя- желой степени заболевания и в 77 % при многолетнем течении болезни [6].

Третья, гипокинетическая, стадия отмечается у больных с тяжелым длительно текущим тиреотоксикозом. Все показатели, характеризующие сократительную функцию миокарда, значи- тельно снижены. При этом имеют место выраженная дилатация полости левого желудочка и увеличение его массы [6].

Нами были исследованы ЭхоКГ-показатели у 70 больных с тиреотоксикозом, из них 19 с тиреотоксическим сердцем в раз- ных стадиях развития. Средний возраст больных составил

37,87 ± 11,46 лет, из них женщин — 52 (74 %), мужчин — 18 (26 %).

По результатам исследования (табл. 3.1) выявлено, что у боль- ных с осложненной формой заболевания (группа 2) регистриру- ется увеличение размеров левого предсердия и конечного диа- столического размера левого желудочка по сравнению с показа- телями больных с манифестной формой (группа 1), что состави-

ло 123,7 ( p < 0,001) и 112 % ( р < 0,005) соответственно. Размеры правого желудочка у больных группы 2 также превышали ре- зультаты как контроля на 18,7 % ( р < 0,001), так и пациентов с манифестным течением заболевания на 11,4 % ( р < 0,001).

При анализе показателей КДО ЛЖ, КСР ЛЖ, КСО ЛЖ зна- чительных изменений не выявлено, однако отмечалась тенден- ция к увеличению конечного диастолического объема левого желудочка у больных группы 2. Установлено, что при осложнен- ном тиреотоксикозе достоверно увеличивался ударный объем левого желудочка на 44,9 % ( р < 0,001) по сравнению с манифе- стной формой заболевания.

Минутный объем у больных с осложненным тиреотоксико- зом значительно превышал контрольные показатели — на 100,9 ( р < 0,001) и на 58,9 % ( р < 0,001) таковые группы 1. При оценке ТМЖП существенных отклонений от нормы не было, а ТЗС

131

ЛЖ при осложненном тиреотоксикозе превышала значения группы 1 на 14 % ( р < 0,005).

Как видно из данных, представленных в табл. 3.1, показате- ли ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, УИ, СИ возрастали и достигали дос- товерных различий по сравнению с контрольной группой и пациентами с манифестной формой заболевания только при осложненной форме. Так, ММ ЛЖ в группе 2 превышала конт­ рольные параметры на 47,4 % ( р < 0,005), а результаты группы 1 на 46 % ( р < 0,001). Индекс ММ ЛЖ при осложненной форме составлял 155,5 % ( р < 0,001) по сравнению с контрольной груп- пой и 141,5 % ( р < 0,001) — с манифестной формой заболевания. Показатели ударного и сердечного индексов были более высо- кими в группе 2 и превышали контрольные показатели на

42,4 % ( р < 0,05) и 109,1 % ( р < 0,001) соответственно. Параметры УИ и СИ у пациентов с осложненным тиреотоксикозом имели более высокие значения; так, ударный индекс превышал анало- гичный показатель группы 1 на 41,4 % (p<0,005), а сердечный индекс на 55 % ( р < 0,001).

При анализе параметров, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, в группе манифестного тиреотокси-

132

Тиреотоксическое сердце

коза достоверных различий с контрольной группой не получено. У больных с осложненным течением тиреотоксикоза отмечалось снижение фракции выброса до уровня, составляющего 67,3 % ( р < 0,05) по сравнению с аналогичным показателем в контроль- ной группе.

Таким образом, у пациентов с синдромом тиреотоксикоза, особенно в случае развития тиреотоксической кардиомиопатии, отмечалось увеличение камер сердца, толщины задней стенки и массы миокарда левого желудочка, возрастание ударного и ми- нутного объемов, а также ударного и сердечного индексов при умеренном снижении фракции выброса.

При проведении ЭхоКГ оценивалась и диастолическая функ- ция левого желудочка — путем допплеровского исследования митрального кровотока. Исследовались следующие показатели: максимальная скорость пика Е, максимальная скорость пред- сердной систолы А, соотношение Е/А, время замедления крово- тока раннего диастолического наполнения ЛЖ, время изоволю- метрического расслабления ЛЖ, фаза медленного наполнения ЛЖ. На основании полученных данных определяли тип спектра потока:

нормальный: Е/А = 1,0–2,0; ВИВР ЛЖ = 50–60 мс; ФМН ЛЖ > 170 мс;

гипертрофический: Е/А < 1,0; ВИВР ЛЖ > 60 мс; ФМН ЛЖ < 170 мс;

псевдонормальный: Е/А = 1,0–2,0; ВИВР ЛЖ < 50 мс; ФМН ЛЖ → 0 мс;

декомпенсированный: Е/А > 2,0; ВИВР ЛЖ < 50 мс; ФМН ЛЖ → 0 мс.

