6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

[100,101,115,240,374,376,410,437].

По данным 10-летнего исследования J. Stamler (1973) [440] среди лиц без ФР смертность от ИБС на 1000 обследованных составила 42,6 случая, с одним ФР - 107, с двумя или тремя - 170. F. Epstein et al. показали, что среди мужчин без ФР частота новых случаев ИБС равнялась 9%, при сочетании 3-х факторов - 44% [302]. Некоторые авторы на основе использования множественной логистической функции выявили связь риска возникновения ИБС с ростом числа ФР у обследованных лиц [368,374,429], подобные данные приводят ранее и другие авторы [256,263,302,433]. Кроме того, при всевозможных сочетаниях разных значений ФР и при определенном проценте снижения значений ФР в результате вмешательства рассчитан суммарный риск развития ИБС, а следовательно, и снижение заболеваемости и смертности от ИБС [173,322,355,390]. В настоящее время суммарный или общий риск развития ИБС прежде всего определяется наличием и уровнем наиболее мощных ФР - курения, артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии, а также другими метаболическими факторами, такими как гиперинсулинемия/гипергликемия, гипертриглицеридемия, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, избыточная масса тела, повышенное тромбообразование [237,290]. Многие из факторов риска трудно поддаются изучению, но в плане профилактики привлекает ряд факторов риска, более тесно связанных с ИБС таких как: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение табака, малоподвижный образ жизни, повышенная упитанность, нарушенная толерантность к углеводам [6,74,78,82,218,247,254,347,404,476]. К

основным факторам риска A. Hoffman et al. (1980) относит также и нарушение толерантности к углеводам, гипертриглицеридемию, психологический тип личности «А» и жесткость питьевой воды [80,333]. Постоянно продолжается изучение новых факторов риска ИБС.

Высокая смертность от ИБС была отмечена рядом исследователей [288,370]. Имеются сведения о влиянии этнической принадлежности на частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлена более высокая частота инсультов среди проживающих в Северной Америке афроамериканцев и белых жителей в сравнении с испанцами [402]. По данным E.A. Finkelstein et al. (2004) cреди жителей Северной Америки чернокожие женщины (афроамериканки) имели более высокий риск развития коронарной болезни сердца по сравнению с другими. Жители Северной Америки испанского происхождения и коренные жители Аляски имели меньший риск развития ИБС, по сравнению с белыми жителями [403]. Имеются расово-этнические различия уровней факторов риска.

Среди коренного населения Америки риск развития атеросклероза меньше, чем в общей популяции Соединенных Штатов Америки [315]. Ряд исследователей связывает различия в частоте острых коронарных событий

- 100 -

среди различных этнических групп с характером питания, в частности с различным количеством употребляемых фруктов [314]. При анкетном опросе частоты и состава питания у 40547 японских мужчин и женщин в возрасте 40-79 лет без сахарного диабета, инсульта, инфаркта миокарда или рака на начало исследования идентифицировали три диетических образца: первый японский диетический образец с продуктами сои, рыбой, морскими водорослями, овощами, плодами и зеленым чаем, второй диетический образец с продуктами животного происхождения и третий образец – с высоким содержанием молочных продуктов, фруктов, овощей и низким – алкоголя. Японская диета связана с высоким потреблением хлористого натрия и высокой распространенностью артериальной гипертонии. Первый японский диетический образец был связан с более низким риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Образец диеты с продуктами животного происхождения был связан с увеличенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но третий образец диеты не был связан. Несмотря на высокую распространенность АГ, авторы пришли к заключению, что японский образец диеты связан с уменьшенным риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [288].

3.1. Курение как фактор риска ИБС

По данным Всемирной организации здравоохранения, преждевременная смертность, обусловленная курением, в мире насчитывает 4,83 млн. случаев в год, среди которых лидирует смертность от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) – 1,69 млн., онкологических заболеваний – 1,47 млн. и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – 1 млн. случаев соответственно. В России наблюдается аналогичная закономерность: смертность вследствие курения у мужчин составила свыше 300 тыс. человек, из которых 148 тыс. человек умерли от ССЗ, что в 1,9 раза выше аналогичного показателя в отношении онкологических заболеваний и в 4,9 раза превышает число умерших от ХОБЛ. У российских женщин смертность от курения составила 30 тыс. человек, из них 16 тыс. умерли от ССЗ, что в 3,5 и 3 раза выше, чем от онкологических заболеваний и ХОБЛ соответственно [319,425].

