6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

лет САГ выявлена в 3,8 и 8,8% случаев у мужчин и женщин соответственно, ДАГ - в 13,2 и 14,9% случаев [222]. Распространенность АГ среди мужчин 25-64 лет г. Томска составила 29,6% [199], среди мужчин 30-59 лет Бурятии и Алтая также оказалась в среднем около 30% [116]. В Красноярске распространенность АГ в возрасте от 19 до 64 лет составила 41,01%. Частота АГ среди мужчин составила 40,96%, а среди женщин – 41,04% [217]. Проспективные эпидемиологические исследования, проведенные в неорганизованных популяциях Российской Федерации и странах ближнего зарубежья, показали тенденции динамики распространенности АГ: в Москве в результате проведения 10-летней профилактической программы среди лиц обоего пола 35-64 лет распространенность АГ снизилась с 34,4 до 27,2% [84], в Таллинне за 8 лет наблюдения удельный вес мужчин и женщин 30-54 лет с оптимальными уровнями АД (<140/90 мм рт.ст.) возрос с 38,5% до 53,7% и с 57,6% до 71,5% соответственно [197], в Узбекистане среди неорганизованного сельского населения 18-59 лет за 3 года наблюдения отмечался рост распространенности АГ от 9,9 до 10,4% [177]. У жителей Сибири в возрасте 25-64 лет АГ выявлена в 30,0% случаев, за десятилетний период наблюдения существенной динамики в средних популяционных величинах АГ выявлено не было [116].

Распространенность артериальной гипертонии в репрезентативной выборке мужчин 20 - 59 лет г. Москвы составила 24,55% (систолическое АД выше 160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 95 мм рт.ст.) [168].

В репрезентативной выборке Нижегородской области АГ по жестким критериям (АД>160/95 мм рт.ст.) диагностирована у 18,7% пациентов, по мягким критериям (АД>140/90 мм рт.ст.) - у 33,9% пациентов.

По данным МЗ Украины, распространенность АГ в 1995–2001 гг. составляла 17,3–20,7 % с постоянной тенденцией к росту [109]. По официальным статистическим данным Министерства здравоохранения Украины в 2002 году было зарегистрировано 9 107 613 лиц, страдающих артериальной гипертензией (АГ), что примерно составляет около 20% всего населения [16].

Согласно исследованиям, проведенным Национальным центром кардиологии и терапии Кыргызской Республики распространенность артериальной гипертонии (выше 94/159 мм рт. ст.) в возрасте 20-64 года составила у мужчин 21,5% и у женщин 26,3%. Причем, регулярный контроль за артериальным давлением осуществляет только около трети населения [113].

Материалы эпидемиологических исследований в Вологодской области подтверждают высокую распространенность артериальной гипертонии в популяции - 36%, особенно в старших возрастных группах. У лиц старше 70 лет АГ встречалась у 58% мужчин и у 90% женщин [12].

- 130 -

Выявлена высокая распространенность АГ (27,9%) среди работников организованного трудового коллектива в Смоленске. Пациенты моложе 45 лет составили 38,9% от всех больных АГ [219]. Среди мужчин 20-54 лет, проживающих в городах девяти регионов, наиболее высокие средние уровни САД и ДАД определены в городах Северо-Западного (С. Петербург, Таллинн, Каунас), Центрального (Москва) регионов Европейской части и Западной Сибири (Новосибирск), более низкие уровни САД и ДАД - в городах Северного (Норильск), ВосточноСибирского (Якутск), Юго-Западного (Киев) и Средне-Азиатского (Ташкент, Алма-Ата, Бишкек) регионов [93].

По данным С.А. Шальновой (2001) распространенность АГ в России среди взрослого населения достигает 40%, среди женщин молодого возраста составляет 41,1%, после 50 лет – более 50%, а пожилом возрасте отмечается у 80% [158].