Вслучае невозможности допплеровской оценки митрального кровотока (мерцательная аритмия, митральная регургитация степени 3 и выше) диастолическая дисфункция определялась на основании следующих критериев: ТМЖП + ТЗС ЛЖ/2 > 1,3 см и/или ТЗС ЛЖ > 1,2 см.

Выявлено, что у пациентов с синдромом тиреотоксикоза встречается 2-й типа спектра: нормальный и гипертрофический. Нарушение диастолической функции отмечено у 18,5 % пациен- тов с тиреотоксикозом.

Поскольку в основе диастолических расстройств лежит структурно-геометрическая перестройка миокарда, или ремоде- лирование [39], мы проанализировали типы геометрии ЛЖ у больных с дисфункцией щитовидной железы.

133

Глава 3

Рис. 3.1. Типы ремоделирования ЛЖ у больных тиреотоксикозом.

При синдроме тиреотоксикоза (рис. 3.1) у 50,8 % больных определена нормальная геометрия ЛЖ, у 30,8 — выявлена экс- центрическая гипертрофия, 9,2 — имели концентрическое ремо- делирование и такое же количество больных (9,2 %) — концен- трическую гипертрофию.

Выявление достаточно большого процента больных с экс- центрической гипертрофией может быть связано с различной степенью изменений миокарда при гипертиреозе, а также суще- ственной ролью в ремоделировании миокарда перегрузки не только давлением, но и объемом.

Учитывая типы геометрии левого желудочка, мы проанали- зировали частоту встречаемости их в зависимости от клиниче- ского течения заболевания (табл. 3.2).

Из представленных данных следует, что наибольшее количе- ство больных с манифестной формой тиреотоксикоза имели нормальную геометрию, при осложненном заболевании у 50 % пациентов отмечалась эксцентрическая гипертрофия. При диа- столической дисфункции выявлены следующие закономерности изменений архитектоники левого желудочка (табл. 3.3).

Та б л и ц а 3.2

Распределение типов архитектоники левого желудочка в зависимости от течения заболевания, %

134

Тиреотоксическое сердце

Та б л и ц а 3.3

Типы архитектоники левого желудочка у больных с синдромом тиреотоксикоза

Нормальная геометрия у больных с гипертиреозом и ДД ЛЖ встречалась в 8,3 % случаев, в то время как эксцентриче- ская гипертрофия выявлялась у 75 % пациентов. Концентриче- ского ремоделирования у больных с тиреотоксикозом и диасто- лической дисфункцией левого желудочка в нашем исследовании не отмечено, а концентрическая гипертрофия была диагности- рована у 16,7 % больных.

Таким образом, у больных с гиперфункцией щитовидной железы довольно часто регистрируются морфофункциональные изменения, особенно при развитии осложненной формы заболе- вания. При тиреотоксической кардиомиопатии более чем в 70 % случаев отмечаются различные типы ремоделирования миокар- да. Диастолическая дисфункция встречается у 18,5 % больных тиреотоксикозом.

3.3. Состояние вегетативного баланса при гиперфункции щитовидной железы

В последние годы активно изучаются возможности нового метода оценки состояния вегетативного баланса по ана- лизу вариабельности ритма сердца [5, 7, 8, 12, 13, 15]. Впервые значение ВРС было оценено в 1965 г., когда Hon и Lee замети- ли, что тяжелым нарушениям сердечного ритма плода предше- ствуют изменения в структуре ритма сердца матери.

Клиническая важность оценки ВРС стала очевидной, так как установлено, что патологическое изменение ВРС является важнейшим предиктором фатальных исходов инфаркта миокар- да, не зависимым от других показателей, в том числе и от сте- пени недостаточности кровообращения, тяжелых желудочковых нарушений ритма [21, 22]. Анализ вариабельности ритма сердца является перспективным методом неинвазивной диагностики

135

Глава 3

функционального состояния сердечно-сосудистой системы [7, 8, 11, 13, 60].

Установлена высокая прогностическая значимость ВРС в определении риска сердечно-сосудистых осложнений. Этот по- казатель подчиняется различным закономерностям, которые мо- гут проявляться по-разному на промежутках времени различной длительности (от нескольких секунд до суток и более) и при различных условиях (в покое, при физической нагрузке). Поэто- му для исследования ВРС применяются методы, ориентирован- ные как на анализ на коротких интервалах (2–10 мин), так и на оценку многочасовых промежутков времени. Наибольший пик ВРС у взрослых людей наблюдается в утренние часы [21].