В течение последних двадцати лет эксперты Всемирной Организации Здравоохранения говорят о глобальной эпидемии табакокурения, которая охватила весь мир и неуклонно нарастает с каждым годом. На середину 90- х годов прошлого века в мире насчитывалось 1,1 млрд. курильщиков, что составляло одну треть населения планеты в возрасте старше 15 лет [473]. Каждый год курение является причиной 3,5 млн. смертей. Предполагают, что глобальная табачная эпидемия преждевременно может унести жизни 250 млн. детей и подростков. К настоящему времени известно, что курение способствует развитию 40 заболеваний. В дальнейшем курение будет

- 101 -

давать наибольший вклад в формирование заболеваемости населения во всем мире. Курение наносит огромный медицинский и социальноэкономический ущерб государству, обуславливая потери 0,14% ВВП [97].

Роль курения табака в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в первую очередь ИБС [389] и смертности от них подчеркивалась многими исследователями [107,247,416]. Курение является наиболее значимым фактором развития коронарной патологии в молодом возрасте и выявляется среди больных с более высокой частотой, чем в популяции [408,415,451]. По данным М.А. Поповой (2003) среди больных, перенесших инфаркт миокарда до 60 лет, доля курильщиков встречается в средних и высоких широтах с одинаковой частотой - от 82,7 до 84,9%, при этом клинические признаки хронических заболеваний органов дыхания у пациентов, проживающих на Севере, отмечаются чаще, чем в средних широтах [141].

Курение табака является важным независимым фактором риска развития острого инфаркта миокарда у лиц молодого возраста [329]. Более высокие показатели общей смертности у курящих мужчин в возрасте 40-59 лет (11,8 случаев на 1000 человек в год) по сравнению с некурящими (5,1 случаев на 1000 человек в год) отметила А.М. Калинина с соавт. (1991). Повышенная смертность от ССЗ у курящих выявлена и рядом других авторов [361,450]. Б.В. Ильинский (1977) указывал на высокую смертность от заболеваний сердца у мужчин, моложе 44 лет, выкуривающих 15 и более сигарет в день, чем у некурящих. Данные о повышенной сердечнососудистой заболеваемости у курильщиков [413,415], касаются также и женщин [253,468]. У курящих женщин риск заболевания инфарктом миокарда в три раза больше, чем у тех, кто никогда не курил. У мужчин курение увеличивает риск развития острого инфаркта миокарда в 2,3 раза [421]. Инсульт среди некурящих в 4-8 раза реже, чем среди курящих или куривших в прошлом [445]. Есть данные о том, что имеются различия клинического течения инфаркта миокарда между курящими и некурящими [416]. За последние 40 лет стандартизованный по возрасту показатель смертности от ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний в США снизился на 40%. Установлено, что более половины этого снижения смертности обусловлено влиянием массовых профилактических мероприятий, а именно снижением уровня холестерина в сыворотке крови и прекращением курения.

Курение табака может вызвать повреждение сосудов, гипоксию тканей, фиброз и кальцификацию [462].

В сигаретном дыме содержится около 4 тысяч веществ, многие из которых опасны для здоровья. Никотин - алкалоид, воздействуя на центральную нервную систему, вызывает никотиновую зависимость. Он заставляет сердце работать быстрее. Сужая кровеносные сосуды, в том числе и коронарные артерии, никотин негативно влияет на

- 102 -

кровоснабжение сердца.

По данным U. Spohr et al. (1980), никотин, действующий при курении сигарет, существенно влияет на состояние кровообращения и вызывает изменения обмена веществ в зависимости от дозы [452]. R. Krone et al. (1972) изучили особенности курения у молодых здоровых людей и констатировали после выкуривания каждой сигареты увеличение частоты сердечных сокращений, снижение ударного объема при физической нагрузке разной интенсивности [298]. Снижение ударного объема, по их мнению, было обусловлено уменьшением венозного притока. По данным H. Klensch (1974), под влиянием выкуривания половины сигареты за 4 мин. частота пульса у курящих увеличивалась на 14% [367].

