6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

Рис. 3.5.4. Графическое изображение женских соматотипов (по И.Б. Галанту, 1927)

Примечание: 1— астенический; 2 — стенопластический; 3 — пикнический; 4 — мезопластический; 5 — субатлетический; 6 — атлетический; 7 — эурипластический; 8 — эурипластический низкорослый.

Распространенность АГ была выше у мужчин с брюшным соматотипом, у женщин с мегалосомным и мезосомным соматотипами. Это связано с тем, что показатели абсолютного количества жировой ткани у этих обследуемых были самыми высокими [45,188,230].

По данным С.Ю. Штарик (1999) году среди больных ИМ чаще встречаются мускульный (26,1%), брюшной (29,1%) и неопределенный (33,2%) соматотипы в сравнении с грудным (11,6%) [216]. Достоверно чаще ГЛЖ встречается у больных ИМ мускульного, брюшного и неопределенного типов телосложения по сравнению с грудным при АГ. У больных без ГЛЖ и АГ мускульного соматотипа через год после ИМ в 100% случаев происходит ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) с развитием ГЛЖ, что достоверно чаще по сравнению с грудным (37,5%), брюшным (40%), и неопределенным (18,75%) типами конституции. Через год после ИМ при мускульном соматотипе достоверно чаще встречаются больные с ГЛЖ (98,46%), чем при грудном (61,29%), брюшном (83,78%) и неопределенном (73,36%) типах телосложения. Прогрессия ММЛЖ в течение года после ИМ чаще встречается у больных без ГЛЖ и АГ при мускульном соматотипе (100%), чем при грудном (37,5%) и неопределенном (53,85%) типах конституции. Регрессия ГЛЖ через год после ИМ встречается достоверно реже при мускульном соматотипе (29,31%) по сравнению с грудным (60%). Летальные исходы в течение двухлетнего наблюдения за больными, перенесшими ИМ, с ГЛЖ на фоне АГ встречались чаще при грудном соматотипе (37,5%), чем при мускульном (9,52%) и брюшном (6,82%).

В настоящее время гиподинамия рассматривается как один из

- 140 -

самостоятельных ФР ИБС. Некоторые источники [136,208,228] указывают на большую вероятность риска развития ИБС при наличии гиподинамии. Так, выявлено, что среди лиц «сидячих» профессий частота ИБС и смертности от нее гораздо выше, чем среди лиц «рабочих» профессий. Гиподинамия может способствовать прибавке в весе, формированию ДЛП, инсулинорезистентности, что увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС. Физическая активность предупреждает развитие ИБС [8] Для достижения кардиопротективного эффекта является достаточным выполнение физических упражнений (быстрая ходьба или плавание) по 30 - 45 мин 3 - 4 раза в неделю до достижения частоты сердечных сокращений 60-75% от максимальной, что и учитывается в современных рекомендациях по немедикаментозному лечению [87,94,121,165]. Необходимо отметить, что, кроме гиподинамии, в настоящее время дифференцируется влияние физических нагрузок различного вида (динамических, статических) на сердечно-сосудистую систему. Изотоническая нагрузка снижает АД [295,307], а изометрическая физическая нагрузка и силовые упражнения способствуют повышению АД. Динамические нагрузки высокой интенсивности (80% и более от индивидуальной толерантности) ведут к атерогенным липидным изменениям, а средней интенсивности (60% - 80%) к антиатерогенным

[31].

На распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и избыточную массу тела и ожирение, оказывает влияние характер питания. Анкетный опрос частоты потребления продуктов питания использовался в исследовании изучения влияния потребления фруктов и овощей на развитие ишемической болезни сердца у мужчин 50-59 лет во Франции (5982 человек) и Северной Ирландии (2105 человек). В течение 5 лет было зарегистрировано 249 случаев развития инфаркта миокарда или стенокардии. Не выявлено влияния географических факторов, но обнаружена связь между частотой употребления цитрусовых и развитием случаев ИБС. Лица, потребляющие большее количество плодов и овощей часто, имеют более низкую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертонию и ожирение [232].

3.6. Стресс как фактор риска ИБС

Растет рост аффективных расстройств во всем мире, так в 1990-е годы в развитых странах Европы и в США они составили 5-10% [466] против 0,4 - 0,8% к началу 1980-х годов. Значительный рост объясняется тем, что одной из основных причин обращения за медицинской помощью становится психическая патология, в структуре которой значительное место принадлежит депрессии. Заболеваемость депрессиями на

- 141 -

сегодняшний день приближается к 3 %, а риск заболеть депрессией в течение жизни — к 20 % [276].