О взаимном влиянии тиреоидных гормонов и вегетативной нервной системы известно давно. Однако в литературе встреча- ются малочисленные и достаточно противоречивые данные о состоянии вегетативного баланса у больных с дисфункцией щи- товидной железы. Ряд исследователей указывают на преимуще- ственное преобладание симпатического отдела, но есть и дан- ные, свидетельствующие о наличии парасимпатикотонии при гипер- и гипотиреозе [20, 45]. При изучении вегетативного ба- ланса у больных эндемическим зобом выявлено, что страдает не только вегетативный тонус, но и вегетативное обеспечение. Ве- гетативная реактивность становится гиперсимпатикотонической и состояние компенсаторно-адаптационных резервов у больных можно расценивать как переходное от напряжения к истощению [20, 21]. При исследовании временных показателей ВРС отмече- но повышение тонуса симпатической нервной системы у боль- ных как с гипотиреозом, так и с тиреотоксикозом. При много- узловом нетоксическом зобе в состоянии эутиреоза также отме- чалось смещение вегетативного баланса в сторону симпатиче- ского отдела вегетативной нервной системы [20].

Учитывая разноречивость данных, интересно оценить со- стояние вегетативного баланса у больных с дисфункцией щито- видной железы не только по временным, но и по спектральным показателям; при наличии или отсутствии метаболической кар- диомиопатии. ВРС была исследована у 39 больных с тиреоток- сикозом. Всех пациентов разделили на 2 группы — по наличию или отсутствию диастолической дисфункции левого желудочка для установления возможной патогенетической роли дисбаланса вегетативной нервной системы в развитии сердечной недоста- точности у данной категории больных. При осложненной форме

136

Тиреотоксическое сердце

тиреотоксикоза проанализировать вариабельность ритма сердца не представляется возможным из-за сложных нарушений ритма сердца — наличия тахисистолической формы мерцания предсер- дий. Исходя из этого изучена ВРС у больных с тиреотоксикозом с нормальным типом трансмитрального потока и у пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка.

Полученные результаты исследования спектральных показа- телей носили разнонаправленный характер. Общая мощность спектра у пациентов без диастолической дисфункции левого желудочка составила 90,2 % ( р < 0,05), в группе с ДД ЛЖ — 89,4 % ( р < 0,05) от показателя здоровых лиц. Показатель VLF у больных с тиреотоксикозом без ДД ЛЖ не отличался от кон- троля, у пациентов с нарушенной диастолой этот параметр был меньше на 12,1 % ( р < 0,05). Показатель LF, характеризующий симпатическое влияние вегетативной нервной системы на ВРС, у больных с нарушенной диастолой был ниже контрольного на 11,8 % ( р < 0,001). Показатель парасимпатической активности (HF) у пациентов с нормальным типом трансмитрального пото-

ка достиг 82 % ( р < 0,05), у больных с ДД ЛЖ — 75 % ( р < 0,001).

Показатель баланса парасимпатического и симпатического влия- ния на сердечный ритм в группах больных свидетельствовал о симпатикотонии: умеренной — 137,1 % ( р < 0,05) в группе с нор- мальным типом трансмитрального потока и выраженной — 160 % ( р < 0,001) у пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка по сравнению с контрольной группой.

Временные параметры ВРС у больных с тиреотоксикозом имели однонаправленную динамику в виде снижения значений всех исследуемых характеристик. Так, показатель SDNN у паци- ентов без диастолической дисфункции левого желудочка соста- вил 90,9 %, в группе с ДД ЛЖ — 84,8 % от контроля.

Показатель pNN50 у больных с ДД ЛЖ был ниже не толь- ко результата контрольной группы на 35,4 % ( р < 0,05), но и показателя у пациентов с нормальной диастолической функцией на 13,6 % ( р < 0,005); rMSSD достоверно ( р < 0,05) отличался в обеих группах от показателя у здоровых лиц.

Таким образом, у больных с тиреотоксикозом по результатам исследования ВРС отмечено явное преобладание тонуса симпати- ческой нервной системы. Наиболее существенные изменения ВРС отмечены у пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ.

Состояние гиперсимпатикотонии у больных с тиреотоксико- зом связано, вероятно, с повышением в крови содержания но-

137

Глава 3

радреналина — медиатора симпатической нервной системы. Од- новременно происходит снижение содержания β-адренорецепто- ров, их десинситизация. Отмечаются нарушения парасимпатиче- ского контроля над работой сердца и снижение вариабельности ритма сердца. Возможно и непосредственное действие тиреоид- ных гормонов на миокард [13, 45, 59] за счет действия аналогов адреналина и норадреналина, образовавшихся из тиреоидных гормонов, которые могут функционировать как псевдокатехола- мины, взаимодействуя с β-адренорецепторами [53].

