6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

рецептора ЛПНП, повышена в десятки раз по сравнению с общей популяцией [407].

Генетические факторы риска ИБС, не связанные непосредственно с липидным обменом, в последнее время привлекают все большее внимание в качестве потенциальных маркеров предрасположенности к ИБС и ее осложнениям. Активно изучается генетический полиморфизм систем свертывания крови и метаболизма гомоцистеина, т.е. наследственные вариации белков, участвующих в формировании коагуляционного баланса, играющего важную роль в патогенезе атеросклероза и особенно его тромботических осложнений.

Концентрация гомоцистеина в плазме крови может быть независимым фактором риска атеросклероза и атеротромбоза. Установлено, что 10% популяционного риска коронарного атеросклероза

— следствие этого повышения. С увеличением концентрации гомоцистеина на 5 ммоль/л риск атеросклероза повышается на 60% у мужчин и на 80% у женщин. Это сопоставимо с риском атеросклероза при повышении уровня ОХ на 20 мг/дл.

Гипергомоцистеинемия — фактор риска коронарного атеросклероза, не зависящий от гиперлипидемии, АГ и СД.

Влияние гомоцистеина на развитие ССЗ осуществляется по нескольким биохимическим каналам и в значительной степени связано с эндотелиальной дисфункцией. При попадании в плазму он продуцирует смесь дисульфидов и тиолактонгомоцистеина. Образование пероксида водорода определяет наиболее токсичные свойства аминокислоты для сосудов и способствует изменению эндотелия в клетках in vitro [346]. В результате в эндотелии образуются повреждения, обнажающие эндотелиальный матрикс и гладкомышечные клетки, изменяется направление пролиферации клеток, что способствует активации тромбоцитов и лейкоцитов и увеличению тромбоцитарной активности [346]. Кроме того, гомоцистеин меняет нормальные нетромболитические свойства эндотелия, активируя фактор ХII и фактор V, а также экспрессию тканевого фактора, подавляя активность тромбомодулина и гепаринового сульфата. Все это способствует формированию тромбина.

Наряду с описанными эффектами гомоцистеин может компенсировать выделение NO эндотелиальными клетками. В норме в эндотелии подавляются токсичные для сосудов свойства гомоцистеина благодаря высвобождению NO, который соединяется с гомоцистеином в присутствии кислорода в форму S-нитрозогомоцистеина — мощного ингибитора тромбоцитарной активности и вазодилататора. Присоединение азотистого основания к сульфгидрильной группе гомоцистеина ингибирует сульфгидрилзависимый выход пероксида азота. Этот компенсирующий эффект наблюдается при длительных изменениях сосудов при гипергомоцистемии.

- 170 -

Гомоцистеин может также уменьшать синтез NO благодаря эффекту инициации перекисного окисления липидов (подавляет выход клеточной перекиси глутатиона через эндотелиальные клетки и, благодаря выходу анионного радикала, инициирует перекисное окисление ЛПНП).

Ранее упомянутый тиолактон гомоцистеина — высокореактивный ангидридный вторичный продукт окисления гомоцистеина, соединяясь с ЛПНП, захватывается близлежащими макрофагами, которые объединяются в так называемые «пенистые клетки» внутри зарождающейся атеромной бляшки [190].

Исследование генетической предрасположенности больных к ССЗ — одно из самых перспективных направлений современной медицины. Проведение генетического типирования с целью выявления группы индивидуальных факторов риска позволит своевременно оптимизировать первичную и вторичную профилактику атеросклероза и атеротромбоза у населения, что в значительной степени снизит заболеваемость ССЗ и, в частности, ИМ. Учитывая высокую социальную значимость данной группы болезней, актуальность дальнейших исследований и необходимость разработки эффективных способов воздействия на генетически обусловленные факторы риска не подлежит сомнению.

3.10.Факторы риска ИБС на Севере

Вусловиях Севера, как установлено многими исследователями, часто происходит нарушение адаптационных механизмов организма, особенно у лиц пришлого населения. Выявленная явная тенденция к нарастанию тяжести атеросклероза у коренного и пришлого населения.

Установлено, что проживание людей на Севере связано с воздействием на них таких крайне неблагоприятных для организма факторов, как низкие температуры воздуха, большая подвижность воздушных масс, резкая сезонная фотопериодичность, значительные перепады барометрического давления и повышенная геомагнитная активность. Причем отрицательное воздействие этих факторов практически не блокируется социальными и другими мерами защиты [1].