Согласно Докладу ВОЗ о состоянии психического здоровья и психиатрической помощи на 2001 год, объявленный годом психического здоровья и проведенный под девизом «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» [49], распространенность униполярных депрессивных расстройств значительно выше среди женщин, чем среди мужчин, и составляет 3,2 % против 1,9 % соответственно. В течение 12 месяцев (один отдельно взятый год) депрессивные расстройства развиваются у 9,5% женщин и 5,8% мужчин. В ближайшие 20 лет ожидается рост распространенности депрессий, а следовательно, возрастет и потребность в медицинском обслуживании этих больных, определяемая не только частотой обращений и госпитализаций, но также доступностью необходимой помощи и готовностью лечебных учреждений к ее оказанию.

Депрессия, как ни одно другое психическое заболевание, сопряжена

сриском самоубийства — одного из самых трагических исходов, приводящих к преждевременной смерти 15% страдающих этой патологией больных. Только в 2000 г., по расчетам ВОЗ, нанесение себе травм, включая самоубийства, привело к 814 000 смертельных исходов. Для общества это означает потерю его членов в самом продуктивном периоде их жизни (основная доля связанных с депрессией самоубийств приходится на возраст от 15 до 34 лет).

Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента [183].

Депрессии, в свою очередь, ухудшают течение соматической болезни и, усложняя ее клиническую картину, «ответственны» за повышение частоты обращений за медицинской помощью и проведение значительного числа ненужных исследований («синдром большой истории болезни»). Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание (особенно это относится к психогенным депрессиям, нередко способствующим развитию гипертонической болезни, ИБС, некоторых эндокринных, дерматологических заболеваний и других патологических изменений внутренних органов) [363].

Кнастоящему времени накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии психосоциальных факторов на распространенность, заболеваемость и смертность от сердечнососудистых заболеваний [232,281]. В структуре существующей концепции психосоциальные, психоэмоциональные стрессовые факторы и связанные

сними психопатологические расстройства, оказывающие воздействие на

ССС, пока занимают скромное место, хотя в современных условиях их распространенность является довольно широкой, особенно среди трудоспособного населения молодого возраста [183].

Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства

-142 -

адаптационных реакций организма достаточно часто испытывает повреждающее действие стресса [269,377].

Значительная часть научных работ свидетельствует, что стрессиндуцированные состояния многократно повышают риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов: ИМ, мозгового инсульта, угрожающих жизни аритмий, внезапной сердечной смерти, а также утяжеляют течение уже имеющихся ССЗ [251,258]. A. Tsutsumi et al. (2009) [465] показали, что у мужчин при высоком уровне стресса, ассоциированном с работой, риск инсульта увеличивался в 2,53 раза. Результыты клиникоэпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о высоком риске фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений в условиях острого или хронического психоэмоционального [79,231].

По мнению ряда авторов [94,147,165], распространению ИБС во многом способствуют факторы, ассоциированные с повышенными требованиями к адаптивным возможностям личности. К таким факторам можно отнести социально-экономический статус, уровень социальных связей и межличностных отношений, жизненные события, уровень личностной тревожности и тип поведения, информированность о своем здоровье и отношение к нему. Подвергаясь разного рода стрессорным воздействиям, современный человек зачастую не в состоянии справиться с перегрузками и адаптироваться к новым условиям существования, в результате чего у него возникают различные психосоматические патологические состояния [54,86,180].

Предполагается, что психосоциальные факторы могут быть одной из причин негативной динамики состояния здоровья населения и вносить существенный вклад в увеличение заболеваемости ИБС и смертности от нее.

При изучении психосоциальных ФР выделяют четыре наиболее перспективных направления: поведение и личность; стрессовые жизненные ситуации; социальные связи, поддержка и изоляция; стрессовые факторы на работе [117].

Изменение экономических отношений, безработица, конкуренция, интенсификация труда, дифференциация общества по социальной, религиозной, национальной принадлежности приводят к изменению условий существования человека, вызывают и провоцируют социальный стресс. В.В. Гафаров (2002) в качестве наиболее значимых психосоциальных ФР ССЗ рассматривает: информированность о проблеме; отношение (знание) к своему здоровью; личную тревожность (ЛТ); депрессию; враждебность; нарушения сна; социальную поддержку; стресс

всемье и на работе [151].

Вцелом можно констатировать, что проведенные за последние 30 лет научные исследования показали, что в возникновении и развитии ССЗ, наряду с конвенционными ФР, важную роль играют психологические и

-143 -

социальные факторы, которые в литературе часто объединяют единым термином психосоциальные или неконвенционные ФР [126].