3.4. Изменения содержания липидов, некоторых цитокинов

и макроэргических фосфатов в крови больных с тиреотоксическим сердцем

Изучена роль процессов перекисного окисления ли- пидов в развитии диффузного токсического зоба [2, 18, 24, 60]. Отмечено, что при тиреотоксикозе в связи с преобладанием ка- таболических процессов повышается активность ПОЛ [14, 24, 30, 40]. Однако известно, что тироксин обладает антиоксидантным действием и ингибирует процесс ПОЛ, следовательно, при ги- пертиреозе необходимо ожидать подавления этого процесса в тканях. По данным В.В. Янголенко, активность процессов липо- пероксидации в эритроцитах повышалась до начала антитирео- идной терапии; при достижении эутиреоза показатели ПОЛ ос- тавались повышенными по сравнению с контролем. У больных с тяжелой формой заболевания содержание МДА в крови повы- шено по сравнению с пациентами с легкой формой тиреотокси- коза. Аналогичные данные получены и другими исследователя- ми. Так, Р.С. Тишенина и соавт. [35] установили повышенное содержание ацилгидроперекисей липидов в эритроцитах боль- ных ДТЗ по сравнению с плазмой. Изучение уровня продуктов ПОЛ важно сопоставлять с состоянием показателей антиокси- дантной системы [3, 14, 24, 27, 29]. Имеются отдельные работы по определению уровня антиоксидантов при заболеваниях щи- товидной железы. В экспериментах на животных с гипертирео- зом отмечено увеличение в миокарде уровня митохондриальной СОД и оксидативных маркеров, снижение уровня глутатионпе- роксидазы [18, 30].

Нами были изучены показатели системы перекисного окис- ления липидов и антиоксидантной защиты у больных с тирео-

138

Тиреотоксическое сердце

токсическим сердцем. В исследование вошли 102 пациента с клиникой тиреотоксикоза, из них у 19 больных диагностирова- на тиреотоксическая кардиомиопатия (согласно рекомендациям Эндокринологического центра РАМН 1998 г.). Диагноз кардио- миопатии при тиреотоксикозе устанавливали в случае выявле- ния постоянной формы нарушения ритма сердца, а также при наличии признаков хронической сердечной недостаточности.

Отмечено повышение уровня ТБК-позитивных продуктов как в сыворотке крови, так и в эритроцитах в обеих группах больных (табл. 3.4).

Если при манифестной форме уровень ТБК-позитивных продуктов сыворотки превышал контрольное значение на треть ( р < 0,05), то в группе больных с тиреотоксической кардиомио-

При меча н ие. * — достоверность различий по сравнению с контролем; # — до и после лечения в группе; & — между группами больных до лечения; $ — между группами больных после лечения.

139

Глава 3

патией данный показатель увеличивался в 2 раза и оставался повышенным на фоне лечения. Содержание ТБК-позитивных продуктов в эритроцитах крови больных тиреотоксикозом с по- ражением сердца превышало показатели здоровых лиц как до лечения, так и на фоне терапии.

Уровень в крови начальных продуктов ПОЛ в гептановую фазу (диеновых конъюгатов) у пациентов с осложненной формой было увеличено в 2 раза, при манифесте заболевания в 1,6 раза. На фоне проводимой терапии содержание диеновых конъюгатов практически приходило к норме.

Содержание кетодиенов и сопряженных триенов при тирео- токсической кардиомиопатии было выше контрольного значения на 180 % ( р < 0,001) до начала лечения и сохранялось повышен- ным на фоне терапии. Отношение между первичными, вторич- ными продуктами ПОЛ и субстратом для этих реакций нагляд- но демонстрирует преобладание первичных и вторичных про-

дуктов липопероксидации. Отношение Е 278 / Е 220 до начала тера- пии превышало показатели контроля на 62 % ( р < 0,05) при тяжелом тиреотоксикозе. На фоне проводимой тиреостатической терапии данный коэффициент снижался в обеих группах и не отличался от контроля.

В изопропанольную фазу уровень ДК в крови больных с тиреотоксической кардиомиопатией превышал контроль на 38 % ( р = 0,001), после лечения содержание ДК снижалось и статисти- чески не отличалось от нормы. Аналогичные изменения просле- живались в содержании в крови КД и СТ. Так, в группе 1 эти показатели превышали контрольные значения как до лечения,

так и после него и составили 152 ( р < 0,001) и 166 % ( р < 0,001)

соответственно. В группе 2 до начала терапии содержание КД и СТ превышало показатели здоровых лиц на 36,4 % ( р < 0,05), а после трехнедельной терапии не отличалось от контрольных цифр.

Коэффициент Е 232 / Е 220 у больных с манифестной формой заболевания практически не отличался от контроля и только в группе больных с осложненным течением до начала лечения

был выше на 26,5 % ( р = 0,005). Отношение Е 278 / Е 220 в обеих группах превышало контроль в 2 раза как до лечения ( р < 0,001),

так и на фоне терапии ( р < 0,005).

Для более полного представления о процессах ПОЛ при тиреотоксическом сердце нами было изучено состояние антиок- сидантной системы у этих больных. Установлено, что у пациен-

140