По данным результатов первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации АГ в Российской Федерации мониторинга стандартизованная по возрасту распространенность АГ составила 38,1%. Распространенность АГ по России среди мужского и женского населения составила 36,5 и 39,5% соответственно. При сравнении уровней САД и ДАД в популяциях России и ближнего зарубежья со средними данными объединенных 35 популяций Европы, приведенными в программе Erica, установлено, что наиболее высокие уровни САД в городах СевероЗападного региона Европы и Западной Сибири в большей мере соответствовали таковым в популяциях Северных стран Европы, в частности Финляндии [460]. Средний уровень САД в популяциях Москвы, Киева, Уфы, Якутска, Норильска и Нальчика был близок к таковому в популяциях стран Восточной Европы [396]. Средний уровень ДАД в шести российских популяциях согласуется с показателями, полученными при подобных исследованиях в странах Северной и Восточной Европы. Уровень ДАД в популяциях, проживающих в городах Средне-Азиатского и Восточно-Сибирского регионов, приближался к уровням ДАД в популяциях Южной Европы [57]. Уровни САД и ДАД жителей Российской федерации были выше, чем у американских мужчин [471]. Еще более низкие уровни САД и ДАД получены в когортах мужского населения Китая [254].

В то же время, осведомленность населения о наличии артериальной гипертонии, процент лечащихся больных и контролирующих свое АД, т.е. лечащихся эффективно, остается на низком уровне, как среди мужчин, так и среди женщин [158]. На рисунке 3.4.1 показана эффективность качества лечения (достижение целевых уровней АД - менее 140/90 мм рт. ст.) в различных странах.

- 131 -

3. Mancia G et al. Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19. 4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2000; 12: 68-71.

Рис. 3.4.1. Показатели контроля артериальной гипертонии в различных странах мира

По нашим данным осведомленность среди медицинских работников города Красноярска составила 69,7%. С возрастом отмечалось увеличение осведомленности, так в возрастной группе 30-39 лет она составила 50%, против 78,8% в группе 60 лет и старше.

Среди врачей этот показатель был выше и составил 84,6% в сравнении со средним 68,5%, младшим медицинским персоналом 63,2%, обслуживающим персоналом 66%. (р<0,05). Среди обследуемых женщин с АГ получали лечение 51,9%, нерегулярно лечились 23,0%, регулярно 28,9%, достигли целевых уровней АД 19,6%.

Приверженность к лечению была выше у врачей в сравнении с младшим и средним медицинским персоналом. Так, получают терапию врачи в 63,5%, нерегулярно 21,2%, регулярно 42,3%, адекватно лечатся 32,7%. Среди среднего медицинского персонала получают лечение 53,4%, регулярно 28,2%, нерегулярно 24,2% , контролируют свое артериальное давление - 19,4%. Среди младшего медицинского персонала получают лечение 45,6%, регулярно 22,8%, нерегулярно 22,8%, адекватно лечатся

13,9%.

Осведомленность о наличии АГ у мужчин медицинских работников составила 52,2%. С возрастом наблюдалась тенденция к увеличению осведомленности, так в возрастной группе 20-29 лет она составила 36,4%, а в группе 60 лет и старше 66,7% . Среди мужчин получают лечение 35,3%, регулярно лечатся 18,5% , нерегулярно 16,8%, а адекватно лечатся всего

12,4%.

- 132 -

По данным Р.Ч. Чылбак оол. и соавт. (2005) в Кызыле у женщин медицинских работников осведомленность, лечение и контроль составили

-59,5%, 57,5% и 16,6% соответственно [209].