Проведенное впервые морфометрическое исследование коронарного атеросклероза у лиц, умерших от ИБС, показало" что стандартизованные показатели площади возвышающихся атеросклеротическпх поражений были наибольшими у лиц пришлого населения, чем у аборигенов Севера, при этом отмечен сравнительно высокий темп развития атеросклеротических изменений с частыми стенозирующими поражениями коронарных артерий. Сравнение данных ангиографии артериальной системы сердца с результатами визуально-планиметрической оценки атеросклероза показало, что у лиц пришлого населения, страдавших при жизни ИБС, значительно чаще обнаруживались множественные

-171 -

стенозирующие поражения в трех коронарных артериях. Результаты гистогистохимических и морфобиохимических исследований предвестников атеросклероза и атеросклеротических изменений, а также выявленные различия содержания ХС, ТГ, ЛПНП и ЛПВП в сыворотке крови и эмиссионный спектральный анализ микроэлементов сосудистой стенки при атеросклерозе позволили впервые выяснить особенности развития атеросклероза и ИБС и их патоморфоз у коренного и пришлого населения Севера. Характерно, что у пришлого населения, имеющего длительный «северный стаж» проживания, более выражена распространенность атеросклеротических изменений в аорте и коронарных артериях, существенно выше уровень содержания ЛПНП и ТГ и повышен риск смерти от инфаркта миокарда по сравнению с аналогичными данными, полученными у уроженцев Севера, а также у жителей некоторых европейских и южных регионов страны. Это свидетельствует о том, что процессы длительной адаптации (более 10 - 15 лет) организма пришлой популяции к экстремальным климатическим факторам Севера усиливают эмиссию атерогенных липопротеидов в кровь в результате адаптивного переключения у них углеводного обмена на жировой. Ускоренному развитию коронарного атеросклероза у северян способствует широкое распространение у них артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии

[161].

Эти данные позволяют согласиться с распространением в литературе мнения о том, что в экологических условиях Севера широко распространена в последние годы ишемическая болезнь сердца и ускоряется процесс развития атеросклероза.

У коренного населения уровни ОХС ≥260 мг/дл встречаются в Якутске среди мужчин 50-59 лет у 13,4% [138] в Ханты-Мансийском АО у 14,0% хантов в возрасте 10 лет и старше [142], на Чукотке - у 11,0% мужчин 30-59 лет [17]. Более поздние исследования показали, что гиперхолестеринемия (ОХС >200 мг/дл) среди городских жителей Якутска выявлена у 32,4% коренных жителей и 42,3% пришлого населения [132].

Гиперхолестеринемию наряду с другими факторами риска связывают увеличением сердечно-сосудистой смертности среди аборигенов Аляски и Северной Америки [300].

Отсутствие склонности к коронарному тромбозу в некоторых популяциях коренного населения Севера связывают с низкими уровнями липидов крови и характером питания у нганасан (коренных жителей полуострова Таймыра на Севере Красноярского края) с потреблением мяса северного оленя, а у инуитов (коренных жителей Севера Канады) – с потреблением мяса морских животных [287, 293, 417]. Более низкие уровни липидов сыворотки крови и меньшую величину коэффициента атерогенности у коренного населения Эвенкии, по сравнению с пришлым, отмечают Л.И. Соловей, В.Т. Манчук (1998) и другие исследователи,

- 172 -

обращая внимание на выявленную сезонность уровней липидов сыворотки: более высокие уровни липидов отмечены в зимнее время года [185]. При изучении степени атеросклеротических поражений в коронарных артериях и аортах у коренных и пришлых жителей штата Аляска, установлено, что степень возвышающихся поражений увеличивается с возрастом в обеих группах, но распространенность возвышающихся поражений у коренного населения ниже, чем у пришлого населения. Авторы предполагают, что различия в смертности от ИБС между коренными жителями и пришлым населением является результатом меньшей выраженности атеросклероза коронарных артерий и аорты у коренных жителей [246]. Низкую распространенность ишемической болезни сердца среди эскимосов связывают с характером питания – высоким потреблением с пищей рыбы и морских млекопитающих [335]. У скотоводов Тувы невысокие средние уровни ОХС у мужчин 40-54 лет сочетались с низкой распространенностью ГХС и ИБС [221].