Многие научные источники [70,96,184] выделяют различную степень распространения сердечно-сосудистой патологии в зависимости от факторов миграционного порядка. Это, прежде всего, относится к категории тех граждан, которые часто меняют место работы и жительства. Миграционные процессы ставят человека перед необходимостью социальной и психофизиологической адаптации, а также перед новыми экологическими условиями. Переход к новым условиям жизни неизбежно сопровождается биологическими перестройками в функциональных системах организма, сказывающимися в различной психосоциальной мобильности мигрантов [87].

Стресс развивается в результате взаимодействия между личностью и средой и вызывается жизненными событиями, превосходящими адаптивные возможности личности. Признана значительная роль хронического и острого стресса в этиологии и патогенезе ИБС [121], особенно отмечается увеличение заболеваемости в период структурных перестроек в обществе, определяющих переход к новым моделям социальной системы. Показано, что прогрессированию ИБС могут способствовать такие факторы как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность выполнения профессиональной нагрузки при высоких требованиях и низком контроле и т.д. [244, 434].

По данным М.Ю. Дробижева (2000) ИБС может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии. ИМ нередко становится психотравмирующим фактором, с воздействием которого связано возникновение нозогенной депрессии. При тяжелом поражении сердца наблюдаются соматогенные - сосудистые депрессии, обусловленные нарушениями гемодинамики. Обострение ИБС может провоцировать наступление очередной депрессивной фазы эндогенной природы [52].

В свою очередь, депрессии могут не только провоцировать ИБС или ИМ, но и оказывать влияние на клинические проявления кардиологического заболевания: ассоциируются с тяжелым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф. Кроме того, аффективные расстройства способствуют усилению симптомов ИБС. В процессе развертывания депрессии формируется ряд кардионевротических расстройств. Нередко регистрируется синдром да Коста (кардиалгии, изменения ритма и сердечных сокращений, колебания артериального давления), проявления которого усложняют картину ИБС, а в некоторых случаях дублируют симптомокомплексы ангинозного приступа. При этом обнаруживается сопряженность соматизированных кардионевротических проявлений (невротическая ипохондрия) с тревожными опасениями, страхами ипохондрического содержания (танато-, кардиофобии) и

- 144 -

паническими атаками.

Депрессивные расстройства являются фактором повышенной смертности от коронарной болезни (рис. 3.6.1.). При сравнении данных о летальности после ИМ у больных, не обнаруживающих аффективных расстройств и у страдающих депрессией, оказывается, что наряду с общей характеристикой - закономерным повышением показателя смертности в течение первых 6 месяцев после ИМ и его стабилизацией в последующие 12 месяцев, доля умерших при сочетании ИМ с депрессией не менее чем в 5 раз выше. Релативный риск смерти статистически значимо (р < 0,05) повышается через 6 месяцев после острого ИМ при его коморбидности с депрессией в среднем до 3,1, а через 18 месяцев — до 3,54, превышая смертность больных, у которых ИМ не осложняется депрессией (16,5 против 3 % через 6 месяцев, 20 против 6 % через 18 месяцев соответственно) [317].

Рис. 3.6.1. Повышение риска смерти у больных ИБС, страдающих депрессиями (по данным литературы)

Аффективные расстройства сказываются на уровне участия пациентов, страдающих ИБС, в лечебном и реабилитационном процессе. Больные, у которых ИБС сочетается с депрессией, как правило, не соблюдают рекомендованный кардиологом режим поддерживающей терапии и лечебной гимнастики, нарушают диету, не контролируют АД, содержание холестерина, продолжают табакокурение.

Депрессии усугубляют социальные последствия ИБС: увеличивают длительность пребывания в кардиологическом стационаре, снижают работоспособность, повышают вероятность инвалидизации.

При оценке влияния депрессии на течение и прогноз коронарной

- 145 -

патологии следует принимать во внимание нозологическую принадлежность аффективного расстройства.

На клиническом уровне психосоматические соотношения между ИБС и аффективной патологией выражаются неоднородностью структуры депрессий. Соответственно, депрессии, наблюдающиеся у больных ИБС, подразделяются на следующие типы: с преобладанием невротических расстройств (I тип); с преобладанием позитивной эффективности (II тип); с преобладанием негативной эффективности (III тип).