ВРоссии только 37,1% мужчин знает о наличии у них АГ, около 21,6% лечатся и только 5,7% эффективно, женщины 58,9% знают о наличии у них АГ, 45,7% лечатся, и 17,5% лечатся эффективно [28]. По результатам первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации АГ в России получены более высокие данные осведомленности, лечения и контроля АГ, которые у мужчин составили 74,3%, 52,8%, 9,4%, у женщин 75,9%, 62,6 и 13,7% соответственно. В городе Смоленске среди организованного трудового коллектива, несмотря на хорошую осведомленность о своем заболевании72,4%, отмечена низкая степень соблюдения режима лечения 12% [219]. В Нижегородской области, по данным регистра 1998г., осведомленность была выше, а качество лечения ниже. Среди мужчин знали о своей болезни 82,9%, из них: никогда не лечились — 52,8%; лечились неэффективно — 41,4%; контролировали свое артериальное давление (АД) только 5,8%. Среди женщин знали о своей болезни 90,0%, из них: никогда не лечились — 23,7%, лечились неэффективно — 65,2%, лечились эффективно — только 11,1%. В некоторых городах России и ближнего зарубежья получены данные практически одинакового контроля АГ у обоего пола. В поликлиниках города Хабаровска эффективность лечения среди мужчин была несколько выше, чем у женщин и равнялась 13,5% и 12,9%, в Каунасе 23,9% и 23,4% соответственно. В городе Томске эффективность была одинаковой -20% [73, 213]. В США адекватно контролируют АГ 34% взрослого населения [268], во Франции24%, в Канаде - 22,7% женщин и 9,8% мужчин не медицинских работников, а также в США в период с 1988 по 2000 г. осведомленность гипертоников о своем заболевании увеличилась с 63 до 66 % у мужчин и оставалась на уровне 71–75 % у женщин, охват лечением

– с 44,5 до 54,3 % у мужчин и с 60 до 62 % у женщин. Любопытно, что к 2000 г. 60 % американских мужчин, получавших антигипертензивную терапию, имели уровни АД ниже 140/90 мм рт. ст. У женщин этот показатель оставался на уровне около 50 % [326].

Анализ всех случаев смерти от ИБС, выявленных у лиц с АГ за время проспективного наблюдения в рамках программы MRFIT показал, что 42,9% смертей исходит от группы лиц с уровнем систолического давления 140-159 мм рт.ст., 16,9% - от лиц с уровнем 160-179 мм рт.ст., и лишь 7,2% - от лиц с уровнем выше 180 мм рт. ст. [439].

Результаты многоцентровых исследований (Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators, ПРЕМЬЕРА; EUROPE) четко иллюстрируют связь между ИБС и АГ, а некоторые (INVEST; CAMELOT) - высокую частоту выявления ИБС у больных АГ - от 66 до 80% больных с ССЗ

[75,83,215,296,306,447,454].

-133 -

Многие авторы считают артериальную гипертонию одним из основных факторов риска ИБС. Важно отметить, что главным фактором риска развития осложнений при АГ является степень повышения артериального давления (АД), а при ИБС - наличие самой АГ служит основным независимым фактором [98]. Повышение артериального давления влечет за собой независимо от возраста, риск кардиоваскулярных последствий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность, однако сила связи артериальной гипертензии с другими факторами риска с возрастом снижается [412,422,457]. АГ и ИБС взаимно отягощают друг друга, что определяет сложность диагностики и тактики ведения пациентов с сочетанной патологией [102]. Работы ряда исследователей [356] показали, что повышение АД увеличивает риск развития ИБС. Результаты Фремингамского исследования свидетельствуют, что при САД более 180 мм рт. ст. ИБС развивалась в 8 раз чаще, чем при нормальном АД [359]. Исследования отечественных авторов [56] также показали, что при повышенном АД ИБС встречается значительно чаще, чем при нормальном. Нарастание смертности от ИБС с увеличением САД и ДАД отметил ряд авторов [125]. У лиц имеющих систолическое артериальное давление 120-139 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление 80-89 мм рт. ст. требуется модификации имеющихся факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обнаружено двукратное увеличение риска развития ИБС для каждого приращения 20/10 мм, начиная с 115/75 мм рт. ст. [352].

Вотношении того, какой показатель, САД или ДАД, имеет большее значение для оценки степени риска развития ИБС, нет единого мнения. Одни авторы [67] указывают на большую роль, как САД, так и ДАД, а другие [478] считают, что САД оказывает влияние на смертность от ИБС, а ДАД на частоту инсультов. Риск возникновения ИБС увеличивается с возрастанием АД, включая увеличение в рамках обычно принятой "нормы" артериального давления [273].