У коренного сельского населения Тувы влияние урбанизации проявилось в различиях в распространенности АГ между кочевым и оседлым населением, где высокая частота, нарастающая с возрастом, имелась у кочующих животноводов, а у оседлых этот показатель был ниже. Но, несмотря на высокую частоту АГ, распространенность ИБС оказалась низкой - около 4,0 %. Возрастных различий в частоте ИБС, несмотря на рост частоты АГ, не выявлено [220, 221]. На величину уровней АД может влиять и минеральный состав воды [148, 189].

Увеличение распространенности АГ в направлении с Юга на Север в различных странах выявлено рядом авторов при обследованиях населения Сибири, Таймыра, Чукотки. Показатели распространенности АГ на Севере оказались выше, чем в обследованных теми же авторами популяциях Центральной Сибири [81,148]. Но некоторые авторы обнаружили низкие показатели распространенности АГ.

Особый интерес представляет исследование распространенности АГ среди коренного населения Севера. В большинстве исследований показана невысокая распространенность гипертонии у северных народностей. АГ встречалась у 22,9% коренного городского населения Якутска и 31,7% пришлого [64], у 15% мужчин и 17% женщин среди эскимосов Гренландии [330, 480], у 5,3% мужчин и 4,8% женщин среди инуитов в Северном Квебеке [385].

Невысокая распространенность АГ отмечена у индейцев племени навахо в Северной Америке – 5% [330]. Также низкая распространенность АГ обнаружена среди индейцев – 9,1% и 6,8% среди эскимосов Аляски в возрасте 20 лет и старше [339], но при наличии нарушений углеводного обмена показатели увеличиваются [338]. Высокую распространенность АГ cреди алеутов, сопоставимую с показателями среди европеоидного населения в Соединенных Штатах Америки связывают с генетическими

- 173 -

факторами, ожирением, и высоким потреблением поваренной соли, а также с чрезвычайно высоким уровнем содержания кадмия [463]. У чукчей АГ выявлялась у 9,1 - 16% [145]. Низкой оказалась заболеваемость АГ ненцев- 2,19 и долган- 9,13 на 1000 человек проживающих на полуострове Таймыр Красноярского края [49], а также распространенность АГ у хантов Обского Севера13,2% [153]. При обследовании 208 эвенов в Якутии АГ была установлена лишь у 2 человек [88]. Но по данным других авторов среди эвенов артериальная гипертония выявлена у 20,7% [178].

Условия Севера отражаются на клинических проявлениях сердечнососудистых заболеваний. В условиях Севера развитие инфаркта миокарда в трудоспособном возрасте часто наблюдается на фоне мягкой артериальной гипертонии, в средних широтах - преимущественно на фоне умеренной и высокой артериальной гипертонии [141]. У мужчин с артериальной гипертонией (АГ) работающих на Крайнем Севере в режиме вахты гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена в 2 раза в чаще, чем у лиц проживающие в умеренной климатической зоне (г. Тюмень) [193].

В Республики Саха (Якутия) по результатам обследования домашних хозяйств в 8 районах (городах). Распространенность артериальной гипертонии составила 30,3±0,8%. Наиболее высокий показатель распространенности АГ у мужчин отмечен в Промышленном районе, самый низкий – в Вилюйском (38,4 и 15,4% соответственно. У женщин АГ чаще всего регистрируется на Севере республики и в Промышленном районе (35% и 35% соответственно). Высокие показатели распространенности АГ зарегистрированы и в Якутске, где более трети взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления (АД). Отмечается отчетливое увеличение распространенности АГ с возрастом. Среди коренного населения Якутии частота АГ несколько меньше, чем у некоренного населения (22,9 и 27,7% соответственно). Однако и у коренных жителей с 6-го десятилетия жизни распространенность АГ резко увеличивается до 29,3% и более, показатель информированности составил 49,9% мужчин и 66,4% женщин, эффективно лечатся 14,0% мужчин и 28,8% женщин [157].

Некоторыми исследованиями доказана связь между психоэмоциональным напряжением и развитием заболеваний сердечнососудистой системы у жителей Севера, которые проживают в экологически неблагоприятных районах в условиях пониженной инсоляции [96,184].