Окись углерода, попадая через легкие в кровь, уменьшает количество кислорода в ней, что вызывает недостаток кислорода во всех питаемых кровью органах, в том числе в мозге. Со временем постоянно высокое присутствие окиси углерода в крови ведет к склерозированию сосудов, что повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Курение также замедляет кровоток в сосудах, увеличивая вероятность образования сгустков крови, и повреждает внутренние стенки сосудов, способствуя развитию атеросклероза [59,76,117,249,405].

Курение связывается со значительным распространением не только атеросклеротических, но и других сосудистых изменений. По данным вскрытий мужчин, погибших от ССЗ, фиброзные изменения коронарных артерий имеются у 22,2% курящих и у 0,8% некурящих. Гиалиноз артериол наблюдался у 90,7% курящих много, у 48,4% курящих умеренно, и не встречался у некурящих. Это дало основание O. Auerbach et al. (1965) предложить термин "сердце курильщика". Повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов у курящих может быть связан с нарушением обмена липидов [247]. Несмотря на отрицательную связь между курением табака и ожирением курильщики характеризуются более высокими уровнями общего холестерина, ХС ЛПНП и глюкозы крови по сравнению с никогда не курившими [127,264]. Статистически значимая отрицательная связь отмечена между содержанием в крови ХС ЛПВП и курением [337]. Любопытно отметить, что даже низкий уровень холестерина не смягчает риск ССЗ, обусловленный курением [432]. Аналогичная тенденция выявлена и среди курящих женщин [392]. У курильщиков отмечены наиболее низкие уровни физической работоспособности, но наивысшее потребление кислорода на высоте нагрузки, а период восстановления частоты пульса после нагрузки у курящих продолжается дольше, чем у некурящих [127]. Курение может непосредственно влиять на функцию эндотелиальных клеток, снижая их способность продуцировать или выделять простациклин и, таким образом изменять агрегацию тромбоцитов и сосудистый тонус [274]. Курение обостряет и ускоряет развитие скрытых поражений и окклюзий в сосудах -

- 103 -

коронарных, головного мозга, периферических, увеличивает агрегацию тромбоцитов. Это увеличивает риск развития ИБС, инфаркта миокарда

[275,372,439].

У курящих площадь интимы коронарных артерий, занятой атеросклерозом, больше, чем у некурящих и чаще наблюдаются тяжелые стенозирующие поражения [30]. По мнению W.B. Kannel (1976) курение вызывает гипоксию эндотелия артерий, что способствует инфильтрации интимы липидами. Курение также повышает как уровень липидов крови, так и артериальное давление [392]. Курение можно считать фактором риска в развитии ИБС, но нет оснований считать, что курение служит основной причиной возникновения ИБС [10,74,106,107,253]. Наиболее убедительные доказательства возрастания риска заболевания у мужчин с увеличением числа выкуриваемых сигарет были представлены в результате проспективного Фремингемского исследования связи курения с ИБС. Сравнительное исследование факторов риска у курящих и некурящих Значения относительного риска развития инфаркта миокарда неуклонно возрастали с 1,4 для женщин, выкуривавших 1-14 сигарет в сутки, до 2,4 для тех, кто выкуривал 15-24 сигареты в сутки; до 5,0 для женщин, выкуривавших 25-34 сигареты в сутки и до 7,0 для женщин, выкуривавших 35 или более сигарет в сутки. Как показывают результаты исследований, воздействие дозы зависит не только от числа ежесуточно выкуриваемых сигарет. Зависимое от дозы влияние употребления сигарет на степень риска развития ИБС считается веским доказательством того, что взаимосвязь между привычкой к курению и развитием этого недуга носит причинный характер [441,470]. Для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание 3 сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно 2. У женщин отсутствует безопасный уровень курения [212].

По данным ВОЗ на 2008 г. мужское население России является самым курящим в мире: стандартизованная по возрасту распространенность курения сигарет среди мужчин составила 70,1%, из которых 92,6% курят ежедневно. Ближайшие к России европейские государства по величине данного показателя: Украина –63,8%, Беларусь – 63,7%, Греция – 63,6%. Наименьшая распространенность курения среди европейских мужчин наблюдается в Швеции – 19,6%, Исландии – 26,1% и Ирландии – 26,5% . В Австрии курят 46,4% мужчин, что приближается к восточноевропейским показателям. Распространенность курения в центральной Европе несколько ниже и в целом составляет 31,8–39,1%, в то время как в США курят 26,3% мужского населения. В России курят 26,5% женщин, что близко к среднеевропейским показателям. Наибольшую распространенность среди женщин курение приобрело в Сербии – 43,8%, Австрии – 40,1%, Греции – 39,8%, а наименьшую – в бывших союзных республиках СССР: Азербайджане – 0,9%, Армении – 3,7%, Грузии – 6,3%, что во многом объясняется особенностями