Обнаружена большая частота факторов риска ИБС среди нигерийцев

снедавно диагностированной артериальной гипертонией. Распространенность ИБС составила 22 %, гиперхолестеринеми 62,5%, избыточной массы тела (индекс массы тела ≥25) 54%, нарушенной толерантности к углеводам 55%, и алкоголизм 55 % [387]. В Северной Америке более высокая смертность от инсультов отмечена у афроамериканцев, по сравнению с белым населением, и наименьшая среди лиц испанского происхождения [402].

3.5.Избыточная масса тела как фактор риска ИБС

Всовременном мире распространенность ожирения приобрела масштабы эпидемии. Всемирная организация здравоохранения назвала

-134 -

ожирение глобальной неинфекционной эпидемией XXI века и рассматривает избыточный вес как пандемию, охватывающую миллионы людей. Около 30% жителей планеты страдают ожирением [41,55]. В 2007 году D.S. Ludwig написал "...как и глобальное потепление, эпидемия ожирения

— разрастающийся кризис, который требует действия до того, как получены все научные данные" [371]. Распространенность избыточной массы тела в популяции зависит от многих факторов, среди которых важное место принадлежит социально-экономическим, поведенческим и психологическим [262]. Различают алиментарно–конституциональную форму ожирения, встречающуюся наиболее часто, и «эндокринное» ожирение, вызванное каким либо первично–эндокринным заболеванием – гипотиреозом, нарушением функции яичников, надпочечников и другими причинами [105].

Согласно эпидемиологическим исследованиям имеется прямая корреляция между индексом массы тела (ИМТ), риском осложнений и смертностью. Мужчины и женщины с ИМТ, превышающим 30 кг/м2, имеют ожирение и более высокий риск осложнений в сравнении с теми, кто относится к группе избыточной массы тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2) или нормальной массой тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2) [469] (рис. 3.5.1.).

Избыточная масса тела в ряде публикаций [94,100] рассматривается как один из ФР развития ИБС и атеросклероза. Она часто сочетается с такими ФР, как малоподвижный образ жизни, сахарный диабет, нарушение липидного обмена.

Рис. 3.5.1. ИзМТ приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений

В настоящее время считается доказанным, что избыточная масса тела (ИМТ) является самостоятельным ФР развития ИБС и смертности от нее [404]. По своей значимости и связи с развитием ИБС избыточная масса тела ставится в один ряд с АГ и гиперхолестеринемией [436].

- 135 -

Фремингамское исследование показало, что ожирение является достаточно значимым фактором риска развития ИБС [357]. Ожирение - один из главных факторов риска ИБС, представляющих все более и более важную всемирную проблему здоровья. Увеличенная распространенность ожирения среди населения молодого возраста, вероятно, будет иметь долгосрочные последствия для сердечно - сосудистых заболеваний. Ожирение играет центральную роль в синдроме инсулино-резистентности и вносит вклад в увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, в том числе затрагивающих женщин молодого возраста [260].

На связь избыточной массы тела с распространенностью сердечнососудистых заболеваний среди пожилых жителей Tайваня указывают H.C. Chiu et al. (2004) [414]. Ожирение, особенно центральное, является предрасполагающим фактором развития артериальной гипертония, и сердечно-сосудистых заболеваний [437]. Связь избыточной массы тела и артериальной гипертонии установили М.Ю. Огарков с соавт. (2003) при обследовании различных этнических групп сельского населения Горной Шории. Среди женщин шорской национальности с нормальной массой тела распространенность АГ составила 50%, в группе с ИзМТ 71,7%, в группе лиц с ожирением 87,5%. Среди женщин-нешорок с нормальной массой тела распространенность АГ составила 21,1%, в группе с ИзМТ - 59,3%, в группе лиц с ожирением - 78%. У мужчин-шорцев данные показатели составили 39,8%, 54,2% и 50%, соответственно. Среди мужчин-нешорцев распространенность АГ возрастала от 32,2% в группе с нормальной массой тела до 56,1% в группе с ИМТ и до 83,3% в группе лиц с ожирением. Авторами установлено увеличение распространенности АГ при наличииИзМТнезависимоотэтническойпринадлежности[66].