Психоэмоциональное напряжение, обусловленное действием экстремальных климато-геофизических факторов высоких широт, в последнее время существенно дополняется психическим стрессом, связанным с нарастающим социальным напряжением.

Распространенность ССЗ и АГ начинает возрастать через 10 лет

- 174 -

после пребывания на Севере и увеличивается в последующие годы. У женщин максимальная распространенность АГ определяется в первые годы проживания в регионе, и она в 2 раза выше, чем у мужчин. Различия в распространенности АГ у мужчин и женщин стираются через 30 лет проживания на Севере [161].

Кроме климатоэкологических, факторами, способствующими развитию ИБС у северян, являются неадекватное (несбалансированное) питание и гиповитаминозы (эндогенного и экзогенного происхождения).

Установлено, что повышение содержания липидов в пище позволяет компенсировать энергетические нужды северян за счет экзогенных, а не эндогенных источников жира, что предупреждает активное использование эндогенных источников жира из жировых депо [136].

Ставшее традиционным для жизни в условиях Севера сочетание высококалорийного питания и низкой физической активности населения относится к числу важнейших препятствий на пути сохранения здоровья и увеличения продолжительности жизни северян.

Развитие и течение ИБС у северян имеют свои особенности в связи со спецификой средовых условий в этом регионе [400].

По нашим данным распространенность АГ среди мужчин сельского коренного населения Севера при общей направленности увеличения с возрастом, имела значительную вариабельность в различных сравниваемых регионах. В возрастной группе 20-59 лет распространенность АГ среди мужчин в Эвенкии превышала показатели в Туве и в Якутии.

Среди женщин сельского коренного населения Севера и центральной Сибири в возрасте 20-59 лет распространенность АГ в Эвенкии статистически значимо выше, чем в Якутии, но не имеет статистически значимых различий с показателями распространенности АГ в Туве

(рис.3.10.1.).

Распространенность артериальной гипертонии среди мужчин сельского пришлого населения Эвенкии и сельского организованного населения центральной Сибири была однозначной (50,6% и 52,4%), у женщин этот показатель был ниже 45,2% [90,204].

Распространенность избыточной массы тела (ИМТ≥25,0 кг/м2) среди мужчин сельского коренного населения Севера и центральной Сибири характеризуется неоднозначной возрастной динамикой среди жителей Якутии, Эвенкии и Тувы. Распространенности избыточной массы тела в группе 20-59 лет оказались наибольшими у эвенков – 35,6%, а наименьшими у тувинцев –28,2%. Среди женщин распространенность избыточной массы тела в этой возрастной группе оказались наибольшими у эвенкиек – 45,9% , а наименьшими у якуток 38,1% и тувинок – 37,8% (рис. 3.10.2.).

- 175 -

Рис. 3.10.1. Распространенность артериальной гипертонии (АД>140/90 мм рт. ст.) среди сельского коренного населения Якутии, Эвенкии и Тувы в возрасте 20-59 лет

Рис. 3.10.2. Распространенность индекса Кетле >25,0 кг/м2 среди сельского коренного населения Якутии, Эвенкии и Тувы в возрасте

20-59 лет

- 176 -

Изучение распространенности курения среди мужчин сельского коренного населения показало, что в возрасте 20-29 лет оно встречается более чем у половины обследованных: в Якутии у 60,0%, Эвенкии у 65,8%, Туве у 54,5%. В следующей возрастной группе 30-39 лет распространенность курения увеличивается только среди мужчин сельского коренного населения Эвенкии (эвенков) до 82,1%, а среди мужчин сельского коренного населения Якутии (якутов) и сельского коренного населения Тувы (тувинцев) проявляет тенденцию к снижению показателя. При дальнейшем увеличении возраста, до 40-48 лет, сохраняются зависимости, выявленные в предыдущей возрастной группе: среди эвенков имеется тенденция к увеличению распространенности курения, а среди якутов и тувинцев – к снижению. В старшей возрастной группе, 50-59 лет, среди эвенков выявлены наибольшие показатели распространенности курения – 88,9%. Среди якутов и тувинцев в 50-59 лет, в отличие от предыдущей возрастной группы выявлено увеличение показателей распространенности курения. Стандартизированные по полу и возрасту показатели распространенности курения среди мужчин сельского коренного населения Севера и центральной Сибири в 20-59 лет составили: среди якутов – 55,4%, среди эвенков – 80,3%, среди тувинцев – 51,1%. Распространенность курения среди женщин сельского коренного населения Севера и центральной Сибири в возрасте 20-29 лет варьировала от 0,0% среди тувинок до 29,7% среди эвенкиек и сравнительно небольшой

