6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

ненные и отфильтрованные в диапазоне частот 40—250 Гц сиг- налы трех ортогональных отведений X, Y, Z комбинируются

в векторную амплитуду X 2 + Y 2 + Y 2 , и с помощью автома-

тического алгоритма вычисляются количественные критерии, при наличии двух из которых диагностируются поздние потен- циалы:

1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS более

114 мс; 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сиг-

налов в конце комплекса QRS более 38 мс;

3) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS менее 20 мкВ.

Разработке этого метода посвящены многие исследования [5, 27, 54]. Первая попытка записать высокочастотные сигналы с поверхности тела была предпринята E. Berbari и соавт. (1978) для неинвазивной регистрации потенциалов пучка Гиса [134]. С 1981 г. автоматическая регистрация поздних потенциалов желу- дочков на основе фильтрации и усреднения сигналов ортого- нальных отведений X, Y и Z при помощи ЭКГ-высокого разре- шения стала применяться в клинической практике.

Наиболее изучена прогностическая ценность поздних потен- циалов желудочков у больных с инфарктом миокарда. Постин- фарктные поздние потенциалы определяются у 20–52 % пациен- тов [21]. Они встречаются при мелкоочаговом инфаркте миокар- да реже, чем при крупноочаговом. Их регистрация не зависит от пола, возраста больного, наличия ранней постинфарктной стенокардии, недостаточности кровообращения, снижения фрак- ции выброса ЛЖ [75].

В настоящее время многими авторами высказывается мне- ние, что ППЖ являются независимым фактором риска развития желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезап- ной смерти у больных с инфарктом миокарда с достаточно вы- сокой чувствительностью и специфичностью [20, 137]. В течение 1-го года после перенесенного инфаркта миокарда устойчивая желудочковая тахикардия обнаруживается у 14–29 % пациентов с признаками ППЖ и только у 0,8–4,5 % без них. Смертность больных с ППЖ увеличивается с 2 до 10 % в 1-й год после перенесенного инфаркта миокарда и с 4 до 13 % на 2-й год [75]. В ряде работ выявлена связь ППЖ с желудочковыми аритмия- ми при нестабильной стенокардии [106].

191

Глава 4

Наиболее фундаментальное исследование, посвященное кли- нической значимости поздних потенциалов желудочков при не- коронарогенных заболеваниях миокарда, проведено А.В. Легко- ноговым (1998). В своей работе он показал, что ППЖ обнару- живаются в среднем у 27 % больных с некоронарогенными за- болеваниями и поражениями миокарда. Исследователь показал, что появление ППЖ при дилатационной кардиомиопатии связа- но с дилатацией полостей и перерастяжением стенок сердца; при гипертрофической кардиомиопатии ППЖ в большей степе- ни обусловлены обструкцией выносящего тракта левого желу- дочка, а при миокардитах — выраженностью и объемом пора- жения миокарда [65].

Имеются работы, в которых указывается роль ЭКГ высокого разрешения в прогнозировании пароксизмальных желудочковых тахиаритмий у больных с алкогольным поражением сердца при хроническом алкоголизме. Установлено, что у этой категории больных появление поздних желудочковых потенциалов зависит от наличия диастолической и систолической дисфункций левого желудочка [100]. Вместе с тем механизмы возникновения и кли- ническая значимость поздних желудочковых потенциалов при остром алкогольном поражении сердца требуют дальнейшего изучения.

ЭКГ высокого разрешения проводилась при помощи кардио- комплекса Astrocard (г. Москва) с одноименным программным обеспечением, в положении больного лежа на спине по методи- ке M. Simson с применением ортогональных отведений X, Y, Z по Франку (частотный диапазон 40–250 Гц). После усиления, усреднения и фильтрации ЭКГ сигнала рассчитывались обще- принятые параметры СУ-ЭКГ: продолжительность фильтрован- ного комплекса QRS (QRS tot); длительность низкоамплитудных, менее 40 мкВ, сигналов в конце комплекса QRS (Low Amplitude Signal — Las-40); среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (Root Mean Square RMS-40).

При регистрации по крайней мере двух из нижеследующих трех признаков диагностировали поздние потенциалы желудочков, которые отражают замедленную фрагментированную активность аритмогенного очага в миокарде: QRS tot > 114 мс; Las-40 > 38 мс; RMS-40 < 20 мкВ.