Увеличение частоты ИБС при наличии избыточной массы тела было отмечено Е.Д. Халтаевой с соавт. (1981). Сочетание избыточной массы тела и повышенного уровня САД значительно увеличивает частоту ИБС [203]. С.К. Чуриной (1983) установлено, что для женщин избыточная масса тела является фактором риска. ИзМТ имелась у 44% больных, перенесших инфаркт миокарда, и у 37% больных со стенокардией, что почти в 3 раза превышало частоту этого фактора риска в контрольной группе [208]. Избыточная масса тела вносит вклад к составному риску сердечнососудистой смертности [324]. Частое сочетание ожирения с малоподвижным образом жизни у больных ИБС позволяет считать избыточную массу тела как прогностический признак развития ИБС [272]. Исследования Е.Д. Халтаевой (1981) указывают на положительную коррелятивную связь между ИзМТ и дислипопротеидемией. Между ожирением и уровнем ХС ЛПВП существует отрицательная корреляция [203]. На ассоциацию избыточной массы тела с сердечно-сосудистыми заболеваниями указывал G. Reaven et al. (2004) [404].

- 136 -

ВРоссии по данным С.А. Шальновой и соавт. (2005)ожирение (ИМТ

≥29 кг/м2) наблюдалось у каждой пятой женщины и только у 11,8%

мужчин [211]. При обследовании национальной выборки в возрастной группе 15 лет и старше средние показатели ИМТ от 29,1 кг/м2 и более составили - от 4,3 до 4,8% (в популяциях Северо-Западного региона) и от 7,2 и 7,8% (в популяциях Южного региона [210]. С 1993 по 2001г. рост ожирения был незначительным, но в тоже время население страны принимает все более западный образ жизни, в связи, с чем распространенность ожирения будет расти [375]. С возрастом увеличивалась распространенность ожирения у лиц с АГ обоего пола. В России среди женщин страдающих АГ процент обследуемых с ожирением достигает максимума в возрастной группе 45-54 лет44,3% [167].

ИзМТ и ожирение среди мужчин 40-54 лет выявлена в Москве у 15,3%, Киеве - 18,2%, Новосибирске - 18,2%, Алма-Ате - 19,5%, Таллинне

-20,9%, Ташкенте - 23,6%. Не установлено значимой связи между распространенностью ИБС и ИзМТ в Ташкенте (несмотря на более высокую распространенность ИзМТ), но в других городах такая связь выявлена [225]. По данным М.А. Поповой (2003) избыточная масса тела (с ИМТ > 30) встречалась у больных ИМ трудоспособного возраста на Севере в 1,2 раза реже, чем у больных ИМ, проживающих в средних широтах [141].

У мужского населения в Кемеровской, Томской областях и Красноярского края ИМТ>29,0 кг/м2 соответственно составил 14,3%,

13,1% и 13,2% [168]. В г. Тюмени у мужчин 25-64 лет распространенность ожирения составила 13,1% случаев (ИМТ>30 кг/м2) [5].

По данным популяционного исследования мужчин трудоспособного населения г. Томска прирост среднего значения ИМТ за три анализируемых десятилетия составил 7,3% [199].

Распространенность избыточной массы тела (включая ожирение) ИМТ>25 кг/м2 среди мужчин угольного разреза города Бородино была высокой – 57,7%, причем у лиц с АГ она была в два раза выше, и составила

86,0%, чем у лиц без АГ 36,7% (рис. 3.5.2.) [110].

По нашим данным среди мужчин и женщин медицинских работников г. Красноярска избыточная масса тела была выявлена у 52,1% обследуемых. У лиц страдающих АГ этот фактор риска встречался значительно чаще 74,1%, в сравнении с нормальным АД – 42,5%. Распространенность избыточной массы тела была выше у мужчин – 61,2% против -49,6% у женщин. С возрастом отмечается увеличение обследуемых с избыточной массой тела, как среди мужчин, так и среди женщин. У мужчин и женщин с ожирением, чаще наблюдалась 3 степень АГ и гипертрофия левого желудочка [45]. В г. Кызыле, по данным Р.Ч. Чылбак – оол, (2004), у женщин медицинских работников также выявлены высокие показатели избыточной массы тела и ожирения – 43,1% [209]. По

-137 -

данным Р.А. Яскевича (2001) в г. Красноярске в возрастной группе 30-59 лет распространенность избыточной массы тела и ожирения у мужчин составила-64,9%, у женщин -74,4% [188,230]. В г. Томске среди юношей студентов, ведущих ВУЗов, распространенность избыточной массы тела и ожирения соответственно составила 9,0% и 0,9% [181].