- 104 -

уклада жизни, культурными и религиозными традициями [474]. Среди российских женщин ведущими факторами, ассоциированными с распространенностью курения, являются доход семьи и географическое положение. При этом женщины с самыми низкими и самыми высокими доходами семьи курят одинаково часто, в то время как промежуточные категории дохода характеризуются более низкой распространенностью курения. За рубежом данное соотношение носит более линейный характер: чемнижедоход, темвышераспространенностькурения[212].

Согласно проведенному мониторингу поведенческих факторов риска

вРоссийских регионах CINDI в 20002002гг. с помощью телефонного или личного опроса распространенность курения среди мужчин была наибольшей в Верхней Салде68,3%, затем в Оренбурге63,5%, Вологде61,4%, Москве-61,1% Твери-56,7%, Санкт Петербурге-56,4%. Это говорит о том, что среди мужчин больше половины имеют такой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний как курение, причем к курящим относили лица, выкурившие в своей жизни, по крайней мере, 100 сигарет и курящие в настоящее время, иногда или ежедневно. У женщин распространенность курение встречалось значительно реже от 6,9% в Оренбурге до 28,7% и 32,1% в Москве и Санкт - Петербурге [156]. Показано, что для мужчин проживание на той или иной территории не влияет на частоту курения, в отличие от женщин. По данным С.А. Шальновой (2005) распространенность курения была выше в крупных городах – в Москве в том числе. Большая распространенность среди больных АГ мужчин курения, отмечены при обследовании таких больных

вХабаровске, Надыме и Москве [128,162,211]. В городе Новосибирске распространенность регулярного курения (не менее 1 сигареты в неделю) среди мальчиков-подростков составила 27% в 2003 г. [44].

Наибольшая распространенность наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет [61,125]. В Среднем Поволжье (на примере города Самары) в общей выборке среди мужчин и женщин курят 49,37% и 14,17% соответственно, курили ранее 22,80% и 8,86%, никогда не курили 27,83% и 76,97%. Наибольшая распространенность курения выявлена среди лиц с незаконченным средним образованием, а также средним и среднеспециальным. Данное обстоятельство, можно связать с тем, что низкий образовательный ценз ведет к соответствующей низкой социальной культуре и тем самым не в полной мере позволяет осознать вред и опасность табакокурения [176].

Из 36 стран Европейского региона распространенность курения повышается в 15 странах (в странах Центральной и Восточной Европы, включая Россию), снижается в 14 странах (в странах Западной и Северной Европы) и не изменяется в 7 странах [71,104,297,461]. Распространенность табакокурения среди мужчин Тюмени составила 53,1-51,3 %. Существенный рост относительного риска смерти от ССЗ у мужчин в

-105 -

зависимости от табакокурения имел место в группах выкуривавших 1 - 9 и 20 и более сигарет в сутки [97]. В конце 90х гг. приобрела свою актуальность проблема пассивного курения, распространенность которого в РФ по некоторым оценкам составляет 43,4% на рабочем месте и 39,6% – дома.

Курение является наиболее значимым фактором развития коронарной патологии в молодом возрасте и выявляется с более высокой частотой, чем в популяции [143]. Эпидемиологические исследования [4,35,226] показали высокую распространенность курения, как в популяциях, так и среди больных ИБС. У мужчин 40-49 лет, по данным В.И. Метелицы с соавт. (1976), курящие составляют 54,5%,в 50-59 лет - 33,0%, а в возрастной группе 30-64 лет - 50% [107].

Л.В. Чазова с соавт.(1981) выявила курение у 45,7% больных ИБС, и у 56,0% лиц без ИБС. Авторы делают предположение, что больные ИБС чаще, чем здоровые бросают курить. Через 4–10 лет после прекращения курения риск ССЗ уже не отличается от риска, характерного для некурящей части населения [35]. Однако продолжение курения после 30 лет сопровождается снижением продолжительности жизни пропорционально возрасту, прошедшему с 30 лет. Регулярное курение с молодого возраста в среднем отнимает у человека 10 лет жизни. В то же время отказ от курения в возрасте 60 лет все еще прибавляет 3 года жизни [291]. Отсюда следует два важных вывода: чем раньше происходит отказ от курения, тем выше ожидаемая продолжительность жизни, и отказ от курения в возрасте до 30 лет предупреждает снижение продолжительности жизни[68].