– 6,9% среди якуток. С увеличением возраста, в следующей возрастной группе, увеличиваются показатели распространенности курения среди женщин сельского коренного населения Якутии, Эвенкии, и появляются курящие среди тувинок. В следующей возрастной группе, 40-49 лет, увеличиваются показатели распространенности курения среди якуток и эвенкиек, а среди тувинок уменьшаются. В старшей возрастной группе, 5059 лет, среди якуток, выявлена тенденция к снижению распространенности курения, среди эвенкиек также имеется статистически не значимое уменьшение показателей распространенности курения, а среди тувинок не выявлено случаев курения. Стандартизированные по полу и возрасту показатели распространенности курения среди женщин сельского коренного населения Севера и центральной Сибири в возрасте 20-59 лет составили 16,3% среди якуток, среди эвенкиек – 40,9%, среди тувинок –

2,4%.

Для женщин сельского коренного населения Тувы курение – редко встречающийся фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 3.10.3.).

Распространенность курения среди сельского европеоидного населения Севера и центральной Сибири в возрасте 20-59 лет составили 17,2% среди женщин сельского пришлого населения Эвенкии, среди мужчин сельского пришлого населения Эвенкии – 83,1%, среди мужчин

- 177 -

европеоидного сельского организованного населения центральной Сибири

– 71,4% .

Рис. 3.10.3. Распространенность курения табака среди сельского коренного населения Якутии, Эвенкии и Тувы в возрасте 20-59 лет

Распространенности употребления алкоголя среди мужчин сельского коренного населения Севера в 20-59 лет составили: среди якутов – 69,9%, среди эвенков – 92,7%, среди тувинцев – 85,0%. Среди женщин сельского коренного населения Севера в 20-59 лет составили: среди якуток – 28,1%, среди эвенкиек – 63,2%, среди тувинок – 70,8% (рис. 3.10.4.)

Стандартизированные по полу и возрасту показатели распространенности употребления алкоголя среди сельского европеоидного населения Севера и центральной Сибири в 20-59 лет составили: среди женщин сельского пришлого населения Эвенкии – 39,8%, среди мужчин сельского пришлого населения Эвенкии – 88,1%, среди мужчин сельского организованного европеоидного населения центральной Сибири – 99,1%. Наибольшая распространенность употребления алкоголя выявлена среди мужчин сельского организованного европеоидного населения центральной Сибири [158].

- 178 -

Рис. 3.10.4. Распространенность употребления алкоголя среди сельского коренного населения Якутии, Эвенкии и Тувы в возрасте

20-59 лет

Результаты наших исследований показали, что средние уровни ОХС у мужчин сельского коренного населения Якутии (якутов) находятся в пределах общепринятых нормативных значений. Наименьшие средние уровни ОХС выявлены в возрасте 20-29 лет - 164,5 ± 4,3 мг/дл. Выявлена зависимость средних уровней ОХС от возраста. Максимальные показатели уровня ОХС наблюдались в возрастной группе 50-59 лет 197,7± 6,6 мг/дл.

Величина средних уровней ХС ЛПВП у мужчин находится в пределах общепринятых нормативных значений. Средние уровни ХС ЛПВП имели тенденцию к увеличению с возрастом, достигая максимальных значений в 40-49 лет - 63,7 мг/дл, но после 50 лет отмечено некоторое уменьшение. Коэффициент атерогенности у мужчин оказался низким и был более 2,0 только в возрастных группах 30-39 лет и 60 лет и старше. После 40 лет имеется тенденция к увеличению коэффициента атерогенности с возрастом (рис. 3.10.5.)

У женщин сельского коренного населения Якутии (якуток) средние уровни ОХС находились в пределах общепринятых физиологических нормативов: от 163,5±3,9 мг/дл в 20-29 лет до 185,1±6,0 мг/дл в 50-59 лет,

проявляя тенденцию к увеличению с возрастом.

Средние уровни ХС ЛПВП у женщин сельского коренного населения Якутии (якуток) находились в пределах общепринятых нормативов, не имея значимых различий между возрастными группами, проявляли

- 179 -