Рис. 3.5.2. Распространенность избыточной массы тела (ИМТ>25 кг/м2) у мужчин работников угольного разреза

В Саудовской Аравии при обследовании 1500 человек в возрасте 2565 лет (женщины и мужчины) распространенность избыточной массы тела среди женщин оказалась выше (78,3%), чем среди мужчин (68,9%) [455]. При обследовании жителей штата Мичиган (США) арабского происхождения в возрасте 35 лет и старше обнаружено, что распространенность избыточной массы тела составляет у мужчин 27,7 % и у женщин 33,7 %. Среднее значение индекса массы тела составило для мужчин 25,7 ±0,34, по сравнению с 27 ±0,58 для женщин. Избыточная масса тела имела положительную корреляцию с повышенным артериальным давлением, увеличенными уровнями глюкозы, высокими уровнями ОХС и низкими уровнями ХС ЛПВП [328]. По данным Canadian Community Health Survey (CCHS) 14,9 % канадцев имеют ожирение [413].

Имеются сообщения об этнических различиях распространенности избыточной массы тела. Среди афроамериканцев избыточная масса тела встречается чаще, чем среди лиц испанского происхождения [402]. На этнические особенности распространенности избыточной массы тела обращает внимание T.L. Nelson et al. (2002). Среди женщин афроамериканок чаще встречается ожирение, чем среди белых. При

- 138 -

обследовании выборки афроамериканских (754 чел.) и белых женщин (1284 чел.) в возрасте 50 лет и старше установлено, что среди белых женщин 34 % имели избыточную массу тела и 35 % имели ожирение; среди афро-американских женщин 28 % имели избыточную массу тела и 59 % имели ожирение [384].

Наличие этнических особенностей ожирения и других ФР ССС

отметила О.В. Янченко с соавт. (2007) при обследовании жителей Хакассии. Распространенность ожирения составила 25,7% и гиперхолестеринемии – 60,6% у пришлых мужчин с ИМ что, значительно выше, чем у коренных с ИМ (6,8% и 40%). Ассоциация ИМ с артериальной гипертонией, напротив, более выражена у коренных мужчин с ИМ (77,3%), чем у пришлых с ИМ (51,4%) [229].

Избыточная жировая ткань способствует повышению артериального давления, уменьшению чувствительности тканей к инсулину, увеличению уровня триглицеридов сыворотки крови, снижению уровней ХС ЛПВП [437]. При оценке взаимосвязи показателей ожирения и инсулинорезистентности с уровнем С-реактивного белка у больных с дислипидемией А.А. Козлов с соавт. (2004) обнаружил, что относительное содержание жировой ткани в организме коррелирует с уровнем С- реактивного белка у больных дислипидемией [134].

В наших исследованиях прослежена зависимость соматотипов и уровней АД и распространенности ИБС. Соматотипирование проводилось по методу В.В. Бунака (1931) [28], и И.Б. Галанта (1927), в модификации В.П. Чтецова с соавт. (1978) [207], которое основывалось на 5-балльной оценке трех компонентов состава тела человека: жирового, мышечного и костного. На рисунках 3.5.3. и 3.5.4. в графическом изображении представлены соматотипы мужчин и женщин.

Рис. 3.5.3. Графическое изображение мужских соматотипов (по В.П. Чтецову, 1978)

Примечание: 1 — грудной; 2 — грудно-мускульный; 3 — мускульно-грудной; 4 — мускульный; 5 — мускульно-брюшной; 6 — брюшно-мускульный; 7 — брюшной; 8 — неопределенный

- 139 -