Данные СУ-ЭКГ считали интерпретируемыми при уровне шума до 0,7 мкВ, что достигалось усреднением от 100 до 400 сердечных циклов.

192

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

Сигнал-усредненная ЭКГ была проведена у 198 больных с острой алкогольной интоксикацией и в контрольной группе.

Основная исследуемая группа была разделена на подгруппы с учетом наличия острого АПС. Как видно из данных, представ- ленных в табл. 4.10, количественные характеристики СУ-ЭКГ в группе пациентов с острым АПС достоверно отличались от ана- логичных параметров пациентов с алкогольной интоксикацией, не имеющих нарушений ритма сердца, и контроля ( р < 0,001).

ЭКГ-высокого разрешения отражает электрическую актив- ность аритмогенного субстрата, находящегося в желудочках, и характеризует риск внезапной смерти вследствие желудочковых нарушений ритма [8, 21, 92, 171]. В связи с этим количествен- ные параметры СУ-ЭКГ изучены в группе больных с острым АПС с учетом наличия желудочковых аритмий высоких града-

ций по Lоwn (табл. 4.11).

Наиболее существенные изменения зарегистрированы со стороны показателя RMS-40, который у пациентов с острой алкогольной интоксикацией, имеющих фатальные желудочковые аритмии, был практически в 3 раза меньше, чем у больных с

Та б л и ц а 4.10

Количественные характеристики СУ-ЭКГ при острой алкогольной интоксикации

При меча н ие. * — достоверность различий показателей по сравнению с больными без нарушений ритма; # — по сравнению с лицами контрольной группы ( р < 0,05).

Табл и ца 4.11

Количественные характеристики СУ-ЭКГ при острой алкогольной интоксикации с учетом наличия желудочковых аритмий высоких градаций по Lоwn

При меча н ие. * — достоверность различий показателей по сравнению с больными с наджелудочковыми тахиаритмиями; # — по сравнению с лицами без АПС ( р < 0,05).

193

Глава 4

пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями и у паци- ентов без аритмий (см. табл. 4.10). Продолжительность фильтро- ванного комплекса QRS и низкоамплитудных сигналов — Las-40 у больных с желудочковыми аритмиями была значимо

( р < 0,01) выше на 15 % (по QRS tot) и на 29 % (по Las-40) по сравнению с пациентами без аритмий и на 10 % (по QRS tot) и на 27 % (по Las-40) по сравнению с больными, имеющими над- желудочковые тахиаритмии. Все анализируемые группы были сопоставимы по длительности комплекса QRS.

При анализе частоты встречаемости поздних потенциалов желудочков установлено, что в группе больных с острой алко- гольной интоксикацией, имеющих наджелудочковые тахиарит- мии, и в контроле поздние потенциалы желудочков не зареги- стрированы. У пациентов с тяжелым отравлением этанолом, у которых отсутствовали аритмии, поздние потенциалы желудоч- ков выявлялись крайне редко — менее 2 %. В группе пациентов с желудочковыми аритмиями высоких градаций по Lоwn позд- ние потенциалы желудочков диагностировались в 20,6 % случа- ев, при этом они встречались значительно чаще у больных с пароксизмами желудочковой тахикардии (в 66 %). При расчете точного критерия Фишера (Р ) с помощью таблиц сопряженно- сти для частоты выявления поздних потенциалов желудочков у больных с острой алкогольной интоксикацией в зависимости от наличия пароксизмов желудочковой тахикардии получены высо- ко достоверные различия ( р = 0,01).

Результаты оценки предсказующих возможностей метода ЭКГ-высокого разрешения в прогнозировании риска возникно- вения пароксизмов желудочковой тахикардии у больных с ост- рой интоксикацией показали, что для этого метода были отме- чены высокая степень специфичности (98 %) и возможности предсказывать благоприятный исход (отсутствие желудочковой тахикардии — ПЦОР — 97 %). В свою очередь чувствительность и предсказующая ценность положительного результата оказались весьма умеренными и составили 66 и 44 % соответственно.