Для изучения последствий курения, ранее имевшего место, в исследовании K. Robinson et al. (1989) проведена оценка риска развития инфаркта миокарда у лиц бросивших курить, по сравнению с никогда не курившими. Было показано, что показатели становятся однозначными только через 15 лет, после того как пациент прекратил курение, но первые результаты, в виде уменьшения риска, проявляются через 5 лет после прекращения курения [416].

На рис. 3.1.1. и 3.1.2. представлена распространенность курения в европейских странах среди женщин и мужчин старше 15 лет.

Борьба против курения табака на государственном уровне на всей территории США привела к снижению распространенности курения с 1992/93 по 2006/07 у мужчин и женщин во всех штатах на 28,5% и 33,3% соответственно, кроме штата Вайоминг. Укрепление и систематическое осуществление такой политики может значительно ускорить дальнейшее сокращение курения во всех странах мира [266].

- 106 -

Рис. 3.1.1. Распространенность курения в европейских странах среди населения старше 15 лет (мужчины)

Рис. 3.1.2. Распространенность курения в европейских странах среди населения старше 15 лет (женщины)

- 107 -

Подводя итог, следует отметить, что даже низкие концентрации никотина и других составляющих табачного дыма вызывают многообразные изменения в кардиоваскулярной и других системах организма и приводят к развитию и прогрессированию ИБС, повышая риск внезапной смерти.

По данным S.C.Jr. Smith et al. (2006) прекращение курения было связано с уменьшением риска развития осложнений на 50%, что сопоставимо с приемом медикаментозной терапии (рис. 3.1.3.) [233].

Рис. 3.1.3. Влияние лечения на снижение риска развития осложнений

Рис. 3.1.4. Отказ от курения, здоровое питание и физические упражнения смогут уменьшить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

- 108 -

Всемирная Организация Здравоохранения разработала Рамочную Конвенцию и опубликовала её 16 июня 2003 года для подписания странами, желающими подключиться к всеобщей борьбе с табаком. За короткий промежуток времени, к 2011 году, Рамочная Конвенция была подписана более чем 170 странами.

При повсеместном понимании вреда для здоровья распространенность курения в отдельно взятом государстве – это сложная проблема, которая во многом зависит от социально-экономических взаимоотношений, сложившихся между государством и табачной индустрией. Рассмотрение проблемы в данном ракурсе характерно, прежде всего, для развитых демократических институтов, в которых табачная индустрия нередко является неотъемлемой частью общества, представляя собой крупного работодателя, налогоплательщика, напрямую финансируя ключевые гуманитарные проекты. Подобная ситуация наблюдается в ряде экономически развитых стран, в большинстве которых в последнее время можно отметить тенденцию к существенному ограничению социального партнерства с табачными производителями.

В России тоже ведётся борьба с курением, однако, в силу многих политических, социальных и экономических причин, эту борьбу трудно назвать эффективной.

3.2. Гиперхолестеринемия как фактор риска ИБС

Выдвинутая в начале века липидная теория атеросклероза на исходе века была блестяще подтверждена - существенное и продолжительное снижение уровней атерогенных липидов у больных атеросклерозом приводило не только к стабилизации атеросклеротического процесса в венечных, каротидных и бедренных артериях, но нередко и к частичному обратному развитию атероматоза этих артерий [9,24,29]. Сокращение риска сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов под влиянием коррекции липидного профиля крови у больных ИБС получено при медикаментозной [51,336] и немедикаментозной вторичной профилактике [69]. Результаты большинства проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что гиперхолестеринемия (ГХС) является фактором риска развития ИБС

[194,199].

Основными липидами плазмы крови человека являются холестерин (ХС), эфиры холестерина, триглицериды (ТГ), фосфолипиды (ФЛ), а также длинноцепочечные желчные кислоты в составе ТГ. Все молекулы липидов входят в состав липопротеиновых частиц ХС и ФЛ являются структурными компонентами всех клеточных мембран. В мембранах клеток ХС влияет на их биофизическое состояние, в частности, обеспечивая жесткость и проницаемость мембраны. ТГ представляют

- 109 -