Депрессии I типа чаще относятся к психогенным расстройствам (нозогенные, реактивные депрессии, депрессивный невроз). В клинической картине преобладает астеническая, истеро-конверсионная (ком в горле, тремор, онемение конечностей в форме «перчаток»), тревожная (опасения повторного приступа стенокардии, страх смерти, неминуемой инвалидизации) симптоматика. Такие депрессии обычно манифестируют вслед за ИМ, э их выраженность коррелирует с тяжестью соматического состояния. Обратное развитие депрессии совпадает с периодом реконвалесценции, когда минимизируется опасность летального исхода, начинает восстанавливаться двигательная активность, снижается уровень тревоги. Аффективные симптомокомплексы в этих случаях оказывают минимальное влияние на проявления и течение ИБС.

Депрессии II типа чаще относятся к патологии эндогенного круга (рекуррентная депрессия, циклотимия). В клинической картине преобладают подчиненные суточному ритму аффект тоски и психомоторная заторможенность. «Пик» плохого самочувствия приходится либо на утренние, либо на вечерние часы. Содержание депрессии определяется идеями несостоятельности, самоуничижения: больные считают себя «обузой» для близких и медицинского персонала, винят себя в небрежном отношении к здоровью, в чем видят причину сердечной катастрофы. Возможны суицидальные мысли. Депрессии этого типа либо развиваются вслед за ИМ (соматогенная и/или психогенная провокация), либо, начавшись еще до обострения ИБС, усугубляются в связи с ухудшением соматического состояния. Их обратное развитие лишь иногда совпадает с редукцией соматических расстройств, но чаще длительность аффективной фазы значительно превышает период времени, необходимый для излечения ИМ. Соответственно, такие депрессии, пролонгирующие обратное развитие ИМ, усложняющие лечение, требующие как антидепрессивной терапии, так и дополнительного ухода и наблюдения, являются самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза соматического страдания.

Депрессии III типа объединяют аффективные расстройства сосудистого генеза (соматогенные депрессии), протекающие по типу депрессий истощения с преобладанием явлений раздражительной слабости, «упадка сил», слезливости, повышенной утомляемости. Такие

- 146 -

депрессии манифестируют вслед за ИМ и редуцируются по мере улучшения соматического состояния.

Наряду с перечисленными типами депрессий, наблюдаются пролонгированные формы аффективной патологии (затяжные нозогенные депрессии). В дебюте расстройства доминируют тревожные опасения: страх возникновения повторного ангинозного приступа, возможных осложнения и последствий перенесенного ОИМ.

Стойко пониженное настроение, адинамия, пессимизм, яркие образные представления событий, сопутствовавших ИМ, сознание безнадежности, бесперспективности своего положения, невозможности восстановления здоровья сохраняются длительное время. Появляется склонность к ипохондрическому самонаблюдению с регистрацией малейших изменений самочувствия, тенденция к самощажению, минимизации нагрузок. Изменение жизненной позиции приводит к отказу от профессиональной деятельности и инвалидизации. Депрессии этого типа, как правило, дебютируют вслед за ИМ. Однако в дальнейшем аффективная патология получает самостоятельное развитие — не только персистирует, несмотря на объективное улучшение состояния сердечнососудистой системы, но и утяжеляет проявления ИБС. Принимая хроническое течение, именно депрессия, а не ИБС становится основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз

Именно психосоциальные ФР могут иметь решающее значение для формирования неблагоприятной эпидемиологической ситуации по ИБС и смертности от нее в российских популяциях [115,152]. Однако остается до конца неизвестным, каким образом эти ФР влияют на смертность от ССЗ - непосредственно или через другие ФР [257,443]. Ряд авторов считают, что влияние неконвенционных ФР на заболеваемость ИБС опосредована через поведенческие ФР. Показано, что длительное психоэмоциональное напряжение, состояние депрессии, тревоги, может привести к перееданию, повышению интенсивности курения, снижению физической активности, злоупотреблению алкоголем [207,444]. К сильно угрожаемой категории лиц относятся работники, занимающие должности в середине служебной иерархии, для которых характерно «давление с обеих сторон» (например, мастера на производстве) [84].

Ситуация в нашей стране может служить серьёзным доказательством влияния психосоциальных ФР на увеличение заболеваемости ИБС и смертности от нее в российских популяциях. В период политических и социально-экономических преобразований (1990 - 1997 гг.) заболеваемость ИБС в России увеличилась более чем на 1000 человек на каждые 100 000 населения. При этом, данное обстоятельство нельзя увязать с негативной динамикой конвенционных ФР ИБС за этот же период [140].

В России треть взрослого населения живет в условиях хронического психосоциального стресса высокого уровня, еще треть — среднего уровня,

- 147 -

что составляет примерно 70% населения [140].

В 2002 году в 35 городах России с помощью шкалы Центра эпидемиологического изучения депрессии США (CES-D) были выявлены расстройства депрессивного спектра у 45,9 % обследованных [87,205].