Таким образом, при острой алкогольной интоксикации од- ним из немаловажных механизмов аритмогенеза является замед- ленная и фрагментированная электрически неоднородная акти- вация желудочков, создающая условия для возникновения злока­ чественных желудочковых аритмий по типу re-entry. При нали- чии поздних потенциалов желудочков вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий у этих больных относи-

194

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

тельно невелика, тогда как их отсутствие с вероятностью более 95 % свидетельствует о низком риске угрожающих жизни нару- шений сердечного ритма.

4.4. Жирно-кислотный состав липидов крови, состояние системы ПОЛ — антиоксиданты и уровень некоторых цитокинов при остром алкогольном поражении сердца

Большой интерес представляет изучение энергетиче- ского метаболизма миокарда при остром алкогольном пораже- нии сердца, а также оценка роли нарушений энергетики в ме- ханизмах аритмогенеза и расстройств кардиогемодинамики при данной патологии.

Внорме источником энергии для сердечной мышцы явля- ются углеводы и липиды [6, 89, 98]. Среди утилизируемых угле- водов наибольший вклад в образование богатых энергией связей принадлежит глюкозе и лактату, а среди липидов — жирным кислотам. Известно, что основным источником энергии для миокарда являются жирные кислоты, которые покрывают до 70 % энергетической потребности сердечной мышцы [83, 163]. Жирные кислоты, захватываемые кардиомиоцитами, образуются из свободных жирных кислот, связанных с альбуминами плаз- мы. В цитоплазме под воздействием ацилКоА-синтетазы жир- ные кислоты превращаются в длинные цепи ацилКоА, которые

спомощью карнитинтрансферазы переносятся внутрь митохон- дрий. В них длинные цепи ацилКоА подвергаются бета-окисле- нию с образованием ацетилКоА, который затем включается в цикл Кребса, где происходит его окисление для образования АТФ [6, 163]. Оптимальное соотношение между окислением жирных кислот и углеводов обеспечивает нормальное функцио- нирование сердца.

Вусловиях алкогольной интоксикации существенно изменя- ется качественный и количественный состав субстратов, исполь- зующихся для реализации энергообразовательной и сократитель- ной функции миокарда. Установлено, что этанол, конкурируя с жирными кислотами за окисление в клетках миокарда, вызыва- ет выраженное снижение поглощения миокардом СЖК и увели- чение поглощения триглицеридов. В работах А.П. Филева и со- авт. (1996, 1998) выявлено, что под влиянием этанола происходит выраженная активация тканевых липаз, в результате чего тригли-

195

Глава 4

цериды расщепляются на свободные жирные кислоты и глице- рин. В условиях алкогольной интоксикации происходит наруше- ние утилизации жирных кислот миокардом, что характеризуется повышением коэффициента соотношения СЖК/глицерин [33, 35, 37]. В свою очередь избыток СЖК вызывает целый ряд неблаго- приятных эффектов, а именно повышение потребления миокар- дом кислорода, разобщение окислительного фосфорилирования и биологического окисления, торможение митохондриальных фер- ментов и снижение скорости энергообеспечения мышечного со- кращения [3, 27, 83]. Кроме того, СЖК способны нарушать по- средством дестабилизации мембранных ферментных систем функ- ционирование в кардиомиоцитах калий-натриевого насоса. Это в значительной мере изменяет клеточную проницаемость для ионов калия, что создает условия для возникновения аритмий по типу re-entry [100]. Другим существенным детергентным эффектом из- бытка СЖК служит повреждающее действие на расположение фосфолипидов в мембранах; этот же «хаотропный» эффект при- сущ процессам повышенной липопероксидации [168]. Жирно-ки- слотный состав клеточных мембран в значительной степени от- ражает стабильность биомембран, а разбалансировка фракцион- ного состава этих липидов характеризует некоторые механизмы сердечно-сосудистых расстройств при ряде кардиологических за- болеваний. Также установлено патогенетическое значение нару- шений качественного состава общих липидов крови, являющихся субстратами для многих метаболических процессов.

Исследования И.В. Неверова и соавт. показали, что в остром периоде инфаркта миокарда происходит увеличение содержания в крови общего уровня жирных кислот, преимущественно за счет возрастания доли полиненасыщенных жирных кислот (ли- нолевой, линоленовой, эйкозотриеновой) [83]. Это объясняется тем, что миокардом в качестве источника энергии преимущест- венно используются ненасыщенные жирные кислоты, и в усло- виях недостатка кислорода их потребление значительно снижа- ется, приводя к возрастанию уровня последних в крови. Таким образом, по увеличению концентрации жирных кислот в крови и изменению их соотношения можно судить о тяжести течения инфаркта миокарда [83]. Аналогичные данные получены целым рядом других исследователей [29, 38]. При артериальной гипер- тензии, напротив, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот сопровождается относительным снижением доли полиненасыщенных жирных кислот в плазме крови [16]. Подоб-

196

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

ные изменения наблюдаются и в качественном составе липидов мембран различных клеток, что связано с ухудшением жидко- стных свойств биомембран и во многом определяет прогресси- рование артериальной гипертензии [166]. Применение же в ком- плексном лечении АГ ω3 полиненасыщенных жирных кислот приводит к благоприятным метаболическим изменениям. Также показаны противоаритмические свойства ω3 ПН ЖК, которые, увеличивая текучесть клеточных мембран и усиливая обменные процессы, повышают порог фибрилляции желудочков [142].

Отечественными исследователями установлено, что при ал- когольной интоксикации происходят выраженные нарушения фракционного состава жирных кислот, характеризующиеся пре- имущественно дефицитом линолевой, линоленовой, дигомо-гам- ма-линоленовой, арахидоновой, эйкозопентаеновой жирных ки- слот [123]. Авторы данного исследования высказывают предпо- ложение, что эти жирно-кислотные нарушения имеют важное значение в энергетическом дефиците миокарда и снижении со- кратительной функции сердца.

Висследованиях V.R. Preedy (1993) выявлено, что этанол, с одной стороны, активирует процессы липопероксидации в ми- тохондриях (с уменьшением удельного веса арахидоната), с дру- гой — блокирует процессы элонгации и десатурации линолевой кислоты в арахидоновую. Глубину указанных жирно-кислотных нарушений при алкогольной интоксикации характеризует соот- ношение между линолевой и арахидоновой жирными кислотами

[168].D.F. Horrobin, изучая жирно-кислотный состав плазмы крови у больных хроническим алкоголизмом, установила, что длительное потребление алкоголя приводит к высвобождению из мембранных фосфолипидов дигомо-гамма-линоленовой ки-

слоты [157].

Представленные результаты исследований жирно-кислотного статуса указывают на важную роль этих нарушений в генезе полипатий при хроническом алкоголизме. Однако подобных ис- следований, посвященных острому алкогольному поражению сердца, не проводилось.

Всвязи с этим нами было изучено общее содержание сво- бодных жирных кислот, их фракционный состав и уровень гли- церола в плазме крови у 106 больных тяжелым отравлением алкоголем и у 26 здоровых лиц, составивших контрольную груп- пу. Кроме того, рассчитывался коэффициент СЖК/глицерол, отражающий степень утилизации жирных кислот миокардом.

197

Глава 4

Как видно из данных, представленных в табл. 4.12, наиболь- ший уровень СЖК в сыворотке крови отмечен в группе больных с острым алкогольным поражением сердца — 667,3 ± 58,7 мкмоль/л, который достоверно превышал соответствующий уровень СЖК в крови больных с алкогольной интоксикацией без жизнеопасных нарушений ритма — 626,1 ± 49,7 мкмоль/л ( р < 0,001) и пациентов контрольной группы ( р < 0,001).

При изучении содержания в плазме крови глицерола выявле- но, что наиболее низкий уровень глицерола в крови был у боль- ных с ОАПС (2,6 ± 0,2 мкг/дл), достоверно отличаясь от аналогич- ного параметра в группе пациентов с отравлением этанолом без аритмий (2,9 ± 0,2 мкг/дл) и с контролем (3,9 ± 0,2 мкг/дл).

Информативным маркером, характеризующим степень ути- лизации СЖК, служит коэффициент СЖК/глицерол [83]. В группе здоровых лиц коэффициент СЖК/глицерол составил 108,53 ± 9,1 усл. ед. Наибольшее значение этого показателя отме- чено у больных с острым алкогольным поражением сердца (257,1 ± 39,03 усл. ед.). Этот показатель достоверно превышал та- ковой у пациентов с этаноловой интоксикацией без аритмий

(226,0 ± 36,7 усл. ед.; р < 0,001).