У здоровых мужчин самый высокий процент выявления клинической депрессии отмечен в возрастных группах 20-29 лет (13,3%), 40-49 и 50-59

лет (по 14,3%) [201].

В.Р. Вебер с соавт. (2005) также отметили, что высокая личностная тревожность была выше и более распространена в молодых возрастных группах. Так, у здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет это состояние было выявлено в 22,3% случаев, у женщин - в 48,2%, в возрасте 50-59 лет соответственно у 39,6 и 71,0%, у лиц старше 70 лет у 78,9 и 90,5% [201]. По данным же В.В. Гафарова (2002), высокая личностная тревожность была выше и более распространена в молодых возрастных группах [151].

Имеются указания на то, что частота ИБС и её ФР различается у лиц, занятых умственным и физическим трудом [33]. Однако результаты других исследований данную закономерность не подтверждают, объясняя это следствием научно-технической революции [103]. Существует точка зрения, согласно которой, принципиальное значение имеет не собственно характер труда, а выраженность стрессовых факторов в процессе производственной деятельности [360]. В этой связи заслуживает внимания модель профессиональной нагрузки «Job strain model», предложенная R.A. Karasek и Т. Theorell, согласно которой, лица, обладающие большей свободой в принятии решений и/или контролирующие предъявляемые к ним требования, испытывают меньший стресс, нежели лица, имеющие меньшую свободу действий [362]. Одновременно было зарегистрировано существенное повышение уровня психосоциального стресса у городского населения. Так, удовлетворенность жизнью работой, семьей, домом и доходом у жителей Москвы в период 1988-1998 гг. резко снизилась [89]. Уровень образования является сложной совокупной характеристикой, предполагающей определённые поведенческие стереотипы, социальноэкономический статус и образ жизни [95]. Высокий уровень образования в отличие от низкого уровня образования, согласно данным литературы, ассоциируется с более здоровым образом жизни, с более низкой распространенностью ИБС и смертностью от неё [95,112]. Низкий уровень образования признан самостоятельным ФР ССЗ [112]. Ряд авторов считает наоборот, что стрессорному воздействию более подвержены люди с высшим образованием, преимущественно мужчины, которые крайне плохо адаптируются к меняющимся условиям жизни, и как следствие этого, у них чаще диагностируется патология ССС [84,86].

Согласно автору концепции и термина «стресс» [179] стресс - это общая неспецифическая нейрогормональная реакция организма на любое

- 148 -

предъявленное ему требование. Совокупность изменений, происходящих в организме в ответ на разнообразные воздействия (стрессоры), он назвал адаптационным синдромом. Было установлено, что определенный уровень стресса (эустресс) является необходимым для организма, но избыточная интенсивность стрессорных нагрузок (дистресс) влечет за собой истощение регуляторных механизмов. Возникновение и характер стресса определяются не только действием раздражителя, но и реактивностью организма в момент воздействия стрессора. Таким образом, в ходе стрессорной реакции может происходить или адаптация к повреждающему агенту, или полная утрата резистентности, завершающаяся развитием болезни [151,179,311].

Известно, что к ССЗ весьма склонны лица, регулярно испытывающие высокий психоэмоциональный стресс, который служит пусковым механизмом кардиоваскулярных событий благодаря локальной и системной активации окислительных процессов [32]. У больных с депрессией обнаружено значительное увеличение содержания интерлейкинов 1 и 6, которые могут вызывать повреждение кардиомиоцитов и способствовать изменениям воспалительного характера в стенке сосуда, что, в свою очередь, может приводить к формированию атеросклеротических бляшек и способствовать их переходу в нестабильное состояние с возможным разрывом и формированием тромба. Во время стресса происходит увеличение концентрации кортизола плазмы, ренина и эндотелина. По мнению ряда исследователей, обнаруженные изменения, являются маркерами не только ранних изменений сердечно-сосудистой системы, но и предикторами неблагоприятных метаболических нарушений [289]. В механизмах психотравмирующего воздействия важная роль принадлежит вегетативной гиперактивности симпатико-адреналовой системы и нейроэндокринным [133,311].

Длительное повышение активности симпатической нервной системы (СНС) может также вызывать гиперинсулинемию с ее известными отрицательными последствиями (задержка почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов, развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома) [85]. Кроме того, наряду с прямым гипертензивным действием, СНС стимулирует также ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которые тесно связаны между собой. Дело в том, что ATI-рецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение адреналина и норадреналина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв, наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов и на долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или стенки сосудов (медии) [2]. Высокая распространенность

- 149 -