Учитывая важную роль автономной нервной системы в ре- гуляции липолиза, вышепредставленные показатели были изуче- ны с учетом направленности вегетативных влияний (табл. 4.13).

Установлено, что в абсолютном большинстве случаев жизне- угрожающие аритмии встречались у больных с симпатической направленностью вегетативных влияний, в данной категории

При меча н ие. р1–3 — уровень значимости различий между группами 1 и 3; *** — р < 0,001; р1–2 — уровень значимости различий между группами 1 и 2; р2–3 — уровень значимости различий между группами 2 и 3.

198

Острое алкогольное поражение сердца: патогенез, клиника, лечение

Та б л и ц а 4.13

Уровень НЭ ЖК и глицерола в сыворотке крови у больных с острой алкогольной интоксикацией с учетом вегетативных нарушений

При меча н ие. * — р < 0,001 — по сравнению с группами больных с ваготонией и эйтонией; # — р < 0,001 — по сравнению с контрольной группой; & — р < 0,001 — по сравнению с симпатотониками без аритмий; $ — р < 0,001 — по сравнению с группой больных с нарушениями ритма.

( р < 0,001) в сравниваемых группах. Наиболее низкий уровень глицерола также регистрировался у больных с симпатикотонией, однако статистически значимо он отличался лишь по сравне- нию с ваготониками, эйтониками и контролем. Коэффициент НЭ ЖК/глицерол, отражающий степень нарушения утилизации жирных кислот, оказался наивысшим в группе больных с сим- патикотонией, имеющих аритмии, и достоверно отличался от указанного показателя во всех группах сравнения.

Таким образом, при острой алкогольной интоксикации в большинстве случаев доминирует симпатикотония, приводящая к активации липолиза и нарушению утилизации жирных ки- слот миокардом, что проявляется повышением уровня НЭ ЖК и коэффициента НЭ ЖК/глицерол у этих больных; накапли- вающиеся при этом в большом количестве свободные жирные кислоты, вероятнее всего, оказывают детергентное действие на кардиомиоциты, обусловливая развитие аритмий.

На следующем этапе исследования был изучен фракцион- ный состав НЭ ЖК. Установлено, что спектр свободных жир- ных кислот в плазме крови у больных с острой алкогольной интоксикацией представлен следующими высшими жирными кислотами: миристиновой (С14:0 ), пальмитиновой (С16:0 ), пальми-

тоолеиновой (С16:1 ), стеариновой (С18:0 ), олеиновой (С18:1 ), лино- левой (С18:2ω6 ), α-линоленовой (С18:3ω3 ), γ-линоленовой (С18:3ω6 ), дигомо-γ-линоленовой (С20:3ω6 ) и арахидоновой (С20:4ω6 ).

Состояние жирно-кислотного состава НЭ ЖК у больных с тяжелым отравлением алкоголем существенно зависело от нали- чия транзиторных жизнеопасных аритмий (ОАПС) (табл. 4.14).

199

Глава 4

Та б л и ц а 4.14

Жирно-кислотный состав неэстерифицированных жирных кислот плазмы крови у больных с тяжелым отравлением алкоголем (М ± SD )

Так, у больных с острым АПС отмечалось достоверное по- вышение содержания насыщенных жирных кислот в составе НЭ ЖК на 12 % по сравнению с пациентами без нарушений ритма сердца и на 23 % по сравнению с контролем. Общее содержание полиненасыщенных жирных кислот в группе пациентов с ост- рым АПС было наиболее низким и составило 89 и 81 % от уровня, зарегистрированного у больных без аритмий и в конт­ роле соответственно.

В фракционном составе НЭ ЖК у больных с острой алко- гольной интоксикацией уровень пальмитоолеиновой и стеарино- вой кислот не различался по сравнению с контролем; со сторо- ны же остальных отдельных жирных кислот выявлены досто- верные отличия, причем наиболее выраженные изменения за- фиксированы в группе пациентов с ОАПС. В данной группе пациентов (ОАПС) увеличение содержания насыщенных жирных

200